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Full text of "Psychiatrie : ein Lehrbuch für Studirende und Aerzte"

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I^ITTSBURGH ACADEMY OF MEDIC 
322 North Craig St., 
PITTSEUEGH, PA. 



Zweiter Band 



Klinische Psychiatrie. 



PSYCHIATRIE. 

EIN LEHRBUCH 



FÜR 



STUDIRENDE UND AERZTE 

VON 

Dk. EMIL KKAEPELIN, 

PEOFESSOR AN DER UNIVERSITÄT HEIDELBERG. 



SECHSTE, VOLLSTÄNDIG UMGEARBEITETE AUFLAGE. 



IL BAND. 
KLINISCHE PSYCHIATRIE. 

m MIT 6 TAFELN IN AUTOTYPIE, 3 TAFELN IN PHOTOGRAPHIE, 16 CURVEN, 

3 3 DIAGRAMMEN UND 13 SCHRIFTPROBEN. 

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1 LEIPZIG, 
§, VERLAG VON JOHANN AMBROSIIJS BARTH. 

1899. 







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Uebersetzungsrecht vorbehaltec. 







322 Korth Craig St., 



Inhaltsverzeichniss. 



Saite 

Die Eintheilung der Seelenstörungen' 1 

Lehrbücher der Psjxhiatrie 9 

I. Das infectiöse Irresein 11 

A. Die Fieberdelirien 12 

Grade der Störung — Grundlage derselben — Prognose — Be- 
handlung. 

B. Die Infectionsdelirien 15 

Initialdelirien — Delirien bei Pocken, Typhus, Lyssa. 

,C. Die infectiösen Schtoächezustünde 19 

Verstimmmig — Wahnbildungen — Expansive Formen — Poly- 
neuritische Geistestörung. 

II. Das Erschöpfungsirre sein . 30 

Ä. Das Collapsdelirium 31 

Krankheitsbild — Dauer — Ausgang — Diagnose (Delirium 
acutum) — Behandlung. 

B. Die acute Verwirrtheit (Ämentia) 37 

Meynert's Amentia — Asthenische Verwirrtheit — Verlauf 
' — Ursachen — Diagnose — Behandlung. 

C. Die chronische nervöse Erschöpfung 45 

Erworbene Neurasthenie — Hypochondrie — Ursachen — Ab- 
grenzung — Behandlung. 

III. Die Vergiftungen 57 

1. Die acuten Vergiftungen 57 

Stoffwechselerzeuguiäse — Chemische und pflanzliche Gifte. 



^"7<^^ 



VI lalialtsverzeichniss. 

Seite 
2. Die chronischen Vergiftungen 59 

^•1. Der AlTcöholismus 60 

Bausch (psychologische Versuche; Thierbefunde) 60 

Chronischer Alkoholismus 63 

Psychische Störungen (Stumpfheit, Keizharkeit, Willensschwäche) 
— Körperliche Störungen (AlkoholepUepsie, Hysterie) — Ur- 
sachen — Behandlung, Vorbeugung. 

Delirium tremens der Trinker 76 

Auffassungsstörungen — Sinnestäuschungen — Beschäftigungs- 
delirien — Körperliche Begleiterscheinungen — Pathologische 
Anatomie — Ursachen — Behandlung. 

Hallucinatorischer Wahnsinn der Trinker 93 

Eifersuchtswahn der Trinker 98 

Alkoholparalyse 100 

B. Der Morphinismus 101 

Acute Morphiumwirkung — Chronische Vergiftung — Abstinenz- 
erscheinungen — Behandlungsmethoden. 

C. Der Cocainismus 117 

Cocainrausch — Charakterveränderung — Cocainwahnsinn. 

rv. Das thyreogene Irresein 125 

A. Das myxödematöse Irresein 125 

Krankheitsbild — Ursachen — Kachexia strumipriva — Be- 
handlung. 

J5. Der Cretinismus 131 

Krankheitsbild — Ursachen und Wesen — Bekämpfung. 

V. Die Dementia praecox 137 

Allgemeines Krankheitsbild 138 

Sinnestäuschungen — Aufmerksamkeitsstörungen — Zerfahren- 
heit — Wahnbildungen — Gemüthliche Verblödung —Willens- 
störungen (Negativismus, Stereotypen, Automatie). 

Körperliche Störungen 145 

Anfalle. 

Klinische Formen 148 

Hebephrenische Formen 149 

Katatonische Formen 159 

Stupor — Erregung — Ausgänge — Eemissionen. 

Paranoide Formen 182 

Dementia paranoides — Pliantastische Verrücktheit. 



Inhaltsverzeichniss. VII 

Seite 

Ursachen und Wesen 200 

Abgrenzung 205 

Behandlung 213 

VI. Die Dementia paralytica 215 

Psychische Krankheitszeichen 215 

(iedächtnissstörung — Erinnerungsfälschungen — Urtheilslosig- 
keit — Wahnbildungen — Eeizbarkeit, Stimmungswechsel — 
Haltlosigkeit, Bestimmbarkeit. 

Körperliche Krankheitszeichen 227 

Analgesie — Anfalle — PupiUenstörungen — Sprache und 
Schrift — Kückenmarkserscheinungen — Allgemeine Ernährungs- 
störungen. 

Klinische KrankheitsbUder 245 

Depressive Form (hypochondrische, ängstliche Paralyse, Ver- 
folgungswahn) 24Ä 

Expansive Form (classische, circuläre Paralyse) 252 

Agitirte Form (galoppirende Paralyse, Delirium tremens) . . 261 

Demente Form 264 

Verlauf der Krankheit 268 

Ausgang 271 

Pathologische Anatomie 272 

Schädel, Hirnhäute — Zellenveränderungen — Faserschwund — 
Eindenschrumpfung — Gliawucherung (Spinnenzellen) — Ge- 
fässveränderungen — Kückenmarksveränderungen — Neuritis 

— üebrige Organe (Aortenatherora). 

Ursachen und Wesen der Paralyse 284 

Alter (jugendliche Paralyse) — Geschlecht — Beruf — Syphilis 

— Deutung (Metasyphilis, Erschöpfung). 

Erkennung 297 

Behandlung 303 

VIL Das Irresein bei Hirnerkrankungen 307 

Ausgebreitete Erkrankungen 307 

Gliose der Hirnrinde — Diffuse Hirnsklerose — Lues hereditaria 
tarda — Arteriosklerotische Hirnerkrankung, Perivasculäre 
Gliose — Subcorticale Encephalitis — Multiple Sklerose. 

Umgrenzte Erkrankungen 310 

Geschwülste — Abscesse — Blutungen — Embolien, Throm- 
bosen — Kopfverletzungen. 



YlII Inhaltsverzeichniss. 

Seite 

VIII. Das Irresein des Rückbildungsalters .317 

A. Die Melanclidlie 317 

Krankheitsbild (Einfache, hypochondrische Formen) — De- 
pressiver Wahnsinn, nihilistischer Wahn — Angstmelancholie 
— Katatonische Zeichen — Verlauf — Abgrenzung — Be- 
handlung. 

B. Der praesenile Beeinträchtigimgsivahn 342 

Krankheitsbild — Abgrenzung. 

C. Der Altei-sblödsinn 348 

Krankheitsbild — SenUe Verwirrtheit — Depressions- und Er- 
regungszustände — Seniles Delirium — Seniler Verfolgungs- 
wahn — Leichenbefund — Abgrenzung — Behandlung. 

IX. Das maniscli-depressive Irresein 359 

Allgemeine Krankheitszeichen 361 

Auffassungsstörungen — Bewusstseiusstörungen — Sinnes- 
täuschungen, Wahnbildungen — Störungen des Vorstellungs- 
verlaufes (Ideecflucht, Denkhemmung) — Stimmungsstörung 
(Euphorie, Depression, Eeizbarkeit) — Beschäftigungsdrang 
(Tobsucht) — Steigerung der Erregbarkeit — Eededrang 
— Psychomotorische Hemmung — Schrift. 

Manische Zustände 374 

Hypomanie — Tobsucht — Deliriöse Formen — Körperliche 
Zeichen — Verlauf, Dauer — Ausgang. 

Depressive Zustände 386 

Einfache Hemmung — Stupor — Wahnbüdungen — Körper- 
liche Zeichen. 

Mischzustände . - 394 

Manie mit Denkhemmung — Manischer Stupor — Nörgelnde 
Manie — Uebergangszustände — Ideenflüchtige Depression. 

Ursachen 399 

Praedisposition — Lebensalter, Geschlecht. 

Umgrenzung 401 

Einfache und periodische Formen (Manie, Melancholie) — Circu- 
läres In'esein. 

AVesen der Krankheit 407 

Verlauf der Krankheit 408 

Beginn — Dauer der Anfälle — Wiederkehr — Färbung der 
Anfälle — Zwischenzeiten — Uebergänge. 

JPrognose der Krankheit 416 

Cyclothyniie — Formen mit kurzen Zwischenzeiten. 



Inhaltsverzeichniss. IX 

Seite 

Erkennung der Krankheit 419 

Behandlung • .... 422 

X. Die Verrücktheit (Paranoia) 426 

Btgriffsbestimmung 426 

Krankheitsbild • . 430 

Verfolgungswahn — Grössenwahn — Erotische Verrücktheit — 

Sinnestäuschungen, Erinnerungsfälschungen — Handeln und 

Benehmen. 
Verlauf, Wesen (originäre Paranoia), Erkennung, Behandlung . . 442 
Der Querulantenwahn 445 

XI. Die allgemeinen Neurosen 455 

-4. Das epileptische Irresein 456 

Krankheitsbilder 456 

Epileptischer Schwachsinn — Periodische Verstimmungen — 
Dämmerzustände (psychische Epilepsie), prae- und postepUep- 
tisches Irresein, Nachtwandeln — Epileptischer Stupor — 
Aengstliches Delirium — Besonnenes Delirium. 

Ursachen 473 

Alkoholepilepsie (pathologische Eauschzustände, Dipsomanie). 

Wesen der Krankheit 479 

Hirnveränderungen — Stoffwechselstörungen. 

Prognose 482 

Diagnose 483 

Psychische Aequivalente, Delirium transitorium. 

Behandlung , 487 

Vorbeugung — Ursächliche Behandlung — Bromsalze. 

B. Das hysterische Irresein 492 

Krankheitsbilder 492 

Hysterische Persönlichkeit (Hypochondrische Störungen, Cha- 
rakterveränderung) — Körperliche Begleiterscheinungen — 
Dämmerzustände (SchlafanfäUe, Nachtwandeln, Delirien) — 
Verstimmungen, Aufregungszustände. 

Wesen und Ursachen 508 

Geschlechtsunterschiede — Hysterie der Kinder (Chorea magna) 
GenitaUeiden — Chemische, psychologische Theorien. 

Verlauf, Prognose 512 

Diagnose 514 

Behandlung 516 

Vorbeugung — Castration — Mastkur — Psychische Behandlung. 

C. Die Schreckneurose 520 



X Inhaltsverzeichiiiss. 

Seite 

XII. Die psychopatliisclien Zustände (Entartungsirresein) . . 529 

A. Die constitutionelle Verstimmung 530 

Depression (periodische Schwankungen) — Gereiztheit — Krank- 
hafte Zornmüthigkeit 

B. Das Zwangsirresein 538 

Zwangsvorstellungen (Onomatomanie, Arithmomanie. Fragesucht, 
Grübelsucht) — „Phobien" (Platzangst, Höhenangst, Krankhafte 
Befangenheit, Erythrophobie, Kleiderangst, Aberglaube) — 
Hypochondrie — Zweifelsucht (Papierangst, Schmutzaugst, — 
Berührungsfurcht (Waschmanie) — Krisen. 

C. Das impulsive Irresein . . . , 557 

Brandstiftungstrieb — Stehltrieb, Sammeltrieb — Mordtrieb — 
Monomanien. 

B. Die conträre Sexualempfindung 562 

Krankheitsbild — Psychische Hermaphrodisie — Effeminatio, 
Viraginität — Häufigkeit — Erkennung — Ursprung und 
Wesen des Zustandes — Behandlung. 

Xni. Die psycMscIieii Entwicklungshemmungen 572 

Ä. Die Imbecillität 573 

Stumpfe, anergetische Formen — Lebhalte, erethische Formen 

— Moralischer Schwachsinn (der „geborene" Verbrecher). 

B. Die Idiotie 587 

Grade der Störung — Anergetische und erethische Formen — 
Körperliche Zeichen (Epilepsie) — Ursachen (Alkohol, Schädel- 
verletznngen, Schädel verbildungen) — Pathologische Anatomie 
(Entwicklungshemmungen, Elrankheitsvorgänge) — Erkennung 

— Behandlung. 

Register 002 



Die Eiutheilung der Seeleustöruugen*). 

Den Ausgangspunkt einer ärztlichen Erkenntniss der Geistes- 
störungen bildet naturgemäss die Begriffsbestimmung und Um- 
grenzung einzelner Krankheitsformen. Zu einer befriedigenden 
Lösung dieser Aufgabe müssten uns einerseits die Veränderungen 
im Ablaufe der physiologischen Vorgänge unserer Hirnrinde, anderer- 
seits die mit ihnen zusammenhängenden psychischen Functions- 
störungen genau bekannt sein. Nur dann offenbar wären wir im 
Stande, aus den psychischen Erscheinungen auf die krankhaften 
körperlichen Grundlagen derselben sowie weiterhin auf die Ur- 
sachen des ganzen Krankheitsvorganges zurückzuschliessen und um- 
gekehrt. Leider sind wir von einer derartigen tieferen Einsicht in 
das Zustandekommen der Geisteskrankheiten heute nur allzuweit 
noch entfernt. Wir können uns aber auch nicht verhehlen, dass 
gerade die Annäherung an jenes uns zunächst vorschwebende Ziel 
uns höchst wahrscheinlich immer eindringender die Unmöglichkeit 
einer wirklich durchgiaif enden Eintheilung der Seelenstörungen dar- 
thun wird. 

Ueberall, wo wir den Versuch wagen, Lebensvorgänge ohne 
Rest und ohne Zwischenstufen in ein Schema einzuordnen, machen 
wir die Erfahrung, dass sich die anfangs scharf erscheinenden Grenzen 
bei genauerer Erkenntniss des Gegenstandes immer mehr verwischen, 
dass von jedem Beobachtungstypus zahllose, unmerklich abweichende 
Glieder zu den benachbarten Typen hinüberführen. Der Un- 
möglichkeit einer durchgreifenden Scheidung zwischen gesunden und 



*) Kahlbaum, Die Gruppiruug der psychischen Krankheiten. 1863; Volk- 
mann's klinische Vorträge, 126; Oebhecke, Vergleichende Ueber sieht der Classi- 
ficationen der Psychosen, Diss. 1886. 

Kraepelin, Psychiatrie. 6. Aufl. II. Band. 1 



2 Eintheilting der Seelenstörungen. 

krankhaften Zuständen haben wir früher schon gedacht; ebenso 
werden wir mit Bestimmtheit erwarten müssen, zwischen ein- 
zelnen schulmässigen „Krankheitsformen" alle möglichen Uebergänge 
im Leben anzutreffen. Sehen wir doch auch in der inneren Medicin 
selbst die eigenartigsten Krankheitsgruppen, die acuten Infections- 
krankheiten, sich durch eine Menge von „nicht ausgesprochenen", 
„abortiven" u. s. w. Fällen allmählich in anders benannte „Krankheits- 
species'' hinein verlieren ! Eine besonders grosse Ausdehnung wird 
das Gebiet der Zwischenformen bei den Geistesstörungen durch den 
Umstand gewinnen müssen, dass die einzelnen Theile des Gehirns 
nicht die gleichen Verrichtungen haben. Nicht nur die Art und 
Stärke der krankhaften Yeränderungen, sondern auch ihr besonderer 
Sitz wird daher vermuthlich eine unübersehbare Folge feinerer Ab- 
stufungen in der Gestaltung des psychischen Zustandes zu erzeugen 
im Stande sein. 

Wenn wir somit von einer glatten Eintheilung der Seelen- 
störungen, etwa im Sinne Linne's, für alle Zeiten und von einer 
Aufstellung wissenschaftlich fest begründeter Typen für jetzt noch 
absehen müssen, so fordert doch das praktische Bedürfniss schon 
heute "wenigstens eine ungefähre Gruppirung des Erfahrungsrohstoffes, 
die um so bleibenderen Werth besitzen wird, je w^eniger sie sich 
durch vorgefasste Meinungen in der nüchternen Verarbeitung der 
Thatsachen beeinflussen lässt. 

Die sicherste Grundlage für eine derartige Eintheilung der 
Irreseinsformen scheint, namentlich im Hinblicke auf die Erfahrungen 
der inneren Medicin, zunächst die pathologische Anatomie zu 
versprechen. Leider indessen liegt die Aussicht auf die Feststellung 
verwerthbarer Leichenbefunde für die grosse Mehrzahl der Geistes- 
störungen noch in weiter Ferne. Selbst dort aber, wo wir schon 
heute gröbere Veränderungen im Gehirne nachzuweisen vermögen, 
fohlt uns doch durchaus noch das genauere Verständuiss für den 
Zusammenhang der anatomischen Thatsachen mit den klinischen Er- 
scheinungen, so dass wir es nur in einzelnen Ausnahmefällen (Miss- 
oder Hemmungsbildungen, ausgedehnte Zerstörungen, hochgradige 
Atrophie) wagen dürften, am Sectionstische einigermassen zuver- 
sichtliche Vermuthungen über den psychischen Zustand während des 
Lebens auszusprechen. An der Unzulänglichkeit des Beobachtungs- 
raaterials wie an der Schwierigkeit des Rückschlusses auf klinische 



Anatomische, ursächliche, klinische Eintheilungen. 3 

Erscheinungen sind daher auch die bisherigen Versuche einer patho- 
logisch-anatomischen Eintheilung der Geistesstörungen sämmtlich ge- 
scheitert. 

Kaum weniger schwerwiegende Einwände lassen sich gegen den 
Versuch einer Eintheilung der Psychosen nach den Ursachen 
vorbringen, die noch in neuester Zeit mit Nachdruck als die allein 
werthvolle hingestellt worden ist. Allerdings kennen wir schon heute 
einige Ursachen, deren Einfluss sich in ganz bestimmten khnischen 
Merkmalen geltend macht und somit umgekehrt aus diesen er- 
schlossen werden kann. Dahin gehören namentlich die verschiedenen 
Formen von Vergiftung und einzelne körperliche Erkrankungen, 
Kopfverletzungen, ferner wahrscheinlich die Erschöpfung, vielleicht 
manche heftige Gemüthserschütterungen und endlich die schwereren 
Formen der erblichen Entartung, deren Wesen und Wirkungsweise 
unserem Verständnisse freilich noch sehr fern liegt. Dem gegen- 
über sind die Ursachen des Irreseins in der erdrückenden Mehrzahl 
der Fälle für uns vollständig dunkel, wie jede ehrliche Würdigung 
der täglichen Erfahrung ohne weiteres wird eingestehen müssen. 
Das liegt nicht allein an äusseren Zufälligkeiten, an der Schwierig- 
keit, gute Anamnesen zu erhalten, sondern ist wol in der Natur der 
Geistesstörungen selbst begründet. Am häufigsten haben wir es hier 
mit solchen Erkrankungen zu thun, deren wesentliche Ursachen in 
der Veranlagung oder in völlig unbekannten inneren Zuständen des 
Organismus gelegen sind. Ausserdem aber spielt die Eigenart des 
Einzelnen auch für sein Verhalten gegen äussere Schädlichkeiten 
in diesem Gebiete vielfach eine entscheidende Rolle. Gerade die 
Erforschung und Zergliederung geistiger und körperlicher Persönlich- 
keiten ist indessen leider bisher nicht über die allerersten Anfänge 
hinausgekommen. Endlich wird zu berücksichtigen sein, dass die 
Ursachen der Geistesstörungen anscheinend vielfach in Verbindung 
mit einander wirken, so dass sich auch aus diesem Grunde der innere 
Zusammenhang der gegebenen Erscheinungen fast niemals mit jener 
Klarheit durchschauen lässt wie etwa bei dem Entstehen einer In- 
fectionskrankheit. 

Bei weitem am häufigsten ist der Weg einer Eintheilung der 
Geistesstörungen nach ihren klinischen Zeichen eingeschlagen 
worden, weil die Erscheinungen des Irreseins dem Beobachter am 
unmittelbarsten in die Auo-en fallen. Auch dieses Verfahren stösst 



4 Eintheilimg der Seelenstörungen. 

sehr bald auf Schwierigkeiten, sobald es gilt, das Wesentliche vom 
Zufälligen und Nebensächlichen zu unterscheiden. Es führt mit einer 
gewissen Nothwendigkeit zur Ueberschätzung des einzelnen Merk- 
mals, zu der Neigung, alle Krankheitsfälle zu einer Form zusammen- 
zufassen, denen eine bestimmte auffallendere Störung gemeinsam ist. 
Die Geschichte der Psychiatrie bis auf die Gegenwart herab ist voll 
von derartigen Yerirrungen. Heute _freilich sollte allein das Bei- 
spiel der Dementia paralytica lehren, dass es einzelne untrügliche 
Kennzeichen auf dem Gebiete des Irreseins schlechterdings nicht 
giebt, sondern dass nur das Gesammtbild eines Krankheits- 
falles in seiner Entwicklung vom Anfang bis zum Ende die 
Berechtigung zur Yereinigung mit anderen gleichartigen Beobach- 
tungen gewähren kann. Dieselben Einzelerscheinungen können sich, 
wie die Erfahrung zeigt, unter gewissen Umständen in sonst völlig 
auseinandergehenden Fällen einstellen, wie etwa Fieber, Husten, 
Brustschmerzen u. s. f. bei den verschiedenartigsten Lungenerkran- 
kungen. Dazu kommt, dass uns bei der Unvollkommenheit unserer 
Forschungsmittel die vielleicht durchaus verschiedene Entstehungs- 
weise und Bedeutung für wesensgleich gehaltener Erscheinungen 
gänzlich verborgen bleiben kann. Man denke nur an die Verwirrung, 
welche etwa ein Zusammenwerfen aller körperlichen Erkrankungen 
mit Albuminurie zur Folge haben würde! 

Besässen wir auf einem der drei Gebiete, der pathologischen 
Anatomie, der Aetiologie oder der Symptomatologie des Irreseins 
eine durchaus erschöpfende Kenntniss aller Einzelheiten, so würde 
sich nicht nur von jedem derselben her eine einheitliche und durch- 
greifende Eintheilung der Psychosen auffinden lassen, sondern jede 
dieser drei Gruppirungen würde auch — diese Forderung ist 
der Grundpfeiler unserer wissenschaftlichen Forschung überhaupt 
— mit den beiden anderen wesentlich zusammenfallen. 
Die aus den gleichen Ursachen hervorgegangenen Krankheitsfälle 
würden stets auch dieselben Erscheinungen und denselben Leichen- 
befund darbieten müssen. Aus dieser Grundanschauung ergiebt 
sich, dass die klinische Gruppirung der psychischen Störungen sich 
auf alle drei Hülfsmittel der Eintheilung, denen man noch die aus 
dem Verlaufe, dem Ausgange, ja der Behandlung gewonnenen Er- 
fahrungen hinzufügen muss, gleichzeitig zu stützen haben wird. 
Je mehr sich dabei die aus der verschiedenartigen Betrachtung ge- 



Praktische Gesichtspunkte. 5 

wonnenen Formen mit einander decken, desto grösser ist die Sicher- 
heit, dass diese letzteren wirklich eigenartige Krankheitszustände 
darstellen. 

Gerade dieses Verfahren ist auf der heutigen Entwicklungs- 
stufe unserer Wissenschaft das einzige, welches auch die an uns 
herantretenden praktischen Forderungen einigermassen zu be- 
friedigen vermag. Die erste Aufgabe des Arztes am Krankenbette 
ist es, sich ein Urtheil über den voraussichtlichen weiteren Ver- 
lauf des Krankheitsfalles zu bilden. Diese Frage wird unter allen 
Umständen zunächst an ihn gerichtet. Der Werth jeder Diagnose für 
die praktische Thätigkeit des Irrenarztes bemisst sich daher ganz 
wesentlich danach, wie weit sie sichere Ausblicke in die 
Zukunft eröffnet. Gleiche Krankheitsursachen werden im all- 
gemeinen auch einen gleichen Verlauf des Leidens bedingen, und 
aus den klinischen Zeichen müssen wir im Stande sein, die weiteren 
Schicksale unseres Kranken in grossen Zügen herauszulesen. Zur 
Erreichung dieses Zieles ist es nöthig, alle Handhaben zu ergreifen, 
welche die Beobachtung uns irgend zu bieten vermag: das ist 
der Grundsatz, der uns überall leiten sollte, wo wir es mit der 
Abgrenzung und Begriffsbestimmung einzelner Ki'ankheitsformen zu 
thun haben. 

Wenn wir in diesem Sinne auch heute schon thatsächlich eine 
ganze Reihe von Psychosen kennen, die mindestens ebensogut ge- 
kennzeichnet sind wie die Mehrzahl der körperlichen ,,Krankheiten", 
so setzen doch grosse Gebiete des Irreseins den Eintheilungs- 
bestrebungen derartige Schwierigkeiten entgegen, dass man nicht 
selten eine befriedigende Gruppirung der Seelenstörungen als eine 
vielleicht überhaupt unlösbare Aufgabe betrachtet hat. Ich kann 
diese Anschauung nur insoweit theilen, als sie die oben erwähnten 
grundsätzlichen Hindernisse einer Einzwängung von Lebens- 
vorgängen in scharf abgegrenzte Formen im Auge hat. Dagegen 
scheint mir der soeben angedeutete Weg durchaus gangbar. Jedem 
Irrenarzte ist es bekannt, dass uns bisweilen Fälle begegnen, welche 
in jeder Beziehung, nach Entstehungsart, allen Einzelheiten der 
Krankheitserscheinungen und weiterem Verlaufe eine geradezu ver- 
blüffende Uebereinstimmung mit einander darbieten. Derartige Be- 
obachtungen werden den natürlichen Ausgangspunkt unserer Ein- 
theilungsbestrebungen zu bilden haben. Durch strenge Ausscheidung 



6 Eintheilung der Seelenetönmgen. 

aller nicht ganz dem ersten Typus entsprechenden Fälle ATerden 
wir zunächst zur Aufstellung zahlreicher kleinerer, wenig von 
einander abweichender Gruppen geführt, deren nähere und fernere 
Verwandtschaft sich beim Ueberblick über grosse Beobachtungs- 
reihen unschwer wird erkennen lassen. Die gewissenhafte Zer- 
splitterung der Formen in ihre kleinsten und anscheinend unbe- 
deutendsten Abänderungen, wie wir sie etwa heute in der Lehre 
von der Muskelatrophie wiederfinden, ist somit die unerlässliche Vor- 
stufe für die Gewinnung wirklich einheitlicher, der Natur entsprechen- 
der Krankheitsbilder. 

Bis zur Erreichung dieses Zieles bedarf es noch lange fort- 
gesetzter, sorgfältiger Einzelbeobachtung. Niemand wird daher die 
lediglich vorläufige Bedeutung aller heute möglichen Aufstellungen 
verkennen wollen, aber man darf dennoch hoffen, dass die weitere 
Entwicklung der klinischen, alle Eigenthümlichkeiten unseres 
Gegenstandes gleichmässig verwerthenden Betrachtungsweise uns in 
nicht allzu langer Zeit zu einer Gruppirung der Psychosen führen 
wird, welche sich den entsprechenden Leistungen im Bereiche der 
übrigen Medicin völlig gleichberechtigt an die Seite zu stellen vermag. 

Die von mir im folgenden durchgeführte Eintheilung beginnt 
mit denjenigen Formen des Irreseins, die durch äussere Ursachen 
hervorgerufen werden. Dahin gehören die Geistesstörungen nach 
infectiösen Erkrankungen, die Erschöpfungspsychosen, in- 
sofern sie ebenfalls in der Regel durch schwere körperliche 
Schädigungen erzeugt werden, endlich die Vergiftungen. An die 
Vergiftungen durch von aussen eindringende Stoffe schliessen sich 
die Selbstvergiftungen durch Stoffwechselerzeugnisse an, von 
denen wir allerdings auf unserem Gebiete etwas genauer heute nur 
die Folgezustände der Schilddrüsenerkrankungen kennen. Es 
liegen indessen, wie ich glaube, eine Reihe von Anhaltspunkten für 
die Annahme vor, dass auch noch andere Formen des Irreseins, iös- 
besondere die Dementia praecox und die Paralyse, auf Selbst- 
vergiftungen beruhen, deren Wesen und Entstehung dort freilich 
noch gänzlich unbekannt ist, während wir hier als letzte Ursache 
in der Regel eine sj^philitische Ansteckung zu verzeichnen haben. 

Als weitere kleine Untergruppe wurde das Irresein bei 
Hirnerkrankungen zusammengefasst. Hier ist meist von äusseren 
Ursachen nicht mehr die Rede, wenn wir von den Geistesstörungen 



Eigene Eintheilung. 7 

nach Kopfverletzungen absehen. Höchstens können wir bei manchen 
Geschwülsten, bei den Embolien, bei syphilitischen Veränderungen 
die Himerkrankung auf allgemeinere oder an anderen Punkten des 
Körpers gelegene Leiden zurückführen. Dagegen bestehen gewisse 
klinische Beziehungen zu den schweren Vergiftungen und zur Para- 
lyse, insofern wir es in allen diesen Fällen mit ausgebreiteten Zer- 
störungen des Hirngewebes zu thun haben, die nicht nur in psychi- 
schen, sondern auch in körperlichen Krankheitszeichen sich be- 
merkbar machen. Aehnliches gilt für die Geistesstörungen der 
höheren Lebensalter. Allerdings finden wir hier gröbere Erkrank- 
ungen des Hirns in Gestalt von Alters Veränderungen nur bei den 
eigentlich senilen Formen. Wir sehen indessen das Irresein der 
Kückbildungsjahre so unmerklich in den eigentlichen Altersblödsinn 
übergehen, dass es unmöglich erscheint^ beide Gruppen grundsätzlich 
von einander zu trennen. Vielmehr dürfen wir vielleicht annehmen, 
dass schon in der Rückbildungszeit sich die ersten Andeutungen 
jener Störungen kundgeben, die späterhin zu schwerem geistigen 
Siechthume führen können. 

Die Gruppe der Rückbildungspsychosen leitet uns hinüber zu 
denjenigen Formen des Irreseins, bei deren Entstehung mehr und 
mehr die krankhafte Veranlagung in den Vordergrund tritt. 
Zweifellos spielt schon dort ausser den aufreibenden Einflüssen der 
Lebensarbeit auch die ursprüngliche Widerstandsfähigkeit eine 
wichtige Rolle. In noch höherem Grade aber scheint das bei 
jener allmählichen krankhaften Umwandlung der gesammten psychi- 
schen Persönlichkeit der Fall zu sein, die wir als Verrücktheit 
bezeichnen. Dasselbe gilt ohne jeden Zweifel vom manisch-depres- 
siven Irresein. Der einzelne Anfall des Leidens kann dabei aller- 
dings recht wol durch äussere Schädigungen ausgelöst werden. Da- 
gegen zeigt uns die häufige Entstehung ohne Anlass und namentlich 
die Uebereinstimmung der klinischen Krankheitsbilder unter den 
verschiedensten Bedingungen, dass die eigentliche Ursache nicht in 
äusseren Anstössen, sondern in der besonderen krankhaften Ver- 
anlagung des Einzelnen gelegen ist. 

Ist hier die grundlegende krankhafte Eigenthümlichkeit während 
der Zwischenzeiten zwischen den Anfällen meist gar nicht erkenn- 
bar, so macht sie sich in der Regel dauernd recht deutlich bemerk- 
bar bei der nun folgenden Gruppe von Erkrankungen, die unter 



8 Eintheilung der Seelenstörungen. 

dem gebräuchlichen Namen der allgemeinen Neurosen zusaramen- 
gefasst werden sollen. Hier können mit oder ohne besonderen An- 
stoss mannigfaltige, aber klinisch gut gekennzeichnete Psychosen zu 
Stande kommen, meist von kürzerer Dauer, nach deren Ablauf der 
krankhafte Grundzustand unverändert wieder hervortritt. Was diese 
Gruppe vor anderen auszeichnet, ist die Häufigkeit der verschieden- 
artigsten functionellen nervösen Störungen. 

Den allgemeinen Neurosen nahe verwandt sind, die einfachen 
psychopathischen Zustände, die mit geringen Schwankungen das 
ganze Leben hindurch wesentlich unverändert andauern. Wir haben 
es hier mit krankhaft gearteten Persönlichkeiten zu thun, welche 
nach irgend einer Kichtung hin aus dem Kahmen des gesunden 
Seelenlebens heraustreten. Vorübergehende stärkere Störungen ihres 
psychischen Gleichgewichtes, Erregungen, Verstimmungen, kommen 
auch hier nicht selten zur Beobachtung, aber es handelt sich dabei 
nicht um abgegrenzte Krankheitsbilder, wie bei den allgemeinen 
Neurosen, sondern einfach um Verschlimmerungen des mehr oder 
weniger deutlich fortbestehenden eigenthüm liehen Zustandes. 

Den Schluss der langen Reihe bilden diejenigen Zustände, 
welche wesentlich seelische Entwicklungshemmungen bedeuten. 
Das klinische Bild entspricht hier noch weniger, als in der vorigen 
Gruppe, einer eigentlichen Krankheit, sondern nur einer unvoll- 
kommenen Ausbildung der psychischen Persönlichkeit. Bisweilen 
liegen diesen Defectzuständen geradezu körperliche Entwicklungs- 
hemmungen zu Grunde. Häutiger aber sind, wie es scheint, Krank- 
heitsvorgänge im unentwickelten Gehirne, die durch theilweise Ver- 
nichtung desselben die psychische Ausbildung unmöglich machen. 
Streng genommen sollte man die Eälle letzterer Art den Hirnkrank- 
heiten zurechnen. Allein wir sind auf der einen Seite heute noch 
nicht im Stande, hier im Leben überall sicher zwischen Entwicklungs- 
hemmung und Hirnerkrankung zu unterscheiden; andererseits aber 
wird das klinische Bild in so hohem Grade durch das gemeinsame 
Merkmal der angeborenen psychischen Unfähigkeit beherrscht, dass 
sich einstweilen wenigstens die Trennung jener beiden ursächlich 
auseinanderweichenden Gruppen nicht empfiehlt. Ja, wir werden 
sogar noch einen Schritt weiter gehen und diesen Defectzuständen 
auch diejenigen Schwachsinnsformen zurechnen, welche in den ersten 
Lebensjahren durch schwere Hirnerkrankungen erzeugt werden. Auch 



Eigene Eintheilung. 9 

bei ihnen wird die Entwicklung einer psychischen Persönlichkeit in 
der ersten Anlage vernichtet. 

Am Schlüsse dieser Ausführungen darf ich nicht unterlassen, 
nachdrücklich darauf hinzuweisen, dass so manche der im folgenden 
abgegrenzten Krankheitsbilder nur Versuche sind, einen gewissen 
Theil des Beobachtungsraaterials wenigstens vorläufig in der Form 
des klinischen Lehrstoffes darzustellen. lieber ihre wahre Bedeutung 
und über ihr gegenseitiges Verhältniss wird erst die dringend noth- 
wendige monographische Durcharbeitung des ganzen Gebietes allmäh- 
lich Klarheit bringen. Es ist ferner unbestreitbar, dass es uns heute 
trotz redlichsten Bemühens noch in einer recht erheblichen Zahl von 
Fällen schlechterdings nicht gelingt, sie in den Kahmen einer der 
bekannten Formen des „Systems" einzuordnen. Ja, nach manchen 
Richtungen hat die Anzahl derartiger Beobachtungen sogar zuge- 
nommen, und an die Stelle zuversichtlichen Wissens ist vielfach Un- 
sicherheit und Zweifel getreten. Für den Schüler hat diese That- 
sache gewiss etwas Beunruhigendes — dem Forscher bedeutet sie 
nichts, als den Bruch mit der herkömmlichen Verschwommenheit 
unserer Diagnosen zu Gunsten einer schärferen Begriffsbestimmung 
und eines tieferdringenden Verständnisses der klinischen Erfahrungen. 



Lehrbücher der Psychiatrie. 

W. Griesinger, Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten. 

4. Aufl. 1876. Eine 5. Auflage ist 1892 von Levinstein-Schlegel 

herausgegeben worden. 
H. Schule, Khnische Psychiatrie (v. Ziemssen's Handbuch der Pathologie und 

Therapie, XVI). 3. Auflage. 1886. 
E. V. Krafft-Ebing, Lehrbuch der Psychiatrie. 6. Auflage. 1897. 
J. Salgö (Weiss), Compendium der Psychiatrie. 2. Auflage. 1889. 
E. Arndt, Lehrbuch der Psychiatrie. 1883. 

H. Neumann, Leidfaden der Psychiatrie für Mediciner und Juristen, 1883. 
Th. Meynert, Psychiatrie. Klinik der Erkrankungen des Vorderhirus. Erste 

Hälfte. 1884. 
J. L. A. Koch, Kurzgefasster Leitfaden der Psychiatrie. 2. Auflage. 1889. 
Th. Meynert, Klinische Vorlesungen über Psychiatrie. 1890. 
Th. Kirchhoff, Lehrbuch der Psychiatrie. 1892. 
Fr. Scholz, Lehrbuch der Irrenheilkunde. 1892, 



10 

0. Dornblüth, Compendium der Psychiatrie. 1894. 

Th. Ziehen, Psychiatrie. 1894. 

C. Wer nicke, Grundriss der Psychiatrie, Theil I. 1894; II. 1896. 

Aus der neueren französischen Literatur wären hier zu erwähnen die grösseren 
Werke von Dagonet (1876, Neue Bearbeitung 1894), Luys (1881), Ball (2. Aufl., 
1890), dann die kleineren von Bra (1883), Cullerre (1889), Regis (2. Auflage, 1892)^ 
Max Simon (1891), Sollier (1893). Dazu kommen die gesammelten Abhandlungen 
von A. Voisin (1883), Baillarger (1890), Cotard (1890), Falret (1890), Magnau 
(1893), Seglas (1895), endlich der Abschnitt über Geisteskrankheiten von Ballet 
aus dem grossen Handbuche der Medicin von Bouchard (1895). In England sind 
Lehrbücher erschienen von Clouston (4. Auflage, 1896), Savage (1894, deutsch 
von Knecht, 1887), Lewis (1890), Blandford (4. Auflage, 1894), Shaw (1892), 
Campbell Clark e (1897), Kellogg (1897), sowie das grosse Sammelwerk von 
Hack Tuke (1892), in America die Werke von Spitzka (1887) und Hammond 
(1883), in Italien das kurze Lehrbuch von Agostiui (1897) und die Bearbeitung 
des Balle t'schen Werkes mit Blocq's Darstellung der progressiven Paralyse 
von Morselli, weiterhin in Dänemark die Vorlesungen von Poutoppidan (1892 
und 1893), endlich in Russland das Buch von Kowalewski (1887) und dasjenige 
von Korssakow (1893). 



I. Das infectiöse Irresein. 

Wir beginnen unsere Darstellung der klinischen Krankheits- 
formen mit denjenigen Geistesstörungen, die durch Infectionsgifte 
erzeugt werden. Gemeinsam ist ihnen die Verbindung mit den 
körperlichen Allgemeinerscheinungen, welche das Eindringen und 
Wuchern der verschiedenen Krankheitserzeuger begleiten. Ob die 
Rindenveränderungen, die sich hier abspielen, überall auf dieselbe 
Weise, durch unmittelbare Giftwirkung bestimmter Toxine, zu Stande 
kommen, erscheint noch zweifelhaft; für gewisse Formen liegt die 
Annahme nahe, dass wir es mit giftigen Zerfallsstoffen zu thun haben, 
die erst mittelbar aus den Störungen des Körperhaushaltes hervor- 
gehen. Höchst wahrscheinlich aber haben wir jedem Krankheitsgifte 
eigenartige Wirkungen zuzuschreiben, auch wenn wir heute die ein- 
zelnen Formen klinisch und anatomisch noch nicht klar auseinander 
zu halten vermögen. Ansätze zu einer derartigen Scheidung sind 
immerhin schon vorhanden ; auch giebt es Infectionskrankheiten, 
wie z. B. den Tetanus, die trotz der schwersten nervösen Störungen 
das Seelenleben fast unberührt lassen. Die bei anderen Giften 
immer deutlicher hervortretende Verschiedenheit in Art und Richtung 
der Beeinflussung, zu der unsere electiven Färbeverfahren ein Seiten- 
stück liefern, dürfte sich demnach auch für die durch Infectionen 
erzeugten Gifte allmählich nachweisen lassen. Vor der Hand frei- 
lich werden wir uns hier darauf beschränken müssen, einzelne, 
klinisch schon etwas besser gekannte Krankheitsgruppen in groben 
Umrissen zu zeichnen. Es sei uns gestattet, dabei die gewöhnlichen 
Fieberdelirien, die eigenartigen Infectionsdelirien und die 
infectiösen Schwächezustände auseinander zu halten, wie wir 
sie als länger dauernde Nachkrankheiten schwerer Infectionen be- 
obachten. 



12 I. Das iafectiöse Irresein. 



A. Die Fieberdelirien. 

Den Fieberdelirien hat man wegen ihrer kurzen Dauer und 
ihrer nur „symptomatischen" Bedeutung häufig die Zugehörigkeit zu 
den Geisteskrankheiten überhaupt streitig gemacht; eine fortschreitende 
Erfahrung hat uns indessen noch weit kürzer dauernde Psychosen 
kennen gelehrt und uns zu einer wesentlich symptomatischen Auf- 
fassung jeglichen Irreseins geführt. Das Krankheitsbild, welches die 
Fieberdelirien darbieten, ist kein gleichförmiges; vielmehr können 
wir mit Liebermeister*) mehrere Grade der Störung unter- 
scheiden, welche augenscheinlich der Ausbildung des krankhaften 
Vorganges im Gehirn entsprechen und uns von den Erscheinungen 
der Reizung allmählich in diejenigen der Lähmung und völligen 
Yernichtung des Seelenlebens hinüberführen. 

Der erste Grad des Fieberdeliriums kennzeichnet sich durch 
allgemeines Unbehagen, Eingenommenheit des Kopfes, Empfindlich- 
keit gegen stärkere Sinneseindrücke, Reizbarkeit, Unlust zu geistiger 
Arbeit, leichte Unruhe und Störung des Schlafes mit lebhaften, 
ängstlichen Träumen. Im zweiten Grade greift die Bewusstseins- 
störung tiefer; die Wahrnehmung wird durch illusionäre und 
hallucinatorische, rasch sich mehrende Sinnestäuschungen verfälscht. 
Die Vorstellungen gewinnen eine grosse Lebendigkeit; der Verlauf 
derselben entzieht sich in buntem, traumartigem Zusammenhange 
dem bewussten Einflüsse der Kranken. Sie glauben sich von fabel- 
haften Gestalten bedroht und ringen in verzweifeltem Kampfe mit 
vermeintlichen Gegnern ; sie sehen aus den Mustern der Tapete sich 
grinsende Fratzen oder Engelsköpfe bilden, die sich loslösen und 
im Zimmer herumfliegen; sie fühlen, wie ihnen der Kopf abgenommen 
wird, wie Jemand an ihrer Bettdecke zupft. Federleicht, schwebend 
werden sie über bunte, fabelhafte Gegenden, durch prächtig ge- 
schmückte Räume getragen; Glockenläuten ertönt und wirres 
Schreien, ein feindliches Verdammungsurtheil oder liebliche Musik. 
In alle diese zusammenhangslosen Einbildungen hinein mischen sich 
dann einzelne wirkliche Wahrnehmungen, die auch wol für Augen- 
blicke den Kranken zur Besonnenheit zurückrufen; alsbald aber 



*} liiebermeister, Deutsches Arcliiv für klin. Medicin I, 543. 



Fieberdelirien. 13 

versinkt er wieder in die Flutli der massenhaft hereindringenden 
Täuschungen. Zugleich wächst die Unruhe; lebhafte heitere oder 
traurige Stimmungen tauchen auf und entwickeln sich zu Gemüths- 
bewegungen, bis dann auf der Höhe des dritten Grades das Krank- 
heitsbild einer starken Bewusstseinstr Übung mit völliger ünbesinn- 
lichkeit, verworrener Ideenjagd, heftigen, oft wechselnden Gefühls- 
ausbrüchen und mächtigem, selbst rasendem Bewegungsdrange zur 
Ausbildung gelangt ist. Allerdings gesellen sich nun schon häufig 
einzelne Lähmungszeichen diesen psychischen Reizungserscheinungen 
hinzu (vorübergehende Schlafsucht, Schwäche und Unsicherheit der 
Bewegungen) und deuten bereits den Uebergang in den völligen 
Verfall des psychischen Lebens an. Im vierten Grade schwächt 
sich die Erregung zum Flockenlesen und unsicheren Herumtasten 
ab. Der Kranke murmelt einzelne zusammenhangslose Worte oder 
Sätze vor sich hin (blande, mussitirende Delirien) und versinkt 
schliesslich in einen Zustand dauernder Betäubung (Koma, Lethargie), 
aus dem er gar nicht oder doch nur durch sehr kräftige Reize vor- 
übergehend erweckt werden kann (Koma vigil). 

Die besondere Art der fieberhaften Erkrankung scheint die Ge- 
staltung der Delirien im ganzen wenig zu beeinflussen. Nur die 
Schnelligkeit, mit welcher sich das Fieber entwickelt, die Stärke 
und Dauer desselben sowie der Zustand der lebenswichtigen Organe 
ist massgebend. Immerhin dürften bei Variola, Scharlach, Erysipel, 
bisweilen auch beim Gelenkrheumatismus, rasch ausbrechende ver- 
wirrte Aufregungszustände überwiegen, während in der Pneumonie 
und im Typhus mehr die deliriöse Benommenheit und leichte Be- 
täubung beobachtet werden. Eine eigenartige Gruppe der Fieber- 
delirien bilden die bisweilen beim Gelenkrheumatismus, seltener 
auch bei Scharlach und einigen anderen Erkrankungen beobachteten 
Fälle mit plötzlicher Entwicklung hyperpyretischer Temperaturen 
( — 44"). Hier pflegen nach leichten Vorboten, Unruhe, Sprechen im 
Schlafe, Geschwätzigkeit oder Stumpfheit, rasch ausserordentlich heftige 
deliriöse Erregungszustände einzutreten, die bis zum Tode andauern 
oder allmählich in schwere Benommenheit übergehen. 

Als die krankhafte Grundlage der Fieberdelirien können 
einmal das Fieber selbst (Temperatursteigerung, Beschleunigung des 
Stoffwechsels, Auftreten besonderer Zerfallsstoffe), sodann Kreislaufs- 
störungen (Wallungen, später Stauungen, namentlich bei Beein- 



14 I. Das infectiöse Irresein. 

trächtigung der Herzthätigkeit), Organerkrankungen und endlich die 
"Wirkung infectiöser Krankheitsgifte angesehen werden. Möglicher- 
weise sind sogar diese letzteren die eigentlich massgebenden Ur- 
sachen, so dass wir die Fieberdelirien vielleicht nur als eine be- 
sondere Form der Infectionsdelirien anzusehen haben. Nicht selten 
kommt jedoch auch dem Alkoholismus eine wesentliche ursächliche 
Bedeutung zu, vor allem bei der Pneumonie. Im übrigen spielt die 
Veranlagung bei der eingreifenden Natur der Krankheitsursachen 
eine verhältnissmässig geringe Rolle, doch ist es eine sehr bekannte 
Erfahrung, dass jüngere Lebensalter, Frauen und nervöse Menschen 
schon bei niedrigeren Fiebergraden leichter zu Delirien geneigt sind. 
Die Prognose dieser Störungen wird durch den Umstand ge- 
trübt, dass sie vorzugsweise schwerere Erkrankungs fälle zu begleiten 
pflegen; nach meiner Statistik starben 35,6% ^^^^ Kranken, doch 
haben dabei nur sehr ausgeprägte Formen der Delirien Yerwerthung 
gefunden. Von den hyperpyretischen Fällen scheinen nur etwa 1/5 
mit dem Leben davonzukommen. In der überwiegenden Mehrzahl der 
Fälle (70,6%) übersteigt die Dauer des Irreseins eine Woche nicht; 
fast regelmässig schwindet die Störung mit dem Abfalle des Fiebers. 
Nicht allzu selten indessen bestehen wenigstens einzelne auf der 
Höhe der Erkrankung entstandene Einbildungen noch einige Zeit 
lang fort. Der im Delirium gesammelte Reichthum, die prächtigen 
Kutschen, über welche der Kranke verfügte, das über ihn gesprochene 
Todesurtheil, die Unthat, die er begangen hat, beglücken und quälen 
ihn noch so lange, bis allmählich die getrübte Besonnenheit sich 
vollständig wieder klärt. In einzelnen Fällen gehen die Fieber- 
delirien unmittelbar in die später zu schildernden infectiösen 
Schwächezustände über, oder es entwickeln sich nach dem Abfalle 
des Fiebers jene Krankheitsbilder, die wir als Erschöpfungspsychosen 
zu betrachten pflegen. Endlich kann natürlich die fieberhafte Krank- 
heit unter Umständen auch solche Formen des Irreseins auslösen, 
die eigentlich eine ganz andere Entstehungsweise haben. Nament- 
lich die einzelnen Anfälle des manisch-depressiven Irreseins kommen 
hier in Betracht, ferner bisweilen die Paralyse und die Dementia 
praecox; so sah ich z. B. eine Katatonie sich an eine Lungen- 
entzündung anschliessen. Natürlich ist in solchen Fällen das Fieber 
nicht die Ursache, sondern nur der äussere Anstoss zum Ausbruche 
der anderweitig vorbereiteten Geistesstörung. 



Infectionsdelirien. 15 

Die Behandlung der Fieberdelirien ist im allgemeinen die- 
jenige des Grundleidens. Ausserdem kann man sich des Eisbeutels 
auf den Kopf zur^Bekämpfuug der Hirnhyperaemie bedienen. Einen 
sehr entschiedenen Einfluss auf die Milderung der Fieberdelirien 
üben ferner die Anwendung kühler Bäder sowie kalte Einwickelungen 
und Abreibungen aus, die man bei gleichzeitiger Herzschwäche 
zweckmässig mit der Darreichung von starkem Kaffee verbindet. 
Wenig oder gar nichts leisten die eigentlichen Fiebermittel, die ja 
zum Theil selbst Delirien zu erzeugen im Stande sind. Ausser den 
durch die körperliche Erkrankung selbst erforderten Massnahmen ist 
auf sorgfältige Ueberwachung deliriöser Kranker Bedacht zu 
nehmen, da dieselben unter allen Umständen sich und Andern ge- 
fährlich werden (Gewaltthaten begehen, entfliehen, aus dem Fenster 
springen) können. Heftige Aufregungszustände pflegen in Kranken- 
häusern mit der Zwangsjacke behandelt zu werden; in der Irren- 
anstalt gelingt es unter dem Beistande eines ruhigen und gewandten 
Personals regelmässig, ohne jenes bedenkliche Hülfsmittel mit der 
einfachen Bettbehandlung oder Dauerbädern, im äussersten Nothfalle 
mit Polsterbett oder Polsterzimmer durchzukommen. Die Anwendung 
von Schlafmitteln oder Narkoticis dürfte sich meist eher schädlich, 
als nützlich erweisen. Nach dem Fieberabfalle ist planmässige 
Wiederherstellung des gesunkenen Kräftezustandes die wesentliche 
Aufgabe der Behandlung. 



B. Die Infectionsdelirien. 

Wenn wir schon bei der Entstehung der Fieberdeiirien an die 
Mitwirkung infectiöser Gifte denken müssen, so begegnen uns bei 
einer Reihe von Infectionskrankheiten weiterhin geistige Störungen, 
die mit Sicherheit auf eigenartige Vergiftungen zurückgeführt werden 
dürfen. 

Dahin gehören namentlich die Delirien der Lyssa, dann die 
im ersten Beginne der Erkrankung auftretenden „Initialdelirien" des 
Typhus und der Variola, ferner jene Formen der Intermittens 
larvata*), bei denen an Stelle der typischen Fieberanfälle Delirien 



*) V. Krafft-Ebing, Psychiatrische Arbeiten, I, 161. 



16 I. Das infectiöse Irresein. 

treten, bisweilen ganz ohne Fieber. Am besten bekannt sind die 
Initialdelirien beim Typhus. Aschaffenburg*) unterscheidet 
zwei Formen. Bei der ersten handelt es sich um ruhige Delirien 
mit ausgeprägten Wahnbildungen und Sinnestäuschungen. Die 
Kranken glauben sich vergiftet, in mannigfacher Weise verfolgt, 
sind verdammt, verworfen, haben eine schadhafte Luftröhre; sie 
hören ihre fernen Angehörigen reden, sehen drohende Gestalten, 
Feuer u. dergl. Bisweilen erzählen sie ausführlich eingebildete, 
abenteuerliche Erlebnisse. Dabei besteht lebhafte ängstliche oder 
traurige Verstimmung. Die zweite Form, die sich auch aus der 
ersten entwickeln kann, trägt die Züge der manischen Erregung, 
die im Beginne bisweilen eine ganz gelinde ist, wie ich auch bei 
einem Falle von Flecktyphus beobachtete. Doch steigert sich die 
Störung rasch zu völliger deliriöser Verwirrtheit mit Ideenflucht, 
Sinnestäuschungen, zusammenhangslosen Wahnvorstellungen, heftigster 
Angst und sinnlosem Bewegungsdrang. Diesen letzteren Zuständen 
pflegen die Initialdelirien der Variola und das Irresein bei larvirter 
Intermittens zu gleichen. Dagegen erinnern die Delirien bei schwerer 
Sepsis mit ihrer Unbesinnlichkeit und ihrem mussitirenden Charakter 
häufig mehr an gewisse Fieberdelirien, auch wenn die Temperatur 
nahezu oder ganz normal ist. Ob wir es hier mit Giftwirkungen 
oder einfach mit den Folgezuständen der Herzschwäche zu thun 
haben, mag dahingestellt bleiben ; vielleicht ist nicht die Art, sondern 
der Grad der Störung die Ursache, dass hier die Lähmungserschei- 
nungen gegenüber den Reizsymptomen in den Vordergrund treten. 
Endlich giebt es im Verlaufe der Blatternerkrankung zwischen 
dem Eruptions- und dem Eiterungsfieber eigen thümliche Geistes- 
störungen, bei denen ebenfalls an eine Entstehungs weise durch Ver- 
giftung gedacht werden muss. Es handelt sich um das plötzliche 
Auftreten sehr deutlicher Gehörs- und Gesichtstäuschungen bei 
Kranken, die nicht verwirrt, sondern vöUig besonnen und nur durch 
die Trugwahrnehmungen beunruhigt sind. Die Kranken sehen Per- 
sonen in das Zimmer treten, Tauben und Blumen in der Luft herum- 
fliegen, hören Musik, Beschuldigungen, Drohungen, soUen Rechen- 
schaft ablegen, haben gestohlen, werden von der Polizei gesucht. 
Diese Zustände erinnern so sehr an die erste Form der Initial- 



*) Aschaffenburg, Allgem. Zeitschr. f. Psychiatrie, LU. 



lufectionsdelirien. 17 

delirien und an gewisse Fälle von Alkohol- und Cocainwahnsinn, 
dass ich im Gegensatze zu einer früher von mir geäusserten An- 
schauung geneigt bin, sie auf eine Vergiftung zurückzuführen, 
welche durch die Yariola erzeugt wird. Emminghaus hat die von 
ihm im Harn Pockenkranker gefundenen Fettsäuren mit jenen eigen- 
thümlichen, rasch günstig verlaufenden Zuständen in ursächliche Be- 
ziehung gebracht. 

Zu den psychischen Störungen gesellen sich die körperlichen 
Anzeichen der einzelnen Erkrankungen, die Keflexkrämpfe der Lyssa, 
die Hinfälligkeit und die Kopfschmerzen des Typhus, das Prodro- 
malexanthem der Variola, die Milzsch wellung der Intermittens, end- 
lich leicht erhöhte, bisweilen aber auch auffallend niedrige Temperatur, 
nicht selten Eiweiss im Harn, sowie fast völliger Mangel des Schlafes 
und der Esslust.. Ausserdem treten hie und da die Zeichen schwererer 
Hirnveränderungen auf, namentlich epileptiforme Krämpfe, Hemi- 
paresen, Sprachstörungen. Der Verlauf ist vielfach ein schwanken- 
der. Bei der Lyssa schieben sich nicht selten kürzere Zeiten völliger 
Besonnenheit ein, in denen der Kranke seine Umgebung selber vor 
sich warnt. Ebenso bieten die Initialdelirien öfters Nachlässe dar, 
namentlich am Tage, aber der Kranke befindet sich auch dann in 
einem Zustande dumpfer Benommenheit, die ihn keine rechte Klar- 
heit über seine Lage gewinnen lässt. Die Dauer der Störung 
beträgt in der Kegel nur einige Tage, selten mehr als eine Woche. 
Beim Wechselfieber pflegen sich die eine Reihe von Stunden 
dauernden Anfälle in intermittirendem Typus mehrmals zu wieder- 
holen. 

Die Prognose gestaltet sich sehr verschieden. Die Delirien 
der Lyssa endigen regelmässig im tödtlichen Collaps. Beim Typhus 
kann die Störung gerade mit dem stärkeren Ansteigen des Fiebers 
gänzlich verschwinden, wie ich zweimal beobachtete, oder aber sie 
geht unmittelbar in eigentliche Fieberdelirien über. In jedem Falle 
ist hier die Gefahr eines tödtlichen Ausganges der Erkrankung eine 
ganz ungewöhnlich grosse; nur 40 — 50 ^'/o der Kranken bleiben am 
Leben und gelangen zur Genesung. Dem gegenüber ist die Prognose 
der Intermittensdelirien , abgesehen von der Selbstmordgefahr, eine 
durchaus günstige. 

Die Erkennung dieser Psychosen hat, namentlich beim Initial- 
delirium, bisweilen Schwierigkeiten. Nicht allzuselten kommt es 

Kraepelin, Psychiatrie. 6. Aufl. II. Band. 2 



18 I. Das infectiöse In-esein. 

vor, dass dasselbe für einen epileptischen Dämmerzustand gehalten 
wird, mit dem es in der That sehr grosse Aehnlichkeit besitzen kann. 
Yor der Verwechselung schützt die Beachtung der Ideenflucht, die 
der Epilepsie fremd ist. Ausserdem wird hier der weitere Verlauf 
natürlich immer Aufklärung bringen. So habe ich es bisher vier- 
mal erlebt, dass mir Kranke mit beginnendem Typhus (einmal 
exanthematischem) als geistesgestört zugeführt wurden. Jedesmal ge- 
lang es, aus dem eigenthümlichen Symptomenbilde mit grosser Wahr- 
scheinlichkeit die Diagnose eines Initialdeliriums zu stellen. Im 
ersten Beginn können einzelne Kranke für manisch gehalten werden, 
doch stellt sich bald eine gewisse Betäubung ein, wie sie der Manie 
fehlt. Gegenüber den Erschöpfungspsychosen und der Paralyse 
kann die Abgrenzung äusserst schwierig sein. Die Vorgeschichte 
muss hier die wichtigsten Anhaltspunkte liefern, das Fehlen er- 
schöpfender Ursachen einerseits, der durchaus plötzliche Ausbruch 
der Krankheit andererseits. Ausserdem wird wiederum auf die 
Schwerbesinnlichkeit und Betäubung der Kranken, gegenüber der 
Paralyse auch auf das Lebensalter Gewicht gelegt werden müssen. 
Für die Unterscheidung von der Katatonie ist ebenfalls die schwere 
Benommenheit gegenüber der guten Auffassung katatonischer 
Kranker zu beachten, ferner das Fehlen von Negativismus und 
Befehlsautomatie. Die Intermittensdelirien können mit epileptischen 
Aequivalenten verwechselt werden; die Beachtung der Malaria- 
vergiftung, wol auch die typische Wiederkehr der Anfälle kann davor 
schützen. 

Ein sehr wichtiger Fortschritt in der Lehre von den Initial- 
delirien ist dem Umstände zu verdanken, dass Nissl in einem von 
mir beobachteten Falle die genauere Untersuchung der Hirnrinde 
vornehmen konnte. Es fanden sich starke Füllung aller Blut- 
gefässe, Vermehrung der weissen Blutzellen, vor allem aber aus- 
gebreitete Zerfallsvorgänge an den Nervenzellen, ähnlich denen, die 
durch künstliche Infection 'erzeugt werden. Der Zellleib war ge- 
schwollen, die gefärbte Substanz zerfallen, so dass der feinere Bau 
vollständig unkenntlich geworden w^ar. Die Fortsätze waren auf 
weite Strecken difi'us gefärbt. Auf Tafel IV ist in Figur 2 eine 
solche Pyramidenzelle wiedergegeben, deren schwere Veränderung 
durch den Vergleich mit der gesunden Zelle Figur 1 ohne weiteres 
erkennbar ist. Ausserdem liess sich Karyokinese an den Gliakernen 



Infectiöse Scliwäcliezustiinde. 19 

nachweisen. Damit ist nicht nur die infectiöse Natur jenes Falles 
gesichert, sondern wir können auf Grund desselben auch mit grösster 
Wahrscheinlichkeit annehmen, dass wir es bei derartigen Vergiftungs- 
delirien thatsächlich mit mehr oder weniger schweren, greifbaren 
Veränderungen in der Hirnrinde zu thun haben. Die vielfachen 
fi'üheren, auf ein ähnliches Ergebniss hinauslaufenden anatomischen 
Untersuchungen über Typhusdelirien erhalten durch diesen klaren 
Befund ihre bestimmte Deutung. 

Die Behandlung der Delirien fällt mit derjenigen der zu 
Grunde liegenden Erkrankungen zusammen. Vielleicht kann man 
im Hinblicke auf die Vergiftung an eine reichliche Durchspülung 
des Körpers denken, unter Umständen mit Hülfe von Kochsalz- 
infusionen. In einem so behandelten Falle vermochten wir zwar 
nicht den tödtlichen Ausgang zu verhindern, erzielten aber jedesmal 
eine deutliche, vorübergehende Besserung. Ferner verdient erwähnt 
zu werden, dass die Intermittenspsychose dem günstigen Einflüsse 
des Chinin sich zugänglich zu erweisen pflegt. Genaue Ueberwachung 
ist begreiflicherweise überall dringend geboten. 



C. Die infectiösen Schwäcliezustände. 

Da die Veränderungen der Rindenzellen, die durch infectiöse 
Gifte erzeugt werden, sich unter Umständen nur allmählich oder 
selbst gar nicht vollständig wieder ausgleichen, werden wir es er- 
klärlich finden, dass geistige Störungen hier bisweilen auch dann 
noch fortdauern können, wenn die Grundkrankheit bereits abgelaufen 
ist. Der Beginn derartiger Psychosen fällt meist schon in die fieberhafte 
Zeit der Krankheit, doch werden wir auch wol manche noch später 
einsetzende Störungen als infectiöse betrachten dürfen, mit demselben 
Rechte, mit dem wir die neuritischen Nachkrankheiten des Typhus, der 
Pocken, der Diphtherie u. s. f. auf das Krankheitsgift zurückführen. 
Bestärkt werden wir in dieser Auffassung durch den Umstand, dass 
anscheinend jede Infectionskrankheit gewisse klinische Bilder be- 
sonders häufig hervorruft. Allerdings dürfte es heute kaum möglich 
sein, hier aus den psychischen Krankheitserscheinungen allein mit 
einiger Sicherheit auf die bestimmte Ursache zurückzuschliessen. Wir 
werden uns daher mit einer kurzen Schilderung der häufigsten Zu- 



20 I- Das infectiö.se Irresein. 

Standsbilder begnügen müssen. Gemeinsam ist allen ein mehr 
oder weniger hoher Grad geistiger und gemüthlicher Schwäche, 
zu der sich meist traurige oder ängstliche Yerstimmungen, vielfach 
auch ausgeprägte Wahnbildungen hinzugesellen. Freilich gehören 
durchaus nicht alle länger dauernden Geistesstörungen nach Infections- 
krankheiten dieser Gruppe an. Ausser den später zu besprechenden 
Erschöpfungszuständen können durch die schwere körperliche Schädi- 
gung auch die verschiedenartigsten anderen Formen des Irreseins 
ausgelöst werden, deren besondere Gestaltung dann aber natür- 
lich gar keine engere Beziehung zu der Grundkrankheit mehr er- 
kennen lässt. 

Die leichtesten Formen der infectiösen Schwächezustände schliessen 
sich unmittelbar der gewöhnlichen geistigen und körperlichen Hin- 
fälligkeit der Reconvalescenten nach schweren Infectionskrankheiten 
an. Die Kranken fühlen sich nach dem Schwinden des Fiebers 
nicht befreit und erleichtert, erholen sich nicht rasch, sondern sind 
matt, denkunfähig, ermüden ausserordentlich leicht, bringen ihre 
Gedanken nicht mehr zusammen, sind unfähig zu lesen, einen Brief 
zu schreiben. Ihre geistige Regsamkeit ist gelähmt; sie sind theil- 
nahmlos, gleichgültig, liegen unthätig im Bette, vermögen sich nicht 
aufzuraffen, Entschlüsse zu fassen, lassen alles gehen wie es geht. 
Die Besonnenheit und Orientirung ist dabei ungestört, ebenso die 
"Wahrnehmung, doch stellen sich bisweilen beim Augenschluss leb- 
hafte Gesichtsbilder ein, unverständliche, flüsternde Geräusche in 
den Ohren, eigenthümliche Empfindungen im Körper, die als schwere 
Krankheitserscheinungen gedeutet werden. Die Stimmung ist trübe, 
finster, oft mürrisch, reizbar, launenhaft; nicht selten sind plötzliche 
Angstanfälle, besonders des Nachts. Düstere Ahnungen steigen auf, 
Todesgedanken, Misstrauen gegen Arzt und Umgebung, Vergiftnngs- 
furcht, hypochondrische Yorstelliingen, wol auch Versündigungsideen. 
In Folge dessen kann es zu heftigen Ausbrüchen gegen die Um- 
gebung, Selbstmordversuchen, Nahrungsverweigerung kommen. Eine 
meiner Kranken machte ihr Testament und berief telegraphisch ihre 
Verwandten an ihr vermeintliches Todtenbett. Meist sind die 
Kranken sehr zurückhaltend und wortkarg, selbst stuporös, äussern 
wenig von ihren Wahnvorstellungen; erst später in der Genesungs- 
zeit erfährt man dann die Einzelheiten. Schlaf und Esslust sind 
regelmässig sehr gestört; das Körpergewicht ist stark gesunken. 



Infectiöse Schwächezustäiide. 21 

Diese leichtesten Formen der infectiösen Scliwächezustände be- 
obachten wir namentlich nach Influenza und Gelenkrheumatismus, 
bisweilen auch bei Kindern nach Keuchhusten. Ihre Dauer beträgt 
in der Regel einige Wochen oder Monate; dann pflegt Genesung 
einzutreten. Sie erinnern vielfach an das Bild der nervösen Er- 
schöpfung, doch sind die Erscheinungen erheblich schwerer und 
hartnäckiger als dort, weichen nicht so rasch der Euhe und Er- 
holung; zudem fehlt das klare Krankheitsbewusstsein. 

Eine zweite Gruppe von Beobachtungen ist durch das Auftreten 
von ausgeprägten Sinnestäuschungen, abenteuerlichen Wahnbildungen 
und lebhaften ängstlichen Erregungszuständen gekennzeichnet. Den 
Beginn bilden in der Regel schwere Benommenheit und Delirien 
während des Fiebers. Die Kranken sind unklar über ihre Lage, 
verkennen Ort und Personen, denken und reden zusammenhangslos. 
Zugleich bestehen zahlreiche Sinnestäuschungen. Hinter dem Bette 
schreien die Todten; auf der andern Seite steht ein Sarg; Wände 
und Ofen bewegen sich; Frauenzimmer setzen sich auf das Bett; 
der Teufel und die Mutter Gottes erscheinen. Der Kranke weiss 
nicht, ob er im Himmel oder in der Hölle ist; man trachtet ihm 
nach dem Leben; sein Leib verfault; die Genitalien stinken; der 
Kopf ist nicht am Leibe. Alles drückt auf ihn; er ist im Bette an- 
genagelt, schon gestorben. 

Dieser Zustand von Yerworrenheit dauert fort, auch wenn die 
Eigenwärme gesunken ist und die übrigen Krankheitserscheinungen 
schwinden. Der Kranke wird wol allmählich etwas klarer und ge- 
ordneter, findet sich in seiner Umgebung besser zurecht, aber Sinnes- 
täuschungen und Wahnideen verlieren sich zunächst nicht. Er hört 
drohende, beschimpfende Stimmen; durch das Fenster sehen Fratzen 
hinein, die auf ihn spucken; er wird aus dem Bette gezogen, muss 
darin ersticken; es hängt so viel an seinem Kopfe; man bohrt und 
dreht an seinem Körper herum, zupft an seinen Kleidern. Das 
Essen ist Pferdefleisch; er wird verfolgt und unterdrückt, wider 
alles Recht zurückgehalten. Ein Arzt hatte die heimliche Furcht, 
dass seine Collegen ihn zu wissenschaftlichen Zwecken lebendig zer- 
schneiden würden. 

Die Stimmung der Kranken ist niedergeschlagen, ängstlich, ver- 
driesslich, missmuthig; zeitweise 'kommt es zu heftigen Gefühls- 
ausbrüchen mit Selbstmordversuchen, Gewaltthaten, Angriffen gegen 



22 !• Das infectiöse Irresein. 

die Umgebung. Die Kranken sind unzufrieden, nörgelnd, störrisch, 
widerstreben, verweigern die Nahrung. Meist sind sie hochgradig 
abgemagert, schlafen wenig und unruhig, lassen oft lange Zeit alles 
unter sich gehen. 

Im weiteren "Verlaufe verlieren sich unter Auftreten reger Ess- 
lust und grossen Schlafbedürfnisses nach und nach Sinnestäuschungen 
und Wahnvorstellungen. Das Körpergewicht hebt sich; die Stimmung 
wird freier; der Kranke gewinnt Yerständniss für seine Störung, be- 
ginnt sich zu beschäftigen und knüpft in seinem Denken und Fühlen 
allmählich wieder an die früheren gesunden Zeiten an. Gleichwol 
pflegt noch ziemlich lange grosse Ermüdbarkeit, Herabsetzung der 
geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit und Gedächtnissschwäche 
zurückzubleiben. Bisweilen scheint überhaupt keine völlige Wieder- 
herstellung einzutreten, sondern ein Schwächezustand mit un- 
vollkommener Berichtigung der Wahnvorstellungen den Ausgang zu 
bilden; in einzelnen Fällen erfolgt der Tod durch Erschöpfung oder 
complicirende Erkrankungen. Die Dauer der geistigen Störung be- 
trägt auch im günstigsten Falle eine Reihe von Monaten, nicht 
selten über ein Jahr, Sie entwickelt sich am häufigsten nach Typhus, 
ferner nach den Pocken, in leichterer Form nach Gelenkrheumatis- 
mus und Cholera. Die Erkennung dieser Form wird an der Hand 
der Yorgeschichte keine Schwierigkeiten bieten; höchstens könnte 
bei älteren Kranken die Yerwechselung mit einer Melancholie in 
Frage kommen, die nur durch die acute Krankheit ausgelöst wurde. 
Das starke Hervortreten der Sinnestäuschungen, das Ueberwiegen 
der Yerfolgungsideen über den Yersündigungswahn, die eigenthüm- 
lich reizbare Stimmung im Gegensatze zu der Angst der Melancho- 
lischen könnte hier die Unterscheidung ermöglichen. Gegenüber 
der Dementia praecox ist auf den stärkeren AfFect und namentlich 
auf die anfängliche schwere Störung der Auffassung, Besonnenheit 
und Orientirung hinzuweisen, ferner auf das Fehlen von Negativis- 
mus und Stereotypie, gegenüber den Depressionszuständen des circu- 
lären Irreseins auf das Fehlen der psychomotorischen Hemmung 
und den körperlichen Zustand. 

Auch die dritte, schwerste Form der infectiösen Schwäche- 
zustände pflegt mit heftigen Delirien zu beginnen, geht aber bald 
in stuporöso Zustände über. Die Kranken werden trotz Besserung 
der körperlichen Erscheinungen blöde, unfähig, äussere Eindrücke 



Iiifectiöse Scliwäclieznstände. 23 

aufzufassen und zu verarbeiten, gedächtnissschwach, urtheilslos. 
Ihre Stimmung ist gleichgültig, bisweilen weinerlich; sie sind still, 
stumpf oder kindisch unruhig, liegen unter Umständen regungslos 
im Bette, ausser Stande, Nahrung zu sich zu nehmen oder sich rein 
zu halten, müssen gefüttert und gepflegt werden wie kleine Kinder. 
Die Ernährung ist meist auf das äusserste gesunken, die Muskulatur 
geschwunden; hie und da machen sich die Anzeichen einer schweren 
Hirnerkrankung bemerkbar, halbseitige Lähmungen, Sprachstörungen, 
opileptiforme Krämpfe. 

Die Prognose dieser Erkrankungen, die hauptsächlich nach 
Typhus, in leichterer Form auch nach Cholera beobachtet werden, 
ist eine sehr zweifelhafte. Nur in etwa der Hälfte der Fälle erfolgt, 
nach meist sehr langer, über viele Monate sich erstreckender Dauer, 
ziemlich rasch völlige Genesung. In den übrigen Fällen kommt es 
wol meist zu einer allmählichen Besserung, aber die Kranken bleiben 
geistig und gemüthlich unfähig, gedankenarm, vergesslich, urtheilslos, 
gleichgültig und willensschwach. In zwei derartigen Fällen sah ich 
dauernd epileptische Anfälle zurückbleiben. Die Erkennung dieser 
Zusfände stützt sich gegenüber dem katatonischen Stupor, abgesehen 
von der Entstehungsgeschichte und den etwa vorhandenen Hirn- 
erscheinungen, auf das Fehlen des Negativismus, gegenüber dem 
circulären auf das Fehlen der Hemmung, sodann auf die Unbesinn- 
lichkeit und Gedächtnissschwäche. 

Die Behandlung aller dieser Formen besteht wesentlich in einer 
sehr sorgfältigen körperlichen Pflege, deren Hauptpunkte Bettruhe, 
reichlichste Ernährung, Reinlichkeit und gute Ueberwachung bilden. 
In den schwersten Fällen kann späterhin wegen des Muskelschwundes 
Massage und allgemeine Faradisation angezeigt sein. 

Ein wesentlich anderes Gepräge, als die bisher betrachteten 
Störungen, trägt eine grössere Gruppe von Fällen, wie sie ebenfalls 
vorzugsweise nach Typhus, bisweilen vielleicht auch nach Cholera 
beobachtet werden. Es handelt sich hier um die rasche Entwicklung 
lebhafter verwirrter Erregungszustände mit ausgeprägter 
Ideenflucht und abenteuerlichen Grössenideen. Nach un- 
bedeutenden Vorboten beginnen die Kranken, öfters schon während 
der Fieberzeit, sehr unruhig zu werden. Sie verlieren die Orientirung, 
fassen mangelhaft auf, sind ungemein ablenkbar, hören Stimmen, 
sehen Engel an der Decke, Blumen im Zimmer, Theatergestalten, 



24 I- Das infectiöse Irresein. 

mit denen sie sich unterhalten. Zugleich tritt ein blühender Grössen- 
wahn hervor, der ungemein dem paralytischen ähnelt. Der Kranke 
ist Gott, sein Getränk Nektar; er besitzt zahllose Schlösser, empfängt 
Besuche von Königen und Kaisern, verkehrt geschlechtlich mit 
Prinzessinnen. Dem entsprechend werden Personen und Yorkomm- 
nisse gedeutet. Die Mitkranken sind hohe Persönlichkeiten, einige 
Papierfetzen werthvolle Banknoten, Acnepusteln die Spuren feind- 
licher Kugeln; aus Koth und Sputum werden unschätzbare Kunst- 
werke, Brillanten geformt. Der Kranke fabulirt in der unsinnigsten 
Weise, lässt sich dabei ungemein leicht lenken. Die Stimmung ist 
bald mehr unwillig und reizbar, bald heiter und überschwäugiich, 
aber wechselnd, leicht in Weinen umschlagend. Jede Spur von 
Krankheitsgefühl fehlt; ein äusserst hinfälliger Kranker mit schweren 
Muskelcontracturen an beiden Beinen behauptete, das Göthedenkmal 
in Frankfurt mit einer Hand heben zu können. Dabei besteht leb- 
hafter Rededrang, Ideenflucht, Neigung, sinnlos zu reimen, ver- 
worrene Schriftstücke und Zeichnungen zu liefern. Die Kranken 
sind unruhig, bleiben nicht im Bette, singen, schmieren, schlafen 
wenig und nehmen unregelmässig Nahrung zu sich. Der Ernährungs- 
zustand ist ein sehr schlechter. 

Das hier gezeichnete Krankheitsbild, das ich selbst bisher in 
zwei Fällen beobachten konnte, ist vielleicht nur eine weitere Ent- 
wicklung der zweiten oben geschilderten Form des Initialdeliriums. 
Ob es gegenüber den Depressionszuständen als besondere Erkrankung 
zu betrachten ist, erscheint zweifelhaft, wenn wir bedenken, dass uns 
bei der Paralyse ähnlich verschiedene Bilder als Erscheinungsformen 
des gleichen Krankheitsvorganges begegnen. Die äusserliche Aehn- 
lichkeit gerade dieses Bildes mit demjenigen der expansiven Para- 
lyse ist eine sehr auffallende; wir werden dabei unwillkürlich an 
die anscheinende Verwandtschaft gewisser Rindenzellenveränderungen 
erinnert, welche im Typhus und in manchen Formen der Paralyse 
gefunden werden. Die klinische Unterscheidung wird übrigens 
durch die Vorgeschichte, das Fehlen der Pupillenstarre und Sprach- 
störung, unter Umständen auch durch das Alter ermöglicht; meine 
beiden Kranken waren ganz junge Leute. Vielleicht wäre übrigens 
dieses Bild besser dem Erschöpfungsirresein anzureihen, da es etwas 
der acuten Verwirrtheit ähnelt. Massgebend für die hier vertretene 
Auffassung ist der Umstand gewesen, dass die Störung bisweilen 



Tnfectiöse Schwächezustände. 25 

schon in der ersten Zeit des Typhus einsetzt und ferner in ihrer 
Eigenart fast nur nach Typhus, nicht aber nach anderen erschöpfen- 
den Ursachen beobachtet wird. Zudem ist die Auffassung und Ver- 
arbeitung der Eindrücke hier weit weniger gestört, als bei der 
acuten Verworrenheit. Gegenüber manischen Erregungszuständen 
ist auf die schwere Beeinträchtigung der Orientirung und die üppige 
Erzeugung unsinniger Wahnbildungen hinzuweisen. 

Der Verlauf der Erkrankung ist in einem Theil der Beobachtungen 
ein rascher und günstiger. Meist indessen schwinden Erregung und 
Wahnideen erst allmählich im Verlaufe von Monaten. Die Kranken 
bleiben dann noch längere Zeit erregbar, leicht ermüdbar, gerathen 
bei geistiger Anstrengung ausserordentlich leicht wieder in ihre 
Ideenflucht und in das wahnhafte Fabuliren hinein, bis sich unter 
bedeutendem Ansteigen des Körpergewichtes die endgültige Ge- 
nesung vollzieht. In einer nicht ganz geringen Zahl von Fällen 
scheint sich aber der Schwächezustand überhaupt nicht völlig aus- 
zugleichen, sondern es kommt unter Fortbestehen abenteuerlicher 
Wahnvorstellungen zur Entwicklung einer dauernden Verblödung. 
Die Behandlung hat auch hier nichts zu thun, als das kranke Hirn 
durch Fernhaltung aller Schädigungen (Bettruhe, Dauerbäder) zu 
schonen und für die körperliche Erholung möglichst günstige Be- 
dingungen herzustellen (reichlichste Ernährung). 

Eine eigenartige Stellung unter den infectiösen Schwächezuständen 
nimmt die von Korssakow zuerst genauer beschriebene polyneuri- 
tische Geistesstörung*) ein. Dieselbe ist namentlich durch das 
Auftreten einer schweren Störung der Merkfähigkeit und des Ge- 
dächtnisses mit ausgeprägten Erinnerungsfälschungen neben den 
körperlichen Zeichen einer polyneuritischen Erkrankung gekenn- 
zeichnet. Das Leiden entwickelt sich meist ziemlich rasch, bisweilen 
mit einem deliriösen Aufregungszustande. Die Kranken verlieren 
die Orientirung und werden verwirrt, unruhig, ängstlich, namentlich 
in der Facht; öfters treten deutliche Sinnestäuschungen, besonders 
des Gesichtes auf. Die bei weitem hervorstechendste Erscheinung 
aber ist die Unfähigkeit, die Ereignisse der jüngsten Vergangenheit 



*) Korssakow, Archiv f. Psychiatrie, XXI. 669; Allgem. Zeitschr. f. Psy- 
chiatrie XLVI, 475; Tiling, ebenda XLVIII, 549; Derselbe, über alkoholische 
Paralyse und infeotiöse Neuritis multiplex. 1897; Jolly, Chariteannalen, XXII; 
Mönkemöller, Allgem. Zeitschr. f. Psychiatrie LIV, 806. 



26 I. Das infec'tit>se IiTesein. 

im Gedächtnisse zu behalten. Obgleich die Auffassung selbst keine 
erheblicheren Störungen erkennen lässt, schwindet der Inhalt des 
Erlebten doch schon nach kurzer Zeit, sogar nach wenigen Minuten^ 
vollständig aus der Erinnerung. Die Kranken wissen nicht, was sie 
gestern, vor einer halben Stande gethan, ob sie schon zu Mittag ge- 
gessen, den Arzt schon einmal gesehen haben ; sie sind also gänzlich 
unfähig, irgend welche neuen Erfahrungen zn sammeln, lassen sich 
ohne Widerspruch immer wieder dieselben oder auch ganz unverein- 
bare Dinge erzählen, wiederholen ungezählte Male die gleichen 
Fragen und Wünsche. Besonders schwer geschädigt pflegt die 
Fähigkeit der zeitlichen Localisation zu sein; die Kranken wissen 
nicht anzugeben, ob ein Ereigniss vor einem Jahre oder gestern 
stattgefunden hat. Dabei kann das Gedächtniss für lange zurück- 
liegende Erfahrungen vollständig ungestört sein, doch scheinen auch 
Erinnerungsverluste vorzukommen, die viele Jahre umfassen, so dass 
die Kranken alle Schicksale aus ihren letzten Lebensabschnitten 
vergessen haben und sich in längst vergangenen Tagen zu befinden 
glauben. 

Alle diese Lücken werden nun aber durch flottes Fabuliren 
ausgefüllt. Wirkliche und frei erfundene Erinnerungen werden von 
den Kranken mit voller Seelenruhe und im Tone der Ueberzeugung 
vorgebracht, sobald sie über ihre Vergangenheit Auskunft geben sollen. 
Sie schildern genau mit allen Einzelheiten die Reisen und Spazier- 
gänge, die sie in den letzten Tagen angeblich unternommen haben, sind 
von längst verstorbenen Verwandten besucht worden, haben dem 
Begräbnisse eines Bruders beigewohnt, den sie nie besassen, sprechen 
von Kindern, die gar nicht vorhanden sind, erzählen denselben Vor- 
gang immer wieder mit anderen Einzelheiten, werden gereizt, Avenn 
man sie auf diese Widersprüche aufmerksam macht. Meist gelingt 
es dabei, durch geeignete Fragen den Inhalt der Erinnerungen nach 
Belieben zu lenken. 

Die Stimmung ist im Beginne ängstlich, später meist gleich- 
gültig, stumpf, oder reizbar, unzufrieden, nörgelnd; vorübergehend 
kommt es auch einmal zu lebhafterer Erregung. Bisweilen herrscht 
mehr eine kindisch-heitere Stimmung vor, die jedoch leicht in 
Weinerlichkeit umschlägt. Die Reden der Kranken sind öfters leid- 
lich verständig, aber abgerissen; hie und da werden Störungen in 
der Satzbildung beobachtet. Auch das Benehmen scheint, abgesehen 



Infectiöse Schwächezustände. 27 

von stärkeren Erregungszuständen, äusserlich geordnet zu sein, wenn 
die Kranken auch wegen ihrer Gedächtnissstörung zu irgend einer 
selbständigen Beschäftigung nicht fähig sind. 

Auf körperlichem Gebiete bestehen die Erscheinungen der Poly- 
neuritis, Lähmung oder Schwäche in verschiedenen Nervengebieten, 
Druckempfindlichkeit von Nerven und Muskeln, Öensibilitätsstörungen, 
Herabsetzung der Reflexe, in schweren Fällen auch Pulsbeschleunigung 
und Athemnoth. Die befallenen Muskelgruppen sind atrophisch, zeigen 
unter Umständen Entartungsreaction ; auch Contracturen und ört- 
liche Krämpfe werden beobachtet. Die allgemeine Ernäiirung liegt 
sehr dainieder; die Nahrungsaufnahme ist mangelhaft, der Schlaf 
meist unruhig. Im Beginne der Erkrankung tritt nicht selten hart- 
näckiges Erbrechen auf. 

Der ersten stürmischeren Entwicklung folgt in der Regel eine 
Zeit langsameren Verlaufes, doch kann in einzelnen Fällen mit zu- 
nehmender Herz- und Athmungslähmung und dem Eintreten soporöser 
Zustände der Tod erfolgen. Meist jedoch pflegt sich nach einigen 
Monaten, allmählich eine fortschreitende Besserung einzustellen, Rück- 
kehr der Orientirung und Nachlassen der Vergesslichkeit. In einer 
gewissen Zahl von Fällen schreitet diese Besserung im Verlaufe von 
5 — 9 Monaten bis zur völligen Genesung fort, wenn auch noch 
längere Zeit grosse Ermüdbarkeit, Gedächtnissschwäche und gemüth- 
liche Reizbarkeit zurückbleibt. Vielfach aber, namentlich bei aus- 
geprägtem Alkoholismus, ist der Ausgang ein dauernder, unheilbarer 
Schwachsinn, der seinen Ursprung noch durch das Fortbestehen der 
Erinnerungsfälschungen erkennen lässt. 

Die Grundlage der hier geschilderten Störung muss nach der 
übereinstimmenden Ansicht der meisten Forscher in einer Vergiftung 
gesucht werden, die anscheinend durch eine Reihe der verschieden- 
sten Krankheitsvorgänge erzeugt werden kann, durch Magendarm- 
katarrhe, Typhus, Zersetzungen in Geschwülsten, todtfaulen Früch- 
ten u. s. f. Eine ganz hervorragende ursächliche Rolle spielt aber 
ohne Zweifel der Alkohol. Jelly ist geneigt, die Erkrankung gerade- 
zu als eine schwerere Erscheinungsform des Delirium tremens 
zu betrachten. Dennoch geht es, wie Jelly ebenfalls betont, offen- 
bar nicht an, hier einfach von einer alkoholischen Geistesstörung zu 
sprechen; vielmehr dürften die schweren Schädigimgen des Alkohol- 
missbrauches nur die günstigen Bedingungen für das Zustande- 



28 I. Das infectiöse Irresein. 

kommen dieser Form des Irreseins bieten, wie durch die immerhin 
nicht geringe Zahl von Fällen ohne jene Grundlage dargethan wird. 
Aber auch die Beziehungen der besonderen Geistesstörung zur 
Polyneuritis scheinen keineswegs unverbrüchliche zu sein, da es 
nicht nur sehr zahlreiche Fälle von letzterer Krankheit ohne Irre- 
sein, sondern auch Beobachtungen giebt, in denen genau das gleiche 
psychische Krankheitsbild ohne neuritische Erscheinungen auftritt. 
Dabei ist übrigens zu bemerken, dass die verschiedenen Fälle von 
Polyneuritis Avegen ihrer ganz verschiedenen Ursachen schwerlich 
als einheitliche Krankheit anzusehen sind. Wir kommen demnach 
zu dem Schlüsse, dass die hier beschriebene Geistesstörung höchst 
wahrscheinlich durch Gifte entsteht, die meist, aber nicht immer, 
auch Polyneuritis erzeugen, und deren Auftreten durch chronischen 
Alkoholismus ganz besonders begünstigt wird. Da die Bedeutung, 
die hier gewissen Infectionen vom Darm aus, dem Typhus, der 
Tuberculose u. s. f. zukommt, mit einiger Wahrscheinlichkeit auf 
Bakteriengifte hinweist, haben wir diese Form zu den infectiösen 
Schwächezuständen gestellt, mit deren zuletzt besprochener Gruppe 
sie auch eine ungefähre klinische Yerwandtschaft aufweisen dürfte. 
Einer der dort erwähnten Kranken bot in der That ebenfalls die 
Zeichen einer ziemlich schweren Polyneuritis nach Typhus dar. 

Die Eigenart des klinischen Bildes, namentlich in Begleitung 
der neuritischen Störungen, wird zumeist die Erkennung der Er- 
krankung leicht machen. Immerhin können Verwechselungen mit 
der Paralyse vorkommen, um so leichter, als wir auch dort nicht 
selten eine ähnliche Gedächtnissschwäche mit Erinnerungsfälschungen, 
ja sogar hie und da Andeutungen von neuritischen Störungen be- 
obachten. Die Unterscheidung wird einmal durch die ursächlichen 
Yerhältnisse ermöglicht, durch die meist langsamere Entwicklung der 
Paralyse mit den bekannten Yorboten, ferner durch die eigenartige 
Sprachstörung sowie die Pupillenstarre der Paralytiker. Sehr aus- 
geprägte Neuritis spricht weit mehr für die hier beschriebene Form. 
Yielleicht ist auch der Umstand zu verwerthen, dass in der Paralyse 
das Urtheil mindestens ebenso stark gestört zu sein pflegt wie das 
Gedächtniss, während beim polyneuritischen Irresein die ungemein 
starke Beeinträchtigung auf letzterem Gebiete durchaus in den 
Vordergrund tritt. In der senilen Verwirrtheit kommt ebenfalls ein 
ähnliches Bild zu Staude. Abgesehen von der verschiedenen Ent- 



Infectiöse Schwächezustände. 29 

stehiingsweise dürfte hier namentlich die grössere Zerfall reu lieit der 
Senilen, die läppische Erregung, der Eigensinn und die Stereotypie 
dieser Kranken für die Unterscheidung zu verwerthen sein. 

Die mikroskopische Untersuchung der Hirnrinde hat bisher nur 
„erheblichen Schwund der Tangentialfasern bei mehr oder weniger 
ausgesprochener Atrophie der Rinde" ergeben, hat sich aber auch 
nur auf die Fasern erstreckt. Die Behandlung hat die gleichen 
Aufgaben wie bei den übrigen infectiösen Schwächezuständen, wenn 
wir von den besonderen Anforderungen absehen, welche die neu- 
ritische Erkrankung an die Thätigkeit des Arztes stellt. 



II. Das Erschöpfungsirresein. 

Als Erschöpfungsirresein wollen Avir diejenigen Formen geistiger 
Störung bezeichnen, als deren Ursache wir einen übermässigen Ver- 
brauch oder einen ungenügenden Ersatz von Nervenmaterial in der 
Hirnrinde ansehen dürfen. Am meisten Berechtigung hat die An- 
nahme einer Erschöpfung zunächst bei denjenigen Psychosen, die 
sich unmittelbar an schwere körperliche Umwälzungen, na- 
mentlich an acute Krankheiten, grosse Blutverluste, das Wochenbett 
anschliessen. Wie die Erfahrung lehrt, kommt es in der That unter 
der Einwirkung der genannten und ähnlicher Schädlichkeiten zur 
Entwicklung gewisser gleichartiger psychischer Krankheitsbilder, 
denen eine tiefe Störung der Auffassung, des Gedankenzusammen- 
hanges und der Benkthätigkeit gemeinsam ist. Dazu pflegen sich 
Sinnestäuschungen, Ideenflucht und motorische Erregung zu gesellen. 
Nach dem mehr oder weniger stürmischen Auftreten und Ablaufe 
dieser Erscheinungen empfiehlt es sich, zwei Krankheitsbilder, das 
CoUapsdelirium und die Amen tia (acute Verwirrtheit) auseinander- 
zuhalten. Dagegen scheint mir die früher ebenfalls zu den Er- 
schöpfungskrankheiten gerechnete acute Demenz ausschliesslich den 
infectiösen Schwächezuständen anzugehören, soweit sie sich nicht als 
der Beginn einer Katatonie oder des manisch-depressiven Irre- 
seins herausstellt, wie ich es in den letzten Jahren regelmässig er- 
lebt habe. 

Eine weitere wichtige Ursache der Erschöpfung ist die geistige 
und gemüthliche Ueberanstrengung, ferner dauerndes körper- 
liches Siechthum. Die Krankheitserscheinungen, die uns im 
Gefolge dieser Schädigungen entgegentreten, sind weit weniger 
stürmische und in die Augen fallende, aber sie sind vielleicht 
noch wichtiger, als die acuten Erschöpfungspsychosen, weil sie 



C'ollapsdoliriuni. '.)\ 

ausserordentlich viel iiäufiger siod. Es sei uns ^estattet, sie unter 
dem Namen der chronischen nervösen Erschöpfung hier zu- 
sammenzufassen. 



A. Das Collapsdelirium. 

Das Collapsdelirium ist ein äusserst stürmisch sich entwickeln- 
der Zustand hochgradiger Benommenheit und Verwirrtheit 
mit traumhaften Sinnestäuschungen, Ideenflucht, Stim- 
mungswechsel und lebhafter motorischer Erregung. Die 
Krankheit beginnt in der Regel ziemlich plötzlich; bisweilen macht 
sich Schlaflosigkeit und leichte Unruhe schon kurze Zeit vorher be- 
merkbar. Die Kranken verlieren rasch die Orientirung in ihrer 
Umgebung, die ihnen verändert und unheimlich vorkommt. Das 
Bewusstsein trübt sich; es stellen sich allerlei abenteuerliche Illusionen, 
fast immer auch Hallucinationen ein, oft in grossen Massen. Die 
Tapeten schneiden Fratzen; ein Crucifix nickt mit dem Kopfe; Engel 
fliegen zum Fenster herein; die Nachbarn rufen draussen; das 
Armensünderglöckchen läutet. Die Kranken glauben sich in fabel- 
haften Lebenslagen, wohnen dem Weltuntergange, ihrem eigenen 
Begräbnisse bei, erleben eine Fülle merkwürdiger, traumhaft zu- 
sammengewürfelter Ereignisse. Ihre Gedanken und Reden verwirren 
sich; sie werden ideenflüchtig und beginnen in unsinnigen Allitera- 
tionen, Aufzählungen, selbst in Yersen und Reimen zu sprechen 
oder zu singen. Regelmässig bestehen zusammenhangslose, wechselnde 
Wahnideen, bald mehr expansiven, bald mehr depressiven Inhalts. 
Sie haben den Welterlöser geboren, tragen die Dornenkrone, sollen 
deswegen ans Kreuz genagelt, ertränkt werden, aber eine Heilige 
kann nicht untergehen. Der böse Feind stellt ihnen nach, hat sie 
vergiftet, in drei Theile zerschnitten; die Mächte der Finsterniss sind 
überwunden. Die Umgebung wird vollständig verkannt; das Kranken- 
zimmer ist die Hölle, ein Gotteshaus, der Arzt Christus, der Pfarrer 
oder irgend ein Bekannter. 

Die Stimmung ist vorwiegend heiter, bisweilen etwas erotisch, 
doch schieben sich leicht vorübergehend ängstliche oder zornige Ge- 
fühlsausbrüche ein. Stets ist lebhafte motorische Erregung vor- 
handen. Die Kranken bleiben nicht im Bett, drängen hinaus, auch 



32 II. Das ErschÖpfangsirresein. 

zum Fenster, kriechen zu ihren Mitpatienten hinein, entkleiden sich, 
zerreissen, schmieren. Sie schwatzen lebhaft, bald laut und hochtrabend, 
bald geheimnissvoll flüsternd, gesticuliren, schneiden Fratzen, klatschen 
in die Hände. Meist ist es unmöglich, von ihnen eine besonnene 
Antwort zu erhalten; nur hie und da geben sie einmal auf eine ein- 
fache Frage flüchtige Auskunft oder folgen sie einer Aufforderung. 
Vielfach stösst man beim Baden, Entkleiden und sonstigen noth- 
wendigen Massregeln auf ein unsinniges, ganz planloses Widerstreben. 
Zuweilen scheint ein dumpfes Krankheitsgefühl zu bestehen. Der 
Schlaf ist auf der Höhe der Krankheit völlig aufgehoben ; höchstens 
kommt es einmal zu einem ganz kurzen, rasch durch die Unruhe 
wieder unterbrochenen Schlummer. Die Nahrungsaufnahme ist 
sehr unregelmässig. Die Kranken stossen zeitweise alles zurück, 
spucken aus, während sie kurz nachher das Dargebotene gierig 
hinunterschlingen oder es sich wenigstens einlöffeln lassen. 

In schweren Fällen wird das ganze Krankheitsbild sehr bald 
ausschliesslich durch den rücksichtslosesten Bewegungsdrang be- 
herrscht. Die psychische Thätigkeit scheint sich völlig in ein Ge- 
misch verworrener Antriebe aufzulösen. Die spärlichen Zeichen 
einer Auffassung äusserer Eeize, die Andeutungen von Sinnes- 
täuschungen schwinden; die sprachlichen Aeusserungen zerfallen in 
eine Folge einzelner sinnloser Laute. Dabei besteht eine triebartige 
Unruhe, die sich in einfachen, zuweilen ganz gleichförmigen Be- 
wegungen, in unablässigem Trommeln, Wälzen, Zappeln, Wischen, 
Schnauben u. dgl. entladet. 

Der Ernährungszustand ist im Collapsdelirium stets ein sehr 
schlechter. Die Kranken sind kühl, blass, oft erschreckend abge- 
magert und schwach, obgleich sie das in ihrer Unruhe nicht zu 
empfinden scheinen. Das Körpergewicht sinkt ungemein schnell. 
Der Puls ist klein, häufig sehr verlangsamt. Die Reflexe sind 
gesteigert; einige Male sah ich lebhaftes Zittern. An der Haut 
finden sich nicht selten Abschürfungen, blaue Flecke und dergl. 
in Folge der Rücksichtslosigkeit, mit der die Kranken ihre Glieder 
bewegen. 

Die Dauer des CoUapsdehriums beträgt in der Regel nur einige 
Tage, bisweilen nur Stunden, selten mehr als ein bis zwei Wochen. 
Die Besonnenheit tritt fast immer plötzlich wieder hervor, oft nach 
einem längeren Schlafe. Die Täuschungen sind verschwunden; die 



CoUapsdeliriimi. P,P, 

K]"anken beginnen sich zu orientiren, erkennen die Umgebung, li;il)en 
Krankheitseinsicht, nelimen Nahrung zu sich. In einzelnen Fällen 
kann vorübergehend Klarheit mit neuerlicher Wiederkehr der Ver- 
wirrtheit sich einstellen. Die Erinnerung an die überstandene 
Psychose ist meist eine ganz unklare; seltener sind die Kranken 
im Stande, einzelne deliriöse Erlebnisse zusammenhängend zu er- 
zählen. Die motorischen Reizerscheinungen verlieren sich in der 
Regel langsam. Eine leichte Ideenflucht, grosse Wankelmüthigkeit 
der meist gehobenen Stimmung, nörgelndes, miss vergnügtes Wesen, 
Neigung zu vielem Sprechen und eine gewisse Unruhe können noch 
wochenlang die Wiederkehr der Besonnenheit überdauern. Meist 
tritt übrigens allmählich sehr deutlich das Gefühl der Denkträgheit 
und Schwerbesinnlichkeit sowie grosser körperlicher Hinfälligkeit und 
Schwäche hervor, welches dem Kranken die Bettruhe 
erwünscht erscheinen lässt. Der Appetit wird gewöhn- 
lich sehr stark, und das Körpergewicht steigt fast 
ebenso schnell, wie es gesunken war, zeitweise täglich ''^' 
1 — 2 Pfund, im ganzen nicht selten um 20, 30, ja 
40 Pfund innerhalb weniger Wochen, wie die neben- no 
stehende Curve*) zeigt. 

Der Ausgang des Collapsdeüriums ist regelmässig ^ 
ein günstiger, wenn es gelingt, cUe Kranken am Leben 
zu erhalten. Die Gefahr eines körperlichen Zusammen- 
bruches ist allerdings wegen des elenden Zustandes "'''' 
der Kranken oft eine recht grosse, namentlich wenn Curve I. 
etwa das ursächliche Leiden noch besondere Schädi- uach 

gungen nach sich zieht. Bei einigen anscheinend hier- 
her gehörigen Fällen sah Alzheimer in der ganzen Rinde ver- 
breiteten feinkörnigen Zerfall der gefärbten Substanz mit leichter 
Färbung der ungefärbten Bahnen ohne Gliawucherung und meist 
auch ohne Erkrankung des Kernes. Andererseits hat man bei dem 
schnellen Verlaufe der Psychose selbst in anscheinend ganz ver- 
zweifelten Fällen bisweilen die Genugthuung, plötzliche, überraschende 
günstige Wendungen zu sehen. So konnte ich vor einigen Jahren 
einen jungen Menschen geheilt entlassen, der wenige Wochen früher 

*) Bei dieser wie bei nllun folgenden Curveu bedeuten die Abschnitte der 
Abscisscuachse je 5 Wochen, diejenigen der Ürdiiiateuachse je .5 Pfund. 
Kraepelin, Psychiatrie, 6. Aufl. 3 









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34 IT- D^'' Evsoli(ipfnngsiiTeseiii. 

•während eines Collapsdeliriiims nach Gelenkrheumatismus, Endokar- 
ditis und Chorea, mit Eiweiss im Harn, mächtigem Druckbrand, einer 
Temperatur von 33,8 •> und im Zustande schwerster therapeutischer 
Morphiumvergiftung fast sterbend in die Klinik aufgenommen wurde. 
Bei den genesenen Kranken sieht man übrigens oft noch recht lange 
eine mehr oder w^eniger deutliche Erhöiiung der gemüthlichen Er- 
regbarkeit fortbestehen. 

Die erste, ausgezeichnete Beschreibung des Collapsdeliriums 
hat 1866 Hermann Weber gegeben, der dasselbe im Anschlüsse 
an den Temperaturabfall nach acuten Krankheiten beobachtete. Die 
weitere klinische Erfahrung hat, wie ich glaube, gelehrt, dass die 
gleichen Krankheitserscheinungen überall da zu Stande kommen 
können, wo auf irgend eine Weise tief eingreifende äussere Schäd- 
lichkeiten eine plötzliche Erschöpfung herbeiführen. Es scheint sich 
dabei um eine ganz acute Gleichgewichtsschwankung in unserem 
Centralnervensystem zu handeln, welche mit Steigerung der cen- 
tralen motorischen Erregbarkeit, Abstumpfung gegen äussere Ein- 
drücke und sensorischen Eigenerregungen einhergeht, Erscheinungen, 
deren erste Andeutungen sich durch den psychologischen Yersuch 
schon bei der Erschöpfung im Verlaufe einer durcharbeiteten Nacht 
nachweisen lassen. Möglich, ja wahrscheinlich ist es allerdings, 
dass neben der Erschöpfung öfters noch andersartige Ursachen wirk- 
sam sind, namentlich etwa gewisse Krankheitsgifte und Zerfall stofTe. 

Ausser den acuten Krankheiten, von denen besonders Pneu- 
monie und Influenza, ferner Erysipel, Masern, Scharlach und Cholera 
zu nennen sind, kommen als Ursachen vor allem das Wochenbett in 
Betracht, Blutverluste, fortgesetzte Nachtwachen, vielleicht auch iieftige 
gemüthliche Erregungen. Diese letzteren scheinen besonders als 
auslösende Ursachen bei einer schon vorbereiteten Herabsetzung 
der psychischen Widerstandsfähigkeit von Bedeutung zu sein. Nicht 
selten sieht man z. B. gegen Ende der ersten Woche des Kind- 
betts oder gar noch später die Störung an einen Schreck, einen 
Streit sich anschliessen. Erbliche Veranlagung liess sich etwa in 
der Hälfte der von mir aus den letzten Jahren gesammelten Fälle 
nachweisen; wichtiger dürften erworbene Schwäciumgen sein, wie 
sie durch chronische Leiden, schlechte Ernährung, Kummci' und 
widrige Lebensschicksale erzeugt werden. Einmal konnte ich die 
Entwicklung des Collapsdeliriums in der Anstalt bei einer bis dahin 



Collaii.sdfliriuin. 35 

nur loicht melancholisdi vorstinunten IVuu von Anfang an verfolgen, 
als sie eine schwere Influenza mit nachfolgender Sprach- und Schluck- 
lähnumg durchmachte; im Verlaufe einer periodischen Manie beob- 
achtete icii ein Coilapsdelirium während der Genesung von einem 
schweren Erysipel. Eine Frau erkrankte nach angestrengten Nacht- 
wachen mit dem Eintritte der Menses, eine andere zum ersten 
Male in der Lactation, zum zweiten Male 18 Jahre später nach einer 
fieberhaften Lungenerkraiikung. Frauen sind, schon wegen der Ge- 
fahren des Fortpflanzungsgeschäftes, erheblich mehr zum Coilaps- 
delirium geneigt, als Männer. 

Die Erkennung des CoUapsdeliriums ist namentlich für die 
Behandlung von Wichtigkeit. Sie stützt sich in erster Linie auf die 
ursächlichen Verhältnisse, den Ernährungszustand und die plötzliche 
Entstehung der Psychose, kann aber auch aus dem psychischen 
Verhalten mit grosser Wahrscheinlichkeit abgeleitet werden. Die 
Verwirrtheit und Desorientirtheit der Kranken sowie ihre Sinnes- 
täuschungen lassen in erster Linie Verwechselungen mit epileptischen 
Dämmerzuständen oder dem Delirium tremens möglich erscheinen. 
Von beiden Formen unterscheidet sich das Coilapsdelirium deutlich 
durch die Ideenflucht und den triebartigen, nicht, wie dort, durch 
Vorstellungen oder Angstaft'ecte ausgelösten Beweguugsdrang. Ferner 
können die triebartigen Erregiuigen der Katatoniker dem Coilaps- 
delirium äusserlich ungemein ähnlich sehen. Was sie aber deutlich 
davon unterscheidet, ist die gute Erhaltung der Besonnenheit sowie 
die geringe Störung der Auflassung, des Denkens und der Orientirung, 
im Gegensatze zu der traumartigen Benommenheit im CoUapsdeliruun. 
Dagegen begegnen wir in der Dementia paralytica deliriösen Auf- 
regungszuständen, die nur unter Berücksichtigung des ganzen bis- 
herigen Krankheitsverlaufes oder der ^freilich oft unsicheren, eigen- 
artig paralytischen Zeichen (geistige Schwäche, unsinnige Grössen- 
oder Kleiuheitsideen, nervöse Störungen) vom Coilapsdelirium zu 
unterscheiden sind. Der Nachweis länger zurückgehender Vorläufer- 
erscheinungen und das Fehleu ^einer eingreifenden äusseren Schäd- 
lichkeit sprechen für Paral^^se. Der weitere Verlauf ertscheidet 
natürlich die Frage früher oder später, wenn nicht der Tod die Be- 
obachtung abschneidet. 

Es ist daher erklärlich, dass luan bisweilen die schwereren 
Fornuui det; Coilapsdeliriuius mit gewissen tödtlich verlaufenden 

3* 



36 11- r)'is Erscböpfungsivrespin. 

Fällen des paralytischen Delirinms und der Katatonie als be- 
sondere Krankheit unter dem Namen des „Delirium acutum" 
zusaramengefasst hat, dem sogar bestimmte anatomische Yerände- 
rnngen (Hirnhyperaemie, Oedem, Answandernng von weissen nnd 
selbt rothen Blutkörperchen in die Lymphräume des Hirns) zu Grunde 
liegen sollen. Ich habe mich von der selbständigen Berechtigung 
dieser Krankheitsform bisher nicht überzeugen können. Von ge- 
wissen deliriösen Anfällen des manisch-depressiven Irreseins ist das 
CoUapsdelirium ohne Kenntniss der Vorgeschichte (Ursachen, frühere 
Anfälle) nur sehr schwierig zu unterscheiden. Mir scheint indessen, 
dass die Auffassung äusserer Eindrücke im Erschöpfungsdelirium 
weit stärker gestört ist, als bei jenen Kranken; zudem ist der körper- 
liche Zustand zu berücksichtigen. Gegenüber der nahe verwandten 
Amentia kommt die stürmischere Entwicklung, die grosse Heftigkeit 
der gesammten körperlichen und psychischen Krankheitserscheinungen 
und der rasche Verlauf des CoUapsdeliriums in Betracht. 

Die Behandlung dieser Krankheit hat ungemein wichtige und 
zugleich dankbare Aufgaben zu erfüllen; es giebt keine Geistes- 
störung, bei welcher das Können des Arztes so entscheidend in das 
Schicksal des Kranken einzugreifen vermag. Selbstverständlich ge- 
hören derartige Kranke so schnell wie möglich auf die Wach- 
abtheilung einer Irrenanstalt. Hier sind hauptsächlich zwei Auf- 
gaben zu erfüllen: es gilt, die Kräfte des Kranken zu erhalten und 
womöglich zu heben, andererseits ihn vor Verletzungen und Schä- 
digungen durch die eigene Unruhe oder durch seine Umgebung zu 
schützen. Gerade bei diesen Kranken pflegt sich in ausgezeichneter 
Weise das Dauerbad zu bewähren. In demselben tritt meist sehr 
bald eine gewisse Beruhigung ein; die Kranken bleiben dann gern 
im Bad und fangen häufig an, reichlich Nahrung zu sich zu nehmen. 
Man wird daher von Einwicklungen, die wegen der Behinderung der 
Athmung unter Umständen nicht unbedenklich sind, vom Festhalten 
im Bett und von der Anwendung des Polsterzimmers fast immcM- 
absehen können. Ebenso möchte ich den Gebrauch von narko- 
tischen oder Schlafmitteln ganz allgemein widerrathen, da ilii-e Ge- 
fahren hier zu ihrem Nutzen in keinem richtigen Verhältnisse stehen. 
Doch ist der Alkohol in kräftigeren Gaben sehr am Platze; er bringt 
Ruhe, oft raschen Schlaf und wird ausgezeichnet vertragen. Auch 
das Paraldehyd mag man versuchen. Bei sehr grosser Schwäche 



Acute Verwirrtheit. 37 

habe ich starken Kafi'ee, CuffcVueinspiitzungen und Campher vorüber- 
gehend angewendet. 

Die Nalirungsaufnahme orfordert sehr sorgfältige Berücksichtigung. 
Häufiges Anbieten, Auswahl nahrhaftei- Speisen, besonders flüssiger 
oder breiiger (Milch, Cognac mit Ei und Zucker, Fleischbrühe mit 
zerhacktem Fleisch), kann hier viel leisten. Im Nothfalle muss zur 
Ernährung durch die Sonde gegriffen werden, bei der man den Alkohol 
nicht vergesse. Nicht selten schlafen die Kranken nach einer solchen 
Fütterung sofort ein. Wo sie vertragen wird, erweist sich geradezu 
eine gewisse Ueberernährung als zweckmässig. Sobald die Sonde 
aus irgend einem (jirunde (Magenblutung, Erbrechen) nicht anwend- 
bar ist oder die hochgradige Erschöpfung sehr rasches Eingreifen 
erfordert, zögere man nicht, zur Kochsalzinfusion zu schreiten. Kasche 
Aufhellung des Bewusstseins und willige Aufnahme von Nahrung 
ist die gewöhnliche, freilich zunächst nur vorübergehende "Wirkung, 
die nach Bedarf durch Wiederholung der Massregel erneuert werden 
kann. Bisweilen genügen auch schon häufige, vorsichtige Kochsalz- 
klystiere. Wenn die volle Besonnenheit zurückgekehrt ist, hat die 
Behandlung nur die Aufgabe, von dem noch sehr empfindlichen 
Reconvalescenten alle äusseren Schädlichkeiten, namentlich gemüth- 
liche Erregungen, fernzuhalten, bis das frühere körperliche und 
psychische Gleichgewicht vollkommen erreicht ist. Massgebend für 
die Beurtheilung der Genesung ist dabei in erster Linie die Wieder- 
erlangung des früheren Körpergewichts. 

B. Die acute Verwirrtheit (Ameutia)*), 

Unter dem Namen der Yerwirrtheit (Amentia) hat Meynert 
eine Krankheitsform beschrieben, die hauptsächlich durch das Auf- 
treten einer leichteren oder tieferen Bewusstseinstrübung mit mannig- 
fachen Reizerscheinungen auf sensorischem und motorischem Ge- 
biete gekennzeichnet ist. In Folge einer wesentlich symptomatischen 
Auffassung des Krankheitsbildes finden sich in demselben eine Reihe 
von Zuständen vereinigt, die meiner Ueberzeugung nach durchaus 



*) Meynert, Jahrb. f. Psychiatrie, 1881; Klinische Vorlesungen über Psy- 
chiatrie, S. 33 ff; Mayser, AUgem. Zeitschr. f. Psychiatrie, XLII, 1; Wille, 
Archiv f. Psychiatrie, XIX, 2; Chaslin, la confusion mentale primitive. 1895; 
Poulseu, Studier over primaer idiopathisk amentia. 1896. 



38 II. Das P>schöpfiingsirresein. 

von einander unterschieden werden sollten, ausser dem soeben be- 
schriebenen Collapsdelirium z. B. gewisse epileptische und perio- 
dische Geistesstörungen. Es scheint mir daher z\Yeckmässiger, die 
Bezeichnung der Amentia nur für den eigentlichen Kern der Mey- 
nert 'sehen Beobachtungen festzuhalten, für diejenigen Fälle, bei 
welchen sich in Folge einer greifbaren äusseren Schädlich- 
keit acut ein Zustand traumhafter Verworrenheit, illu- 
sionärer oder hallucinatorischer Verfälschung der VTahr- 
nehraungund motorischer Erregung entwickelt, der bei günsti- 
gem Verlaufe frühestens nach 2 — 3 Monaten zur Genesung führt. 
Vielleicht können wir diese Krankheitsgruppe geradezu als ein ver- 
längertes Collapsdelirium bezeichnen. Sie deckt sich zum grossen 
Theile mit dem von Fürstner beschriebenen ,,hallucinatorischen 
Irresein der Wöchnerinnen". 

Den Beginn der Krankheit bilden gewöhnlich Schlaflosigkeit und 
innere Unruhe. Die Kranken fühlen sich beängstigt, aufgeregt, vor- 
gesslich, haben Todesahnungen, können ihre Gedanken nicht mehr 
recht sammeln und klagen über Benommenheit und Verwirrtheit 
im Kopfe. Im Laufe weniger Tage steigert sich die Störung rasch 
bis zu völliger Unfähigkeit, sich in der Umgebung und in den Er- 
eignissen zurechtzufinden. Alles erscheint verändert; die Personen 
werden verkannt; vereinzelte oder zahlreichere Hallucinationen 
stellen sich auf verschiedenen Sinnesgebieten ein, um ebenso wie die 
verfälschten wirklichen Eindrücke zu traumhaft verworrenen, wider- 
spruchsvollen Wahnideen verarbeitet zu werden. Die Kranken sehen 
Gesichter in der Luft, den ewigen Juden, den Teufel im Ofen, 
fliegende Vögel, wilde Thiere unter dem Bett, zwei Gehängte am 
Fenster; sie werden verspottet, hören Vorwürfe, Drohungen, Ver- 
heissungen. Man ruft sie; es wird ein Lied gesungen, „als ob es 
keinen Gott mehr gäbe". Alles ist todt zu Hause; eine Schlacht ist 
geschlagen durch ihre Schuld; das Gottesgericht wird abgehalten; 
sie müssen den Doppelkampf in Gethsemane durchmachen. Es 
giebt Anfechtungen in der Luft mit Spiegeln und Magnetismus, 
Verschwörungen, Sciilangen und Geister; der Teufel kommt in 
dreierlei Gestalt. Sie fürchten, vergiftet, todtgeschosson, gesotten und 
gebraten, im Keller hingerichtet zu werden, da sie „der schrecklichste 
aller Drachen" sind; sie sind schon gestorben; der Todtenwagen 
fährt schon draussen. 



Acute WTwirrllieit. 39 

In einzelnen Fällen überwiegen Grössenideen : ilio Kranken sind 
hohe Personen, sind im Himmel gewesen, haben den Heiland ge- 
sehen, reisen nach Amerika. Nicht selten gerathen die Kranken 
dabei in ein eigenthümlich deliriöses Fabnliren. Die Auffassung der 
wirklichen Umgebung ist stets eine sehr unvollkommene. Die 
Kranken sind zerstreut, schwer zu fixiren, wissen nicht, wo sie sich 
befinden, verkennen die Personen, meist ohne jede Rücksicht auf die 
Aehnlichkeit, halten aber an den einmal gemachten falschen Be- 
zeichnungen oft längere Zeit hindurch fest. 

Dabei ist die Aufmerksamkeit der Kranken auf die Um- 
gebung gerichtet; sie bemühen sich, aufzufassen und zu begreifen, 
was um sie herum vorgeht. Fast immer gelingt es, durch vorge- 
haltene Gegenstände, Geberden, zugerufene Worte den Gedanken- 
gang in bestimmte Richtung zu lenken. Um so auffallender ist 
aber regelmässig die Unfähigkeit, auch nur die einfachsten Vorgänge 
richtig zu verstehen. Manchen derartigen Kranken erscheint alles 
falsch, verwechselt, verdreht. Sie werden mit falschen Thermometern 
gemessen; es sind „falsche Zeitungen'', die man ihnen giebt; es ist 
„immer alles anders"; sie sind an einen „ganz verkehrten Ort" ge- 
rathen, „gehören gar nicht hierher", „sind gar nicht der Richtige" 
und wissen nicht, „w^as das alles bedeuten soll". Die alltäglichsten 
Dinge gewinnen auf diese Weise für den Kranken den Anschein 
des Räthselhaften, Unverständlichen und Unheimlichen; er fühlt sich 
ihnen gegenüber rathlos, was sich meist in seinem ganzen Verhalten 
sehr deutlich ausdrückt. Es werden immer so die Thüren auf- und 
zugemacht; da wird ein Packet auf den Tisch gelegt, und dann 
nickt Einer mit dem Kopfe; bald heisst es so, bald heisst es so; da 
sind mit einem Mal so viele Frauen — warum stellen die sich Alle 
so? Dabei äussert sich gewöhnlich ein deutliches Gefühl dieser 
Unfähigkeit, zu verstehen; der Kranke klagt, dass er nicht recht 
denken könne, dass man ihn ,.ganz irre" mache, wünscht sich leb- 
haft fort, damit er endlich aus dieser Verwirrung herauskomme. 
Diese letzteren Fälle, in denen die eigentlichen Sinnestäuschungen 
gänzlich hinter der Auffassungsstörung zurücktreten, sind es, die ich 
früher als ,.asthenische Verwirrtheit" der hallucinatorischen Form 
gegenübergestellt habe. Die weitere Erfahrung hat mir indessen 
gezeigt, dass die beiden Krankheitsbilder zweckmässiger unter ge- 
meinsamer Bezeichnung zusammengefasst werden. 



40 n. T)iis Erscliopfungsirresein. 

Offenbar haben Avir es mit einer schweren Denkstörung zu 
<hun. Dieselbetritt sein- deutlich auch in der Verworrenheit des 
Gedankenganges hervor, die der Psychose den Namen gegeben 
hat. Die Kranken sind unfähig, eineErzählung zu Ende zu 
führen, weil sich immer wieder andere Vorstellungen dazwischen 
schieben. Zufällig aufgefasste "Worte oder Geräusche flechten sie 
sofort in ilire Reden ein. Bisweilen lösen sich die Aeusserungen 
der Kranken in einzelne abgerissene und zusammenhangslose Worte 
auf. Vielfach ti'eten dabei Wortanklänge und Reime in den Vorder- 
grund. Ein Beispiel giebt die folgende Nachschrift: 

„Sie brauchen keine yoMene Brille, Silber, Edelsteine — und hat so oft in das 
Meer der Ewigkeit gesenkt — und Alle wollen veriirtheilt werden — und ich soll mich 
meiner ersten Eltern nicht schämen — und ich habe doch einen Lorbeerkranz ver- 
dient, aber ich habe ihn noch nicht Angesichts des Herrn erhalten, und diese 
Fahnenweihe (sieht draussen die Fahnen von Kaisers Geburtstag) war es doch 
nicht, wo ich vor meinen Scliulkindern — ich will aber doch den Sieg erlangen 
nnd richtige Fahnenweih mitfeiern und für ganz Deutschland eine Fahne weihen, 
)iicht eher, bis ich meine Fahne sehe, die mir gehört in Eichtigkeit. — Diese richtige 
Fahne habe ich weder Blutvergiessen noch Unschuld, wohin Alle noch zu gelangen 
wünschten, nicht eher bis sie die richtige Fahne sehen; sie ist nicht goid, nicht 
roth, nicht schwarz, nicht gelb wie die Falschheit — zu viel Falschheit treiben 
die Kindermädchen und schütten Einem Gift ins Essen, damit die Todten wieder 
lebendig werden." 

Neben den Zeichen von Ideenflucht und Ablenkbarkeit macht 
sich das Kleben an einzelnen Vorstellungen geltend, ferner völlige 
Zusammenhangslosigkeit, unklare Verfolgungsideen und das Ge- 
fühl, dass es „nicht richtig" ist. Das Bewusstsein ist traum- 
haft getrübt, die Ordnung der Eindrücke und Vorstellungen unge- 
mein erschwert. Am auffallendsten treten diese Erscheinungen in 
den Zeiten hervoj', in denen die Kranken ruhig sind. Die tiefe Ver- 
Avirrtheit bei völlig ruhiger, gleichniüthiger Stimmung bietet ein sehr 
eigenartiges Bild. 

Die Stimmung ist in der Amentia eine sehr verschiedene. Bis- 
weilen überwiegt dauernd die freudige Gehobenhoit, liäiifiger eine 
gewisse Depression. Fast immer findet sich ein deutlicher Wechsel 
des Zustandes: kurze Zeiten unvermittelter Heiterkeit mit geschlecht- 
licher Ei'reguug, Lachen und Singen oder Ausbrüche zorniger Ge- 
reiztheit entwickeln sich auf einer Grundlage leichten ängstlichen 
Unbehagens und Misstrauens. Zeitweise treten auch Anzeichen von 



Amte Verwirrtheit. 41 

Stumpfheit oder von inneren Spannungszuständen mit heftiger Auf- 
regung, Schreien, Weinen, Schimpfen liervor. 

Im Benehmen der Kranken macht sich ein mehr oder weniger 
ausgeprägter Bewegungsdrang geltend. Sie sind unruhig, bleiben nicht 
im Bette, machen Fluchtversuche, entkleiden sich, zerreissen, knoten 
die Betttücher zusammen, trommeln, klappen, klettern, greifen nach 
glänzenden Gegenständen, klammern sich an. Sie singen, schwatzen, 
predigen, verdrehen in kindischer Weise die Worte; zeitweise werden 
sie ärgerlich, schlagen, stossen und spucken, werfen das Essen ins 
Zimmer, bringen verwirrte Schimpfereien vor. Ihre Handlungen 
werden nicht sehr schnell, ohne grossen Nachdruck, planlos, zu- 
sammenhangslos ausgeführt; die Erregung tritt mehr anfallsweise 
auf, während dazwischen vollkommene Beruhigung vorhanden sein 
kann. Der Gesichtsausdruck ist abwesend, verständnisslos. 

Der Schlaf der Kranken ist stets sehr gestört; nicht selten 
])flegt sich gerade in der Nacht grössere Unruhe einzustellen. Die 
Nahrungsaufnahme ist von Anfang an gering; zeitweise kommt 
es wegen der verwirrten Unruhe und wegen des ängstlichen Miss- 
trauens der Kranken zu völliger Nahrungsverweigerung. Das Körper- 
gewicht sinkt daher beträchtlich; gleichwol bleibt der Ernährungs- 
zustand meist ein besserer, als im Collapsdelirium. Die Reflexe sind 
häufig erhöht, der Puls verlangsamt, die Temperatur niedrig normal; 
vielfach besteht Unreinlichkeit. 

Die volle Höhe der Erkrankung wird gewöhnlich schon inner- 
halb der ersten zwei Wochen erreicht. Der weitere Verlauf ist 
regelmässig ein eigenthümlich schwankender. Die stürmischen Er- 
scheinungen lassen im ganzen allmählich nach; die Kranken werden 
etwas zusammenhängender in Gedanken und Reden, um vorüber- 
gehend doch wieder völlig desorientirt und sehr unruhig zu sein. 
Nicht selten kommt es schon im Beginne der Krankheit zu kurzen, 
ganz tiefen Nachlässen, in denen für Stunden und selbst Tage 
vollständige Klarheit, Einsicht und Schwinden der Täuschungen be- 
obachtet wird. Treten solche Besserungen plötzlich und unver- 
mittelt ein, so sind sie nicht von Bestand. Vielmehr pflegt sich die 
wirkliche Genesung fast immer unter ganz langsamer Abnahme 
aller Krankheitserscheinungen zu entwickeln. Regelmässig sind die 
Kranken schon längere Zeit ruhig, während sie noch immer nicht 
recht ihre Gedanken zu sammeln, die Vorgänge in ihrer Um- 



42 II- l^;is Erschöiifiiii^siriTsein. 

gebung zu verstehen, sich in ihrer Lage zurechtzufinden ver- 
mögen. 

Bei längerem Sprechen, in Briefen gerathen die Kranken in 
Folge ihrer grossen Ermüdbarkeit noch ungemein leicht in die frühere 
VerwoiTcnheit hinein, auch wenn sie anfangs völlig klar und zusammen- 
hängend gewesen sind. In den leichtesten, häufigeren Fällen wird 
ausserdem der Eintritt völliger Besonnenheit vielfach noch kürzere Zeit, 
einige Wochen etwa, überdauert von einer einfachen, leicht manischen 
oder depressiven Verstimmung, die sich je nachdem in Geschäftig- 
keit, vielem Sprechen, gehobenem Selbstgefühl oder in Misstrauen, 
Kleinmtithigkeit, Aengstlichkeit, Todesgedanken, vielleicht auch in 
grosser Reizbarkeit äussert. Die Gesammtdauer der Krankheit pflegt 
hier 3 — 4 Monate nicht zu überschreiten. 

Bei schwererer Störung werden die Kranken zwar auch nach 
einigen Monaten klar, aber einzelne Sinnestäuschungen dauern noch 
längere Zeit hindurch fort, ohne indessen irgendwie wahnhaft ver- 
arbeitet zu werden. Die Kranken hören Zurufe, vernehmen im 
Zwitschern der Yögel, in entferntem Pfeifen gelegentlich eine Auf- 
forderung oder Drohung. Ganz vorübergehend taucht auch wol ein- 
mal eine unsinnige Grössen- oder Yerfolgungsidee auf, um sehr bald 
wieder vergessen zu werden. Dabei besteht ein eigenthümlich nör- 
gelndes, reizbares, unzufriedenes, auch wol hochfahrendes und ge- 
spreiztes "Wesen. Die Anstalt ist ein Gefängniss, in dem sich die 
Kranken Aviderrechtlich zurückgehalten glauben. Sie sind gar nicht 
krank, auch nicht krank gewesen, nur etwas aufgeregt über die 
schlechte Behandlung und das miserable Essen. Alles ist nicht gut 
genug für sie; man soll sie nur nach Hause lassen; sie seien lange 
genug da. NamentHch zur Zeit der Menses können sich noch 
stärkere Erregungen einstellen. Ganz allmählich verlieren sich auch 
diese Krankheitserscheinungen. Die Täuschungen und Wahnideen 
verschwinden ganz; die Kranken werden freundlicher, zugänglicher 
und etwas einsichtiger, aber in ihrer geringen gemüthlichen Widei*- 
standsfähigkeit und einem gewissen Mangel an klarem Verständnisse 
ihrer Krankheit erkennt man deutlich, dass eine dauernde psychische 
Schwäche zurückgeblieben ist. Bis zur Ausbildung eines einigermassen 
feststehenden Zustandes können hier viele Monate, selbst Jahr und 
Tag vorgehen; auch schwere Rückfälle nach gemüthlichen Erregungen 
oder körperlichen Schädigungen werden beobachtet. 



Aciito Yoruirrtlnoil. 



4?, 



Der Abschluss des Kfankheitsvorqanges wii-d (Uircli das An- 
steigen des Körpergewichtes angezeigt, welches in leichteren Fäilon 
sehr rasch, bei dem letzterwähnten Ausgange dagpgen langsam und 
mit vielen Schwankungen zu erfolgen pflegt. Die beigefügte Curve II 
zeigt einen über lO'/a Monate sich erstreckenden Krankheitsverhuif 
mit mehrfachen Verschlechterungen und endlicher Genesung. 

Der Ausgang in Tod ist bei der Amentia nicht gerade häufig; 
doch kann bei sehr hochgradiger Erregung im Beginne oder bei 
besonders ungünstigem Körperzustande (Herzfehler, Plithise, Sepsis) 
ein CoUaps erfolgen; ausserdem bleibt natürlich die Sei hstmordgefahr 
immerhin zu beachten. 

Ursachen der Amentia sind erschöpfende Einflüsse, nament- 
lich das Wochenbett, ferner acute Krankheiten (Rheumatismus, Ery- 
sipel, Typhus), Blutverluste, vielleicht auch schwere körperürhe Ueber- 
anstrengung, Nachtwachen. Im ganzen hat es den Anschein, als ob 
hier gegenüber dem Collapsdelirium die langsamer einwirkenden, 
den Boden erst allmählich vorbe- 
reitenden Krankheitsursachen über- 
wiegen. Dem entsprechend spielt auch 
die erbliche Veranlagung hier an- 
scheinend eine etwas grössere Rolle, 
als dort. Die letzte Gelegenheits- 
ursache zum Ausbruche der Stö- 
rung giebt nicht selten eine heftige 
Gemüthsbewegung (König Lear). 
Das weibliche Geschlecht ist aus 
nahe liegenden Gründen weit 
stärker vertreten als das männ- 
liche. 

Die Diagnose der Amentia wird^unter Berücksichtigung der 
ursächlichen Verhältnisse, des acuten Beginnes und der eigenartigen 
Krankheitszeichen — Erschwerung der Auffassung trotz vorhandener 
Aufmerksamkeit, illusionäre oder hallucinatorische Täuschungen, Ab- 
lenkbarkeit, tiefe Denkstörung bis zur Verworrenheit, Ideenflucht, 
wechselnde Stimmung, motorische Erregung — meist sehr bald mög- 
lich sein. Schwierigkeiten, und zwar erhebliche, entstehen nur 
gegenüber der Katatonie und gewissen manischen Erregungszuständen. 
Vor allem wird man hier auf den Anschluss der Krankheit an eine 



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Curve II. 

Amentia im Wocheiiliptt. 



44 II. Das Erschöpfangsirresein. 

erschöpfende Ursache Werth legen müssen. Das klinische Bild 
selbst lässt sich von der Manie abgrenzen durch das entschiedene 
Missverhältniss zwischen der schweren Störung der Auffassung und 
des Verstandes einerseits, der psychischen Erregung andererseits, 
Avie es bei der Amentia noch bis weit in die Genesungszeit hinein 
fortzudauern pflegt. Die Kranken sind noch yerworren und geistig 
unfähig, wenn die Erregung längst geschwunden ist, während inanisclie 
Kranke auch bei grosser Unruhe ziemlich gut aufzufassen und ihre 
Umgebung zu vei'stehen pflegen. Zudem spielt sich die Erregung 
in der Amentia weit langsamer, planloser ab, als der Bewegungs- 
drang der Manie; die Kranken sprechen und liandehi langsamer, 
Aveniger überstürzt, und sind dazwischen oft ganz ruhige aber trotz- 
dem unklar, rathlos, verworren. Gegenüber der Katatonie ist nament- 
lich auf die schwere Störung der Auffassung und Orientirung bei 
erhaltener Aufmerksamkeit hinzuweisen. Katatoniker pflegen auch in 
der stärksten Erregung durch ihr genaues Yerständniss der Um- 
gebung, ihre richtige Zeitrechnung, ihre Personenkenntniss, ihr gutes 
Gedächtniss für die Vorgänge der letzten Zeit zu überraschen. Da- 
gegen vermögen die Kranken mit Amentia sich selbst in der Buhe, 
wenn wir von den Nachlässen im Anfange absehen, weder zeitlich 
noch örtlich zu orientiren, haben keine Ahnung von den Personen 
in der Umgebung, vergessen rasch wieder, Avas sich zuträgt. Dazu 
kommt das Fehlen ausgeprägt katatonischer Krankheitszeichen. Zwar 
kann Katalepsie und in Andeutungen avoI auch diese oder jene 
andere Form der Befehl sautomatie vorhanden sein, aber echter Ne- 
gativismus, Verbigeration, Mutacismus, Stellungsstereotypen, Manieren 
und Schrullen dürften unter allen Umständen gegen Amentia sprechen. 

In der hier gegebenen Umgrenzung ist die Amentia eine ziem- 
lich seltene Krankheit. Unter etwa 1500 Kranken der letzten Jahre 
möchte ich mit Bestimmtheit nur 6, also noch nicht V2%) zu dieser 
Krankheitsform rechnen. Die übergrosse Mehrzahl der Fälle, die 
mit dem Namen der hallucinatorischen Verwirrtheit belegt zu av erden 
pflegen, gehört nach meiner Ueberzeugung in Wirklichkeit dem 
manisch-depressiven oder katatonischen Irresein an. 

Schon aus diesem Grunde kann ich mich nicht zu einer Be- 
handlung der Amentia mit Bakteriengiften entschliessen, Avie sie 
n euer dings von BinsAvangor*) vorgeschlagen Avurde. Violmehr 

*) ßiuswauger, ßcrliiiLT Idiniaclic Wocbensclu-ill, 18U7, 23. 



Cliroiiisclif novvöso Erscliüpfiin«^'. 4;") 

jolaubo icli, dass wir cinfiicli diejenigen Anzeigen /u erfüllen haben, 
die sich aus der bestehenden f]rsch(>pfnng unmittelbar ergeben. 
Beruhigung wird durch Bettlagerung oder Dauerbäder erreicht; 
auch der Alkohol thut oft sehr gute Dienste. Gelegentliche Gaben 
von Hypnoticis (Brom, Trional, Paraldehyd) sind hier bei grosser, 
unbesiegbarer Unruhe eher einmal gestattet. Die Ernährung er- 
fordert sorgfältige Berücksichtigung. Bei droliendei- Erschöpfung 
zögere man nicht, zur Sonde zu greifen, um eine reichliche Nahrungs- 
zufuhr zu erreichen. "Wenn der Magen gut ist, empfiehlt es sich 
auch hier, Ueberernährung anzustreben, die nicht selten Beruhigung 
bringt. Bei drohendem CoUapse sind Kochsalzklystiere oder In- 
fusionen am Platze. Wegen der grossen Neigung zu Rückfällen 
muss man hier den Kranken in der Genesungszeit besonders vor- 
sichtig vor Schädigungen, namentlich zu frühzeitiger Entlassung 
hüten. Jedenfalls ist ausser völliger, dauernder Rückkehr der 
Ruhe, Klarheit und Einsicht immer auch die Wiedererreichung 
des gesunden Köpergewichts abzuwarten, bei dem Drängen der 
Kranken bisweilen eine unangenehme, aber durchaus nothwendige 
Geduldsprobe. 



C. Die clironische nervöse Erschöpfuug. 

Die chronische nervöse Erschöpfung, wie sie im folgenden be- 
schrieben werden soll, deckt sich mit denjenigen Zuständen, die man 
gewöhnlich mit dem Namen der erworbenen Neurasthenie zu 
bezeichnen pflegt. Ohne Zweifel bestehen zwischen dieser Erkrankung 
und den psychopathischen Zuständen der angeborenen Neurasthenie 
fliessende Uebergänge je nach dem Verhältnisse, in welchem äussere 
Ursachen einerseits, krankhafte Veranlagung andererseits an der 
Entwicklung des Leidens betheiligt sind. Dennoch habe wol ich 
nicht allein die Unklarheit empfunden, welche durch das Zusammen- 
werfen so weit auseinanderweichender Krankheitsbilder in die 
klinischen Darstellungen der Neurasthenie hineingetragen wird. Ich 
habe daher den Versuch gemacht, hier zunächst diejenigen Krankheits- 
erscheinungen auszuscheiden, welche aucii bei gesunder Veranlagung 
durch dauernd einwirkende erschöpfende Ursachen erzeugt werden. 

Die gesunde Erfahrung lehrt uns die ersten Anfänge der Er- 



40 n. Das Eri!icliö2)fuugsirreseiii. 

Schöpfung in der Beizbarkeitssteigerung kenuen, die sich bei 
fortgesetzter Arbeit nach üeberwindung des Müdigkeitsgefühls ein- 
steilt. Wir sind bekanntlich im Stande, jenes Warnungszeichen 
durch eine Willensanstrengung zu unterdrücken; unter dem Einflüsse 
gemüthlicher Erregung bleibt es von selbst aus. In beiden Fällen 
jedoch gestaltet sich das Verhältniss zwischen Verbrauch und Ersatz 
rasch immer ungünstiger; die Bedingungen für den Eintritt der Er- 
schöpfung bilden sich lieraus. Leider fehlt es uns noch an Ver- 
suchen über die Wirkung dauernder Ueberanstrengung auf das 
Seelenleben. Wir wissen jedoch aus vielfacher Erfahrung, dass bei 
fortgesetzt ungenügendem Ausgleiche der Ermüdungs Wirkungen zur 
nächst die Fähigkeit zu gieichmässiger Anspannung der Aufmerksam- 
keit abnimmt. Der Kranke vermag nicht mehr, klar und scharf zu 
denken, längere Zeit hindurch bei demselben Gegenstande zu ver- 
weilen, sondern er wird leicht durch irgend welche zufälligen Ein- 
flüsse nach dieser oder jener Richtung hin abgezogen; er wird un- 
aufmerksam, zerstreut, vergesslich, namentlich in Bezug auf Namen 
und Zahlen. Seine Ermüdbarkeit steigert sich; nach immer 
kürzerer Arbeitszeit stellt sich eine rasch stärker anwachsende Er- 
schwerung der geistigen Thätigkeit, ein Gefühl der Ermattung 
ein, das zu baldigem Aufhören zwingt. Zugleich verliert der Kranke 
die Freude an der gewohnten Beschäftigung. Nur noch mit ganz 
unverhältuissmässiger Anstrengung vermag er die Aufgaben zu lösen, 
die ihm bis dahin nicht die geringste Schwierigkeit verursachten; 
er muss sich mit Gewalt zwingen zu der Arbeit, die er sonst mit 
Lust und Befriedigung verrichtete. 

Unter dem Drucke dieser Veränderungen, des immer deutlicher 
hervortretenden Gefühls der mangelnden Leistungsfähigkeit, pflegt 
sehr bald die Stimmung in erheblichem Maasse zu leiden. Der 
Kranke wird aufgeregt, missmuthig, verdriesslich, reizbar, heftig und 
ungerecht; er fühlt sich unbehaglich und unbefriedigt von seinem 
J-Jerufe und seinen Lebensverhältnissen. Lächerlich kleine Anlässe, 
eine Unart seiner Kinder, kleine geschäftliche Unannehmlichkeiten, 
die ihn in gesunden Tagen unberührt gelassen hätten, vermögen 
ihm für Stunden und Tage die Laune zu verderben und ihn zu 
Hettigkeitsausbrüchen hinzureissen, die er später selber bedauert. 
In anderen Fällen dagegen bemächtigt sich des Kranken das Gefühl 
einer unüberwindlichen .Schlairneil und Müdigkeit; er verliert die 



Chronificlie hptvöso Erscli(i)irini^'. 47 

Freude an seinei] liebsten Veignüguuj^en und vermag sich zu 
keinem Entschlüsse mehr aufzuraffen, da ihm alles gleichgültig ge- 
worden ist. 

Hand in Hand mit diesen psychischen Veränderungen gehen 
stets auch eine Reihe von körperlichen Krankheitszeichen. 
Zunächst und am stärksten wird der Kopf in Mitleidenschaft ge- 
zogen. Am häufigsten ist es das Gefühl eines dumpfen, allgemeinen 
Druckes, welches dem Kranken die Arbeitsfreudigkeit raubt und in 
der Regel bei irgend einer Anstrengung sich rasch bis zum Uner- 
träglichen steigert. Die Localisation dieser Empfindung ist eine ver- 
schiedene. Am meisten scheint dabei die Stirngegend betheiligt zu 
sein, ferner die Scheitelhöhe, seltener der Hinterkopf; bisweilen haben 
die Kranken das Gefühl eines festen Reifens, der sich rings um den 
Kopf spannt, oder des Zusammenpressens von beiden Seiten her. 
In anderen Fällen sind es wirkliche Schmerzen, über welche die 
Kranken zu klagen haben, bisweilen halbseitiger (Migräne), häufiger 
doppelseitiger Natur. Namentlich die Augengegend und das Hinter- 
haupt sind der Lieblingssitz solcher schmerzhaften Empfindungen; 
häufig erweisen sich dann die Austrittssteilen der Trigeminusäste 
und des Occipitalis major als auf Druck empfindlich. Nicht selten 
wird von den Kranken auch das Auftreten leichter, rasch vorüber- 
gehender Schwindelanfälle oder Beängstigungen berichtet. In den 
Augen stellen sich bei geringen Anstrengungen lebhafte Schmerzen, 
Verschwimmen der Eindrücke und mouches volantes ein (neurasthe- 
nische Asthenopie). 

Sehr häufig ist das Gefühl allgemeiner körperlicher Schwäche 
und Hinfälligkeit. Der Kranke fühlt sich ermüdet und angestrengt^ 
wenn er einen kurzen Spaziergang gemacht, ein Schwimmbad ge- 
nommen hat oder einige Treppen gestiegen ist. Eine wirkliche 
Abnahme der Muskelkraft lässt sich jedoch dabei gewöhnlich nicht 
nachweisen; vielmehr scheint es wesentlich der Mangel an Thatkraft 
zu sein, welcher den Kranken schon bei geringen Leistungen zu sehr 
bedeutenden Anstrengungen zwingt und ihn daher verhältnissmässig 
leicht ermüden lässt. Bisweilen w^erden leichte Zuckungen in ein- 
zelnen Muskeln, besonders des Gesichts, von dem Kranken wahr- 
genommen, die ihn sehr beunruhigen; auch über erschwertes 
Sprechen, leichtes Stottern wird geklagt, namentlich in grösserer 
(iesellschaft oder bei besonderer Gelegenheit. Bei der Untersuchung 



48 II. Das Erschöiifungsirresein. 

pflegt der Bewegungsapparat keinerlei wesentliche Störungen aufzu- 
weisen; nur lebliaftes Zittern der Lider bei kräftigem Augensehluss 
sowie starke fibrilläre Zuckungen in der Zunge sieht mau sehr häufig. 
Weiterhin können sich allerlei schmerzhafte und unangenehme Em- 
pfindungen mannigfachsten Inhalts und Sitzes einstellen. Längs der 
Wirbelsäule werden rieselnde, schauernde, ziehende Paraesthesien 
wahrgenommen; in den Beinen, den Hoden, den Armen stellen sieh 
ausstrahlende oder zuckende Schmerzen, das Gefühl von Unrulie, 
Brennen, Jucken, Ameisenkriechen, Pelzigwerden, Yertauben ein. 
Objectiv sind Empfindungsstörungen nicht nachzuweisen; die Reflexe 
erscheinen oft erhöht. 

Seitens der Kreislaufsorgane sind es namentlich das Herz- 
klopfen, bisweilen auch noch andersartige, nagende oder brennende 
Empfindungen am Herzen, welche den Kranken ängstigen. Nicht 
selten macht sich ihm auch das Gefühl des Klopfens und Pulsirens 
im Kopfe und in anderen Theilen des Körpers, fliegende Hitze, 
leichtes Erröthen, abnorme Trockenheit der Haut oder übermässige 
Schweissabsonderung unangenehm bemerkbar. Die Zahl der Pulse 
zeigt grosse Schwankungen, auch wol leichte Unregelmässigkeiten, 
wird durch Arbeit und Gemüthsbeweguugen stark beeinflusst. 
Auf dem Gebiete der Geschlechtsfunctionen wird erhöhte Erregbar- 
keit, Neigung zu häufigen Pollutionen oder psychisch bedingte Im- 
potenz beobachtet. Der Appetit ist meist gering, der Leib aufge- 
trieben, die Zunge belegt, der Stuhlgang träge und nur durch Nach- 
hülfe zu erreichen; seltener besteht Neigung zu plötzlichen Durch- 
fällen. Bei leerem Magen stellen sich peinliche, nagende Empfindungen 
ein, die durch Essen sich rasch beseitigen lassen (Heisshunger). Dei" 
Schlaf ist fast immer schlecht; die Kranken liegen sehr lange wach, 
bevor sie einschlafen, oder wachen unter plötzlichem Zusammen- 
schrecken bald wieder auf. Sie träumen viel und lebhaft und sind 
am Morgen nicht erquickt, sondern unsäglich müde und abgespannt. 
Erst im Laufe des Tages pflegt sich dann wenigstens ein Theil ihrer 
früheren Regsamkeit wiederherzustellen. In anderen Fällen besteht 
dauernd eine unüberwindliche Schläfrigkeit, die den Kranken lioi 
der geringsten Anstrengung, selbst in grosser Gesellschaft, im Th(^ater 
zum Einschlafen bringt. 

Regelmässig stellt sich im Anschlüsse an die geschildei'ten, 
mehr oder weniger entwickelten Störungen ein ausgeprägtes Krank- 



Chronische nervöse Erschöpfung. 49 

heitsgefühl ein. Der Kranke empfindet die Veränderung, welche 
sich mit ihm vollzogen hat, und wenn er auch, namentlich in Augen- 
blicken missmuthiger Erregung, alle möglichen äusseren Umstände 
dafür verantwortlich macht, so ist er doch darüber vollständig klar, 
dass sein Zustand als ein ungesunder betrachtet werden müsse. 
Leicht bemächtigt sich seiner die bange Befürchtung, dass er im 
Beginne eines schweren, verhängnissvollen Leidens stehe, und dem 
befangenen Blicke bieten sich auch Anhaltspunkte genug zur Be- 
gründung dieser Anschauung dar. Auf diese Weise entwickelt sich 
sehr häufig jene Störung, die man früher als leichteste Form psy- 
chischer Erkrankung mit dem Namen der Hypochondrie be- 
zeichnete, während man sie jetzt als eine Theilerscheinung des 
neurasthenischen Irreseins kennen gelernt hat. Je nach dem 
Bildungsgange und den Anschauungen des Kranken gestalten sich 
natürlich die hypochondrischen Vorstellungen verschieden. Meist 
ist es dasjenige Leiden, welches dem Kranken am geläufigsten ist 
und am schrecklichsten vorschwebt, dessen Zeichen er an sich zu 
entdecken glaubt. Ein chronischer Rachenkatarrh mit starkem 
Auswurf erscheint ihm als die beginnende Schwindsucht; einzelne 
Akneknötchen lassen ihn den Ausbruch der Syphilis befürchten, der 
Bodensatz im Nachtgeschirr eine schwere Nierenerkrankung, das 
Herzklopfen beim Treppensteigen und das Pulsiren einen Herzfehler. 
Die Vergesslichkeit bedeutet dem Mediciuer das Herannahen der 
Paralyse, der Kopf druck den Hirntumor, die Paraesthesien in den 
Beinen die Tabes. 

In der Regel werden diese Befürchtungen, anfangs wenigstens, 
von dem Kranken als unsinnig zurückgewiesen, aber gerade hier, 
wo es sich um das eigene Wohl und Wehe handelt, geht am 
leichtesten der kritische Widerstand gegenüber der Krankheit ver- 
loren. Die hypochondrischen Vorstellungen können daher unter 
Umständen den Kranken in eine so hofiuungslose, verzweiflungsvolle 
Stimmung versetzen, dass er sein Testament macht, sein Lebensglück 
für unwiederbringlich verloren hält, vielleicht sogar sich mit Selbst- 
mordgedanken trägt. 

Die Entwicklung der nervösen Erschöpfung ist in der Regel 
eine allmähliche, doch scheint es auch vorzukommen, dass im An- 
schlüsse an rasch eintretende und heftig wirkende Schädlichkeiten 
(Gemüthsbewegungen, acute Krankheiten, besonders Influenza) die 

Kraepelin, Psychiatrie. 6. Anli. H. Baua. 4 



50 n. Das Erschöpfungsirresein. 

ganzen Erscheinungen sich ziemlich plötzlich einstellen. Dabei ist 
allerdings die Frage offen, ob wir derartige Zustände mit der hier 
besprochenen Erkrankung zusammenwerfen dürfen. Für die nach 
Schreck beobachteten Fälle glaube ich die Frage ohne weiteres ver- 
neinen zu müssen. Aber auch die bekannte nervöse Schwäche in 
der Genesung nach schweren Krankheiten ist wol nur zum Theile 
auf einfache Erschöpfung zurückzuführen. Im Wochenbette, nach 
Blutungen, Operationen kann man sich damit zufrieden geben; bei 
allen lufectionskrankheiten dagegen werden wir immer mit der Mög- 
lichkeit von Giftwirkungen und -nachwirkungen zu rechnen haben. 
Die „Neurasthenie" im Gefolge chronischer Vergiftungen hat mit der 
nervösen Erschöpfung nur eine ganz äusserliche Aehnlichkeit. 

Der Y erlauf der Krankheit vollzieht sich fast immer in viel- 
fachen Schwankungen. Abgesehen von den häufigen Besserungen 
gegen Abend, können sich die Kranken bei besonderem äusserem An- 
lasse gewöhnlich soweit „zusammennehmen", dass die Erscheinungen 
vorübergehend in den Hintergrund treten, um allerdings mit dem 
Nachlasse der Anspannung gewöhnlich in um so grösserer Heftig- 
keit zurückzukehren. "Wir sehen in diesen Erfahrungen nur Er- 
weiterungen der Thatsachen, die uns der psychologische Versuch 
über die Wirkung der Anregung und gemüthhcher Schwankungen 
auf die Beseitigung der Müdigkeit liefert. 

Die leichtesten Formen der nervösen Erschöpfung sind überaus 
häufige Erkrankungen. Trotzdem wurde eine eingehendere Kennt- 
niss des ganzen Krankheitsbildes erst durch Beard*) im Jahre 1880 
vermittelt, welcher in dem rastlosen Treiben des amerikanischen 
Lebens ganz besonders häufig Gelegenheit hatte, die Krankheit zu 
beobachten. Ohne Zweifel liegen wesentliche Entstehungsbedingungen 
des Leidens in einer üeberanstrengung des Gehirns. Namentlich 
scheint es die mit lebhafter gemüthlicher Erregung, mit grosser Ver- 



*) Die Nervenschwäche, ihre Symptome, Natur, Folgezustände und BehauJ- 
lung, deutsch von Neisser, 2. Aufl. 1883; v. Ziemssen, Klinische Vorträge IV, 'J. 
1888; Bouveret, Die Neurasthenie, deutsch von Dornblüth 1893; F.C.Müller, 
Handbuch der Neurasthenie. 1893; Löwenfeld, Pathologie und Therapie der 
Neurasthenie und Hysterie. 1893; Möbius, Neurologische Beiträge, II, S. 62. 1894; 
Levillain, Essais de neurologie cliuique, Neurasthenie de Beard et etata neur- 
asthenifornus. 1890. Vergl. auch deu späteren Abschnitt über das Kntartungs- 
irresein. 



Cliroiiisclie nervöse Ersch(>pfnng. 51 

antwortung verbundene Thätigkeit zu sein, welche das Zustande- 
kommen der chronischen Erschöpfung in besonderem Maasse be- 
günstigt. Der stille Gelehrte ist ihr in weit geringerem Grade aus- 
gesetzt, als der Kaufmann, der Offizier im Kriege, der Politiker, der 
beschäftigte Arzt. Es liegt daher in der Natur der Sache, dass vor- 
zugsweise die begabteren, lebhafteren und gebildeteren Menschen den 
Gefahren der Neurasthenie zugänglich sind. Vielleicht ist dabei der 
Umstand nicht ohne Bedeutung, dass anscheinend grosse üebungs- 
fähigkeit sich häufig mit grosser Ermüdbarkeit verbindet. Frauen 
mit ihrer grösseren gemüthlichen Erregbarkeit und geringeren Wider- 
standsfähigkeit sind etwas stärker gefährdet, als das männliche Ge- 
schlecht, namentlich überlastete Mütter, Lehrerinnen, Kranken- 
pflegerinnen. Andererseits können unzweifelhaft auch regelmässige 
körperliche Ueberanstrongimgen, wie sie im Kriege, in Manövern, 
aber auch bei übertriebenen Leibesübungen (Bergsteigen, Rudern, 
Radfahren) vorkommen, das Bild der nervösen Erschöpfung erzeugen. 
Weiterhin ist natürlich die allgemeine Lebensweise und die Er- 
nährung von grosser Bedeutung. Ein überlastetes, unregelmässiges 
und ausschweifendes Ijoben ohne die ausreichende Erholung durch 
Ruhe und Schlaf führt auch bei weit geringeren Leistungen viel 
rascher zur Neurasthenie, als der geregeltere Tageslauf etwa des Be- 
amten und Lehrers. 

Auf der anderen Seite ist es unzweifelhaft, dass die Erschöpfung 
natürlich um so leichter eintritt, je geringer die ursprüngliche 
Widerstandsfähigkeit des Einzelnen ist. Von jenen beneidenswerthen 
Naturen, deren Nervensystem mit staunenswerther Geschwindigkeit 
und Spannkraft alle Schädigungen sofort wieder ausgleicht, die ihm 
durch die unermüdliche Lebensarbeit zugefügt werden, führt eine 
stetige Reihe von Uebergängen hinüber zu solchen, die sich den 
Anforderungen des Lebens schon nach sehr kurzer Zeit nicht 
mehr gewachsen fühlen, deren Arbeitskraft schon bei massigen 
Leistungen sich rasch und vollständig erschöpft, und denen daher 
jede ernstere Anstrengung von vornherein durch neurasthenischo 
Nachwehen verbittert wird. Je entscheidender indessen bei dem 
Zustandekommen der Erschöpfung die persönliche Anlage mitgewirkt 
hat, desto mehr mischen sich in das Krankheitsbild die Züge des 
Entart ungsirroseius, dessen wir späterhin eingehender zu gedenken 

haben werden. 

4* 



52 II, Das Erschöpfungsirresein. 

Dass die eigentliche Grundlage der hier besprochenen Erkrankung 
eine Erschöpfung bildet, ist wol am folgerichtigsten von Möbius 
ausgeführt worden. Er denkt geradezu an eine Art chronischer 
Yergiftung durch Ermüdungsstoffe, entsprechend etwa der sich 
häufenden Wirkung regelmässigen Alkoholmissbrauches. Demgemäss 
sucht er auch die einzelnen Krankheitszeichen in der gesunden Er- 
müdung wiederzufinden. Ich halte diese Auffassung für recht frucht- 
bar, da sie uns den "Weg weist, der aus der jetzigen Unklarheit in 
der Lehre von der Neurasthenie herausführt. Gerade darum aber 
erscheint mir eine Abtrennung derjenigen Krankheitsbilder, die sich 
aus der einfachen Häufung von Ermüdungswirkungen begreifen 
lassen, von jenen angezeigt, bei denen die krankhafte Veranlagung, 
die angeborene Herabsetzung der nervösen Widerstandsfähigkeit 
die wesentlichste Rolle spielt. Das hier abgegrenzte Bild der er- 
worbenen Neurasthenie enthält, wie ich glaube, in der That nur 
Störungen, welche sich durch den Yersucli überall würden wieder 
erzeugen lassen; freilich bin ich heute nicht im Stande, den genauen 
Beweis dafür zu erbringen. Auch für die hypochondrischen Vor- 
stellungen, die Möbius ausnimmt, halte ich einstweilen an der 
Entstehung aus der Erschöpfung fest. Sie wachsen, wie mir scheint, 
aus der Verstimmung hervor^ die sich auch des kräftig veranlagten 
Mannes bemächtigt, wenn er abgearbeitet und gehetzt die Abnahme 
der Leistungsfähigkeit in der wachsenden Erschwerung seiner Arbeit 
empfindet. 

Die Prognose der einfachen nervösen Erschöpfung ist als 
günstig zu bezeichnen, sofern es gelingt, die Ursachen derselben zu 
beseitigen. Die Genesung wird eine um so vollkommenere sein, je 
widerstandsfähiger der Kranke vorher war, und je mehr es gelingt, 
etwa in seiner Lebensführung liegende Schädlichkeiten zu beseitigen. 
Vor allem sind natürlich beide Gesichtspunkte massgebend für die 
grössere oder geringere Wahrscheinlichkeit des Rückfalls; die im 
Augenblicke vorhandenen Störungen wird man bei ausreichender 
Zeit und sonst günstigen Verhältnissen regelmässig zu beseitigen im 
Stande sein. 

Die Abgrenzung der nervösen Erschöpfung von manchen 
anderen Krankheitsformen ist in prognostischer und therapeutischer 
Beziehung von hervorragender Wichtigkeit. Zunäciist kommt man 
häufig in die Lage, sich darüber Gewissheit verschaffen zu müssen, 



Chronische nervöse Erschöpfung. 53 

dass die hypochondrischen Befürchtungen des Kranken nicht wirk- 
lich begründet sind. Namentlich kann es ernste Schwierigkeiten 
bereiten, hinsichtlich der Gefahr einer beginnenden Paralyse ein 
endgültiges Urtheil zu gewinnen. Die grössere Besonnenheit der 
Kranken, die klare Auffassung aller Krankheitszeichen, der Mangel 
einer greifbaren Gedächtnissstörung trotz ihrer Klagen darüber, das 
Fehlen nachweisbarer nervöser Störungen (Pupillenstarre, Sprach- 
störung, Analgesie, Anfälle) wird den Arzt über die neurasthenische 
Fatur des vielleicht sehr verdächtigen Krankheitsbildes aufklären. 
Vor allem aber wird er das Lebensalter des Kranken und die Ent- 
stehungsgeschichte des Leidens zu beachten haben. Erscheinungen 
von „Nervosität", die ohne bestimmt greifbaren Anlass bei einem 
nicht krankhaft veranlagten Manne erstmals in mittleren Jahren auf- 
treten, sind fast immer die Einleitung der Paralyse. 

Sehr häufig wird auch das depressive Vorstadium anderer 
Psychosen mit neurasthenischen Zuständen verwechselt. Indessen 
der Erschöpfte ist verstimmt und reizbar, weil er merkt, dass seine 
geistige Leistungsfähigkeit gestört ist; seine Stimmung wird freier 
und leichter, sobald eine äussere Anregung, eine fröhliche Gesell- 
schaft ihn vorübergehend seine Beschwerde vergessen macht, oder 
sobald er, von allen Sorgen und Pflichten seines Berufes entlastet, 
rückhaltlos Kühe und Erholung geniessen kann. Dort aber entsteht 
das Gefühl der Beängstigung der Schwere ohne irgend welche klare 
Begründung, und es wird durch Zerstreuungs- und Ablenkungs- 
versuche nicht nur nicht gemildert, sondern im Gegentheil oft genug 
bis zum Unerträglichen gesteigert. Die Verstandesabnahme und 
Verstimmung im Beginne der Dementia praecox ist gegenüber der 
nervösen Erschöpfung namentlich durch die gemüthliche Stumpfheit 
der Kranken, ihre Gleichgültigkeit im Hinblicke auf die Zukunft, 
zuweilen auch durch die Unsinnigkeit der hypochondrischen Klagen 
und die Unbelehrbarkeit gekennzeichnet. 

Die Behandlung der nervösen Erschöpfung bietet der Thätig- 
keit des Arztes ein sehr ausgedehntes und ergiebiges Arbeitsfeld. 
Zunächst vermag gerade hier die Vorbeugung ausserordentlich 
viel zu leisten. Man hat, nicht ganz mit Unrecht, die Nervosität 
als die Krankheit unserer Zeit bezeichnet. In der That liegen in 
der raschen Steigerung der Anforderungen, die der hastige Fort- 
schritt unserer Culturentwicklung an die geistige, sittliche und körper- 



54 n. Das Erschöpfungsirresein. 

liehe Leistungsfähigkeit des Einzelnen stellt, wichtige Ursachen ner- 
vöser Ueberreizung. Da wir diese allgemeinen Ursachen nicht be- 
seitigen können, so Avird es unsere Aufgabe sein müssen, das 
kommende Geschlecht widerstandsfähig und tüchtig zu machen und 
für den Kampf ums Dasein gehörig auszurüsten. Alle jene früher 
geschilderten Bestrebungen, welche darauf hinausgehen, die geistige 
Ueberbürdung der heranwachsenden Jugend mit todtem Gedächtniss- 
kram zu bekämpfen und der Sorge für die gelehrte Erziehung die- 
jenige für die körperliche Ausbildung zur Seite zu setzen, dienen 
diesem Zwecke in hervorragendem Maasse. Weiterhin ist auf Fern- 
haltung der Jugend von anstrengenden und aufregenden Vergnügungen, 
vom Alkoholgenusse, auf Vermeidung von Ausschweifungen, Ein- 
haltung einfacher Lebensgewohnheiten ohne Verwöhnung und ohne 
Verzärtelung zu achten. 

Ganz besondere Aufmerksamkeit aber erfordert die ausreichende 
Befi'iedigung des Schlafbedürfnisses. Es kann nicht oft genug 
wiederholt werden, dass in diesem Punkte sehr bedeutende und 
tief begründete Verschiedenheiten zwischen den einzelnen Menschen 
bestehen, die nicht ohne schweren Schaden vernachlässigt werden 
dürfen. Gerade in dieser Beziehung wirken so manche unserer so- 
genannten Erholungen schädlich, indem sie spätes Aufbleiben und 
abendliche geistige Anregung mit sich bringen. Für angestrengt 
arbeitende oder sehr erregbare Menschen sind späte Theater- und 
Musikaufführungen, Geselligkeit mit Magenüberladung und reich- 
lichem Alkoholgenusse recht sichere Mittel, den so nothwendigen 
Schlaf empfindlich zu stören. Müdigkeit und Abgespanntheit am 
Morgen ist ein Zeichen ungenügenden Schlafes; sie soll daher nicht 
durch Gewaltmassregeln, sondern durch frühes Schlafengehen und 
durch sorgfältige Beseitigung aller Ursachen bekämpft werden, 
welche die Schlaftiefe verringern. Weiterhin aber wird der Haus- 
arzt Gelegenheit genug haben, durch eine gesundheitsgemässe 
Regelung der Lebensweise den Gefahren der Ueberanstrengung vor- 
zubeugen und namentlich bei den ersten Anzeichen eintretender 
Erschöpfung sofort einzugreifen, weil dann in der Regel leicht ein 
Erfolg zu erreichen ist, der später nur mit bedeutenden Opfern an 
Zeit und Geld erkauft werden kann. Die erste Aufgabe, welche 
hier erfüllt werden müsste und doch nur allzuselten in ausreichen- 
dem Maasse] erfüllt werden kann, ist die Beseitigung aller jener 



Chronische nervöse Erschöpfung. 55 

schädigenden Einflüsse, welche die Krankheit erzeugten. Regelung 
der Lebensweise nach den verschiedensten Richtungen hin, sodann 
Entfernung aus der Berufsarbeit, womöglich auch aus den gevvohnten 
Yerhältnissen, Versetzung in eine andere, ruhige und anziehende 
Umgebung wird die wichtigste Vorbedingung einer jeden Behand- 
lung bilden müssen. Für leichtere Formen genügt oft schon eine 
einfache Sommerfrische, ein Landaufenthalt oder eine behagliche, 
keinesfalls ermüdende Reise ins Gebirge oder an die See, um 
ein Ausruhen des überreizten Nervensystems und damit das rasche 
Schwinden aller der vielfachen körperlichen und psychischen Be- 
schwerden herbeizuführen. 

Bei längerer Dauer und stärkerer Ausbildung der Störungen 
pflegt die Durchführung einer vorzugsweise diätetischen Cur unter 
ärztlicher Aufsicht vorzügliche Dienste zu leisten. Allen den zahl- 
reichen Nerven- und Wasserheilanstalten strömen immerwährend 
in Schaaren derartige Kranke zu. Ausser der Befreiung von den 
Geschäften und Plackereien des täglichen Berufes rauss hier vor 
allem eine einfache, sorgfältig geregelte und gesundheitsgemässe 
Lebensweise mit angemessener Vertheilung von Thätigkeit, Ruhe 
und Schlaf durchgeführt werden. Die Kranken sollen kräftig und 
reichlich^ aber ohne Schlemmerei ernährt werden; der gewohnheits- 
mässige Genuss von Alkohol, starkem Kaffee oder Thee fällt fort. 
Störungen des Appetits, der Verdauung, des Schlafes werden mit den 
gebräuchlichen Mitteln, namentlich aber durch regelmässige, nicht 
bis zur Ermüdung ausgedehnte Spaziergänge sowie durch ärztlich 
überwachte Leibesübungen verschiedener Art bekämpft. Ferner sucht 
mau durch Wasserbehandlung, durch Gymnastik, Massage und all- 
gemeine Faradisation den Kreislauf und den Stoffumsatz soviel wie 
möglich zu fördern. Unter dem Einflüsse aller dieser Massregeln 
pflegt sich die öfters stark gesunkene Ernährung stetig und beträcht- 
lich zu heben. Gleichzeitig bessert sich der Schlaf, die Stimmung 
und die Beschäftigungsfähigkeit. Als Arzneimittel zur Bekämpfung 
der nervösen Unruhe und zur Erzielung von Schlaf sind mit gutem 
Rechte die Bromsalze (3 mal täglich 1—2 gr oder eine abendliche 
Gabe von 2 — 5 gr) in Gebrauch; nur im Nothfalle wird man vor- 
übergehend seine Zuflucht zu den eigentlichen Schlafmitteln nehmen. 
Man hüte sich vor dem Morphium ! 

Eine recht wesentliche Bedeutung hat bei neurasthenischen Zu- 



56 II. Das Erschöpfungsirresein. 

ständen fast immer die psychische Behandlung. Vielfach kann ein 
vorsichtiges Suggestivverfahren den Eintritt gemiithlicher Be- 
ruhigung, die Wiederkehr des Schlafes und die Beseitigung mancher 
quälender Beschwerden überraschend schnell herbeiführen. Ausser- 
dem aber trägt eine aufmerksame, geduldige, aber feste ärztliche 
Führung sehr viel dazu bei, dass der Kranke nach und nach sein 
stark erschüttertes Selbstvertrauen und die Herrschaft über seinen 
Willen wiedergewinnt. Nach dem Verschwinden der eigentlichen 
Krankheitszeichen bleibt häufig noch eine Herabsetzung der psychi- 
schen Widerstandsfähigkeit bei dem Kranken zurück, welche leicht 
zu Rückfällen führt, wenn nicht die Berufsverhältnisse und die 
Lebensweise dauernd derart geregelt werden, dass sie sich der 
persönlichen Eigenart in geeigneter Weise anpassen. Wer die 
Folgen der täglichen Arbeit in einer fortschreitenden Abstumpfung 
seiner Leistungsfähigkeit empfindet, sollte daher unbedingt wenigstens 
einmal im Jahre für einige Wochen aus dem Joche der gewohnten 
Verhältnisse sich herausreissen; nur dann ist er einigermassen 
sicher, im Kampfe mit dem Leben nicht immer und immer wieder 
zu erliegen. 



III. Die Vergiftungen. 

Obgleich wir in gewissem Sinne auch die Infectionen und viel- 
leicht sogar die Erschöpfung als Yergiftungen ansehen können, möchte 
ich denselben doch als Vergiftungen im engeren Sinne diejenigen 
Schädigungen gegenüberstellen, die durch die Einführung be- 
stimmter wirksamer Stoffe in unseren Körper zu Stande kommen. 
Sie verhalten sich nach den verschiedensten Richtungen hin wesent- 
lich anders, als jene Geistesstörungen, deren giftige Ursache erst im 
Körper selbst durch krankhafte Zersetzungen oder die Lebensvorgänge 
von Krankheitserregern erzeugt wird. Es wird sich ferner empfehlen, 
acute und chronische Vergiftungen auseinanderzuhalten, je nach- 
dem die Einfuhr des Giftes nur vorübergehend oder längere Zeit 
hindurch erfolgt; freilich werden wir dabei aus praktischen Gründen 
die acuten Wirkungen derjenigen Gifte, die häufig gewohnheits- 
mässig eingeführt werden, gemeinsam mit den durch sie erzeugten 
chronischen Veränderungen besprechen. 



1. Die acuten Vergiftungen. 

Die acuten Vergiftungen haben im allgemeinen wegen ihres 
raschen Ablaufes nur eine geringe psychiatrische Bedeutung; 
zudem sind die meisten derselben verhältnissmässig recht selten. 
Dagegen ist die wissenschaftliche Tragweite dieser Störungen eine 
sehr grosse, weil bei ihnen die ursächliche Abhängigkeit ganz be- 
stimmter psychischer Veränderungen von eindeutigen chemischen 
Einwirkungen auf die Hirnrinde klar vor Augen liegt. Dazu kommt, 
dass wir diesen Zusammenhang durch den Thierversuch einerseits, 
durch die feinere psychologische Untersuchung beim Menschen 
andererseits genauer verfolgen können, als auf irgend einem anderen 



58 in. Die Vergiftungen. 

Gebiete psychischer Erkrankungen. Wir dürfen daher erwarten, dass 
gerade die acuten Yergiftungen uns einmal so manche Anhalts- 
punkte für ein tiefer dringendes Verständniss des Vorganges der 
geistigen Störung zu liefern im Stande sein werden. 

Für jetzt wissen wir allerdings über die grosse Mehrzahl der 
acuten psychischen Giftwirkungen kaum mehr, als dass es sich hier 
in der Regel um deliriöse Zustände handelt. Im allgemeinen pflegen 
ausgeprägtere Trugwahrnehmungen auf den verschiedensten Sinnes- 
gebieten, traumhafte, bunt wechselnde Einbildungen, vielfach mit leb- 
liaften Lustgefühlen und Yerzückungszuständen, meist ohne stärkere 
motorische Erregung, die Grundzüge der Krankheitsbilder zu hefern. 
Eine genauere Durchforschung derselben ist bisher fast nur für die 
gewohnheitsmässig gebrauchten Mittel, Alkohol, Morphium und Cocain, 
begonnen worden. Die einfache Beobachtung und Selbstbeobachtung 
hat sich aber gegenüber diesen Zuständen als so trügerisch erwiesen, 
dass wir von ihr irgend zuverlässige Aufschlüsse über die feineren 
Unterschiede der einzelnen Yergiftungsdelirien schlechterdings nicht 
erwarten können. 

Wir werden uns daher darauf beschränken müssen, in wenigen 
Worten hier der hauptsächlichsten Formen zu gedenken. Zunächst wären 
die Delirien bei Yergiftung durch gewisse krankhafte Stoff wechsel- 
erzeuguisse zu erwähnen, deren bereits im allgemeinen Theile 
kurz gedacht worden ist. Dahin gehören die mit Sinnestäuschungen 
verbundenen Erregungszustände bei Tetanie, Morbus Basedowii, bei 
Chorea*), die schwere Unbesinnlichkeit bei Urämie, vielleicht auch 
die Delirien beim Phosphorikterus und so manche andere, noch un- 
aufgeklärte Störung. 

Unter den übrigen Giften erzeugt das Chloroform nament- 
lich eine eigenthümliche Unbesinnlichkeit mit einzelnen Gehörs- 
täuschungen, das Santonin Gesichtshallucinationen und das „Gelb- 
sehen". Das Haschisch delirium**) dagegen scheint ganz besonders 
gewisse Störungen des Muskel- und Tastsinnes herbeizuführen, wie sie 
sich in den illusionären Veränderungen der äusseren und der Ab- 
messungen des eigenen Körpers psychologisch widerspiegeln. Ausser- 
dem entrückt der Opium- und der Haschischrausch den Kranken 



*) Möbius, Neurologische Beitrüge, II, 123. 1894. 
**) Warnock, Journal of mental scienee, XLll, 790. 



Chronische Vergiftung-en. 59 

einer wirklichen Umgebung, gaukelt ihm angenehme, traumartige 
Bilder und Erlebnisse vor und versetzt ihn in heitere, selbstzufriedene 
Stimmung. Die Stickstoffoxydulnarkose scheint demselben, ab- 
gesehen von der viel kürzeren Dauer, hinsichtlich der Färbung des 
Deliriums ähnlich zu sein; sie hat eine gewisse praktische Wichtig- 
keit erlangt wegen der bei ihr beobachteten Häufigkeit und Deut- 
lichkeit geschlechtlicher Hallucinationen, welche schon mehrfach zu 
falscher Anschuldigung der narkotisirenden Zahnärzte geführt hat. 
Die Atropinvergiftung scheint neben einer sehr schweren Auf- 
fassungsstörung mit vereinzelten Sinnestäuschungen auch eine tief- 
greifende Beeinträchtigung des Denkens (Verwirrtheit), heitere Ver- 
stimmung und lebhafte motorische Unruhe zu erzeugen; nach kurzer 
Dauer erfolgt der Tod oder rasche Aufhellung des Bewusstseins ohne 
Erinnerung an das Vorgefallene. Auf eine eingehendere Schilderung 
aller dieser und so vieler ähnlicher deliriöser Zustände sowie ihrer 
körperlichen Begleiterscheinungen kann hier natürlich nicht ein- 
gegangen werden. 

Die Dauer solcher Vergif tun gsdelirien ist regelmässig eine kurze, 
selten einige Stunden oder höchstens Tage überschreitende; die 
Prognose richtet sich ganz nach der Schwere der Vergiftung über- 
haupt. Die Diagnose Avird zumeist aus den begleitenden Umständen 
wie aus den körperlichen Zeichen gestellt werden müssen; die Be- 
handlung ist eine einfach ursächliche nach den von der Toxikologie 
vorgeschriebenen Grundsätzen. 



2. Die chronischen Vergiftungen. 

Die Zahl derjenigen Gifte, welche bei dauernder Einwirkung 
auf den Körper Störungen des Nervensystems und ins- 
besondere auch des Seelenlebens herbeizuführen vermögen, ist 
eine sehr grosse. Hervorragende praktische Bedeutung haben in- 
dessen nur diejenigen unter ihnen erlangt, w^elche als Genussmittel, 
zur Erzeugung von Wohlbehagen, in Anwendung gezogen werden, 
da nur bei ihnen in der Wirkung des Mittels selbst die Anreizung 
zu häufiger Herbeiführung derselben gelegen ist. Vor allem aber 
sind es jene Gifte, deren Aussetzen unangenehme Störungen im 
Organismus, sog. „Abstinenzerscheinungen", hervorruft, welche eine 



60 in. Die Vergiftungen. 

mit jeder Wiederholung sich steigernde und schliesslich zur un- 
bezwinglichen Leidenschaft werdende Neigung erzeugen, immer von 
neuem den verderhlichen Reiz einwirken zu lassen, der für don 
behaglichen Ablauf der Lebensvorgänge bereits unentbehrlich ge- 
worden ist. Wie die anthropologische Forschung lehrt, giebt es 
kaum ein einziges Volk, welches nicht durch irgend ein derartiges, 
gewohnheitsmässig angewandtes Genussmittel sich über die kleinen 
Sorgen und Mühen des Daseins hinwegzutäuschen verstände, und 
die Mannigfaltigkeit dieser giftigen Quellen des Wohlbehagens ist 
daher eine merkwürdig reiche. Für die psychiatrische Erfahrung in 
unserer Heimath kommen indessen naturgemäss nur einige wenige 
derartige Mittel in Betracht, von denen sich als die bei weitem 
Avichtigsten der Alkohol, das Morphium und das Cocain heraus- 
heben lassen. 



A. Der Alkoholismus *). 

Die Einwirkung, welche die acute Alkoholvergiftung, der Rausch, 
auf unser Seelenleben ausübt, besteht, soweit bis jetzt bekannt ist, 
wesentlich in einer dauernden Erschwerung der Auffassung und 
Verarbeitung äusserer Eindrücke sowie in einer centralen Er- 
leichterung der Auslösung von Willensantrieben. Die Wahrnehmung 
und Erkennung von Sinnesreizen ist verlangsamt und erschwert, 
ihre Zuverlässigkeit herabgesetzt; die fortlaufende Lösung einfacher 
Rechenaufgaben lässt ein deutliches Sinken der Leistungsfähigkeit 
erkennen. Auf sprachlichem Gebiete kommt es zu den ersten An- 
deutungen der Ideenflucht, zu einem sehr auffallenden Ueberwiegen 
derjenigen Vorstellungsverbindungen, Avelche durch die motorischen 
Bestandtheile unserer Sprachvorstelluugen vermittelt Averden, der 
Wortzusammensetzungen, sprachlichen Reminiscenzen und Reime. 
Die Auslösung von Bewegungsantrieben ist dauernd erheblich er- 
leichtert; so geht das rein mechanische Auswendiglernen besser von 
statten. Die Wahl zwischen zwei Bewegungen wird überstürzt. 



*) Magnus Huss, Chronische Alkoholkrauklieit oder Alkohnlismiis chronicus, 
deutsch von V. (1. Hu soll. 18.Ö2; Maguan, de ralcoholismc. IST-i; v. Speyr, Die 
nlkoholischen Geisteskrankheiten, Diss. 1882. 



Alkoholismus. 61 

hiiufig falsch und zuweilen bereits ausgeführt, bevor noch das mass- 
gebende Zeichen die Richtung der Bewegung bestimmen konnte. 
Im weiteren Yerlaufe und bei stärkeren Gaben des Giftes ergreift 
die Lähmung allmählich auch die psychomotorischen Leistungen. 
Je grösser die Alkoholgabe und je grösser die persönliche Empfind- 
lichkeit gegen das Gift, desto rascher und stärker macht sich die 
lähmende Wirkung geltend, bis sie schliesslich schon von Anfang 
an, wenige Minuten nach dem Genüsse des Alkohols, deutlich in 
den Vordergrund tritt. Die Muskelkraft wird durch den Alkohol 
nur ganz kurze Zeit und in sehr unbedeutendem Maasse gesteigert, 
darauf aber andauernd und erheblich herabgesetzt. 

Alle diese zunächst durch den Versuch gefundenen und ge- 
nauer zergliederten Einzelheiten finden wir ohne weiteres in dem 
aus der täglichen Erfahrung bekannten Bilde des Rausches wieder. 
Schon sehr kleine Mengen Alkohol beeinträchtigen, wie alle guten 
Beobachter übereinstimmend angeben, deutlich die Fähigkeit zu 
höherer geistiger Arbeit. Wir vermögen unsere Gedanken nicht mehr 
so gut zu sammeln, längeren, verwickeiteren Auseinandersetzungen 
nur ungenügend zu folgen. Bei stärkerer Vergiftung fällt die Er- 
schwerung der Auffassung und der Verstandesthätigkeit immer mehr 
ins Auge. Der Betrunkene versteht nicht mehr recht, was man ihm 
sagt und was um ihn herum vorgeht, vermag nicht zuzuhören, auf- 
zupassen, irgend einen Gedankengang festzuhalten. Er verliert jedes 
Urtheil über seine eigenen und fremde Verstandesleistungen, jeden 
Ueberblick über die Bedeutung und Tragweite seiner Handlungen. 
Gleichzeitig stellen sich gewisse inhaltliche Störungen im Ablaufe 
der Vorstellungsverbindungen ein. Einerseits fällt die Neigung zur 
Wiederholung derselben Wendungen, gewohnheitsmässiger Redens- 
arten auf, andererseits die Freude an öden Reimereien, die an den 
Haaren herbeigezogenen Wortwitze, das Sprechen im Jargon, das 
Radebrechen in fremden Sprachen. Zum Schlüsse geht die Fähig- 
keit zur Auffassung und geistigen Verarbeitung immer mehr ver- 
loren; der Berauschte wird unempfindlich und unbesinnlich bis zur 
vollständigen Bewusstlosigkeit. Die Erinnerung pflegt nach dem 
Verfliegen des Rausches auch für diejenigen Zeitabschnitte nur sehr 
mangelhaft zu sein, in denen der psychische Zusammenhang im 
Sprechen und Handeln noch bis zu einem gewissen Grade er- 
halten war. 



62 III. Die Vergiftungen. 

Mit den Störungen der Verstandesleistungen hält die Entwick- 
lung der psychomotorischen Reizerseheinungen gleichen 
Schritt. Sie beginnt mit jener leichten „Angeregtheit", wie wir sie 
schon bei kleinen Alkoholgaben empfinden, mit dem Wegfall der 
feinen Hemmungen, die im täglichen Leben unser Handeln und 
Benehmen jederzeit auf das genaueste regeln. Wir werden unbe- 
kümmerter, lebhafter, muthiger, fühlen uns sorgloser, ungebundener, 
sprechen und handeln freimüthiger, aber auch rücksichtsloser. Wegen 
der Erleichterung der motorischen Auslösung erscheint uns unsere 
Kraft und Leistungsfähigkeit erhöht, im Gegensatze zu deren mess- 
barer Herabsetzung. Daher die leider weit verbreitete, vollkommen 
unrichtige Anschauung, dass der Alkohol „stärke^'. Bei fortschreiten- 
der Berauschung nimmt die motorische Erregbarkeit zunächst noch 
zu. Die Ausdrucksbewegungen werden massloser; der Betrunkene 
fängt an, sich auffallend zu benehmen, überlaut zu sprechen, Reden 
zu halten, zu grölen, zu lärmen, auf den Tisch zu schlagen. Ein 
Wort, ein Einfall genügt, um irgend eine unsinnige Reaction hervor- 
zurufen, und es kommt auf diese Weise zu allerlei triebartigen, 
unüberlegten, ja verbrecherischen Handlungen, über deren Ent- 
stehungsweise der Thäter sich selbst nachträglich kaum oder gar 
nicht Rechenschaft zu geben vermag. Das Ende bilden schwere Be- 
wegungsstörungen, lallende Sprache, schwankender Gang, vollständige 
Lähmung. 

Auf gemüthlichem Gebiete entspricht dem ersten Abschnitte 
des Rausches ein entschiedenes Wohlbehagen, heitere, rosige 
Stimmung, Zurücktreten der Sorgen und Verdriesslichkeiten des 
Alltagslebens. Wir werden leichtlebiger, zugänglicher, liebens- 
würdiger. Sehr bald indessen steigert sich die Reizbarkeit. Es 
kommt nun leicht zu stärkeren AfFectschwankungen, zu tactlosor 
üeberschwänglichkeit oder zu Zornausbrüchen und leidenschaftlichen 
Aufwallungen mit heftigen Ausschreitungen. Die höheren sittlichen 
Gefühle treten zurück; der Betrunkene wird roh, gemein, schamlos 
die wachsende geschlechtliche Erregbarkeit führt ihn zu wüsten Aus- 
schweifungen, 

Der allgemeine Verlauf des Rausches wird in sehr verschiedener 
Weise beeinflusst durch die persönliche Eigenart. Bei grosser 
Ermüdbarkeit stellt sich die Lähmung auch auf motorischem Gebiete 
verhältnissmässig früh und oime ausgeprägtere Reizerscheinungen ein- 



Alkoholisinus. ßß 

Andererseits können bei Personen mit stärkerer gemüthlicher Er- 
regbarkeit gerade jene letzteren in den Vordergrund treten. Während 
dort rasch Schläfrigkeit und Stumpfheit die Oberhand gewinnen, 
kommt es hier sofort zu unbändiger Streitsucht, grobem Unfug und 
selbst blutigen Gewaltthaten. Lebhafte Gemüthserschütterungen 
können im ersteren Falle, bei Vorwiegen der Lähmungserscheinungen, 
zu plötzlicher Ernüchterung führen. Im letzteren Falle dagegen wird 
durch sie die Erreguug noch gesteigert, so dass unter dem Einflüsse 
einer verhältnissmässig sehr geringfügigen Alkoholmenge ganz un- 
vermittelt die unsinnigsten und gefährlichsten Handlungen begangen 
werden. 

Ueber die anatomischen Grundlagen der acuten Alkoholvergiftung 
hat uns der Thierversuch einige Aufschlüsse geliefert. Nissl konnte 
nachweisen, dass bei Kaninchen, die eine Reihe von Tagen hindurch 
möglichst grosse Alkoholmengen bekommen hatten, eine beträchtliche 
Zahl von Rindeuzellen zu Grunde gegangen war. Es kommt zu- 
nächst zu einer Abblassung und unregelmässigen Einschmelzung der 
färbbaren Substanz. Dann wird der Kern kleiner, verliert seine 
rundliche Form, sein Kernkörperchen und schliesslich auch die Mem- 
bran, um allmählich ganz zu verschwinden. Aehnliche Vorgänge 
beobachtete Dehio an den Purkinje 'sehen Zellen. 

Die schwersten Störungen des Rausches pflegen sich verhält- 
nissmässig rasch wieder zu verlieren, doch lässt sich, wie früher er- 
wähnt, der Nachweis führen, dass eine gewisse Nachwirkung selbst 
bei massiger Vergiftung noch 24 — 36 Stunden lang deutlich fort- 
besteht. Bei längerer Fortsetzung der Alkoholeinfuhr wird diese 
Nachwirkung eine dauernde. Es kommt zu einer allmählichen Um- 
wandlung im psychischen Verhalten des Menschen, welche mehr 
und mehr in das Krankheitsbild des chronischen Alkoholismus 
hinüberführt. 

Auch klinisch finden wir im chronischen Alkoholismus eine 
Reihe jener Züge wieder, die uns aus dem Rausche bekannt sind. 
Verhältnissmässig am wenigsten pflegt zunächst die Beeinträchtigung 
der geistigen Leistungsfähigkeit in die Augen zu fallen. Indessen 
beginnt sich regelmässig beim Trinker eine merkliche Herabsetzung 
seiner Arbeitskraft herauszubilden. Eine wesentliche Rolle scheint 
dabei die Steigerung der Ermüdbarkeit zu spielen. Es wird ihm 
schwer, seine Aufmerksamkeit längere Zeit anzuspannen, neue, un- 



ß4 III- Diß Vergiftungen. 

gewohnte Eindrücke zu verarbeiten, sich in verwickeitere geistige 
Aufgaben hineinzufinden. Er liebt es daher, sich in bekanntem Ge- 
leise zu bewegen, hat weder Neigung noch Fähigkeit zu schöpfe- 
rischer Gedankenarbeit. In Folge dessen verengt sich sein Gesichts- 
kreis; seine geistige Ausbildung steht zunächst still, macht aber 
dann Rückschritte und führt zu Verarmung seines Vorstellimgs- 
schatzes und Abnahme seiner Urtheilsfähigkeit. Dieser Vorgang 
wird ganz besonders begünstigt durch die niemals fehlenden Stö- 
rungen des Gedächtnisses. Schon der Versuch hat gezeigt, dass 
die Festigkeit, mit welcher der Lernstoff haftet, unter dem Einflüsse 
einer einmaligen Alkoholgabe erheblich abnimmt. In noch höherem 
Maasse ist das beim Gewohnheitstrinker zu bemerken. Er nimmt nicht 
nur die Eindrücke nur unklar und flüchtig in sich auf, sondern er 
vermag sich dieselben auch nur in den allgemeinsten umrissen wieder 
zu vergegenwärtigen. So kommt es, dass er Neues nicht mehr lernt, 
dass er wichtige Dinge vergisst und von seinen Erlebnissen viel- 
fach ein ganz verzerrtes, verschwommenes Bild aufbewahrt. Die 
Schwäche des Urtheils und des Erinnerungsvermögens giebt den 
günstigen Boden ab für die recht häufigen, mehr oder weniger aus- 
geprägten Wahnbildungen. Dieselben halten sich bald nur in dem 
Rahmen einer auffallenden Einsichtslosigkeit gegenüber dem eigenen 
Zustande, bald erheben sie sich zu eigenartigen Beeinträchtigungs- 
ideen. In manchen Fällen werden sie unterstützt durch das Auf- 
treten einzelner wirklicher Sinnestäuschungen, häufiger durch halb- 
richtige, wahnhaft gedeutete Trugwahrnehmungen. In schweren 
Fällen kommt es schliesslich zur Entwicklung eines ausgeprägten 
Schwachsinns. 

Bei weitem die wichtigste und folgenschwerste Erscheinung im 
Bilde des chronischen Alkoholismus ist die sittliche Entartung 
des Trinkers, das allmähliche Schwinden jener tiefereu Beweggründe 
des Handelns, welche die Einheitlichkeit und Geschlossenheit des 
Charakters bedingen. Der Trinker verliert mehr und mehr die Fähig- 
keit, nach feststehenden Grundsätzen zu handeln, und wird auf diese 
Weise zum willenlosen Spielball zufälliger äusserer Verlockungen, 
namentlich aber der immer unbezwinglicher werdenden Neigung 
zum Alkohol. In sehr naiver Weise pflegt er diese Willensschwäche 
einzugestehen, indem er als vollständig genügende Entschuldigung 
für seine Unmässigkeit die Thatsache anführt, dass man ihn zum 



Alkoholismus. 65 

Trinken aufgefordert, ihm etwas bezahlt habe, dass Wein „auf dem 
Tische stand". Er begreift gar nicht recht, wie man ihm aus dem 
Trinken einen Vorwurf machen kann. „Ich hab' doch für mein 
Geld getrunken," entschuldigte sich ein solcher Kranker. Fast alle 
Trinker fassen zeitweise den festen Entschluss, dem Alkohol, den sie 
mehr oder weniger klar als die Quelle ihres körperlichen, sittlichen, 
gesellschaftlichen und wirthscbaf fliehen Unterganges erkennen, end- 
gültig und für immer zu entsagen. „Ich kann's auch lassen," „ich 
trink' Milch und Selters," erklären sie siegesgewiss, bekräftigen viel- 
leicht unaufgefordert ihre guten Vorsätze mit den heiligsten Ver- 
sprechungen und Schwüren und fühlen sich beleidigt, sobald man 
leise Zweifel an der Aufrichtigkeit derselben äussert. Dennoch 
aber pflegt nahezu ausnahmslos bereits die erste beste Gelegenheit 
den schwachen Willen zu überwältigen und alle die auf Sand ge- 
bauten Vorsätze ohne weiteres über den Haufen zu werfen. Eine 
halbe Stunde später kann man sie nicht selten bereits wieder im 
Wirthshause sitzen sehen, und wenige Tage genügen, um auch die 
letzte Spur von Scham oder Reue über den schmählichen Wortbruch 
hin wegzuwischen. Ist es doch gerade der Alkoholdusel, der dem 
Trinker die Fähigkeit zu ruhiger Würdigung seiner Lage raubt 
und alle besseren Regungen in der rohesten Selbstsucht unter- 
gehen lässt. Das Ende ist die nur zu wohlbekannte Gestalt des 
Schnapslumpen. 

Unter immer wiederholtem Siege der wachsenden Leidenschaft 
über das sich abstumpfende Pflichtgefühl nimmt die sittliche Ent- 
artung des Trinkers mit Riesenschritten zu. Die mächtigen Beweg- 
gründe der Ehrliebe, der Gatten- und Kinderliebe, der Scham ver- 
lieren ihre Wirkung über ihn. Er kümmert sich nicht mehr um 
das Wohl und Wehe seiner Angehörigen, giebt sie einfach dem 
Elend Preis, wird gleichgüliig gegen ihre Bitten und Vorwürfe, sieht 
hülflos der wirklichen Untreue seiner Frau, der sittlichen Verwahr- 
losung seiner Kinder zu, lässt stumpf die gesellschaftlichen Mass- 
regelungen und die Verachtung seiner Standesgenossen über sich 
ergehen. Ohne Rücksicht auf seine Bildung, seine Stellung betrinkt 
er sich öffentlich, schliesst wahllos Duzbrüderschaften, verhandelt 
seine zartesten Familienangelegenheiten mit wildfremden Menschen. 
Meist entwickelt sich dabei ein gewisses erhöhtes Selbstgefühl, 
welches in handgreiflichen Prahlereien einen um so stärkeren Aus- 

Kraepelin. Psychiatrie. 6. Anfl. II. Band, 5 



66 III. Die VergiftuDgen. 

druck findet, je weniger der Kranke seine zwingendsten Pflichten 
zu erfüllen im Stande ist. Ausserdem ist es der in seinen ersten 
Andeutungen schon dem einfachen Kausche angehörige Trinker- 
humor, der in hohem Maasse die Gemüthslage dieser Kranken 
kennzeichnet. Ihnen ist die Fähigkeit verloren gegangen, ernste 
Dinge ernst aufzufassen; sie schwanken im dunklen Gefühle ihrer 
Willensschwäche zwischen unmännlicher "Weinerlichkeit und würde- 
losem Galgenhumor, der auch in der eigenen Eruiediiguug nur 
die komische Seite empfindet. Wer wird hier nicht au die ge- 
räuschvolle Fröhlichkeit erinnert, mit welcher eine angeheiterte Tafel- 
runde auch die gewagtesten Verletzungen der eigenen Würde zu 
begleiten pflegt! 

Es giebt wol kaum einen einzigen ausgebildeten Trinker, welcher 
sich selber irgend welche Verschuldung au seiner Trunksucht 
beizumessen geneigt wäre. Viele stellen überhaupt trotz der be- 
weisendsten Anzeichen das Trinken schlankweg in Abrede und 
suchen die allenfalls gelegentlich genossenen Alkoholmengen als 
äusserst harmlos und in bedeutend verkleinertem Massstabe hinzu- 
stellen; sie haben nur so viel getrunken, „wie sich's gehört", weisen 
namentlich darauf hin, dass sie niemals oder doch nur selten wirk- 
lich „betrunken" gewesen seien, eine Beweisführung, welche selbst 
bei Voraussetzung völliger Glaubwürdigkeit angesichts des sehr 
persönlichen Massstabes und der sehr verschiedenen Empfindlichkeit 
gegen den Alkohol selbstverständlich nur geringen Werth hat. Andere 
geben zwar mit einigen Umschweifen ihre Unmässigkeit zu, stellen 
dieselbe jedoch als durchaus nothwendig, durch ihre besonderen 
Lebensverhältnisse bedingt dar. „Wie kann man ohne Wein und 
Bier schwer arbeiten !•' sagte mir ein Lastträger ; die Andern würden 
ihn ja auslachen, wenn er nicht tränke. Es ist interessant, zu sehen^ 
wie kein einziger Beruf sich völlig unfruchtbar an zwingenden Be- 
weggründen für' den Alkoholgenuss erweist. Während den Schmied, 
den Schlosser, den Glasarbeiter die Hitze des Feuers zur Schnaps- 
flasche treibt, thut beim Droschkenkutscher, beim Nachtwächter die 
nächtliche Kälte denselben Dienst; die Metzger „trinken Alle"; die 
Kaufleute müssen „wegen der Kundschaft" trinken. Die Ziegelarbeiter 
finden beim Kneten in der Nässe, die Müller und Maurer beim Ein- 
athmen des trockenen Staubes ihre Rettung im Trinken, ja ein An- 
gestellter einer Dampf schiff fahrtsgesellschaft gab mir an, dass man 



Alkoholismus. 67 

„in einem so grossen Geschäft" ohne den Alkohol nicht auskommen 
könne. Die Ueberzeugung von der unbedingten Nothwendigkeit des 
Alkoholgenusses sitzt in der Regel so fest, dass die Trinker allen 
Einwendungen das äusserste Misstrauen entgegen bringen. „Ach, 
gehen Sie, Herr Doctor, der Herr Professor trinkt auch seinen 
Schoppen," sagte ein Trinker, als er vom Arzte auf mein Beispiel 
völliger Enthaltsamkeit hingewiesen wurde. 

Fast noch häufiger, als durch die Beschäftigung, wird die 
Trunksucht durch wirthschaftliche und häusliche Verhältnisse be- 
gründet. Bald ist es der Kummer über den Rückgang des Ver- 
dienstes, das Aufkommen eines „Concurrenten", über den Verlust 
einer Stellung, den Tod eines Angehörigen, bald ist es die 
schlechte Wohnung oder die ungenügende Ernährung, vor allem 
aber das unglückliche eheliche Leben, welches den Trinker nach 
seiner Angabe zum Schnapsmissbrauche getrieben hat. „Die Frau 
hätte sollen zart und liebevoll sein, wenn ich getrunken hatte," 
meinte ein solcher Gatte. Regelmässig ergiebt sich hier bei ge- 
nauer Nachforschung, dass der Zusammenhang ein umgekehrter ge- 
wesen ist, dass die angeblichen Ursachen der Trunksucht in "Wirklich- 
keit als mittelbare oder unmittelbare Folgen derselben angesehen 
werden müssen. 

Hand in Hand mit der sittlichen Verblödung geht eine Er- 
höhung der gemüthlichen Reizbarkeit, namentlich während der 
Alkoholwirkung. Aus ihr entwickelt sich dann die berüchtigte Streit- 
sucht der Trinker, ihre Neigung zu unfläthigem Schimpfen, raschen 
Gewaltthaten und Rohbeiten, Misshandlungen der Angehörigen, zweck- 
losen Zerstörungen. In bemerkenswerthem Gegensatze zu der Rück- 
sichtslosigkeit und Heftigkeit des Trinkers in seinen häuslichen 
Verhältnissen steht die Gefügigkeit und Lenksamkeit desselben bei 
längerer Enthaltsamkeit unter dem Drucke äusseren Zwanges in der 
Irrenanstalt, im Gefängnisse u. s. w. Dem Unerfahrenen erscheint 
es oft vollkommen unbegreiflich, wie es denn möglich war, dass der 
anscheinend ganz ruhige und gutmüthige Mensch in der Freiheit so 
rohe und unsinnige Gewaltthaten begehen konnte. Sehr eigenartig 
ist dabei vielfach der reumüthige, ja süssliche Ton der Briefe, welche 
von Betheuerungen, gutenVorsätzen und frommen, erbaulichen Redens- 
arten strotzen, während ein Entlassungsversuch binnen kürzester Frist 
die ganze Haltlosigkeit des Trinkers aufs deutlichste vor Augen führt. 



68 III. Die Vergiftungen. 

Regelmässig entwickelt sich endlich beim Trinker im Laufe der 
Zeit eine gewisse Unruhe und Unstetigkeit. Er kann nicht lange 
stillsitzen, treibt sich gern ziellos herum, in den Kneipen oder auf der 
Landstrasse. Seine A-rbeitsfähigkeit zeigt daher eine sehr bedeutende 
Abnahme, nicht nur, weil häufige Räusche die Stetigkeit der Be- 
schäftigung durchbrechen, sondern namentlich auch, weil er zu jeder 
nachhaltigen und länger dauernden Anstrengung seiner körperlichen 
und geistigen Kräfte unfähig geworden ist. In Folge dessen pflegt 
es mit seinen wirthschaftlichen Verhältnissen rasch bergab zu gehen. 
Er verdient wenig oder garnichts mehr, verbraucht aber verhältniss- 
mässig viel und greift nun zu allerlei Auskunftsmitteln, um sich 
das Geld zum Trinken zu verschaffen. Zunächst hört er auf, für 
seine Familie zu sorgen, sucht im Gegentheil noch von ihr so viel 
wie möglich zu erpressen. Mehr und mehr bevorzugt er die Ge- 
tränke, die ihn am raschesten und billigsten in den Rauschzustand 
versetzen, treibt sich in den schmutzigsten Winkelkneipen und in der 
verkommensten Gesellschaft herum. Sobald der Credit bei Kneip- 
wirthen und Saufkameraden erschöpft ist, geht es ans Versetzen und 
Verkaufen des persönlichen, dann aber auch des Eigenthums der 
Angehörigen, und häufig genug schliesst die weitere Laufbahn mit 
Bettel und Landstreicherei, mit Zechprellereien, Schwindeleien, Be- 
trügereien, mit Hehlerei und Diebstahl ab. 

Von den allgemeinen Störungen, welche der chronische Alkoholis- 
mus in den verschiedensten Organen des Körpers regelmässig er- 
zeugt, sollen hier die vielfachen alkoholischen Organerkrankungen 
nur kurz erwähnt werden, die Herzverfettung, der Magenkatarrh, 
die Lebercirrhose, die Nierenschrumpfung, endlich die tiefgreifenden 
Veränderungen in der Zusammensetzung des Blutes. Im Gehirne 
finden sich Gefässerkrankungen mit dauernden Kreislaufstörungen 
und deren Folgezuständen, Blutaustritte, Trübungen und Verdickungen 
der Hirnhäute, insbesondere Pachymeningitis, endlich höchst wahr- 
scheinhch mehr oder weniger schwere Veränderungen an den Nerven- 
zellen. Nissl fand bei chronisch mit Alkohol vergifteten Kaninchen 
leichte Verdickung der Pia, besonders an der Basis, und Vermehrung 
der Glia. In der Rinde waren zahlreiche Zellen zerstört; daneben 
zeigten sich ausgebreitete, eigenartige Veränderungen, deren Deutung 
allerdings zur Zeit noch nicht ganz feststeht. An den peripheren 
Nerven entwickeln sich bekanntlich recht häufig neuritische Er- 



Alkoholismns. 69 

krankimgen. Den klinischen Ausdruck aller dieser Yeräuderungen 
im Bereiche des Nervensystems bilden zunächst Schwindel und 
Kopfschmerzen, ein sehr feinschlägiges Zittern an Zunge und ge- 
spreizten Fingern, die bekannten neuritischen Störungen, Schwäche 
der Arme und Beine, Unsicherheit beim Stehen und Gehen, Muskel- 
atrophie, schmerzhafte Druckpunkte, Anaesthesien , Hyperaesthesien, 
Paraesthesien. Die Reflexe sind vielfach gesteigert, seltener erloschen. 
Am Opticus hat man ebenfalls eine alkoholische Neuritis (Abblassung 
der temporalen Papillenhälfte) kennen gelernt; bisweilen bestehen 
Augenmuskellähmungen. 

Bei einer grösseren Anzahl von Trinkern werden epileptische 
Anfälle beobachtet, sowol im Anschlüsse an schwere Räusche wie 
im einfachen Verlaufe des chronischen Alkoholismus, selbst nach 
längerer Enthaltsamkeit. Am häufigsten aber ist das Eintreten 
solcher Anfälle vor oder während eines Delirium tremens. In Berlin, 
wo die Alkoholepilepsie besonders oft aufzutreten scheint, fanden 
sich nach den Zusammenstellungen von Fürstner, Möli, Siemer- 
ling epileptische Anfälle bei Trinkern in etwa 30 — 35<>/o, bei den 
chronischen alkoholischen Geistesstörungen nur in 10 ^/q der Fälle. 
Gegenüber diesen Erfahrungen hat Wildermuth angegeben, dass 
er nur in 1,4 "/o bei den von ihm beobachteten Epileptikern die 
Krankheit ausschliesslich auf Alkoholmissbrauch zurückführen konnte ; 
in allen übrigen FäUen bestanden entweder von Jugend auf schon 
die Zeichen einer epileptischen Veranlagung, oder es wirkten noch 
andere Ursachen ein, die erfahrungsgemäss Epilepsie zu erzeugen 
im Stande sind. Er kommt daher zu dem Schlüsse, dass der Alkohol 
in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle die Epilepsie nur auslöse, 
nicht aber hervorbringe. Aehnliche Anschauungen hat schon Magnan 
vertreten, der für die epileptischen Anfälle der Trinker auf Grund seiner 
Thierversuche überhaupt nicht den Alkohol, sondern das Absinthöl ver- 
antwortlich machte, eine Ansicht, die indessen in Deutschland schon 
deswegen keinen Anklang gefunden hat, weil bei uns die Alkohol- 
epilepsie trotz fast gänzlichen Fehlens von Absinthmissbrauch überaus 
häufig ist. Dagegen scheint allerdings besonders das Schnapstrinken 
die Entstehung epileptischer Krämpfe zu begünstigen. Möli fand 
dieselben in 40% bei Schnapstrinkern, aber nur bei ö^/o derjenigen 
Personen, die neben Bier und Wein fast keinen Schnaps zu sich 
nahmen. 



70 11^^« Diö Vergiftungen. 

Um nun den grossen "Widerspruch zu lösen, der zwischen 
der Häufigkeit von Krampfanfällen bei Trinkern und der Seltenheit 
Avirklich durch Alkohol verursachter Epilepsie besteht, vertritt 
Wildermuth die ebenfalls schon von Magnan ausgesprochene 
Ansicht, dass die Krampfanfälle der Trinker wie die urämischen 
oder paralytischen Anfälle nicht als echte Epilepsie aufzufassen seien. 
Zu dem gleichen Ergebnisse gelangte Wartmann*), der bei einer 
grösseren Anzahl von Epileptikern die Entstehungsgeschichte der 
Krankheit prüfte. Eine wichtige Stütze erhält dieser Statz gerade 
durch die häufige Verbindung der Anfälle mit dem Delirium tremens, 
das wir Ursache haben, auf das Eintreten einer eigenartigen Yer- 
giftung zurückzuführen. Allerdings wird man in dieser Frage so 
lange zweifelhaft bleiben müssen, wie uns die Ursachen der echten 
Epilepsie noch unbekannt sind. Dass übrigens der Alkoholismus 
der Eltern eine der wichtigsten Ursachen der Epilepsie bei den 
Kindern bildet, wird von allen Seiten bestätigt und späterhin näher 
ausgeführt werden. Auf die Beziehungen des Alkoholismus zur 
Hysterie ist in neuerer Zeit bei uns besonders von Lührmann 
hingewiesen worden. Er fand unter 60 männlichen Hysterischen 16, 
bei denen die Erscheinungen wesentlich durch Alkoholismus aus- 
gelöst wurden. Es handelte sich meist um Dämmerzustände mit 
den Stigmata der Hysterie, Hemianaesthesien, Sehstörungen, Krarapf- 
anfällen. Die eigentliche Ursache des Leidens lag hier wol immer 
in der krankhaften Veranlagung, die durch die Schädigung des 
Alkoholismus zu weiterer Entwicklung gebracht wurde. 

Unter den Ursachen des chronischen Alkoholismus spielt eine 
nicht geringe Rolle die angeborene oder ererbte Veranlagung. Die 
Neigung zum Trinken wird in hohem Maasse auf die Nachkommen- 
schaft übertragen, Avahrscheinlich in Form einer verringerten sitt- 
lichen Widerstandsfähigkeit überhaupt. Unter den von mir in 
den letzten Jahren beobachteten Trinkern waren ^/^ in irgend 
einer Weise erblich belastet; in der Hälfte dieser letzteren 
Fälle war der Vater Trinker gewesen. Männer sind unver- 
gleichlich mehr gefährdet als Frauen; unter den von mir zu- 
sammengestellten Fällen befanden sich kaum 6^/^ Frauen. Die Ver- 

*) Archiv f, Psychiatrie, XXIX, 933; Wildermuth, Zeitschr. f. d. Behandlung 
Schwachsinniger u. Epileptischer, 1897, Mai, 49; Neumann, Ueber die Beziehungen 
zwischen Alkoholisraus und Epilepsie. 1897. (Literatur.) 



Alkoliolismus. 71 

führung zum Alkoholismiis wird insbesondere durch staatliche Ein- 
richtungen und gesellige Gewohnheiten in mehr als ausreichender 
Weise besorgt. Namentlich die Zeiten „flotten" Lebensgenusses 
fordern unter den haltlos veranlagten Personen ihre sicheren Opfer. 
Andererseits ist es die Noth, das Elend, namentlich aber die 
verhängnissvolle Gedankenlosigkeit und Unwissenheit der 
Massen, welche sie wehrlos dem für unentbehrlich gehaltenen 
Missbrauche in die Arme treiben. Tagtäglich trinken Tausende und 
Abertausende gerade deswegen Wein, Bier oder Schnaps, weil sie 
davon überzeugt sind, dass der Alkohol die körperliche Leistungs- 
fähigkeit erhöhe, eine „Stärkung" des Organismus bewirke. Wenn 
diese Anschauung schon für die acute Alkoholwirkung durch die 
Messung im wesentlichen widerlegt wird, so ist sie für den dauernden 
Gebrauch geistiger Getränke zweifellos grundfalsch. Gegen diesen 
gefährlichen Unfug, an dem wir Aerzte zum guten Theil mit Schuld 
tragen, kann nicht thatkräftig genug zu Felde gezogen werden. 
Gar nicht selten knüpft sich die Entwicklung des chronischen Alko- 
holismus geradezu an das zum Frühstück verordnete Gläschen Port- 
wein oder Sherry an. So beobachtete ich kurz hintereinander 
zwei Frauen, welche dadurch schwerer Trunksucht verfallen waren, 
dass ihnen vom Arzte „zur Stärkung" nach hartnäckigen Meno- 
rhagien der regelmässige Genuss alkoholreichen Weines empfohlen 
wurde. 

Die Mengen alkoholischer Getränke, welche der Einzelne zu 
sich nimmt, sind sehr verschieden. Manche Personen vertragen von 
vorn herein sehr wenig, und umgekehrt scheint sich auch bei alten 
Trinkern bisweilen wieder eine verminderte Widerstandsfähigkeit 
gegen den Schnaps einzustellen. Andererseits berichtet Siemerling*) 
von einem Arbeiter, der in 24 Stunden 3 Liter Nordhäuser mit 
Bitteru, von einem andern, der 2 Liter Spiritus mit Kümmel trank, 
sowie von einer Reihe ähnlicher Leistungen. Der Schnaps ist überall 
bevorzugt. 

Die Prognose des ausgeprägten chronischen Alkoholismus ist 
gewöhnlich eine sehr trübe. Allerdings vermag man durch recht- 
zeitiges, zielbewusstes Eingreifen in einer Anzahl von Fällen die 
dauernde Entwöhnung vom Schnaps durchzusetzen und damit die 
durch ihn erzeugten Störungen zum Verschwinden zu bringen. Die 

*) Cüarite-Anualen, XVI, S. 373 ff. 1891. 



72 IIL Die Vergiftungen. 

freilich noch nicht sehr ausgedehnten Erfahrungen der Trinkerasyle 
scheinen zu zeigen, dass immerhin ^/^ — ^3 derjenigen Kranken, 
welche sich einer längeren, planmässigen Behandlung unterwerfen, 
dauernd und vollständig geheilt werden, während ein gleicher Bruch- 
theil wenigstens eine sehr wesentliche, anhaltende Besserung erfährt. 
In der Trinkerheilanstalt Ellikon ist die Zahl der dauernd enthaltsam 
gebliebenen Kranken von 26,3 °/o 1889 sogar auf 52,9% im Jahre 
1894 gestiegen*). Leider hat die Behandlung der Alkoholisten heute 
noch mit sehr grossen praktischen Schwierigkeiten zu kämpfen, 
zu deren Beseitigung bis jetzt nicht mehr als die ersten Schritte 
haben gethan werden können. In der überwiegenden Mehrzahl, 
der Fälle sinkt daher der Gewohnheitstrinker nach jeder Richtung 
hin allmählich tiefer und immer tiefer, bis zum völligen körper- 
lichen und geistigen "Verfall, wenn nicht irgend eine der zahl- 
reichen, seine geschwächte Constitution vor allem bedrohenden 
Krankheiten (Pneumonie, Apoplexie, Nephritis) das Ende schon 
früher herbeiführt. 

Die Erkennung des Trinkers ist in den vorgeschritteneren 
Stadien sehr leicht. Abgesehen von dem vernachlässigten, herunter- 
gekommenen Aeusseren, welches in lebhaftem Widerspruche mit 
seiner gesellschaftlichen Stellung zu stehen pflegt, deuten die 
schwimmenden Augen, das gedunsene, häufig durch kleine erweiterte 
Yenen geröthete Gesicht, die stark belegte, oft zitternde Zunge, ein 
feines Zittern der gespreizten Finger und der fuselige Geruch des 
Athems unverkennbar auf die chronische Vergiftung hin. Vielfach 
fällt frühzeitiges Altem auf. Die genauere Prüfung lässt ausserdem 
fast immer leichtere oder schwerere neuritische Anzeichen entdecken, 
besonders an den Beinen. Seltener gelingt auch der Nachweis einer 
der sonstigen, dem chronischen Alkoholismus eigenthümlichen Organ- 
erkrankungen. 

Die einzige Aufgabe, welche die Behandlung des chronischen 
Alkoholismus zu lösen hat, ist die Herbeiführung einer dauernden, 
völligen Enthaltsamkeit vom Alkohol in jeder Form. Alle 
Versuche, den ausgeprägten Trinker etwa zu einem massigen Ge- 
nüsse geistiger Getränke zurückzuführen, scheitern erfahrungsgemäss 
an dem Umstände, dass eben gerade der Alkohol die Selbstbeherrschung 



*) Oberdieck, Archiv f. Psychiatrie, 1897,2. 



Alkoholismus. 73 

vernichtet, die Ausführung unüberlegter Handlungen begünstigt und 
zu Ausschreitungen verführt. "Wer einmal, sei es aus Anlage oder 
durch äussere Verhältnisse, zum Trinker geworden ist, kann nur 
durch bedingungslose Enthaltsamkeit den Gefahren eines Rückfalles 
entgehen, aus dem einfachen Grunde, weil jene letztere unvergleichlich 
leichter durchzuführen ist, ausserordentlich viel geringere Anforde- 
rungen an die Willenskraft stellt, als das Einhalten irgendwie vorge- 
schriebener Mässigkeitsgrenzen. Wenn mir demnach auch die grund- 
sätzliche Yerdammung jedes Alkoholgenusses für den gesunden 
Menschen wesentlich den Werth eines sittlichen Beispiels zu haben 
scheint, so muss für den Trinker die unverbrüchliche Bewahrung 
voller Enthaltsamkeit als die nothwendige Vorbedingung seiner 
Wiederherstellung betrachtet werden. 

In einer grossen Anzahl von Fällen empfinden die Kranken ihre 
hülflose Ohnmacht gegenüber dem Genussmittel stark genug, um 
selbst den hier angedeuteten, einzig möglichen Ausweg aus ihrem 
Zustande einzuschlagen. Bei kurzem Bestände des Leidens und 
grosser ursprünglicher Willenskraft kann die Entziehung sogar ohne 
weiteres äusseres Hülfsmittel von dem Kranken durchgeführt und 
die Enthaltsamkeit dauernd, je länger, um so leichter, festgehalten 
werden. Sehr häufig indessen sind die Trinker von vorn herein 
oder in Folge ihres Alkoholismus so willensschwach, dass sie den 
in ihren häuslichen Verhältnissen, ihrem Berufe, ihrem Verkehr 
liegenden Verführungen nicht aus eigener Kraft zu widerstehen ver- 
mögen. In solchen Fällen passt die Verbringung in ein „Trinker- 
asyl", wie sie heute, allerdings in noch gänzlich ungenügender Zahl, 
bereits in den meisten Ländern bestehen*). Leider wird die Durch- 
führung dieser Massregel durch die Gleichgültigkeit und Verblendung 
der Umgebung vielfach verhindert. Namentlich die Aerzte, die 
doch in erster Linie berufen wären, hier belehrend und aufklärend 
zu wirken, stehen in der Alkoholfrage nichts weniger, als auf 
der Höhe ihrer Aufgabe. Kommt es doch alle Tage vor, dass 
selbst in Anstalten für Nerven- oder Geisteskranke den Trinkern 
ganz harmlos nach wie vor der regelmässige Genuss geistiger Ge- 
tränke gestattet wird. Ich kenne solche Beispiele am grünen Holze 
in Menge. 



*) Tilkowski, Jahrbücher f. Psychiatrie, 1893, XII; Serieux, Bull, de la 
societe de med. mentale Belgique, März, Juni 1895. 



74 III. Die Vergiftungen. 

Endlich aber giebt es auch Trinker genug, denen die Einsicht 
in ihr eigenes Elend sowie das Streben, sich aus demselben zu be- 
freien, völlig fehlt, oder welche aus anderen Gründen (Wahnideen) 
jedem Versuche einer Freiheitsbeschränkung heftigen Widerstand 
entgegensetzen. Die zwangsweise Durchführung der Entziehung 
bei solchen Menschen kann heute nur in der Weise geschehen, dass 
sie als geisteskrank in eine Irrenanstalt verbracht werden. Da in- 
dessen der Alkoholismus als psychische Störung gesetzlich bisher 
keineswegs anerkannt wird, so besteht thatsächlich in einer er- 
schreckend grossen Zahl von Fällen die rechtliche Unmöglichkeit, 
den verblendeten Trinker von der Vernichtung seiner eigenen wie 
der Existenz seiner Familie auch gegen seinen Willen zurück- 
zuhalten. Dass hier die Nothwendigkeit staatlichen Eingreifens zum 
mindesten ebenso dringend ist, wie etwa bei der zwangsweisen Be- 
handlung syphilitischer Prostituirter, von dem Verfahren gegenüber 
gemeingefährlichen Geisteskranken garnicht zu reden, bedarf keiner 
weiteren Ausführung. Vielleicht wird die durch das neue Bürger- 
liche Gesetzbuch geschaffene Möglichkeit einer Entmündigung wegen 
Trunksucht wenigstens einen kleinen Fortschritt bringen. 

Die Entziehung des Alkohols kann in der Regel eine ganz 
plötzliche sein. Ich habe bisher erst in einem einzigen Falle durch 
den unvermittelten Wegfall des gewohnten Alkohols schwerere 
Störungen eintreten sehen. Es handelte sich um einen jungen Mann 
mit einem Herzfehler, welchem in der Heilanstalt, die er wegen 
seiner Trunksucht aufgesucht hatte, ärztlicherseits täglich eine Flasche 
Cognac verordnet worden war. Hier fühlte ich mich wegen der 
Neigung zum Collaps veranlasst, neben andern Mitteln noch einige 
Tage lang kleine Alkoholmengen zu geben. Meist jedoch pflegen 
sich die geringen anfänglichen Störungen, Schlaflosigkeit, einzelne 
Sinnestäuschungen, Appetitlosigkeit ganz überraschend schnell erheb- 
lich zu bessern oder völlig zu verlieren. Die weitere Erholung 
schreitet dann ohne Zwischenfall vorwärts. Die Kranken fühlen 
sich ungemein wohl, kräftig und leistungsfähig; dabei stellt sich 
gewöhnlich ein sehr starker Appetit ein, unter dessen Einfluss sich 
das anfänglich sinkende Körpergewicht meist bedeutend hebt. Gleich- 
wol sollte die Dauer der Anstaltsbeaufsichtigung in einigermassen 
schweren Fällen nicht unter 2/4 — 1 Jahr, nach Rückfällen noch 
längere Zeit betragen, da namentlich die psychische Widerstands- 



Alkoliolismus. 75 

fähigkeit immer noch erheblich geschwächt bleibt, auch wenn der 
Kranke in allen übrigen Beziehungen, selbst hinsichtlich seiner 
Krankheitseinsicht, schon vollständig genesen erscheint. Hie und da 
sieht man übrigens erst nach vielmonatlichem, zunächst wider- 
willigem Anstaltsaufenthalte doch allmählich ein besseres Yerständ- 
niss für die Sachlage und damit Zugänghchkeit für die Bemühungen 
des Arztes zu Stande kommen. Alle diese Umstände spielen, ebenso 
wie die Persönlichkeit des Kranken überhaupt und seine äusseren 
Verhältnisse, eine wichtige Rolle für die Abmessung der Be- 
handlungsdauer. Jedenfalls soll die Wiedereinführung in die Frei- 
heit nach anfänglich strengster Ueberwachung nicht plötzlich, son- 
dern ganz allmählich geschehen, um das Selbstvertrauen des Kranken 
zu kräftigen und seine Widerstandsfähigkeit zu erproben. Brannt- 
weinbrennern, Weinreisenden, Schankwirthen u. s. f. ist eine Aende- 
rung ihres Berufes dringend anzurathen. Zur Erleichterung und 
Befestigung der Alkoholentwöhnung ist in neuerer Zeit mehrfach mit 
Erfolg auch die hypnotische Suggestion mit herangezogen worden 
(Forel). 

Ungleich grössere Aussicht auf Erfolg, als die Behandlung des 
ausgebildeten Alkoholismus, gewährt die vorbeugende Bekämpfung 
desselben. Die verschiedenartigsten Hülfskräfte sind berufen, in 
dieser Richtung zusammenzuwirken. In der Herabsetzung der 
Schnapserzeugung, der Monopolisirung und Einschränkung des Einzel- 
verkaufs (Gothenburger System), in der öffentlichen Belehrung 
über die schweren Gefahren des Alkoholismus, namentlich durch die 
Aerzte, in der Einbürgerung harmloserer Anregungsmittel (Kaffee, 
Thee), der Beseitigung des Trinkzwanges in jeder Form, der Ein- 
dämmung des Kneipenwesens, der Errichtung von Volkslesehallen 
und nicht zum letzten durch das zielbewusste Beispiel der Gebildeten 
sind uns, wie die Erfahrung lehrt, die Mittel an die Hand gegeben, 
welche es uns ermöglichen, den furchtbaren Begleiter und Feind 
zugleich unserer Gesittung nicht nur an seiner weiteren Ausbreitung 
zu verhindern, sondern ihm allmählich auch das schon gewonnene, 
übergrosse Gebiet in hartem Kampfe nach und nach wieder abzu- 
ringen. Wie es scheint, sind nach dieser letzteren Richtung hin 
durch die Kräftigung des Enthaltsamkeitsentschlusses die in Eng- 
land, Amerika, Skandinavien, Finnland, der Schweiz sich rasch ent- 
wickelnden „Mässigkeitsvereine" eine beträchtliche sittliche Ein- 



76 ni- Die Vergiftungen. 

wirkling auszuüben im Stande gewesen. Gerade für den Trinker mit 
seiner Willensschwäche bildet der Rückhalt, den die Yereiniguug 
bietet, ein sehr wichtiges Hülfsmittel im Kampfe mit der Verführung. 
Der sich durch das Yereinsleben, durch den Gedankenaustausch, die 
eigenartige Literatur entwickelnde Fanatismus ist ein wohlthätiges^ 
vielleicht sogar nothwendiges Werkzeug zur Rettung jener ungezählten 
Schaaren, welche vereinzelt, auf sich selbst gestellt, unfehlbar zu 
Grunde gehen würden. Die wichtigsten in Betracht kommenden 
Vereinigungen sind der Alkoholgegnerbund (Internationaler Verein 
zur Bekämpfung des Alkoholgenusses), der Verein des blauen Kreuzes 
und der Orden der Guttempler, in Deutschland neuerdings noch die 
Vereine abstinenter Aerzte und Lehrer. Diesen auf dem Stand- 
punkte völliger Enthaltsamkeit stehenden Vereinen gesellt sich noch 
der Verein gegen den Missbrauch geistiger Getränke hinzu, der nur 
Massigkeit anstrebt. Eine Reihe von Zeitschriften, von denen hier nur 
die Internationale Monatsschrift zur Bekämpfung der Trinksitten, die 
Mässigkeitsblätter und die Freiheit genannt werden sollen, suchen den 
Zwecken dieser Vereine zu dienen. Freilich steht diesen Gesell- 
schaften die Unzahl der Stammtische sowie jener „gemüthlichen" 
Vereinigungen gegenüber, welche unter irgend einem AushängeschUde 
nichts anderes sind, als fruchtbare Brutöfen des „feuchtfröhlichen'' 
deutschen Kneipalkoholismus. 

Auf der durch den chronischen Alkoholismus gebildeten Grund- 
lage können sich eine Anzahl eigenartiger psychischer Störungen 
entwickeln, welche zum Theil wenigstens in ihrem klinischen Auf- 
treten selber schon den Rückschluss auf die Grundursache gestatten, 
aus welcher sie hervorgegangen sind. Die bei weitem häufigste dieser 
Störungen ist das Delirium tremens*). 

Das erste Anzeichen der herannahenden Krankheit bildet eine 
erhöhte psychische (unruhiger Schlaf, Verstimmtheit, Schreckhaftig- 
heit) und sensorielle (Hyperaesthesie, subjective Geräusche, Blitze, 
feurige Sterne) Erregbarkeit. Nach diesen Vorboten, welche bis- 
weilen einige Tage, meist jedoch nur wenige Stunden andauern, ent- 
wickelt sich in rascher Steigerung das volle Krankheitsbild, welches 
vor allem durch lebhafte und zahlreiche phantastische 
Sinnestäuschungen der verschiedensten Gebiete, durch massige 



*) Kose, Delirium tremens und Delirium traumaticum. 1884. 



Alkoholismus. 77 

Benommenheit bei völliger Desorientirung, durch Unruhe und Zittern 
gekennzeichnet wird. 

Der Wahrnehmungsvorgang an sich scheint nach Bonhöffers*) 
Untersuchungen keine sehr auffallenden Störungen darzubieten. 
Der genannte Forscher erhielt normale Werthe für die Berührungs- 
Temperatur- und Schmerzempfindlichkeit der Haut, ebenso für die 
Seh- und Hörschärfe und das Augenmaass. Das Gesichtsfeld 
fand sich hie und da etwas eingeschränkt; die Farbenerkennung 
war unsicher, die Raumschwelle an Fingerkuppe und Stirn erhöht. 
Sehr bemerkenswerth sind bisweilen die Störungen des Gleich- 
gewichtssinnes. Bonhöffer hat darauf aufmerksam gemacht, dass 
manche Kranke ausser Stande sind, sich aufzusetzen, zu stehen und 
zu gehen, vielmehr ängstlich die Rückenlage einhalten. Er ist der 
Ansicht, dass hier die körperliche Orientirung im Räume gestört sei. 
Vielfach trifft man auch auf die Angabe, dass der Boden schwanke, 
die Wände einzustürzen drohen; es mag dahin gestellt bleiben, ob 
dabei Störungen der Augenmuskelbewegungen oder des Labyrinth- 
sinnes die Hauptrolle spielen. 

Bei allen genaueren Prüfungen stellen sich, in Uebereinstimmung 
mit der allgemeinen klinischen Erfahrung, Störungen der Auffassung 
nach zwei Richtungen heraus. Zunächst mischen sich in die Wahr- 
nehmungen der Kranken überall reichliche Eigenerregungen der 
betreffenden Sinnesgebiete, so dass es zu fortwährenden Verfälschungen 
der Wahrnehmung kommt. Die Kranken verhören sich, verkennen 
vorgezeigte Bilder, sehen Zusätze, Bewegungen auf denselben, mühen 
sich vergeblich ab, scharfe und klare Eindrücke zu bekommen. Noch 
deutlicher wird die Störung beim Lesen. Statt der gegebenen Sätze 
wird eine ganz sinnlose Reihe von Wörtern und Lautverbindungen 
vorgebracht, besonders dann, wenn die Kleinheit der Schrift die 
Erkennung erschwert oder selbst unmöglich macht, was die Kranken 
bisweilen gar nicht bemerken. Oft fehlt jede erkennbare Beziehung 
zwischen Vorlage und Wiedergabe, eine Erscheinung, die ich, freilich 
in sehr abgeschwächter Form, auch bei einem Alkoholisten ohne 
Delirium nachweisen konnte. Dort hatte ich Ursache, als Grund- 
lage der Lesestörung nicht nur eine Verschlechterung der Auf- 
fassung und Beeinflussung derselben durch Wortvorstellungen, son- 



*) Der Geisteszustand der Alkoholdeliranten. 1897. 



78 in. Die Vergiftungen. 

dem auch das Auftreten von sprachlichen Fehlreactionen anzunehmen, 
das planlose Aussprechen irgend welcher, auf der Zunge liegender 
Lautverbindungen an Stelle der fehlerhaft und ungenau erfassten 
Eindrücke, ohne innere Beziehung zur Vorlage. Auch Bon hoff er 
spricht, vielleicht in ähnlichem Sinne, bei seinen Deliranten von 
„paraphasischem" Lesen. 

Besondere Schwierigkeiten macht es ferner, die Aufmerksam- 
keit der Kranken zu fesseln. Während sie in einem Augenblicke 
tadellos auffassen, ist es im nächsten oft kaum möglich, sich ihnen 
verständlich zu machen. Derselbe Kranke, der auf eindringliches 
Anreden geordnete Auskunft giebt, geräth vielleicht sofort wieder 
in seine Delirien hinein, sobald man ihn sich selbst überlässt. Diese 
grossen Schwankungen der Aufmerksamkeit lassen die Störungen 
der Auffassung viel stärker erscheinen, als sie wirklich sind. Die 
Kranken bemerken nur das, was sich ihnen besonders aufdrängt. 
Daraus erklärt es sich vielleicht, dass sie bisweilen über schwere 
Yerletzungen gar nicht klagen, gebrochene Glieder mit der grössten 
Rücksichtslosigkeit bewegen. Das Bewusstsein zeigt regelmässig 
eine leichte Trübung. Das Verstand niss für die Vorgänge in der 
Umgebung ist ein ziemlich unklares; die auftauchenden Vorstellungen 
sind verschwommen und widerspruchsvoll. Gleichwol vermögen die 
Kranken in der Regel über fernliegende Verhältnisse leidliehe Aus- 
kunft zu geben. Nur in sehr schweren Fällen und namentlich im 
Anschlüsse an epileptische Anfälle tritt stärkere Unbesinnlichkeit 
und Benommenheit hervor. 

In auffallendem Gegensatze zu der geringen Beeinträchtigung 
der Besonnenheit steht regelmässig die schwere Störung der 
Orientirung. AVenn wir von den allerleichtesten Fällen absehen, 
wird die Umgebung von den Kranken immer verkannt. Sie be- 
grüssen Arzt und Mitkranke auf Befragen mit den Namen alter 
Bekannter, halten die Räume für irgend welche Oertlichkeiten in 
der Heimath, am häufigsten für Wirthshäuser, Brauereien u. dergl. 
Alle diese Bezeichnungen können binnen kurzem wechseln, wenn 
die Kranken ihren Aufenthaltsort geändert zu haben glauben, 
während sie andererseits wirkliche Reisen gewöhnlich gar nicht 
verarbeiten. Auch die Schätzung der durchlebten Zeiträume ist 
eine ganz unsichere. Meist erscheint den Kranken die Dauer 
des Deliriums ungemein lang. Sie berichten daher über ihre 



Alkoholismus. 79 

krankhaften Erlebnisse, als wenn Wochen oder Monate darüber 
hingegangen wären. 

Unter den illusionären und hallucinatorischen Trug Wahr- 
nehmungen, die anfangs vielleicht nur des Nachts, dann aber 
auch bei Tage hervortreten und den Kranken lebhaft beschäftigen, 
pflegen diejenigen des Gesichtes zu überwiegen. Die Täuschungen 
sind von grosser sinnlicher Deutlichkeit, vielfach schreckhaften und 
unangenehmen Inhalts. Meist sehen die Kranken massenhafte kleinere 
und grössere Gegenstände, Staub, Flocken, Münzen, Schnapsgläschen, 
Flaschen, Stangen. Fast immer zeigen die Gesichtsbilder mehr oder 
weniger lebhafte Bewegung, wol im Zusammenhange mit Augen- 
muskelbewegungen; auch Doppeltsehen wird beobachtet. Thiere 
drängen sich zwischen die Beine, schwirren in der Luft herum, be- 
decken das Essen; alles wimmelt von Spinnen „mit goldenen 
Flügeln'', Käfern, Wanzen, Schlangen, Gewürm mit langen Stacheln, 
Ratten, Hunden, Raubthieren. Grosse Menschenmengen dringen auf 
die Kranken ein (feindliche Reiter, sogar „auf Stelzen'', Gensdarmen) 
oder marschiren in langen, abenteuerlich gruppirten Zügen an ihnen 
vorbei; einzelne gefahrdrohende Spukgestalten, Missgeburten, kleine 
Männer, Teufel, „Feuerrüpel", Gespenster stecken den Kopf in die 
Thüre, huschen unter den Möbeln herum, steigen auf Leitern in die 
Höhe. Seltener sind geputzte, lachende Mädchen oder lascive Sceneu, 
Fastnachtsscherze, Theateraufführungen. Ein Kranker sah seine 
Frau mit ihrem Liebhaber auf offenem Markte in Gegenwart sämmt- 
licher Fürsten und Würdenträger des Deutschen Reiches geschlecht- 
lich verkehren. Dazu gesellt sich die Wahrnehmung von brausen- 
den Geräuschen, Klingen und Sausen, unbestimmtem Lärm, lautem, 
wirrem Geschrei, feiner, schöner Musik, Yogelgesang, von Glocken- 
geläute, Kanonenschüssen und Salven, bisweilen auch von deutlichen 
Stimmen, Jammern der Angehörigen, Scheltworten, Drohungen und 
Anklagen. Dem Kranken sollen Hände und Füsse abgehackt werden; 
man will ihn erschiessen, seine Kinder in einer Kiste verschicken. 
Durch verschiedenartige absonderliche Empfindungen auf der Haut 
entsteht bei dem Kranken die Idee, dass Ameisen, Kröten, Spinnen 
auf derselben entlang kriechen; die Genitalien werden ihm ab- 
gefressen; die Därme fallen aus dem Leibe; er fühlt sich von 
feinen Fäden eingesponnen, mit Wasser angespritzt, gebissen, ge- 
stochen, geschossen. Er sammelt Geld, das er massenhaft herum- 



80 III. Die Vergiftungen. 

liegen sieht und deutlich iu der Hand fühlt, aber es zerrinnt wie 
Quecksilber. Was er anfasst, schwindet, kriecht zusammen oder 
wächst ins Ungeheure, um wieder zu zerfallen, fortzurollen, weg- 
zufliessen. Der unter dem Strohsack versteckte Nebenbuhler ent- 
schlüpft immer in dem Augenblicke, wo der Kranke ihn sicher zu 
fassen glaubt. 

Auf der Höhe des Deliriums kann man dem Kranken fast 
immer gewisse Täuschungen durch lebhaftes Einreden suggeriren. 
Er sucht auf unsere Aufforderung das Ungeziefer am Rocke zu ent- 
fernen, bemüht sich, das angeblich heruntergefallene Geldstück vom 
Boden aufzuheben, legt behutsam die Nadel auf den Tisch, die wir 
ihm vermeintlich in die Hand gedrückt haben. Wie von Liep- 
mann*) und Anderen gezeigt wurde, fangen die Kranken sehr 
häufig an, über Gesichtstäuschungen zu berichten, sobald man einen 
leichten Druck auf ihren Augapfel ausübt, öfters auch noch in 
der Genesungszeit. Sie sehen dann Farben, Blumen, Thiere, 
Wörter und Buchstaben, nicht selten alles, was man ihnen gerade 
vorredet. 

Gerade bei derartigen Versuchen sieht man deutlich, dass viele 
dieser Trugwahrnehmungen mehr als Illusionen aufzufassen sind, 
insofern die wirkliche Wahrnehmung die erste Anregung zu den- 
selben liefert. Die kleinen Knoten und Unregelmässigkeiten des 
Gewebes erscheinen wie Flöhe auf dem Bettzeug, die Schrammen 
der Tischplatte als Nadeln, Flecke am Boden als Münzen; in den 
Wänden öffnen sich geheime Thüren. Wie indessen Bonhöffer 
betont hat, ist der eigentliche Ursprung der Täuschungen offenbar 
in centralen Vorgängen zu suchen. Dafür spricht auch die von mir 
gemachte Erfahrung, dass sich die Gesichtstäuschungen beim Sehen 
durch farbige Gläser nicht mitfärben. Die Trugwahrnehmungen treten 
auf, sobald die Aufmerksamkeit des Kranken sich auf irgend ein 
Sinnesgebiet richtet. Schon Liepmann war es gelungen, Gesichts- 
täuschungen durch Verhängen der Augen mit einem schwarzen 
Tuche oder Verdunkelung des Zimmers zu erzeugen; nach Bon- 
höffers Angaben genügt es, den Kranken einfach zu fragen, was er 
sehe, höre, fühle, um sofort eine ganze Reihe von entsprechenden Trug- 
wahrnehmungen hervorzurufen. Wir können daher nicht zweifeln, 

*) Archiv f. Psychiatrie, XXV, 1. 



Alkoholismus. 31 

dass wir es mit massenhaften Eigenerregungen in den centralen 
Sinnesflächen zu thun haben. Die Gestaltung derselben kann durch 
Wahrnehmungen und Vorstellungen bis zu einem gewissen Grade 
beeinflusst werden; dafür spricht nicht nur die Zugänglichkeit für 
das Einreden, sondern namentlich auch der Zusammenschluss ver- 
schiedenartiger Täuschungen zu einheitlichen deliriösen Vorgängen. 

Allerdings sind manche Trugwahrnehmungen für den Kranken 
nichts als einfache Schaustücke, denen er ohne innere Betheiligung 
beiwohnt. So sah ein Kranker eine Anzahl Personen auf Motor- 
wagen in seine Stube fahren und dort viele Stunden lang un- 
unterbrochen schmausen, ohne ein Wort zu sprechen. Nachher 
reinigten sie den Boden und fuhren wieder davon. Meist aber 
kommt es zur Aneinanderreihung mehr oder weniger zusammen- 
hängender Erlebnisse voll abenteuerlicher Einzelheiten. Der 
Kranke durchlebt mit offenen Augen in bunter Folge die merk- 
würdigsten und widerspruchsvollsten Ereignisse und vermischt 
dabei oft unentwirrbar wirkliche Eindrücke mit deliriösen Wahr- 
nehmungen. Einer meiner Kranken sah sich vor ein geheimes Ge- 
richt gestellt, bei welchem Trinker und Temperenzler um ihn kämpften. 
Andere werden zum Tode verurtheilt, mit scheusslichem Gewürm 
eingesperrt, zum Abgesandten Gottes gemacht, ins Bad geführt, vom 
Arzt untersucht, von Studenten mit Champagner überschwemmt, 
machen Festtafeln und weite Spaziergänge mit, finden sich dann 
plötzlich wieder eingesperrt und ihrer Kleider beraubt, alle Ausgänge 
mit Marmorsäulen verstellt, an die sie unversehens anstossen. 

Meist spielt in den deliriösen Erlebnissen die gewohnte 
Thätigkeit eine hervorragende Rolle („Beschäftigungsdelirium"). 
Die Kranken glauben im Wirthshause zu sein, bestellen Schnaps 
oder eine Portion Kalbsbraten, sehen Getränke vor sich, greifen 
nach denselben und trinken sie aus, hören Aufträge, serviren den 
„Gästen", suchen nach dem „verlegten" Kellerschlüssel, oder sie 
wähnen sich mit irgend einer Arbeit beschäftigt, packen Kirschen in 
Körbe, nähen mit imaginären Fäden, klopfen mit einem eingebildeten 
Hammer, zügeln ihre ungeberdigen Pferde u. dergl. Alle diese 
Hantirungen werden mit grosser Ausführlichkeit vorgenommen, genau 
wie im wirklichen Leben. Auf Grund dieser Delirien bildet sich 
für den Kranken eine völlige wahnhafte Verfälschung seiner Lage 
und der sich abspielenden Ereignisse heraus. Dennoch gewinnen diese 

Kraepelin, Psychiatrie. 6. Aufl. II. Band. 6 



82 in. Diu Vergiftungen. 

Wahnvorstellungen eine auffallend geringe Macht über sein Denken 
und Handeln. Er pflegt sie nicht weiter zu verarbeiten, vergisst sie 
rasch wieder, lässt sich davon abbringen, macht nicht viel Aufhebens 
davon. Niemals kommt es, wie Bonhöffer richtig bemerkt, zu 
einer wahnhaften Veränderung des Persönlichkeitsbewusstseins. Die 
Kranken wissen immer genau, wer und was sie sind, lassen sich 
auch in dieser Hinsicht nichts einreden. 

Der Gedankengang der Kranken ist meist leidlich zusammen- 
hängend; sie pflegen nicht eigentlich verwirrt zu sein. Doch besteht 
immer eine ausserordentliche Ablenkbarkeit. Die Zielvorstellungen 
sind flüchtig und von geringer Stärke. Zwischenfragen, zufällige 
Eindrücke, wol auch Sinnestäuschungen oder auftauchende Yor- 
stellungen genügen, um den Gedankengang zu hemmen und in 
andere Bahnen zu leiten. Die Kranken sind unfähig, ihre Gedanken 
zu sammeln, sich rasch zu besinnen, schwierigere geistige Aufgaben 
zu lösen, Widersprüche zu erkennen, ihre Lage zu beurtheilen. 
Doch tritt öfters ein gewisses unklares Krankheitsbewusstsein hervor. 
Alle diese Eigenthümlichkeiten erinnern uns in hohem Grade an 
das Yerhalten des Traumes; sie deuten darauf hin, dass die Yor- 
stellungen nur unvollkommen und einseitig beleuchtet sind und nicht 
in ihrem ganzen Umfange überblickt werden. Auch die Lebhaftig- 
keit der deliriösen Bilder sowie den Yerlust der zeitlichen, räum- 
lichen und sachlichen Orientiriing ohne Beeinträchtigung des Per- 
sönlichkeitsbewusstseins finden wir ähnlich im Traume wieder. 

Die Merkfähigkeit für vorgesagte Wörter und Zahlen ist bei 
den Kranken nach Bonhöffers Untersuchungen bedeutend herab- 
gesetzt; besser werden Bilder wieder erkannt, weil sie mehr An- 
knüpfungen darbieten. Das Gedächtniss für frühere Ereignisse 
und Kenntnisse ist in der Regel ungestört. Die Kranken sind im 
Stande, über ihr Yorleben, ihr Geschäft eingehende;, richtige Angaben 
zu machen; nur in schweren Fällen laufen auch hier Ungeuauig- 
keiten und Fehler mit unter. Die Erlebnisse der jüngsten Vergangen- 
heit dagegen werden rasch vergessen, verändert, verwechselt; jeden- 
falls geht ihre zeitliche Ordnung völlig verloren. Vielfach treten dabei 
Erinnerungsfälschungen auf, die anscheinend im Augenblicke 
frei entstehen. Die Kranken erzählen, dass sie gerade verreist ge- 
wesen seien, Besuch erhalten, eine Arbeit fertig gestellt hätten, lassen 
sich in ihren Angaben durch Einwände und Zureden bestimmen ;^ 



Alkoholiemus. 88 

diese Erscheinung erinnert uns an das ebenfalls vielfach auf alkoho- 
lischem Boden erwachsende polyneuritische Irresein. 

Die Stimmung der Kranken steht im allgemeinen mit dem 
Inhalte der Delirien in nahem Zusammenhange. Sie ist daher bald 
ängstlich, schreckhaft, bald eigenthümlich humoristisch. Bei dem 
raschen Wechsel der deliriösen Erlebnisse ändert sich auch der 
Stimmungshintergrund häufig ganz unvermittelt. Der Kranke, dem 
der Angstschweiss auf der Stirn steht, macht sich über seine eigene 
Lage lustig, bringt witzige Bemerkungen vor, schildert in spasshafter 
Weise seine Täuschungen; Lachen und Todesfurcht folgen kurz auf- 
einander. Meist bildet sich auf diese Weise ein ungemein bezeichnen- 
des Gemisch von geheimer Angst und Humor heraus. Der Kranke 
wird durch die Schreckbilder und die Unklarheit seiner Lage be- 
unruhigt, empfindet aber doch gleichzeitig mehr oder weniger deut- 
lich die lächerlichen Unmöglichkeiten und Widersprüche in seinen 
deliriösen Erlebnissen. 

Im Benehmen und Handeln des Kranken fällt regelmässig 
eine ausgeprägte Unruhe, vielfach auch grosse Schwatzhaftigkeit 
auf. Seine Antworten erfolgen, wenn überhaupt, rasch und ohne 
langes Besinnen. Er ist völlig ausser Stande, sich wirklich geordnet 
zu beschäftigen, wird vielmehr durch die Täuschungen vollkommen 
in Anspruch genommen. Selten lässt er dieselben einfach an sich 
vorüberziehen; meist veranlassen sie ilm zu lebhaften Aeusserungen. 
Er antwortet laut auf die rufenden Stimmen, vertheidigt sich gegen 
die Vorwürfe, bleibt nicht im Bett, drängt zur Thür hinaus, weil es 
bereits die höchste Zeit zu seiner Hinrichtung sei. Alle schon auf 
ihn warten. Ueber die wunderlichen Thiere belustigt er sich, 
schreckt vor den schwirrenden Vögeln zurück, sucht das Gewürm 
wegzuwischen, die Käfer zu zertreten, greift mit gespreizten Fingern 
nach den Flöhen, sammelt das überall herumliegende Geld auf, sucht 
die ihn umspinnenden Fäden zu zerreissen, hüpft mit peinlicher 
Anstrengung über die an der Erde gezogenen Drähte hinweg. Dazu 
gesellen sich die mannigfachsten Handlungen, welche aus dem oben 
erwähnten Beschäftigungsdelirium hervorgehen. Verhältnissmässig 
selten kommt es auch wol einmal zu plumpen Angriffen auf die 
für feindselig gehaltene Umgebung oder zu ernsthafteren Selbst- 
mordversuchen. Häufiger verunglücken die Kranken in ihren 
deliriösen Unternehmungen. Einer meiner Kranken stürzte sich in 

6* 



84 



in. Die Vergiftungen. 



der Haft aus Angst vor dem eintretenden Diener zwei Treppen hoch 
aus dem Fenster und brach den Eadius; ein Student zwängte sich 
durch das Fenster seines Zimmers, um auf einen hallucinirten 
Bahnsteig zu gelangen, fiel auf das Geländer des einen Stock tiefer 
gelegenen Balkons und blieb dort im weichen Schnee liegen, ohne 
sich verletzt zu haben. 

Auf sensiblem Gebiete können Paraesthesien, Hyperaesthesien, 
Anaesthesien und Analgesien bestehen, wie sie den chronischen 



Schriftprobe I. Alkoholisches Zittern. 



AlkohoHsmus überhaupt zu begleiten pflegen. Die Bewegungen sind 
plump, ungeschickt, fahrig; oft besteht grosse Hinfälligkeit und 
Muskelschwäche. Der Gang ist meist unsicher und taumelnd. Die 
Sprache zeigt öfters ataktische und paraphasische Störungen, Yer- 
sprechen. Verwechseln von Buchstaben und Wörtern; sie kann in 
schweren Fällen lallend und ganz unverständlich Averden. Das auf- 
fallendste Zeichen aber, welches der Krankheit den Namen gegeben 
hat, ist das starke, an Zunge und gespreizten Fingern regelmässig 
sehr deutlich hervortretende Zittern, welches sich auch noch weiter 
über Gesicht und Extremitäten ausbreiten kann. Sehr schön prägt 



Alkoholismus. 85 

sich dieses Zittern in der beiliegenden Schriftprobe*) aus, die auf 
den ersten Blick den Eindruck einer paralytischen macht. Die 
Eegelmässigkeit der Wellenlinien, wie sie besonders in den langen 
Zügen hervortritt, weist indessen auf die alkoholische Entstehung 
hin. In einzelnen, besonders sciiweren Fällen treten auch stärkere 
Muskelstösse und selbst tonische Spannungen auf, wahrscheinlich 
als Theilerscheinungen der Alkoholepilepsie. Bisweilen beobachtet 
man Zähneknirschen. Die Gesichtszüge sind schlaff; häufig machen 
sich einzelne unwillkürliche Zuckungen und Mitbewegungen bemerk- 
bar. Recht häufig sind schwere epileptiforme Krämpfe, die in 
etwa 10 o/o der Fälle 1 — 2 Tage vor Ausbruch der Erkrankung, 
seltener während derselben auftreten. Die ßeflexerregbarkeit 
ist meist gesteigert, besonders hochgradig kurz vor epileptischen An- 
fällen. In vereinzelten, mit derartigen Krämpfen sehr heftig ein- 
setzenden Fällen scheinen nach Bonhöffers Schilderung gröbere 
Herderscheinungen, Facialislähmung und Hemiparesen vorzukommen, 
die ungemein rasch wieder verschwinden. 

Der Schlaf ist im Delirium tremens nahezu gänzlich aufge- 
hoben; die Unruhe pflegt sich gegen Abend zu steigern und dauert 
ohne jede oder doch nur mit sehr geringen Unterbrechungen fort, 
wenn nicht der Eintritt soporöser Zustände eine ungünstige Wendung 
des Krankheitsverlaufes ankündigt. Die Ernährung ist durch die 
ängstliche Erregung der Kranken, durch den regelmässig bestehen- 
den Katarrh des Mundes und Magens sowie durch gelegentliche Ver- 
giftungsideen mit Nahrungsverweigerung empfindlich beeinträchtigt; 
das Körpergewicht pflegt erheblich zu sinken. Die Eigenwärme soll 
nach den Angaben von Friis und Jacobson auch in 80 — 90% 
derjenigen Fälle erhöht sein, die nicht mit anderweitigen körperlichen 
Erkrankungen einhergehen. Ihr Höhepunkt wird am 1. oder 2. Tage 
erreicht; dann erfolgt langsames oder plötzliches Sinken. Bisweilen 
schiebt sich ein fieberloser Tag in den sonst fieberhaften Verlauf ein. 
In einzelnen Fällen erreicht die Temperatursteigerung eine gefähr- 
liche Hartnäckigkeit und Höhe (bis zu 43 °) mit tödtlichem Ausgange 
(Delirium tremens febrile von Magnan); es dürfte sich hier 
wol immer um Infectionen handeln, für deren Zustandekommen bei 
der Unempfindlichkeit und geringen Widerstandsfähigkeit der Kranken 



*) Dieselbe ist, wie alle folgendeD, auf "'3 verkleinert. 



86 III. Die Vergiftungen. 

sehr günstige Bedingungen gegeben sind. Die Pulsgeschwindigkeit 
ist beschleunigt, weniger diejenige der Athmung; häufig treten starke 
Schweisse auf. Im Harn fand Liepmann*) auf der Höhe der 
Krankheit in 767o der Fälle Eiweiss, in 26^/0 sogar grössere Mengen. 
Meist verschwand das Eiweiss mit dem Aufhören des Deliriums sehr 
rasch ; in 24 °/o der Fälle Hess es sich auch später noch nachweisen, 
stand also wahrscheinlich mit den allgemeinen Veränderungen des 
chronischen Alkoholismus in Zusammenhang. Albumosen fanden 
sich verhältnissmässig selten, ungemein häufig dagegen Nucleoalbumin. 
Ton erheblicher Bedeutung für das Verständniss des Delirium tremens 
sind endlich vielleicht noch die von Eisholz**) erhobenen Blut- 
befunde. Er konnte nachweisen, dass die Zahl der weissen Blut- 
körperchen auf der Höhe der Krankheit nicht selten vermehrt ist. 
Ganz besonders nahmen die polynucleären Formen zu, während die 
eosinophilen Formen verschwanden. 

Der Verlauf des Delirium tremens ist meist ein rascher und 
günstiger. Die Genesung vollzieht sich unter dem Eintritte 
von Schlaf, gewöhnlich mit einem Male, oder aber unter allmäh- 
lichem Zurücktreten der Sinnestäuschungen, die noch in beschränktem 
Grade fortbestehen können, wenn der Kranke schon im Stande ist, 
sie zu berichtigen. Mit dem Schlafe hört die Unruhe und das starke 
Zittern auf, während der feinschlägige Tremor des chronischen Alkoho- 
listen zurückbleibt. Die Eigenwärme sinkt; der Puls fällt plötzlich; 
das Eiweiss im Harn verschwindet, und die oben erwähnten Blut- 
veränderungen bilden sich zurück, verkehren sich sogar zunächst nicht 
selten in ihr Gegentheil, um dann allmählich dem gewöhnlichen Ver- 
halten zu weichen. So erweisen sich die eosinophilen Formen bis- 
weilen längere Zeit hindurch sehr stark vermehrt, während die Zahl 
der polynucleären Leukocythen bedeutend zurücktritt. Nach Jacob- 
sons***) Uebersicht stellt sich der Schlaf in 80% der Fälle ohne 
sonstige Erkrankung nach drei Tagen ein ; die kürzeste von ihm be- 
obachtete Dauer des Deliriums war l^/a — 2, die längste 5 Tage. Die 
Erinnerung an die wahnhaften Erlebnisse ist im Gegensatze zu den 
Krankheitszuständen mit sehr tiefer Bewusstseinstrübung oft, wenn 



*) Archiv f. Psychiatrie, XXVIII, 570. 
**) Jahrbücher f. Psychiatrie, XV, 2. u. 3. 
***) Allgen). Zeitschr. f. Psychiatrie, LIV, 221. 



Alkoholismus. 8 7 

auch nicht immer, bis in die Einzelheiten klar. Spätere Wieder- 
erkrankungen sind aus nahe liegenden Gründen ungemein häufig. 

In ungünstig verlaufenden Fällen treten früher oder später die 
psychischen Lähmungserscheinungen stärker hervor. Die Kranken 
■werden unbesinnlich, deliriren ganz zusammenhangslos; die Be- 
wegungen Averden schwächer und schlaffer; der Puls ^vird klein, 
frequent, unzählbar, und unter rascher Zunahme der Benommenheit 
oder in plötzlichem Zusammenbruche tritt der Tod ein. Dieser Aus- 
gang ist bei sorgsamer Anstaltsbehandlung in etwa 3 — 5%, nach 
Jacobsons Angaben sogar in 19<'/o der Fälle zu erwarten. Die 
wichtigste Todesursache bilden die Pneumonie, welche die Sterblich- 
keit auf 40,5 •'/o steigert, ferner Herzschwäche, Blutvergiftung in 
Folge von Verletzungen, endlich Selbstmord und Unglücksfälle. 

Die Leichenöffnung pflegt sehr hochgradige venöse Stauungen 
und Oedeme des Schädelinhaltes zu ergeben. Bonhöffer*) fand 
namentlich in den Radiärfasern der Centralwindung , im Mark- 
lager des Kleiuhirnwurms, aber auch in den Vorder- und Seiten- 
strängen des Rückenmarkes erheblichen Faserschwund; Schläfen- 
lappen und Broca'sche Windung erwiesen sich als wenig oder 
gar nicht verändert. An den grossen Pyramiden und den motori- 
schen Zellen der vorderen Centralwindung war die Zeichnung 
der ungefärbten Substanz mehr oder weniger verloren gegangen; 
die Fortsätze waren auffallend weit gefärbt. Hie und da Hessen 
sich Kernveränderuugen erkennen. Eine Anzahl von Zellen er- 
schien in Auflösung begriffen. Entsprechende Umwandlungen er- 
gaben sich an den Purkinje'schen Zellen. Xissl konnte ebenfalls 
eine theilweise Vernichtung der Rindenzellen nachweisen. Ferner 
fand sich eine Veränderung, die an andere acute Zellerkrankungen 
erinnerte, Färbung der ungefärbten Substanz^ insbesondere des Axen- 
cylinderfortsatzes, Lockerung der Zellsubstanz und leichte Schwellung. 
Daneben bestanden chronische Zellveränderungen und Gliawucherung. 
Ein Theil dieser Veränderungen dürfte auf den chronischen Alkoholis - 
mus zu beziehen sein. Dahin gehören auch die miliaren Blutungen, 
die sich hie und da, besonders in der Gegend der Augenmuskel- 
kerne, finden, ferner die Gefässerkrankungen. Ebenso sind wol die 
so häufige Verfettung und Entartung des Herzens, die Cirrhose 



*) Monatsschr. f. Psychiatrie u. Neurologie, I, 229. 



88 in. Die Vergiftungen. 

und VeifettuDg der Leber, die Nierenveränderungen aufzufassen. 
Dagegen glaubt Jacobson für das Delirium tremens die Erfahrung 
verwerthen zu können, dass in 45 von 72 Todesfällen acute Hyper- 
plasie, in weiteren 9 Fällen Hyperämie der Milz gefunden wurde. 

In einer kleinen Zahl von Fällen gelangt das Delirirm tremens 
mit dem Eintritte von Schlaf noch nicht zum Abschlüsse. Zunächst 
kommt es vor, dass sich nach wenigen Tagen ein zweiter Anfall 
des Deliriums entwickelt, der dann in Genesung übergeht. Weiter- 
hin aber kann sich mit dem Schwinden des deliriösen Zustandes das 
Krankheitsbild vollständig ändern. So weist Bon hoff er darauf hin, 
dass anscheinend einfache Delirien nicht selten in polyneuritische 
Geistesstörungen übergehen. Ich selbst habe Gelegenheit gehabt, in 
einer Reihe von Fällen andersartige psychische Erkrankungen nach 
dem Ablaufe des Delirium tremens zu beobachten. Einmal sah ich 
einen nach zwei Monaten günstig verlaufenden Zustand auftreten, 
der mit seinen eigenthümlichen Gehörstäuschungen und "Wahn- 
bildungen einigermassen an den später zu schildernden Alkohol- 
wahnsinn erinnerte. Andererseits ist mir in den letzten Jahren mehr- 
fach der Ausgang des Delirium tremens in einen eigenartigen 
Schwachsinn begegnet, der noch keine genauere Beachtung gefunden 
zu haben scheint. 

Mit dem Schwinden der Sinnestäuschungen, der Desorientirung, 
der Unruhe werden die Kranken nicht frei und einsichtig. Sie sind 
zwar besonnen, geordnet, klar, erkennen auch wol an, dass sie krank 
gewesen sind, delirirt haben, bleiben aber zurückhaltend und miss- 
trauisch ; bisweilen lässt sich das Fortbestehen einzelner Täuschungen 
nachweisen, namentlich im Bereiche des Gehörs. Allmählich treten 
Verfolgungsideen hervor, deren Richtung vielfach zu wechseln pflegt. 
Sie glauben beschimpft zu werden; man reizt sie. zeigt ihnen die 
Zunge, greift ihnen an die Geschlechtstheile, treibt ihnen Nachts 
den Samen ab, elektrisirt sie. Ein Kranker hielt Jahr und Tag 
hartnäckig an der Yorstellung fest, dass man seinen Leichnam an 
die Anatomie verkaufen wolle, bat allen Ernstes, man möge ihn 
nicht hinterrücks überfallen, sondern sanft einschläfern. Irgend eine 
Weiterentwicklung der Wahnideen findet nicht statt; sie bleiben 
vielmehr ganz einförmig, werden fast mit denselben Wendungen 
immer wieder vorgebracht. Hie und da gesellen sich vorübergehend 
einmal Grössenideen hinzu, die in scherzhafter Form geäussert und 



Alkoholismus. 89 

nicht festgehalten werden. Das Urtheil über die Umgebung ist in 
der Regel ein ganz treffendes; dennoch lässt sich ein erheblicher 
Grad von geistiger Schwäche und Stumpfheit trotz guten Gedächt- 
nisses nicht Terkennen. 

Die Stimmung ist halb ängstlich oder ärgerlich, halb humoristisch; 
die Kranken machen gern Witze und scherzhafte Bemerkungen über 
sich und Andere, können aber auch in heftige Erregung gerathen. 
Im allgemeinen pflegen sie gutmüthig, leicht lenksam und willens- 
schwach zu sein. Die bemerkenswertheste Eigenthümlichkeit dieser 
Zustände sind die deutlichen Schwankungen, die sie darbieten. 
Zu Zeiten erscheinen die Kranken leidlich einsichtig, meinen selbst, 
dass sie krank seien, wissen nicht, wie sie zu den dummen Ideen 
kommen, beschäftigen sich, verkehren freundlich mit ihren angeb- 
lichen Peinigern. Zu andern Zeiten werden sie ohne erkennbaren 
Anlass gereizt, bringen die alten Klagen vor, halluciniren, schimpfen, 
drohen, werden auch wol gewaltthätig, sind aber meist durch Zu- 
spruch leicht zu beruhigen. Bisweilen ist ein solcher Anfall schon 
nach wenigen Tagen vorüber, so dass man an epileptische Erregungs- 
zustände erinnert wird; in anderen Fällen besteht dauernd ein ge- 
wisses Misstrauen, das sich nur gelegentlich in heftigeren Aus- 
brüchen entladet. Soviel ich bisher feststellen konnte, scheinen diese 
Schwächezustände sich nicht mehr auszugleichen. 

Unter den Deliranteu überwiegt aus nahe liegenden Gründen 
das männliche Geschlecht ganz bedeutend. Jacobson sah unter 300 
derartigen Kranken nur 19 Weiber; 74% der Kranken standen 
zwischen dem 30. und 50. Lebensjahre. 

Die eigentlichen Ursachen des Delirium tremens sind noch 
dunkel. Man nimmt gewöhnlich an, dass sich dasselbe ganz be- 
sonders gern an irgend eine schwächende Einwirkung anschliesst, 
namentlich an Verletzungen, fieberhafte Erkrankungen, starke ge- 
müthliche Erregungen (Yerhaftung). Jacobson hat indessen darauf 
hingewiesen, dass immerhin die weit überwiegende Zahl von Delirien 
ohne erkennbare äussere Ursache ausbricht. Er fand unter 280 Fällen 
nur 14, in denen eine einigermassen erhebliche Verletzung voraus- 
gegangen war, und auch hier war meist ein ursächlicher Zusammen- 
hang unwahrscheinlich, oder die Verletzung erschien geradezu als 
die Folge der beginnenden deliriösen Benommenheit, namentlich ein- 
leitender Krampfanfälle. Verhältnissmässig häufig bricht das Delirium 



90 III- Die Vergiftungen, 

am 3. oder 4. Tage einer Pneumonie aus. Auch gehäuftes Trinken 
dürfte nicht ohne Bedeutung sein. Endlich aber ist, wie ich glaube, 
auf die schwere chronische Schädigung der allgemeinen 
Ernährung Gewicht zu legen. Yon den meisten Deliranten erfährt 
man, dass sie in Eolge ihres Magenkatarrhs seit Wochen oder Mo- 
naten sehr wenig Nahrung zu sich genommen haben. Gar keine be- 
sondere Wirkung dagegen möchte ich der plötzlichen Entziehung des 
Alkohols zuschreiben, die von manchen Seiten als die wichtigste Ursache 
des Deliriums angesehen wird. Die Störung bricht vielfach trotz fort- 
gesetzten Alkoholgenusses und ebenso noch längere Zeit nach völliger 
Entziehung desselben aus. Einen Epileptiker sah ich nach 14tägiger 
Haft im Anschlüsse an einen epileptischen Dämmerzustand ein un- 
zweifelhaftes Delirium tremens durchmachen. 

Jedenfalls bestehen unverbrüchliche Beziehungen zwischen 
Delirium tremens und chronischem Alkoholismus. Namentlich der 
Schnaps spielt in dieser Beziehung die Hauptrolle, aber auch der 
Wein, weniger das Bier. Gleichwol trägt das Delirium tremens 
durchaus andere Züge, als die uns so wohlbekannte Alkoholvergiftung. 
Ihm fehlt vor allem die Ideenflucht, während es auf der anderen 
Seite in den ungemein lebhaften Sinnestäuschungen ganz neue, 
eigenartige Krankheitszeichen aufweist. Dazu kommt, dass die Krank- 
heit innerhalb weniger Tage schwindet, selbst wenn Alkohol fort- 
gegeben wird, dass sie nach längerer Enthaltsamkeit doch noch auf- 
treten kann, und dass sie durchaus nicht jeden Trinker befällt, 
auch wenn derselbe sonst die Zeichen des chronischen Alkoholismus 
deutlich darbietet. Aus diesen Erwägungen scheint mir hervor- 
zugehen, dass bei der Entstehung des Deliriums ausser dem Alkohol- 
missbrauche noch irgend ein besonderer Umstand mitwirken muss, 
den wir bisher nicht kennen. Ich bin geneigt, anzunehmen, dass 
hier die mannigfaltigen und schweren Organveränderungen eine 
Rolle mitspielen, welche der chronische Alkoholismus erzeugt. Wahr- 
scheinlich kommt es, wie ja auch die Blutarmuth und der Fettreich- 
thum der Trinker zeigen, zu tiefgreifenden Stoffwechselstörungeu, in 
deren Verlaufe irgend ein ungünstiges Ereigniss jene Gleichgewichts- 
schwankung hervorrufen kann, die sich uns klinisch als Delirium 
tremens darstellt. 

Zu ähnlichen Ansichten sind eine Reihe von anderen Forschern 
gekommen. Jacobson weist besonders noch auf die Möglichkeit 



Alkoholismus. 91 

einer Aufnahme von Zersetzimgsstoffen aus dem Darme hin, und 
auch Eisholz tritt im Hinblicke auf die von ihm nachgewiesenen 
Blutveränderungen für die Annahme einer eigenartigen Selbstver- 
giftung ein. Er meint, dass der Alkohol gewissermassen als Gegen- 
gift gegen das im Körper gebildete Gift wirke, und führt darauf 
den Drang des Trinkers zum Alkohol Avie die bessernde Wirkung 
des letzteren auf die Ataxie und das morgendliche Erbrechen zu- 
rück. Ich möchte dagegen glauben, dass zur Erklärung der an- 
geführten Erfahrungen die narkotisirenden, die euphorischen, psycho- 
motorisch anregenden und weiterhin den "Willen lähmenden Wirkungen 
des Alkohols völlig ausreichen. Immerhin deuten die Befunde im 
Blute wie im Harn, die beide weder durch unmittelbare Alkoholwirkung 
noch durch Fieber zu Stande kommen, ferner die häufigen Steige- 
rungen der Eigenwärme und endlich das ganz eigenartige psychische 
Kraukheitsbild mit grösster W^ahrscheinlichkeit darauf hin, dass wir 
es im Delirium tremens nicht mit einer einfachen Steigerung der 
chronischen Alkoholvergiftung, sondern mit einer wesentlich anders- 
artigen Vergiftung zu thun haben, die durch den Alkoholmissbrauch 
nur vorbereitet wird. Wir beobachten übrigens bei sicher nicht 
trinkenden Paralytikern bisweilen rasch verlaufende Erregungs- 
zustände, die dem Delirium tremens ganz ausserordentlich ähn- 
lich sind. 

Eine gewisse Bestätigung der hier entwickelten Anschauung 
scheinen mir auch die nicht seltenen Fälle von abgekürzten und nur 
angedeuteten Formen des Delirium tremens zu liefern. Hier kommt es 
vorübergehend zu einzelnen schlaflosen Nächten, zu leichter Aengst- 
lichkeit und Benommenheit mit einzelnen Sinnestäuschungen und 
rasch berichtigten Wahnbildungen. Auch nächtliche Sinnestäuschungen 
ohne weitere psychische Störung bei voller Krankheitseinsicht kommen 
bisweilen vor. Sehr viele meiner Kranken hatten vor dem ausge- 
prägten Delirium solche leichtere Anfälle durchlebt, ein Zeichen 
dafür, dass die Störung öfters schon längere Zeit vorbereitet ist, 
bevor der endgültige Ausbruch erfolgt. Eine Frau begab sich 
schon ein Vierteljahr vorher immer mit einer Gabel bewaffnet 
zu Bett, weil sie die unbestimmte Furcht hatte, abgeholt und fort- 
geschleppt zu werden. Ein anderer Kranker suchte sich mehr- 
fach durch Schiessen gegen die ihn bedrohenden Gestalten zu ver- 
theidigeu. 



92 III. Die Vergiftungen. 

Die Erkennung des Delirium tremens bietet bei genauer 
Beachtung des Krankheitsbildes gewöhnlich keinerlei Schwierigkeiten. 
Den oben erwähnten paralytischen Kranken fehlt der Humor der 
Trinker; auch pflegen sie weniger mittheilsam und benommener zu 
sein. Die schweren Dämmerzustände mit Herderscheinungen, wie 
sie bisweilen im Anschlüsse an einen Krampfanfall die Einleitung 
des Deliriums bilden, können mit Meningitis verwechselt werden 
bis die rasche Besserung und das Hervortreten der bekannten 
Krankheitszeichen die Sachlage klärt. Man wird dabei das Fehlen 
der Nackenstarre zu beachten haben. Recht häufig sind Mischungen 
von Fieberdelirien oder epileptischen Dämmerzuständen mit Delirium 
tremens. Meist findet man hier eine stärkere Bewusstseinstrübung, 
bei der Epilepsie auch verworrene Wahnvorstellungen, besonders 
religiösen Inhalts, während der alkoholische Einfluss sich in der 
Unruhe, den lebhaften Sinnestäuschungen, dem Beschäftigungsdelirium 
und dem Zittern bemerkbar macht. Aehnliches gilt von der Mischung 
paralytischer und alkoholischer Delirien, denen die Verfälschung des 
Persönlichkeitsbewusstseins ihre eigenthümliche Färbung- giebt. Die 
seltenen schwachsinnigen Endzustände nach Delirium tremens werden 
vielfach als Paranoia aufgefasst. "Was sie davon unterscheidet, ist 
das Fehlen jeder Systematisirung und Fortentwicklung der Wahn- 
vorstellungen, ihr geringer Einfluss auf das Handeln, endlich das 
deutliche Schwanken zwischen halber Einsicht und wahnhafter Be- 
fangenheit im Zusammenhange mit Stimmungsänderungen. 

Die Behandlung des Delirium tremens hat sich vor allem 
jedes schwächenden Eingriffes zu enthalten und für die möglichste 
Erhaltung der Kräfte durch gute Ernährung (Milch) Sorge zu 
tragen. Schon von vorn herein ist bei körperlich erkrankten Trinkern 
stets die Möglichkeit eines eintretenden Delirium tremens ins Auge 
zu fassen und daher nach den angedeuteten Gesichtspunkten zu ver- 
fahren. In einer grossen Zahl von Fällen wird man mit dem rein 
zuwartenden Verfahren vollständig auskommen. Bisweilen jedoch 
erscheint es nothwendig, die Unruhe und Schlaflosigkeit entschieden 
zu bekämpfen. Zu diesem Zwecke wird man sich des Paraldehyd, 
des Sulfonal oder Trional bedienen; das Chloralhydrat ist nicht un- 
gefährlich. Freilich versagen oft alle Schlafmittel, v. Krafft-Ebing 
hat dringend die bis zum Eintreten des Schlafes alle 2 — 3 Stunden 
wiederholte subcutane Anwendung des Methylal (je 0,1 gr) ange- 



Alkoholismus. 93 

rathen, welche den grossen Vorzug haben soll, die Dauer des 
Deliriums abzukürzen. Wo die Zeichen vorgeschrittener Alkohol- 
entartung vorliegen, bei schwereren Complicationen und bei Fieber 
wird auch das Opium (subcutan 0,05 gr Extr. Opii aquosi alle 
3 — 4 Stunden, bis Schlaf eintritt) warm empfohlen. Dabei ist die 
Herzthätigkeit sorgfältig zu überwachen. Rasches Abbrechen der 
Opiumbehandlung muss vermieden werden. Den Alkohol wird man 
in der Regel vollkommen entbehren können, zumal seine Unschäd- 
lichkeit nicht ganz zweifellos ist; ich sah sehr schwere Fälle ohne 
denselben überraschend günstig verlaufen. Dagegen ist bei Herz- 
schwäche ein anregendes Verfahren ohne Narkotica am Platze (Aether, 
Campher, starker Kaffee, kühle Uebergiessungen). 

Von grösster Wichtigkeit ist endlich bei der bekannten Ge- 
fährlichkeit dieser Kranken für sich und Andere eine sorgfältige, 
unausgesetzte Ueber wachung. Ausgezeichnet bewährt sich auch 
hier das Dauerbad. Ebenso sind Polsterbetten sehr empfehlens- 
werth, aber nur dann, wenn sich beständig Pflegepersonal in 
unmittelbarer Nähe befindet; im anderen Falle kann das Hinaus- 
klettern des ungeschickten Kranken über die hohe Seitenwand 
zu schweren Verletzungen Veranlassung geben. Die Genesung 
ist durch die Sorge für Beseitigung der Verdauungsstörungen 
und gute Ernährung sowie durch Regelung des Schlafes zu unter- 
stützen. 

Eine weitere Form des alkoholischen Irreseins stellt der hallu- 
cinatorische Wahnsinn der Trinker dar. Es handelt sich dabei um 
die acute Entwicklung eines zusammenhängenden Verfolgungs- 
wahns, vorzugsweise auf Grund von Gehörstäuschungen, bei nahezu 
völliger Klarheit des Bewusstseins. Der Beginn der Erkrankung 
ist in der Regel ein plötzlicher; seltener geht derselben ein kurzes 
Vorläuferstadium voran, mit grundloser Verstimmung, Reizbarkeit, 
Erschwerung des Denkens, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit. Der 
Kranke hört, häufig zuerst des Nachts, allerlei unbestimmte Ge- 
räusche, Rauschen, Bienensummen, Glockenläuten, Schiessen, dann 
einzelne Aeusserungen oder auch ganze Gespräche, die sich mit 
seiner Person beschäftigen. Von der Strasse her, vom Gang draussen, 
aus dem Nebenzimmer tönen die Stimmen, bisweilen flüsternd, bis- 
weilen mit vollkommener Deutlichkeit. Hie und da werden sie nur 
mit einem Ohre Avabrgenommen. Meist sind es die Stimmen von 



94 in. Die Vergiftungen. 

Bekannten, oder sie werden doch bestimmten Personen, Polizisten, 
dem Staatsanwalt, den Socialdemokraten zugeschrieben. 

Der Inhalt dieser Täuschungen ist für den Kranken meist wenig 
angenehm. Er hört Yorwürfe und Drohungen; er sei ein Lump, 
ein Taugenichts, habe über Kaiser und Krone geschimpft, Gottes- 
lästerungen begangen, eine goldene Uhr gestohlen, wichtige Papiere 
zerrissen; es ist ein Preis auf ihn gesetzt; man wird ihn durch- 
prügeln, mit Steinen werfen, lynchen, erschiessen, abstechen wie ein 
Schwein. Weit seltener sind Mittheilungen, dass ein Vorgesetzter 
sich sehr anerkennend geäussert habe, dass der Kranke zur Be- 
förderung vorgeschlagen werde u. dergl. Vielfach beziehen sich die 
Stimmen auf alle möglichen Erlebnisse aus der Vergangenheit, 
hecheln in Spottliedern und Knittelversen sein früheres Leben durch 
oder begleiten mit höhnischen, neckenden Bemerkungen die Hand- 
lungen und Bewegungen des Kranken, machen sich über seine 
Kleidung lustig, lachen über seine Angst, erzählen, dass die Frau 
gestorben, den Kindern der Hals abgeschnitten worden sei. Bis- 
weilen folgen sie auch seinen Gedanken, sprechen sie laut aus, 
machen Einwendungen, verspotten sie. Zunächst sind es gewöhn- 
lich nur einzelne abgerissene Bemerkungen, die „telephonirt'' werden, 
oft in rhythmischem Tonfalle, so dass man ihre Anknüpfung an die 
Gefässgeräusche gut verfolgen kann. Später aber kommt es vielfach 
zu langen, eingehenden Unterhaltungen, Berathungen über die zweck- 
mässigste Art, dem Kranken zu Leibe zu gehen, zu Wechselreden 
zwischen Verfolgern und Vertheidigern, ganzen Gerichtsverhandlungen. 
Ein Kranker hörte im Nebenzimmer den Staatsanwalt eine lange 
Anklageschrift verlesen, dass er neunfacher Mörder und zum Tode 
verurtheilt sei. Ein anderer hörte im Gasthause den Wirth mit 
Frau und Tochter streiten, ob man ihn erschiessen solle oder nicht; 
unterdessen begehrten Verwandte unten Einlass, und auf der Strasse 
schrie Jemand: „Das ist ja ein Bordell!" In diesen Fällen spielt 
sich alles so natürlich ab, dass der Kranke auch keinen Augenblick 
an der Wirklichkeit des von ihm vermeintlich durchlebten Aben- 
teuers zweifelt. Fast immer wenden sich die Stimmen nicht geradezu 
an ihn, sondern er ist gewissermassen nur unfreiwilliger Zuhörer; 
seltener werden ihm einzelne Schimpfworte unmittelbar zugerufen 
oder Befehle ertheilt. 

Ausser den Gehörstäuschungen bestehen in manchen Fällen 



Alkoholismus. 95 

vorübergehend solche des Gesichts, namentlich des Nachts, meist 
ziemlich unbestimmten Inhalts. Der Kranke sieht alles blau, Funken 
vor den Augen, Feuerschein, Tupfen an der AVand, nimmt drohende 
Gestalten, Schatten wahr, die auf ihn zukommen, ihn berühren. Fliegen 
schwirren in der Luft; Ungeziefer kriecht auf dem Bett; grosse 
Hunde laufen durchs Zimmer; die Gegenstände erscheinen doppelt. 
Das Essen hat einen eigenthümlichen Geschmack, wirkt aufregend. 

In Verbindung mit den Hallucinationen entwickelt sich regel- 
mässig bei dem Kranken die Ueberzeugung, dass er Gegenstand 
der allgemeinen Aufmerksamkeit ist, dass alle Welt über ihn spricht, 
ihn beobachtet und bedroht. Offenbar hat man seineu ganzen Lebens- 
schicksalen nachgespürt, ihm Geheimpolizisten nachgeschickt, Mittel 
und Wege gefunden, ihn auf das genaueste zu überwachen, jede 
seiner Bewegungen, ja jeden Gedanken sofort zu bemerken. Es 
müssen besondere Vorrichtungen bestehen, die das ermöglichen, ge- 
heime Löcher in den Wänden, elektrische Signalapparate, Telephone, 
Spiegel u. dergl. Die Feinde stehen draussen und lauern ihm auf, 
versammeln sich in einem nahe gelegenen Hause, schiessen zum 
Fenster herein; das Blutgerüst wird aufgerichtet. In Folge dessen 
wird er misstrauisch gegen seine Umgebung, die alle seine Wahr- 
nehmungen einfach in Abrede stellt, hinter seinem Rücken aber, wie 
er durch die Stimmen erfährt, gegen ihn arbeitet. Gelegentlich 
werden nun auch wirkliche Eindrücke im Sinne der Verfolgungs- 
ideen gedeutet. Ein harmloser Mitreisender in der Eisenbahn führt 
Böses im Schilde, so dass der Kranke auf der nächsten Station den 
Zug verlässt und in entgegengesetzter Richtung weiterfährt; ein 
Mann, der sich mit einem grossen Messer am Nebentische die Cigarre 
abschneidet, erscheint in höchstem Maasse verdächtig. In den Zei- 
tungen finden sich feindselige Anspielungen; die harmlose Aeusserung, 
dass das Fleisch nicht reiche, macht dem Kranken klar, dass man 
ihn abschlachten wolle. 

Das Bewusstsein ist dabei kaum getrübt. Es besteht nur 
eine ganz geringe, erst bei genauerer Beobachtung auffallende Be- 
nommenheit und Verstörtheit. Der Kranke ist besonnen, über seine 
Umgebung orientirt, denkt im ganzen folgerichtig und vermag über 
seine Krankheitserscheinungen zusammenhängende Auskunft zu geben, 
ist freilich meist sehr zurückhaltend. Eine klare Krankheitseinsicht 
ist nicht vorhanden; bisweilen betrachtet er die Zumuthung einer 



96 III- Die Vergiftungen. 

Geistesstörung geradezu als einen besonders heimtückischen Schach- 
zug seiner Verfolger, die ihn nunmehr auch noch „närrisch" machen 
wollen. Gleichwol hat der Kranke oft ein deutliches Gefühl für die 
Yeränderung, die sich mit ihm vollzogen hat. Er sucht daher bis- 
weilen selbst ein Krankenhaus auf oder giebt auf die plötzliche 
Frage, wie lange er schon krank sei, zunächst unbefangen die richtige 
Antwort, auch wenn er sich vorher für völlig gesund erklärt hat. 
Andere Kranke sprechen geradezu von ihrer „temporären Verrückt- 
heit", ihrer „Nervenschwäche", ihrem „angeblichen Verfolgungswahn", 
ohne doch die Krankheitserscheinungen im einzelnen berichtigen zu 
können. 

Die Stimmung der Kranken lässt meist jene eigenthüuiliche 
Mischung von Angst und Humor erkennen, wie wir ihr schon 
beim Delirium tremens begegnet sind. Die Kranken erzählen ihre 
schrecklichen Erlebnisse mit merkwürdigem Gleichmuthe, lachen 
dabei vielleicht selbst darüber, dass man ihnen so viel Aufmerksam- 
keit schenke, sie für Raubmörder halte. Namentlich im Beginne 
kommt es jedoch nicht selten auch zu heftigeren Angstanfällen. Ein 
Kranker stürzte sich ins Wasser, weil er gehört hatte, dass ihn vier 
Männer zum Frühstück verzehren wollten; ein anderer suchte sich 
die Pulsadern mit einem Beil aufzuhacken. Wieder ein anderer 
kletterte nach einem missglückten Selbstmordversuche vor Angst in 
den Kamin einer Polizeiwache, in dem er ohne Nahrung drei Tage 
lang verborgen blieb, um endlich von selbst wieder hervorzukriechen. 
In den Zwischenzeiten jedoch sind die Kranken ruhig, mit sich 
selbst beschäftigt, kümmern sich wenig um die Vorgänge in ihrer 
Umgebung, geben einsilbige, zutreffende, aber oft etwas zusammen- 
hangslose Antworten, erzählen nicht viel aus eigenem Antriebe. 
Ihr Benehmen ist im allgemeinen geordnet, so dass sie bisweilen 
noch wochenlang ihren Geschäften nachzugehen, selbst Reisen zu 
machen im Stande sind. Oefters begehen sie dabei allerdings ganz 
absonderliche Handlungen, die sich später aus ihren Wahnideen er- 
klären. Ein derartiger Kranker sprang stundenlang im Zimmer 
umher, um seinen Feinden kein sicheres Ziel zu bieten, und brachte 
dabei mit seinem Taschenmesser ein knackendes Geräusch hervor, 
damit man glauben solle, er besitze einen Revolver. Andere ver- 
kriechen sich unter die Betten, bauen Barrikaden vor ihrer Thüre, 
legen sich an der Fensterwand auf den Boden, um nicht getroffen 



Alkoholismus. 97 

zu \verden_, oder verschaffen sich Waffen, um im Nothfall ihr Leben 
so theuer wie möglich zu verkaufen. Seltener schreiten sie in der 
Verzweiflung geradezu zum Angriffe auf ihre vermeintlichen Ver- 
folger. Der Schlaf der Krauken ist regelmässig erheblich gestört, 
weniger der Appetit, der nur bisweilen durch Vergiftungsideen be- 
einträchtigt wird. An den Händen und an der Zunge besteht öfters, 
aber nicht immer, alkoholisches Zittern. Das Körpergewicht 
pflegt zu sinken. 

Nach ihrem Verlaufe lassen sich im allgemeinen acute und 
subacute Formen der Psychose auseinanderhalten, die mir jedoch 
ohne scharfe Grenzen in einander überzugehen scheinen. Die ersteren 
haben häufig nur eine Dauer von wenigen Tagen bis zu 2 oder 3 
Wochen. Die Genesung tritt plötzlich ein; meist nach einem tiefen 
Schlafe fällt es dem Kranken wie Schuppen von den Augen, dass 
er das Opfer von Sinnestäuschungen geworden ist. In den subacuten 
Fällen kann sich die Krankheit über eine längere Reihe von Wochen 
und selbst Monaten hinziehen, meist mit vielfachen Nachlässen und 
Verschlimmerungen. Die Täuschungen verlieren sich hier ganz all- 
mählich, treten oft vorübergehend noch wieder auf, auch wenn vor- 
her schon volle Krankheitseinsicht bestand. Nach Ilbergs Unter- 
suchungen ist ein schleppender Verlauf namentlich in den Fällen zu 
erwarten, in denen ausser den Gehörshallucinationen noch Täusch- 
ungen auf anderen Sinnesgebieten vorkommen; auch das gelegent- 
liche Auftreten vereinzelter Grössenideen neben dem Verfolgungswahn 
deutet auf eine längere Krankheitsdauer hin. Die Erinnerung an 
die Krankheitszeit ist regelmässig eine durchaus klare und erstreckt 
sich auf alle Einzelheiten. 

Die Prognose der Krankheit muss im ganzen als eine sehr 
günstige bezeichnet werden. In der überwiegenden Mehrzahl der 
Fälle erfolgt vollständige Genesung, Freilich ist die Gefahr des 
Rückfalles eine recht grosse. Ich kannte einen Kranken, der im 
dritten Rückfalle durch Selbstmord endigte. In einzelnen Fällen 
scheinen sich trotz der Anstaltsbehandlung mit vollständiger Enthalt- 
samkeit dauernde Schwächezustände herausbilden zu können, sehr 
ähnlich denjenigen, die ich oben bei der Besprechung des Delirium 
tremens kurz geschildert habe. 

Der Alkoholwahnsinn ist keine sehr häufige Krankheit; unter 
den in den letzten Jahren von mir beobachteten Trinkern litten 

Kraepelin, Psychiatrie. G. Anfl. R. Band. 7 



98 III- Die Vergiftungen. 

11 ^lo an demselben. Warum in einem Falle ein Delirium tremens, 
in einem anderen ein Alkoholwahnsinn entsteht, ist noch gänzlich 
unbekannt. Man hat diesen letzteren bald auf krankhafte Veran- 
lagung, bald auf gehäuften Alkoholmissbrauch zurückführen wollen, 
doch scheint mir keine der bisher vorliegenden Erklärungen ge- 
nügend gegründet. 

Die Erkennung der Störung stützt sich auf die alkoholische 
Vorgeschichte, die acute Entwicklung, den günstigen Verlauf, die 
Besonnenheit der Kranken und das eigenthümliche Verhalten der 
Stimmen, welche sich meist nicht geradezu an den Kranken wenden, 
sondern von ihm nur in der Kolle eines unfreiwilligen Zuhörers 
aufgefasst werden. Es ist indessen zu beachten, dass ganz ähnliche 
Krankheitsbilder sowol in der Paralyse wie bei der Dementia praecox 
vorkommen können. Meist wird man hier allerdings länger zurück- 
reichende Einleitungserscheinungen feststellen können. Aus dem 
klinischen Bilde selbst ist für die Diagnose namentlich die eigen- 
artige, humoristisch-ängstliche Stimmung zu verwerthen. bisweilen 
auch die Gesichtstäuschungen und das Zittern. Andererseits sind 
natürlich alle Zeichen zu beachten, welche den Verdacht auf eine 
jener erstgenannten Krankheiten nahe legen, starke geistige Schwäche 
und Zerfahrenheit, Verfälschungen des Persönlichkeitsbewusstseins, 
katatonische Erscheinungen, nervöse Störungen. Die Behandlung 
ist eine wesentlich abwartende, doch kann der Gebrauch eines Schlaf- 
mittels vielleicht zur rascheren Genesung mit beitragen. 

"Weit langsamer, als die bisher geschilderten Störungen, verläuft 
eine weitere, dem Alkoholismus eigenthümliche Form des Irreseins, 
der sog. Eifersuchtswahn der Trinker. Diese Störung entwickelt 
sich unmittelbar aus gewissen Grundzügen, welche wir schon früher 
im alkoholischen Schwachsinn vorgefunden haben. Die aus der 
Trunksucht als nothwendige Folge hervorgehenden ehelichen Zer- 
würfnisse und die dadurch bedingte Entfremdung der Ehegatten, die 
Abneigung der Frau und vielleicht auch die allmählich sich ein- 
stellende Impotenz bringen den Trinker, der ohnedies nur zu sehr 
geneigt ist, die Schuld für das von ihm heraufgeführte Unheil in 
seiner Umgebung zu suchen, allmählich auf die Idee, dass eine 
sträfliche Neigung seiner Frau zu anderen Männern der wahie 
Grund der veränderten Stellung sei, welche dieselbe zu ihm ein- 
nimmt. Für die Richtigkeit dieser Voraussetzung liefert ihm die 



Alkoholismus. 99 

Torurtheilsvolle Beobachtung allerlei Beweise, welche seinem ge- 
schwächten Urtheil als vollkommen sicher und unumstösslich er- 
scheinen. Die Einmischung des Nachbarn in einen ehelichen Streit, 
ein freundlicher Blick, eine versteckte Anspielung, die er auffängt, 
ein anscheinend geheimnissvoller Brief, der ihm in die Hände fällt, 
die verdächtige Aehnlichkeit eines Kindes mit dem vermeintlichen 
Nebenbuhler, ein im Dunkein an ihm vorbeihuschendes Paar, welches 
er zu erkennen glaubt, lassen ihn an dem Thatbestande des Ehe- 
bruchs keinen Augenblick mehr zweifeln. Ein Kranker verleugnete 
sein Kind, weil er ungefähr zur Zeit der Empfängniss wenige Tage 
auswärts gewesen war und die Frau damals einen Nachbar beim 
Kalben einer Kuh ohne Noth, wie er meinte, zu Hülfe gerufen hatte. 

Hie und da gesellen sich zur Vervollständigung solcher An- 
zeichen auch wirkliche Sinnestäuschungen hinzu, eine Gestalt, die der 
Kranke nächtlicher Weile ins Schlafzimmer treten sieht, ein „Schutz- 
mann in Uniform", der bei seiner Heimkehr aus dem Fenster springt, 
eine höhnische Bemerkung, die ihm aus dem Nebenzimmer oder von 
der Strasse herauf zugerufen wird und ähnliches. Oder aber er 
merkt aus dem ganzen feindseligen Verhalten seiner Frau, aus der 
Schnur, die er als Aufforderung zum Erhängen in seinem Bette, auf 
dem Tische findet, oder aus ihrem Unwillen über sein schroffes Vor- 
gehen gegen den beargwöhnten Nachbar oder Geschäftsführer, dass 
es mit seinem Verdachte volle Eichtigkeit hat. 

Eine weitere Ausbildung über den Rahmen der ungereclit- 
fertigten Eifersucht hinaus gewinnt der Wahn in der Regel nicht, 
doch bleibt er innerhalb dieser Grenzen durchaus fest und einer 
jeden besseren Einsicht völlig unzugänglich. Natürlich entwickelt 
sich aus ihm eine immer wachsende Erbitterung gegen die Frau, 
gegen den vermeintlichen Nebenbuhler, ein trotz der sonstigen 
Schwäche des Trinkers oft sehr tiefgehender und leidenschaftlicher 
Hass, der ausnahmslos zu rohen Auftritten und häufig genug zu 
verhängniss vollen Angriffen auf Leben und Gesundheit führt. Ich 
kenne aus eigener Erfahrung zwei Fälle, in denen derartige Trinker 
in blinder Eifersucht und unter dem Einflüsse des Alkohols ihre 
Frauen erschossen; ein anderer brachte dem beargwöhnten Nachbar 
eine lebensgefährliche Verletzung bei. Die Wurzeln des Wahnes 
wird mau unschwer bei sehr vielen Trinkern auffinden; leider aber 
wird die grosse Gefährlichkeit der ausgebildeten Störung nur allzu 



100 UI- Die Vergiftungen. 

leicht verkannt, da die Yerstandesthätigkeit der Kranken für die 
oberflächliche Betrachtung oft nahezu gesund zu sein scheint, und 
da ihre Wahnideen fast keine unsinnigen Bestandtheile enthalten, 
sondern sich soweit im Bereiche des Möglichen, ja des "Wahrschein- 
lichen bewegen, dass zuweilen nur eine genaue Kenntniss der wirk- 
lichen Verhältnisse die krankhafte Natur ihrer ganzen Auffassungs- 
weise zu enthüllen vermag. Auf der anderen Seite ist es natürlich 
auch oft schwierig, die thatsächliche Berechtigung der von den 
Trinkern vorgebrachten Eifersuchtsideen auszuschliessen. Das Thun 
und Treiben des Trinkers führt vielfach zu einer wirklichen, ernsten 
und dauernden Entfremdung der Ehegatten, welche dem Ehebruche 
die Wege ebnen muss. So übereinstimmend daher die Klagen der 
Trinker über eheliche Untreue sind, so nothwendig ist doch gerade 
hier der klare Nachweis ihrer Grundlosigkeit, bevor wir berechtigt 
sind, sie als krankhaft zu betrachten. 

In manchen Fällen wird unser Urtheil dadurch unterstützt, 
dass die anfangs schroff und leidenschaftlich vorgebrachten Eifer- 
suchtsideen nach längerer Entziehung des Alkohols allmählich von 
selbst zurücktreten und bisweilen sogar geradezu als krankhaft an- 
erkannt werden. Durch diese, leider nicht sehr häufigen Besserungen, 
ja Heilungen des Wahnes unterscheidet sich die krankhafte Eifer- 
sucht der Trinker trotz der äusserlichen Uebereinstimmung sehr 
wesentlich von der eigentlichen, constitationellen und grundsätzlich 
unheilbaren Verrücktheit. 

Wir haben endlich an dieser Stelle noch kurz des Krankheits- 
bildes der alkoholischen Paralyse zu gedenken, einer Psychose, 
die sich in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle als eine einfache 
Verbindung der Zeichen des chronischen Alkoholismus mit denjenigen 
der progressiven Paralyse darstellt. Zu der Gedächtnissschwäche, 
dem Grössenwahn, der gemüthlichen Stumpfheit auf der einen ge- 
sellen sich Sinnestäuschungen, Eifersuchtsideen auf der anderen 
Seite; die Sprachstörung des Paralytikers wird begleitet von dem 
Tremor und den neuritischen Erscheinungen des Alkoholisten. Ausser- 
dem scheinen epileptische Anfälle besonders häufig zu sein. In der 
Kegel ging der Alkoholismus hier der Entwicklung der Paralyse 
schon lange Zeit voraus; bisweilen aber auch liefert erst diese 
letztere den Anstoss zu dem unmässigen Trinken, aus welchem die 
alkoholistischen Krankheitszeichen entspringen. 



Morphinismus. 101 

Auf der anderen Seite giebt es vereinzelte Fälle von Alkoholis- 
mn.s, in denen neben leichten motorischen Störungen (Tremor, Sprach- 
störung, Atasie, Anfälle) ein blühender Grössenwahn mit heiterer 
Stimmung ganz von der Art des paralytischen acut zur Ausbildung 
kommt, um nach einigen Monaten bis auf die Grundzüge eines 
massigen Schwachsinns wieder zu verschwinden. Die Erkrankung 
ist hier damit endgültig abgeschlossen, während sie bei der erst- 
erwähnten Form regelmässig den traurigen Ausgang der Dementia 
paralytica nimmt. Anscheinend handelt es sich um besonders schwere 
und eigenartig verlaufende Fälle von chronischem Alkoholismus 
(alkoholische Pseudoparalyse*). Wie weit sich dieselben mit den bei 
Polyneuritis beschriebenen Störungen decken, entzieht sich zur Zeit 
noch meiner Beurtheilung. 



B. Der MorpMiiisinus**). 

Gegenüber dem ]\ßssbrauche alkoholischer Getränke, der auf ein 
fast ehrwürdiges Alter zurückblicken kann, reicht die Geschichte 
des Morphinismus wenig weiter, als zwei Jahrzehnte zurück, wenn 
derselbe auch einen gewissen Zusammenhang mit der altasiatischen 
Sitte des Opiummissbrauches aufzuweisen hat. Die Erfindung der 
Piavaz 'sehen Spritze und die durch sie herbeigeführte Verbesserung 
der Anwendungsart hatte einen ausserordentlichen Aufschwung im 
Gebrauche des Morphiums zur Folge, welches sich nur zu bald als 
ein sicheres und angenehmes Mittel zur Bekämpfung von Schmerzen 
und Unbehagen aller Art bewährte. Der wirksamste Hebel für die 
Ausbildung und Verbreitung des Morphiums lag in dem Umstände, 
dass der Arzt, unbekannt mit den drohenden Gefahren, aus Rück- 
sichten der Bequemlichkeit dem Kranken die Spritze selbst in die 
Hand gab, damit er sich je nach Bedarf und nach eigenem Ermessen 
das ersehnte "Wohlgefühl verschaffen könne. 

Allein es stellte sich bald heraus, dass unter diesen Verhält- 



*) Klewe, AUgem. Zeitschrift f. Psychiatrie, LH, 595. 
**) Fiedler, Deutsche Zeitschr. f. prakt. Medicin 1874, 27,28; Levinstein, 
Die Morphiumsucht. 3. Auflage, 1883; Erlenmeyer, Die Morphiumsucht und 
ihre Behandlung. 3. Auflage, 1887: Dizard, etude sur le morpbinisme et son 
traitement, 1893; Eodet, Morphinomanie et morphiuisme. 1897. 



102 III. Die Vergiftungen. 

nissen das Mittel aus dem Wohlthäter zu einem furchtbaren und 
fast unbezwinglichen Feinde wurde. Die meisten Menschen, welche 
gewohnheitsmässig kleinere Mengen von Alkohol zu sich nehmen, 
vermögen demselben, wo es sich als noth wendig erweist, leichten 
Herzens auf kürzere oder längere Zeit zu entsagen. Dagegen 
zwingt die wahrhaft teuflische Macht des Morphiums denjenigen, 
der sich einmal an seinen Gebrauch gewöhnt hat, unerbittlich zur 
Fortsetzung desselben, da jeder Versuch, sich von der Sklaverei 
des Mittels zu befreien, sofort zu derartig unangenehmen Er- 
scheinungen führt, dass die menschliche Widerstandskraft dadurch 
gebrochen wird. 

Die psychischen Wirkungen des Morphiums, soweit sie bis jetzt 
bekannt sind, bestehen, wesentlich verschieden von denjenigen des 
Alkohols, in einer Erleichterung und Anregung der Verstandes- 
leistungen und in einer Erschwerung der psychomotorischen Vor- 
gänge. Dieses Verhalten, welches sich durch Untersuchungen bei 
Morphinisten hat bestätigen lassen, macht es verständlich, dass uns 
der Morphiumrausch in eine Art angenehmer Träumerei versinken 
lässt, in welcher bunte, wechselnde Phantasiebilder an uns vorüber- 
ziehen, während sich gleichzeitig eine sanfte Erschlaffung auf unsere 
Glieder legt. Wir begreifen es auch, dass Morphinisten gerade unter 
dem Einflüsse des Mittels sich noch zu geistiger Arbeit angeregt 
fühlen, welche sie in dem Zustande ihrer gewöhnlichen, dauernden 
Willenlosigkeit nicht mehr zu leisten vermögen. Das gefährlichste 
Glied der Morphiumwirkung aber ist gerade das eigenthümliche, 
ruhige Lustgefühl, welches sich von demjenigen des Alkoholrausches 
sehr deutlich durch das vollständige Fehlen der psychomotorischen 
Reizerscheinungen, des bekannten Thatendranges, unterscheidet. Wie 
beim Alkohol, ist übrigens auch hier die Gestaltung des Vergiftungs- 
bildes im einzelnen recht wesentlich von der persönlichen Anlage 
abhängig. Ebenso fallen die körperlichen Begleiterscheinungen der 
Narkose je nach der Eigenart des Menschen, natürlich aber auch 
nach der Gabe des Mittels verschieden aus. Ein rasch auftretender 
metallischer oder bitterer Geschmack, Kollern im Leibe, Myosis und 
Erbrechen sind häufig. Als Nachwehen der Vergiftung werden 
Eingenommenheit des Kopfes, Schwindelgefühl, Migräne, reichliche 
Schweisse, grosse Hinfälligkeit und Harnverhaltung beobachtet. Bei 
Versuchen mit subacuter maximaler Vergiftung fand Nissl die 



Morphinismus. 103 

Eindenzellen des Kaninchens verkleinert und verschmälert, aber 
nicht zerstört. Die gefärbte Substanz war rareficirt und schwächer 
gefärbt, die ungefärbte Substanz dagegen auf längere Strecken deut- 
lich sichtbar. 

Die Entwicklung des Morphinismus nimmt praktisch bei weitem 
am häufigsten ihren Ausgang von der ausgezeichneten schmerz- 
stillenden Wirkung des Mittels. Irgend ein leichteres oder 
schwereres schmerzhaftes Leiden, Neuralgie, Ischias, Tabes. Magen- 
geschwür, Gelenkrheumatismus, Zahnschmerzen, Schlaflosigkeit, eine 
traurige Verstimmung giebt den Anlass zur ersten Einspritzung. Ein 
von mir behandelter Trinker erhielt das Morphium von seinem mit ihm 
zechenden Hausarzte zur Milderung seiner alkoholischen Beschwerden. 
Die durch das Mittel erzielte Wirkung ist zumeist die Beseitigung aller 
quälenden körperlichen und psychischen Reize und die Erzeugung 
einer überaus behaglichen, befriedigten Stimmung. Dieser günstige 
Erfolg ist es, der immer von neuem zu einer Wiederholung der Ein- 
spritzung treibt, namentlich, wenn das quälende Leiden noch fort- 
besteht. Ganz unmerklich aber wird der Gebrauch des Mittels zum 
Selbstzwecke, zum Lebensbedürfnisse, auch wenn der ursprüngliche 
Anlass längst beseitigt ist. In ähnlicher Weise, wie bekanntlich die 
Gründe zum Trinken nach Bedarf jederzeit bei der Hand sind, fehlt 
es bald auch nicht an mehr oder weniger verschämten Vorwänden 
für die Morphiumeinspritzung. Das tritt um so sicherer ein, als 
anscheinend das Morphium bei längerer Einwirkung wirklich die 
sittliche Widerstandsfähigkeit gegenüber allen möglichen kleinen 
Unannehmlichkeiten und Schmerzen beträchtlich herabsetzt. In 
Folge dessen wird das Verlangen des Kranken nach dem beruhigen- 
den Mittel immer häufiger und dringender. Der entscheidende 
Schritt ist die Ausführung der Einspritzung durch den 
Kranken selbst, mit oder ohne Vorwissen des Arztes. Von diesem 
Augenblicke an ist sein Schicksal besiegelt; er ist dem Morphinis- 
mus verfallen. 

Meist su'jht er sich nunmehr von dem Arzte möglichst un- 
abhängig zu machen. Er kauft sich eine Spritze, oft auch Wage 
und Gewichte, bezieht sein Morphium direct oder durch Vermittelung 
von Leidensgefährten aus der Droguenhandlung, die ihm das Mittel 
in unverdächtiger Packung zusendet. Die Lösung bereitet der Kranke 
sich selbst, schliesslich oft nach Gutdünken. Andere ziehen es vor, 



104 ni. Die Vergiftungen. 

Recepte zu fälschen; ich besitze ein solches Beispiel. Auch ein 
College bediente sich falscher Namen, um nicht in den Yerdacht 
des Morphinismus zu kommen. Vielfach findet man bei den Kranken 
ausser verrosteten und stumpfen Nadeln ganz trübe, halbverschimmelte 
Flüssigkeiten, die sie sich trotzdem einspritzen, sogar durch die 
Kleider hindurch. Die Folge sind häufige Abscesse. Yereinzelte 
Kranke greifen, wenn ihnen die Beschaffung der Spritzen zu schwierig 
wird, zur innerlichen Anwendung des Morphiums, auch zur Opium- 
tinctur, indem sie sich die nöthige Gabe jeweils unter dem Yorwande 
von Leibschmerzen allmählich in verschiedenen Apotheken zusammen- 
schwindeln. 

Beim dauernden Gebrauche des Morphiums treten in Folge der 
sich ausbildenden Gewöhnung die unangenehmen Nebenerscheinungen 
der Vergiftung mehr und mehr in den Hintergrund, oder sie werden 
doch durch eine neue Gabe des Mittels rasch wieder beseitigt. So 
kommt es, dass der Morphinist oft lange Zeit hindurch nur die an- 
regende und zugleich beruhigende Wirkung empfindet, die ihn 
über alle kleinen und grossen Unannehmlichkeiten hinwegsetzt, wie 
sie aus seinem Gesundheitszustande, aus seinem Berufe, aus seinen 
gesellschaftlichen und häuslichen Verhältnissen entspringen. Dieselbe 
Gewöhnung aber ist es, welche ihn sehr bald von der ursprüng- 
lichen Gabe des Mittels die erhoffte Befriedigung nicht mehr in 
vollem Maasse finden lässt und ihn daher zu einer Steigerung der- 
selben antreibt. Zunächst ist der Erfolg ein vollkommener, aber 
nach einiger Zeit versagt auch die neue Menge, und so schraubt sich 
das Bedürfniss allmählich immer höher und höher, bis am letzten 
Ende auch die grössten Gaben des Mittels (erfahrungsgemäss bis zu 2, 
3 gr und mehr in 24 Stunden) den sehnlichst gewünschten Erfolg 
nur ganz vorübergehend noch erzielen. 

Alle die schon früher gelegentlich hervorgetretenen Beschwerden 
des Morphinismus erreichen nach und nach ihren Höhepunkt. Das 
Gedächtniss wird vielfach unsicher; die geistige Leistungsfähigkeit, 
namentlich die schöpferische Arbeitskraft, nimmt ab und kann nur 
unter dem unmittelbaren Einflüsse des Morphiums noch auf einer 
gewissen Höhe erhalten werden. Auf diese Weise kommt es zu einem 
beständigen Wechsel zwischen Stunden verhältnissmässigen Wohl- 
befindens und solchen stumpfer Erschlaffung oder nervöser Unruhe, 
ein Zustand, der natürlich eine geregelte, planmässige Thätigkeit 



Morphinismus. 105 

völlig unmöglich macht. Die Stimmung ist ebenfalls vielfachen 
Schwankungen unterworfen, bald niedergeschlagen, muthlos, hypo- 
chondrisch, bald zuversichtlich und übermüthig; nicht selten stellen 
sich vorübergehende lieftige Angstanfälle ein, namentlich Nachts. 

In ganz besonderem Maasse aber wird der Charakter der 
Kranken in Mitleidenschaft gezogen. Sie verlieren nicht nur voll- 
kommen die Fähigkeit, sich selber endgültig und thatkräftig von 
dem verderblichen Mittel loszusagen, sondern sie greifen zu allen 
möglichen, erlaubten und unerlaubten Kunstgriffen, um sich Morphium 
zu verschaffen. Um diesen Preis belügen und betrügen sie unbe- 
denklich Aerzte und Angehörige; sie öffnen mit Nachschlüsseln den 
Arzneischrank, entwenden heimlich Geld, unterschlagen anvertraute 
Summen, versetzen und verkaufen, was ihnen zugänglich ist, wenn 
sie auf andere Weise das Mittel nicht erhalten können. In 
eigenthümlichem Zwiespalte mit sich selbst machen sie auch dann 
schon von vornherein den Versuch, die Entziehungscur zu vereiteln, 
wenn sie aus freien Stücken in dieselbe eingewilligt haben. Kaum 
ein Morphinist geht in die Anstalt, ohne sich nicht irgendwie heim- 
lich mit einer gehörigen Menge des Mittels versehen zu haben; 
keiner, auch nicht der heiligsten Yersicherung eines Morphinisten 
über diesen Punkt ist jemals blindlings zu trauen. Selbst Aerzte 
sind darin ganz unzuverlässig. Ein College brachte das Morphium 
unter dem Holzbelag einer grossen Haarbürste versteckt mit sich 
und erzwang durch einen äusserst rohen Auftritt seine sofortige 
Entlassung, als ihm die Benutzung der Bürste unmöglich gemacht 
wurde. 

Der Schlaf erleidet meist hochgradige Störungen. Beim 
Einschlafen treten zeitweise Hallucinationen auf, besonders des Ge- 
sichtes; die Kranken liegen viele Stunden lang wach, mit zwangs- 
mässigen, phantastischen Ideen beschäftigt; dafür stellt sich am 
Tage plötzlich eine unbezwingbare Müdigkeit ein, die sie mitten in der 
Gesellschaft, in der Unterhaltung trotz aller Gegenanstrengungen über- 
wältigt. Auf dem Gebiete der Sensibilität machen sich verschieden- 
artige Paraesthesien und Hyperaesthesien bemerkbar, namentlich am 
Herzen sowie in der Magen- und Blasengegend. Die Reflex- 
erregbarkeit nimmt zu, doch fehlt der Patellarretlex nicht selten; 
die Bewegungen werden unsicher, bisweilen zitternd, ataktisch. 
Hie und da werden Erschwerung der Sprache, Paresen in der 



106 III. Die Vergiftungen. 

Musculatur des Auges beobachtet (Doppeltseheii, Accommodatious- 
schwäche). Die allgemeine Ernährung leidet immer erheblich; das 
Körpergewicht nimmt ab; die Haut wird welk, schlaff und fahl; 
das Fettpolster schwindet. Die Absohderung des Magensaftes stockt; 
der Appetit, namentlich für Fleischspeisen, vermindert sich; es 
stellt sich zeitweiliger Heisshunger oder bei grosser Trockenheit des 
Mundes unstillbarer Durst ein; die meist bestehende Verstopfung 
wechselt mit vorübergehenden Durchfällen. Yon Seiten der Kreis- 
laufs Organe wird hie und da quälendes Herzklopfen beobachtet; 
der'Puls ist etwas beschleunigt, bisweilen unregelmässig. Das Ohren- 
sausen, die Benommenheit, die Schwindel- und selbst Ohnmachts- 
anfälle sowie die reichlichen kalten Schweisse und das Frösteln der 
Morphinisten sind wol ebenfalls auf vasomotorische Störungen zurück- 
zuführen; ferner gehören auch Athmungsbehinderuugen, be- 
sonders asthmatische Beschwerden, nicht selten zu dem hier ge- 
zeichneten Krankheitsbilde. Die libido sexualis und die Potenz 
nimmt ab; die Menses hören auf; bei bestehender Schwangerschaft 
bleibt die Entwicklung der Frucht zurück. Levinstein be- 
trachtet endlich noch Eiweissgehalt des Harns sowie eigenthüm- 
liche tertiane Fieberanfälle als gelegentliche Zeichen des Morphinis- 
mus, doch haben andere Beobachter seine Angaben nicht bestätigen 
können. 

Die Schnelligkeit, mit welcher sich die ganze Reihe dieser 
Störungen entwickelt, ist eine sehr verschiedene; sie hängt natur- 
gemäss einmal von der Menge des gebrauchten Morphiums und 
weiterhin von der Widerstandsfähigkeit des gesammten Menschen ab. 
Bisweilen machen sich die ersten Erscheinungen der chronischen 
Vergiftung schon nach einigen Monaten des Morphiuragebrauches 
geltend; in anderen Fällen können Jahre, selbst viele Jahre ver- 
gehen, bevor ernstere Störungen zum Ausbruche kommen. Letzteres 
ist besonders dann die Regel, wenn der Kranke Selbstbeherrschung 
genug besass, von Zeit zu Zeit mit der Gabe des Mittels wieder 
etwas zurückzugehen. Der sonst gleichmässig fortschreitende Ver- 
lauf des Morphinismus lässt unter diesen Umständen mehr oder 
weniger ausgiebige Besserungen des Allgemeinzustandes erkennen. 
Die Dauer des Morphinismus ist in gewissem Sinne eine fast un- 
begrenzte; schon jetzt sind Fälle bekannt, in denen das Morphium 
ohne Unterbrechung 20 Jahre hindurch und länger fortgenomraen 



Morphinismus. 107 

wurde. AYie der Thierversuch gelehrt hat (Nissl), scheinen sich 
bei längerem Gebrauche des Mittels ausgebreitete, vielfach zum 
Schwunde der Zellen führende Veränderungen an den Riuden- 
zellen einzustellen, die von einer Vermehrung des Gliagewebes be- 
gleitet sind. 

Der Morphinismus ist fast ausschliesslich eine Krankheit der 
besseren Stände, schon aus dem einfachen Grunde, weil er sehr viel 
Geld kostet. Die grössere Leichtigkeit, sich das Mittel zu verschaffen, 
lässt das männliche Geschlecht und hier vor allem die mit dem 
ärztlichen Berufe in Beziehung stehenden Personen besonders stark 
gefährdet erscheinen. Man kann rechnen, dass 75°/o der Morphi- 
nisten Männer und von diesen wieder mindestens die Hälfte Aerzte 
sind. Rodet fand unter 1000 Morphinisten 287 Aerzte. Dazu 
kommen noch in grosser Zahl deren Angehörige, namentlich die 
Frauen. Sehr angestrengte, aufreibende Thätigkeit, die zu Schlaf- 
losigkeit führt und nur ungenügende Erholung zulässt, bereitet dem 
Morphium den "Weg. Etwa 60 % der Morphinisten erkranken daher 
im rüstigsten Alter, zwischen dem 25. und 40. Lebensjahre. "Weiter- 
hin ist natürlich die Gefahr, dem dauernden Missbrauche desMorphiums 
zu verfallen, um so grösser, je angenehmer sich die ganze "Wirkung 
des jVIittels im einzelnen Falle gestaltet; es giebt Menschen, bei denen 
bereits die erste Einspritzung in diesem Sinne über das ganze 
fernere Leben entscheidet. Endlich ist offenbar die Neigung zum 
Morphinismus auch wesentlich von der psychischen Veranlagung 
abhängig. Ich habe immer den Eindruck gehabt, dass eine grosse 
Zahl von Morphinisten, ebenso wie viele Trinker, schon vor der 
chronischen Vergiftung einen bedeutenden Grad von "Willensschwäche 
dargeboten haben; Hysterische und Constitutionen Nervöse sind unter 
ihnen zahlreich vertreten. Daraus erklärt sich die bisweilen Staunens - 
werthe Geringfügigkeit der Beweggründe (Neugierde, Verführung), 
welche zum Missbrauche des Mittels geführt haben, sowie der un- 
glaubliche Leichtsinn, mit welchem Morphinisten das Uebel verbreiten, 
ihren Leidensgefährten Morphium verschaffen und in einer Art „esprit 
de Corps" die wirksame Verfolgung ihrer Helfershelfer zu verhindern 
suchen. Ein junger Morphinist erzählte mir, dass in dem russischen 
Regiment, in welchem er diente, fast alle Offiziere „zu ihrem Ver- 
gnügen gespritzt" hätten; ein morphinistischer Arzt veranlasste seine 
Braut ohne jeden Grund, ebenfalls Morphium zu gebrauchen, und 



108 in. Die Vergiftungen. 

diese verführte wiederum ihre nächste Freundin, sich diesen Geniiss 
zu verschaffen. 

Es muss indessen an dieser Stelle mit aller Schärfe die schwere 
Anklage gegen den ärztlichen Stand erhoben werden, dass er 
es ist, den wir für das Dasein und die erschreckende Verbreitung 
des Morphinismus in allererster Linie verantwortlich zu machen 
haben. Gäbe es keine Aerzte, so gäbe es auch keinen Morphinis- 
mus. Die Unwissenheit und der Leichtsinn der Aerzte sind es, 
welche den Kranken tagtäglich bei den geringfügigsten Anlässen mit 
dem höchst gefährlichen Mittel bekannt machen, das so leicht seine 
ganze Zukunft vernichten kann. Mir ist es vor nicht langer Zeit 
vorgekommen, dass ein Arzt einem Kranken, dem ich mit grösster 
Mühe Alkohol und Morphium entzogen hatte, ohne irgend erfind- 
baren Grund zunächst Codein, späterhin aber ruhig wieder Morphium 
verordnete. Namentlich sind es allerdings die morphinistischen Aerzte, 
die mit merkwürdiger Regelmässigkeit zu wahren lufectionsherden 
werden, wie sie überhaupt die gefährliche Neigung haben, mit 
grossen Gaben stark wirkender Arzneimittel zu wirthschaften. Ich 
kannte einen derartigen Collegen, — und solche Beispiele sind 
leider nicht selten — der bei seinen zahlreichen Kranken jede be- 
liebige Klage durch eine Morphiumeinspritzung zu beseitigen pflegte 
und so gewissermassen das Haupt einer ganzen Morphinistengemeinde 
wurde. Dieser Mann handelte freilich unverantwortlich, aber wenigstens 
uneigennützig. Yiel schlimmer ist es, dass sich in unserem Stande 
Subjecte finden, welche die Noth der Morphinisten planmässig aus- 
nützen, um ihnen für schweres Geld die ihnen unentbehrlichen 
Recepte zu schreiben! Ich besass das Recept eines Arztes, der 
einem Morphinisten nicht weniger als 1 gr Morphium in einmaliger 
Gabe zu beliebiger Verwendung aufgeschrieben hatte; ein anderer 
Kranker trat in die Cur mit einer ganzen Batterie von Flaschen mit 
Morphiumlösung, welche ihm sein Hausarzt vorsorglich noch auf- 
geschrieben hatte. 

Die Prognose des Morphinismus ist in jedem Falle eine sehr 
ernste. Hie und da kommen plötzliche Todesfälle vor. Die Kranken 
greifen, namentlich nach Entziehungscuren, die Gabe einmal viel zu 
hoch, oder es entwickeln sich unter dem Einflüsse der Ersatzmittel 
des Morphiums chronische Herzleiden, welche zu unvorhergesehenen 
Collapsen führen. Andererseits ist der Ausgang in schweres, mit 



Morphinismus. 109 

dem Tode endendes Siechtlium bei reinem Morphinismus nicht ge- 
rade allzu häufig, und die Entziehung des Mittels gelingt unter den 
nöthigen Vorsichtsmassregeln fast immer ohne besondere Schwierig- 
keiten. Allein die Gefahr immer und immer wiederholter Rückfälle, 
welche nothwendig zu einer vollständigen Vernichtung des Lebens- 
glückes führen, ist eine ausserordentlich grosse; nur eine sehr ge- 
ringe Zahl von Morpliinisten vermag ihr auf die Dauer zu entgehen. 
Mit voller Sicherheit kann ich von den Dutzenden von Morphinisten, 
die ich in den letzten Jahren behandelt habe, nur einige wenige für 
dauernd geheilt halten. Ganz besonders gefährdet sind auch in 
dieser Beziehung alle diejenigen Personen, denen entweder ihr Be- 
ruf die Erlangung des Morphiums besonders leicht macht, oder denen 
irgend ein chronisches, mit Schmerzen und Beschwerden verbundenes 
Leiden die Verführung, nach dem erlösenden Mittel zu greifen, immer 
von neuem mit unwiderstehlicher Macht aufdrängt. 

Eine weitere, ernste Gefahr droht dem Morphinisten aus der 
Verbindung des Morphiums mit anderen Nervenmitteln. Namentlich 
der Alkohol (Wein, Champagner) ist es, der mit oder ohne ärztlichen 
Eath zur Milderung der Entziehungserscheinungen herangezogen 
wird und den Kranken nur zu häufig dem Alkoholismus in die 
Aime treibt. In ähnlicher Weise kommt das Chloralhydrat, der 
Aether, das Chloroform und in neuerer Zeit vor allem das Cocain 
in Anwendung. Niemals gelingt es den Kranken, auf diese Weise 
das Morphium aus eigener Kraft los zu werden oder auch nur 
durch ein anderes Mittel zu ersetzen; in der Regel kommt zu dem 
alten Uebel einfach ein neues, kaum weniger schlimmes oder noch 
schlimmeres hinzu. 

Die Erkennung des Morphinismus stützt sich neben der Be- 
achtung der körperlichen Vergiftungserscheinungen (Myosis, Appetit- 
losigkeit, Ernährungsstörung) sowie der oft sehr ins Auge fallenden 
Einspritzungsspuren (glänzende^ ovale Narben, schwielige Verhärtungen 
oder selbst atonische Geschwüre, meist an den Armen, aber auch 
an Bauch und Oberschenkelnj namentlich auf den eigenthümlichen 
Wechsel der Zustände, welchen der Morphinist darzubieten pflegt. 
Die geistige Frische und Leistungsfähigkeit, die gehobene Stimmung 
nach der Einspritzung muss ja nur allzubald einer hochgradigen 
Ermüdung, Schlaffheit, Willenlosigkeit und Niedergeschlagenheit 
weichen, so dass dem aufmerksamen Beobachter der Gegensatz 



110 ni. Die Vergiftungen. 

zwischen diesem verschiedenartigen Verhalten kaum verborgen 
bleiben kann. Für die Erkenntniss der besonderen Ursache finden 
sich dann bei näherem Nachforschen bald weitere anamnestische und 
thatsächliche Anhaltspunkte. Die Kranken haben die Neigung, sich, 
wenn sie abgespannt sind, unter irgend welchem Vorwande für 
einige Augenblicke zurückzuziehen und kehren dann nach erledigter 
Einspritzung merkwürdig angeregt und munter zurück. Leider lässt 
sich das Morphium in den Ausscheidungen der Kranken nur sehr 
schwierig nachweisen, da es zum grössten Theile in den Koth über- 
geht. Die volle Sicherheit über das Bestehen des Morphinismus kann 
man sich durch eine zuverlässige Abschliessung des Kranken ver- 
schaffen. Hat man diesem Letzteren wirklich jede Möglichkeit einer 
heimlichen Morphiumzufuhr abgeschnitten, so darf der Eintritt oder 
das Ausbleiben der Entziehungserscheinungen als ein untrügliches 
ErkennuDgsmittel gelten. 

Die wichtigste Aufgabe bei der Bekämpfung des Morphinis- 
mus ist ohne Zweifel die Yorbeugung, die leider noch sehr im Argen 
liegt. Einen Theil dieser Aufgabe hat die Gesetzgebung zu lösen 
gesucht, indem sie den Verkauf des Morphiums ohne besondere ärzt- 
liche Vorschrift in jedem einzelnen Falle verbietet. Es ist öffent- 
liches Geheimniss, dass die Morphinisten diese Bestimmungen ohne 
erhebliche Schwierigkeit zu durchbrechen oder zu umgehen wissen. 
Die besten Helfershelfer sind ihnen dabei gewisse, namentlich mor- 
phinistische Aerzte. Nach meinen Erfahrungen kann ich daher nur 
aus voller Ueberzeugung der von Lewin*) aufgestellten Forderung 
zustimmen, dass jedem an Morphinismus leidenden Arzte bis zum 
Nachweise seiner dauernden und vollständigen Heilung das Eecht 
der Praxis entzogen werden sollte. Freilich stehen der Durchführung 
einer solchen Massregel sehr grosse Schwierigkeiten im Wege. Aber 
auch in anderer Richtung können wir Aerzte zur Bekämpfung des 
Morphiummissbrauches ausserordentlich viel thun. Wir sollten es 
uns zum festen Grundsatze machen, bei allen chronischen Er- 
krankungen nur dann zum Morphium zu greifen, wenn die- 
selben durchaus unheilbar sind und zum Tode führen. 
Aber auch hier, ebenso bei acuten Leiden, soll das Morphium nur 
dann und nur so lange gegeben werden, als es unumgänglich 



*) Berliner klinische Wochenschrift, 1891, 51. 



Morphinismus. 111 

nothwendig ist. Einfache neurasthenische und hysterisclie Beschwerden 
mit Morphium zu behandeln, muss unbedingt als ärztlicher Kunst- 
fehle r gelten. Gewissenlos ist es endlich, unter welchem Yorwande 
es auch sei, irgend einem Kranken Spritze oder Lösung zum eigenen 
Gebrauche in die Hand zu geben und überhaupt grössere 
Mengen des Mittels zu verschreiben, deren Verwendung nicht genau 
überwacht werden kann. 

Die Behandlung des entwickelten Morphinismus besteht in 
der Entziehung des Mittels unter ärztlicher Aufsicht. Da sie mit 
gewissen Gefahren verknüpft ist, wird man sie möglichst nur bei 
gutem Kräftezustande einleiten; Schwangerschaft, acute Krankheiten, 
schweres Siechthum sind als Gegeuanzeigen zu betrachten. Völlige 
und dauernde Abgewöhnung des Morphiums aus eigener Kraft 
kommt erfahrungsgemäss niemals oder doch nur überaus selten 
vor. Aus diesem Grunde kann die Entziehung mit Aussicht auf 
Erfolg nur in der Weise durchgeführt werden, dass sich der Kranke 
für einige Zeit bedingungslos in die Hände des Arztes und in Ver- 
hältnisse begiebt, die eine völlige Ausschliessung des Morphiums 
mit Sicherheit gestatten. Allerdings ist es, namentlich im Hinbhcke 
auf die sittliche Unzu^erlässigkeit der Morphinisten, nicht immer 
leicht, sich nach dieser Richtung hin ausreichende Gewähr zu ver- 
schaffen. Die Erfahrung zahlloser schlauer Betrügereien seitens 
der Kranken, ihrer Angehörigen und Freunde, der Mitkranken^ des 
Wartpersonals predigt eindringlich die Nothwendigkeit des äusser- 
sten, unermüdlichsten Misstrauens. Ein kranker College bewog einen 
Wärter durch Schenken eines Anzugs und das Versprechen, ihn als 
Diener anzustellen, zur heimlichen Besorgung eines Morphiumreceptes. 

Es muss daher zum mindesten als eine gefährliche Selbst- 
täuschung betrachtet werden, wenn manche Aerzte glauben, bei der 
Behandlung des Morphinismus das Sicherungsmittel der genauesten 
Ueberwachung und einen gewissen äusseren Zwang entbehren zu 
können. Ich besitze den Bericht eines bekannten Arztes, der im Hin- 
blick auf die Milde der von ihm geübten Entziehungscur seine Ejanken 
frei schalten und walten Hess und ihnen nur mittheilte, dass sie 
selbst die Verantwortung trügen, wenn sie sich ohne sein Wissen 
Morphium verschafften. Die Folge davon war, dass die Kranken 
unter seiner Behandlung, freilich ohne sein Wissen, noch mehr 
spritzten, als vorher. 



112 UI- Die Vergiftungen. 

Sobald dem Kranken das gewohnte Reizmittel entzogen wird, 
treten nach einigen (5 — 6) Stunden die sog. Abstinenzerschei- 
nungen hervor, die von Marme auf die Giftwirkungen des Oxydi- 
morphins zurückgeführt worden sind. Wir haben diese Störungen 
zum Theil schon in dem Bilde des Morphinismus als die Ursachen 
kennen gelernt, welche den gequälten Kranken immer von neuem 
zur Spritze greifen lassen. Was aber dort nur angedeutet war und 
stets durch die neue Vergiftung rasch beseitigt wurde, das tritt hier 
oft mit grosser Gewalt in den Vordergrund. Quälende Unruhe, 
häufiges Gähnen, Niesen, Angst, Beklemmungsgefühle, Paraesthesien 
in den verschiedensten Gegenden des Körpers stürmen mächtig auf 
den Kranken ein und lassen ihn sehr rasch alle die guten Vorsätze 
vergessen, mit denen er sich in die Behandlung des Arztes begeben 
hat. Dabei besteht, wenigstens in der ersten Zeit, völlige Schlaf- 
losigkeit, gegenüber der die gebräuchlichen Schlafmittel meistens 
versagen. Das Chloralhydrat pflegt sogar die psychische Erregung 
bedeutend zu steigern und Zustände von hallucinatorischer, traum- 
artiger Verworrenheit herbeizuführen. Aber auch abgesehen davon 
kann sich bisweilen, namentlich bei Herzschwäche, unter lebhafter 
Zunahme der Aufregung ein Krankheitsbild entwickeln, welches die 
grösste Aehnlichkeit mit dem Delirium tremens der Trinker darbietet, 
zumal auch die Unsicherheit der Bewegungen und das Zittern der 
Hände in gleicher Weise sich einzustellen pflegt. Allerdings dauert 
dieser Zustand gewöhnlich nur eine Reihe von Stunden oder doch 
nicht mehr als einige Tage; nur einmal sah ich ihn sich über 
mehrere Wochen erstrecken. Hier hatte vorher zum Zwecke der 
Entziehung ein bedeutender Alkoholmissbrauch stattgefunden: wahr- 
scheinlich ist in solchen Umständen auch sonst die eigentliche Ur- 
sache des Delirium tremens der Morphinisten zu suchen. Weiterhin 
kommen hie und da hysterische Dämmerzustände mit Sinnes- 
täuschungen und Krämpfen in der Entziehungszeit zur Beob- 
achtung. 

Auch im Bereiche des übrigen Nervensystems macht sich 
die gewaltige Umwälzung geltend, welche durch die Entziehung des 
gewohnten Reizmittels herbeigeführt wird. Es treten unwillkürliche 
Bewegungen und Zuckungen in den Beinen, asthmatische Zufälle, 
Zwerchfellkrämpfe, Krampfhusten, Accommodationsparesen, Tenesmen, 
Blasenkrämpfe und -lähmungen, Erbrechen, Herzklopfen, namentlich 



Morphinismus. 113 

aber Ohnmächten und gefährliche Collapse mit plötzlichem, raschem 
Sinken der Herzthätigkeit auf, die sich unter Umständen mehrmals 
wiederholen und sogar ohne weiteres in den Tod hinüberführen 
können. Die secre torischen Verrichtungen, welche unter dem 
Einflüsse des Morphiums darniederlagen, zeigen eine rasch vorüber- 
gehende beträchtliche Steigerung, welche sich in reichlicher Speichel- 
und Schweissabsonderung sowie in andauernden starken Durchfällen 
kundgiebt; bisweilen tritt Eiweiss im Harn auf. Die Schwere der 
Entziehungserscheinungen ist eine ausserordentlich verschiedene. Sie 
hängt von der Grösse der Gabe, der Länge der Gewöhnung, dem 
Allgemeinzustande der Kranken und der persönlichen Veranlagung 
ab. Bisweilen beschränken sich die Störungen auf einige Durch- 
fälle, Schwitzen, lebhaftes Unbehagen und Schlaflosigkeit, während 
bei anderen Kranken die allerschwersten, das Leben bedrohenden 
Zufälle auftreten. Eine Entziehung ganz ohne Beschwerden giebt 
es indessen nach meinen Erfahrungen nicht. Wo die Erscheinungen 
auffallend gering sind oder gar völhges Wohlbefinden besteht, wird 
sicher heimlich Morphium zugeführt. Noch vor einiger Zeit wurde 
ich auf einen derartigen Betrug dadurch aufmerksam, dass ich den 
betreffenden Kranken, einen Collegen, bei der Visite behaglich 
schlafend antraf. 

Alle Entziehungserscheinungen lassen sich nämlich durch das 
Morphium selbst wieder beseitigen oder doch erheblich mildern. 
Diese Thatsache ist es, die zur Aufstellung zweier verschiedener 
Hauptmethoden der Morphiumentziehung geführt hat, zu der plötz- 
lichen und zu der allmählichen Entziehungscur. Bei der ersteren 
lässt man von der gewohnten Gabe aus die Morphiumeinspritzungen 
mit einem Schlage vollständig wegfallen, während man im anderen 
Falle zuerst langsam mit der Gabe heruntergeht oder die Zwischen- 
zeiten vergrössert, bevor man endlich mit den Einspritzungen voll- 
ständig abbricht. Beide Verfahren haben ihre eifrigen Vertheidiger 
gefunden. Während bei der plötzlichen Entziehung (Levinstein) 
die Abstinenzerscheinungen meist ausserordentlich schroff hervortreten, 
von vorübergehenden Delirien und namentlich der Gefahr schwerer 
Collapse begleitet sind, dafür aber binnen wenigen Tagen ablaufen, 
gestalten sich jene Störungen bei der allmählichen Entziehung 
(Burkart) weniger stürmisch, erstrecken sich aber über eine viel 
längere Zeit. Gerade dieser Umstand erschwert natürlich den 

Kraepelin, Psyehiatrio. 6. Aufl. II. Band. 8 



114 III. Die Vergiftungen. 

völligen Ausschluss jeder unberufenen Morphiumzufuhr ungemein, 
namentKch wenn man den besonnenen Kranken, was bei einer Cur- 
dauer von 3, 4 und mehr Wochen schwer zu umgehen ist, etwas 
freiere Bewegung gestattet; die Möglichkeit eines Betruges liegt daher 
ausserordentlich nahe. Um dieser Gefahr einerseits, den oben ge- 
schilderten lebenbedrohenden Zufällen andererseits auszuweichen, 
hat Erlenmeyer mit seinem „schnellen"" Entziehungsverfahren, 
welches sich über 1 — 2 Wochen erstreckt, einen Mttelweg ein- 
geschlagen, der in der That für die überwiegende Mehrzahl der 
Fälle am angemessensten erscheint. Da jeder Morphinist weit mehr 
Morphium zu nehmen pflegt, als für sein Wohlbefinden nothwendig 
ist (Existenzminimum), wird zunächst sofort auf die Hälfte oder 
selbst ein Drittel der gewohnten Menge heruntergegangen und dann 
allmählich planmässig die Gabe weiter vermindert; die Abendein- 
spritzung fällt zuletzt fort. 

Die Behandlung der Morphiumentziehung bedarf überall der 
vollen und andauernden Aufmerksamkeit des Arztes. Yor 
allem muss der Puls unter genauer Ueberwachung gehalten werden, 
so dass bei dem Herannahen der Collapsgefahr ein anregendes Ver- 
fahren (kühle Uebergiessungen, kräftige Hautreize durch den fara- 
dischen Pinsel und Senfteige, Aether- oder Kamphereinspritzungen, 
starker Kaffee, Punsch, Champagner) eingeleitet werden kann; im 
Nothfalle wird man nicht zögern, durch eine Morphiumgabe die 
schweren Erscheinungen zu beseitigen. Gegen die hartnäckige Un- 
ruhe und Schlaflosigkeit wird man bisweilen durch Eisanwendung 
auf den Kopf, durch laue Bäder oder durch ein Schlafmittel, wenn 
es der Kranke verträgt, etwas erreichen können. Die mannigfachen 
Schmerzen lindert ebenfalls oft die örtliche Anwendung der Kälte; 
gegen Stuhldrang und Durchfälle helfen laue Eingiessungen und 
Stuhlzäpfchen mit Belladonna. Das Erbrechen wird durch Eispillen 
und Kataplasmen bekämpft. Da das Morphium auch bei Einspritzung 
unter die Haut sehr rasch in den Magen gelangt, hat Hitzig Magen- 
ausspülungen angewendet, welche nicht nur die genannte Erscheinung, 
sondern auch das Gesammtbild der Entziehung in sehr günstiger 
Weise beeinflussen sollen. Erlenmeyer hält es für zweckmässig, 
die unter dem Morphiumeinflusse stockende, in der Entziehung 
überreichlich erfolgende Säureabsonderung im Magen durch 
Zufuhr alkalischer Wässer (Fachinger, Vichy) abzustumpfen; 



Morphinismus. 115 

während des Morphiumgebrauches empfiehlt er die Darreichung 
von Salzsäure. 

Zur Erleichterung der Entziehung schlägt Burkart vor, zunächst 
die innerliche Anwendung des Morphiums an Stelle der Einspritzung 
zu setzen und endlich auch fernerhin durch Opiuragaben den Ausfall 
des gewohnten Grenussmittels weniger fühlbar zu machen. Da in- 
dessen erfahrungsgemäss und aus naheliegenden Gründen der Opium- 
missbrauch nicht selten denjenigen des Morphiums einfach ersetzt, 
so ist der Nutzen dieses Verfahrens nicht recht verständlich. Das 
anfänglich so begeistert angepriesene Cocain muss nach den jetzt 
vorliegenden Erfahrungen einfach als ein minderwerthiger und zu- 
gleich sehr gefährlicher Ersatz für das Morphium angesehen werden • 
es lindert viele Beschwerden der Morphiumentziehung, wirkt aber 
immer nur für kurze Zeit und führt in jedem Falle die äusserst 
bedenkliche Wahrscheinlichkeit eines späteren Morphio-Cocainismus 
herauf. Vor seiner Anwendung kann daher nicht eindringlich 
genug gewarnt werden. Ueber den Werth des ebenfalls als Er- 
leichterungsmittel bei der Morphiumentziehung empfohlenen Nitro- 
glycerin, Spartein, Napellin werden erst weitere Erfahrungen zu ent- 
scheiden haben. Ebenso vermag ich ein eigenes ürtheil über die 
Erfolge der Hypnose in diesen Zuständen zur Zeit nicht abzugeben *). 
Dagegen ist es ohne Zweifel von besonderer Wichtigkeit, in der 
Entziehungscur gleich von Anfang an auf eine zweckmässige und 
reichliche Ernährung der Kranken bedacht zu sein, da dieselben 
wegen ihrer Appetitlosigkeit und Aufregung sonst rasch von Kräften 
kommen. Die Einführung von flüssiger Nahrung, namentlich stark 
gekühlter Milch mit Sodawasser, pflegt trotz der Neigung zum Er- 
brechen meist zu gelingen. 

Die auffallenderen Abstinenzerscheinungen treten bei der plötz- 
lichen Entziehung oft schon nach wenigen Tagen, bei der schnellen 
etwas langsamer und bei der allmählichen nach einigen Wochen 
oder selbst erst Monaten vollständig in den Hintergrund. Der 
Appetit bessert sich; das Körpergewicht steigt rasch; der Schlaf stellt 
sich, anfangs mit Hülfe von Schlafmitteln, Wasserbehandlung, dann 
aber auch von selber wieder ein, und es tritt bei den Kranken 
mehr und mehr das Gefühl der Gesundheit und der geistigen 



*) Wetterstrand, Zeitschr. f. Hypnotismus, IV, 1. 



116 III. Die Vergiftungen. 

Frische hervor. Allein die Gefahren des Morphinismus sind damit 
durchaus noch nicht überwunden. Noch viele Monate, ja selbst 
Jahr und Tag nach der völligen Entwöhnung vom Morphium kann 
mit einem Male, häufig im Anschlüsse an einen äusseren Anlass, ein 
körperliches Unwohlsein, die Ausführung einer Morphiumeinspritzung, 
oder bei Eückkehr in die alte Umgebung, in eine aufreibende 
Thätigkeit die Neigung zu dem Mittel mit fast unwiderstehlicher 
Gewalt wieder hervortreten. Namentlich 6 — 8 Monate nach "Wieder- 
aufnahme der Arbeit pflegt sich ein Zustand von Nervosität einzu- 
stellen, welcher dem genesenen Morphinisten ausserordentlich gefähr- 
lich ist und eine Ausspannung und Erholung dringend nothwendig 
macht. Auch späterhin kehren noch öfters in schwächerer Andeutung 
ähnliche Mahnungen zum Ausruhen wieder. 

Unter diesen Umständen müssen wir dem entlassenen Morphi- 
nisten ernstlich rathen, jede Schwankung seiner nervösen und 
psychischen Widerstandsfähigkeit genau zu beachten und sich 
mindestens ein Jahr lang nach beendeter Cur in irgend einer Form 
unter eine gewisse Ueberwachung zu stellen, welche jede Neigung 
zum Rückfalle im Keime erstickt, sei es in der Familie, sei es in 
der Gesellschaft eines zuverlässigen, eingeweihten Freundes. Dem 
genesenden Arzte ist es ans Herz zu legen, dass er niemals wieder 
eine Einspritzung selber ausführt, weil gerade dabei die Gefahr des 
Rückfalles am drohendsten hervorzutreten pflegt. Forel empfiehlt 
ferner jedem Morphinisten, wie mir scheint, mit gutem Recht, gleich- 
zeitig die volle Enthaltsamkeit von geistigen Getränken durchzuführen. 
Nicht selten ist es der Leichtsinn der Berauschtheit oder der Miss- 
muth des Katzenjammers, welche die mühsam bewahrte Selbst- 
beherrschung über den Haufen werfen und zum Rückfall führen. 
Endlich habe ich es in mehreren Fällen erreicht, dass die Genesenen 
sich dazu entschlossen, einige Jahre lang 1 — 2 mal jährlich eine 
strenge Ueberwachung von 2 — 3 tägiger Dauer in einer geschlossenen 
Anstalt durchzumachen. Auf diese Weise wird dem Kranken selbst 
ein gewisser sittlicher Halt gegeben; seine Angehörigen werden be- 
ruhigt, und ein etwaiger Rückfall kann nicht allzulange unentdeckt 
bleiben. Freilich pflegen nur diejenigen wiederzukommen, welche 
gesund geblieben sind; von den Rückfälligen hört man meist erst 
auf Umwegen oder gar nicht. 

Die vollständige und dauernde Entziehung des Morphiums er- 



Cocainismus, 117 

weist sich selbst beim besten Willen des Arztes und des Kranken 
in einer Reihe von Fällen als undurchführbar. Abgesehen von 
jenen Kranken, denen das Leben wegen irgend eines unheilbaren, 
schmerzhaften Leidens nur durch das Morphium erträglich wird, 
sieht man bei älteren Personen jenseits der 50 er Jahre sowie bei 
sehr lange (Jahrzehnte) bestehendem Morphinismus nicht selten 
die Entziehung des Morphiums zu einem langsam fortschreitenden 
Siechthum führen, welches die Lebensfähigkeit in höherem Grade 
beeinträchtigt, als der Morphinismus selbst. Hier muss man sich 
damit begnügen, die Gabe des Mittels nach Möglichkeit niedrig zu 
halten und den Kranken dauernd unter ärztliche Aufsicht zu stellen. 



C. Der Cocainismus. 

Der Cocainismus*) ist die modernste der chronischen Ver- 
giftungen. Die angenehmen Wirkungen des Cocains in der Morphium- 
entziehung sind es gewesen, welche diesem Mittel sehr rasch eine 
unerfreuliche Verbreitung verschafft haben. In der überwiegenden 
Mehrzahl der Fälle ist daher der Cocainmissbrauch mit dem Morphi- 
nismus verbunden, und Beobachtungen von reinem Cocainismus sind 
bei uns ziemlich selten, während allerdings in der Heimath der Coca, 
in Peru, die Folgen dieser chronischen Vergiftung ebenso wohl- 
bekannt sind, wie diejenigen des Opiumrauchens in China. 

Die nächste Wirkung des Cocains ist eine unter Steigerung der 
Pulszahl und Sinken des Blutdruckes eintretende rauschartige 
Erregung mit behaglichem Wärmegefühle und ausgesprochenem 
Wohlbefinden. Leider bietet der psychologische Versuch mit diesem 
Mittel zu grosse Gefahren, so dass wir bisher nur sehr wenig über 
seine genaue psychische Wirkung wissen. Allem Anscheine 
nach erzeugt dasselbe eine sehr bedeutende, aber kurzdauernde 
Steigerung der centralen motorischen Erregbarkeit, welcher dann 
eine Lähmung zu folgen scheint. Nach dieser Richtung hin besteht 
also eine gewisse Aehnlichkeit mit dem Alkohol, doch sind die Er- 



*) Erlenmeyer, a. a. 0. S. 154 ff., Tliomsen, Chariteannalpii XII, 1887, 
S.405; Heymann, Berliner Klin. Wochenschr. XXIV, 1887, S.278; Obersteiner, 
Wiener Klin. Wochenschr. 1888, 19; Saury, Annales medico-psychologiques, 
1889, 439. 



118 in. Die Vergiftungen. 

scheinungen weit stürmischere. Dem entspricht auch die einfache 
Beobachtung des Cocainrausches. Unter der Wirkung des Mittels 
wird der Mensch lebhaft, geschwätzig, schreiblustig, fühlt sich leistungs- 
fähiger und kräftiger, doch folgt ziemlich bald die Erschlaffung. 
Grössere Gaben erzeugen deliriöse Erregungszustände mit Neigung 
zu plötzlichen Collapsen. Auffallender Weise sind die bis jetzt 
durch den Yergiftungsversuch nachweisbaren Kindenzellenverände- 
rungen nach Cocain verhältnissmässig geringfügig, ein Beweis dafür, 
dass dieselben kein zuverlässiger Ausdruck für die Schwere der 
Functionsstörung sind. Nissl fand bei Kaninchen, die eine Reihe 
von Tagen möglichst stark vergiftet worden waren, nur eine geringe 
Mitfärbung der ungefärbten Substanz, beginnende Einschmelzung der 
Zellkerne und eine leichte Yermehrung der weissen Blutkörperchen 
in der Pia und den Gefässen. 

Bei längerer Fortsetzung der Einspritzungen, zu der man durch 
ein starkes Unbehagen beim Aussetzen des Mittels (Beklemmungs- 
gefühl, Herzklopfen, Ohnmacht) gedrängt wird, stellt sich eine 
dauernde nervöse Erregung mit leichter Ideenflucht und völliger 
Unfähigkeit zu geistiger Beschäftigung, Willenlosigkeit und Abnahme 
des Gedächtnisses ein. Der Kranke entwickelt eine planlose Viel- 
geschäftigkeit, ist ungemein redselig und weitschweifig im münd- 
lichen Verkehre, schreibt langathmige, ideenflüchtige Briefe ohne 
ersichtlichen Zweck und verabsäumt dabei seine wichtigsten Obliegen- 
heiten. Er wird unzuverlässig und vergesslich, unordentlich und 
kopflos in seiner ganzen Lebensführung^ vernachlässigt sein Aeusseres 
und geräth mit seiner Berufsthätigkeit, mit seinen gesellschaftlichen 
und wirthschaftlichen Verhältnissen in raschen und unaufhaltsamen 
Verfall. Die Stimmung schwankt zwischen überschwänglichem 
Wohlbefinden, grosser Reizbarkeit und geheimer, misstrauischer Angst 
bei gleichzeitiger gemüthlicher Abstumpfung, die sich in der auf- 
fallenden Unempfindlichkeit des Kranken gegen die nächstliegenden 
Forderungen der Sittlichkeit kundgiebt. 

Diese tiefgreifende psychische Veränderung wird regelmässig von 
den Anzeichen schweren körperlichen Siechthums begleitet. 
Die allgemeine Ernährung liegt trotz reichlicher Nahrungszufuhr 
darnieder; das Körpergewicht sinkt ungemein rasch. Das Aussehen 
wird greisenhaft, die Hautfarbe fahl, die Gesichtszüge schlaff, aus- 
druckslos, müde, der Gang unsicher; es besteht grosse körperliche 



Cocainismus. 119 

tScbwäche und Hinfälligkeit. Die Reflexe sind gesteigert; häufig 
beobachtet man lebhafte Muskelunruhe und selbst krampfartige 
Zuckungen. Die Pupillen sind stark erweitert; die Zunge zittert. 
Der Puls ist beschleunigt; dazu kommt Herzklopfen, Athemnoth, 
Neigung zu Ohnmächten. Die Schweissabsonderung ist vermehrt; 
die Potenz schwindet trotz gleichzeitiger geschlechtlicher Aufregung. 
Der Schlaf ist stets sehr gestört, zeitweise völlig aufgehoben, so dass 
die Kranken zu Schlafmitteln, namentlich zum Morphium greifen. 
Bei einem 14jährigen Knaben meiner Beobachtung, der sich seit 
sieben Wochen täglich 2 — 3 gr Cocain einspritzte und in Folge dessen 
bereits eine Beugecontractur der beiden, von zahlreichen Abscessen 
durchsetzten Arme davon getragen hatte, traten ausserdem Unrein- 
lichkeit sowie häufige Schwindelanfälle mit deliriöser Yerwirrtheit 
und zeitweisen Hallucinationen auf. 

Auf der allgemeinen Grundlage der cocainistischen Entartung 
entwickelt sich überaus häufig das eigenartige Krankheitsbild des 
Cocain Wahnsinns, der in vielen Stücken dem früher geschilderten 
Alkoholwahnsinn ähnelt. Der Beginn der Erkrankung ist meist ein 
rascher. Nachdem eine reizbare, misstrauiscbe, ängstliche Stimmung 
mit grosser Ruhelosigkeit und ünstetigkeit kurze Zeit vorhergegangen 
ist, treten plötzlich Hallucinationen auf verschiedenen Sinnesgebieten 
hervor. Der Kranke hört Schimpfworte, Anspielungen, Drohungen, 
Gespräche, die sich auf sein gegenwärtiges Thun und Treiben, auf 
frühere Erlebnisse, ja auf seine geheimsten Gedanken beziehen. 
Seine Umgebung erscheint ihm unheimlich, verändert. Er sieht 
Bilder, die ihm wie mit einer Zauberlaterne vorgespiegelt werden, 
namentlich aber zahllose winzige Gegenstände, die von ihm als 
Flöhe, Bakterien, Krätzmilben, Krystalle aufgefasst und bisweilen 
auch unter dem Mikroskope wiedergefunden werden. So kam ein 
Arzt zu mir, um mir als Entdeckung von grösster Tragweite den 
Nachweis von Milben an allen möglichen Dingen, vor allem in den 
Oberhautschuppen seiner Finger zu zeigen. Er verlangte Nach- 
prüfung der von ihm mit dem Federmesser sofort losgelösten Schüpp- 
chen, in denen er schon mit freiem Auge seine Milben erkannte; 
Dauerpräparate seien ihm leider noch nicht gelungen. Zugleich 
bat er um Aufnahme wegen Morphio-Cocainismus. Besonders stark 
ausgebildet pflegen die Gefühlstäuschungen zu sein. Der Kranke 
empfindet ein lebhaftes Hautjucken, das er auf elektrische oder 



]^20 m« I^iö Vergiftungen. 

magnetische Beeinflussung zurückführt. Er glaubt mit Nadeln 
gespickt, ausgesogen, mit Fäden umsponnen, von Ungeziefer auf- 
gezehrt zu werden; es befinden sich Kügelchen, feiner Staub, Cocain- 
krystalle unter der Haut. 

Diese letzten Erfahrungen zeigen uns deutlich den grossen Ein- 
fluss, den hier die wahnhafte Deutung auf die Verfälschung der 
Wahrnehmung hat. Ziehen in den Gliedern wird von dem Kranken 
als Zeichen einer feindseligen Vergiftung betrachtet; starkes Herz- 
klopfen führt zu der Befürchtung einer bevorstehenden Herz- 
zerreissung. In Folge der Gehörstäuschungen glaubt sich der Kranke 
überall bedroht und beobachtet. Man liest seine Gedanken mit 
Hülfe geheimnissvoller Vorrichtungen; in den Wänden und Thüren 
sind versteckte Oefihungen, durch die man ihn überwacht; man 
verfolgt ihn durch Radfahrer; seine Papiere werden durchstöbert 
und gelesen; in verleumderischen Briefen werden Niederträchtig- 
keiten und Verdächtigungen über ihn ausgestreut. Von allen Seiten 
drohen Gefahren, denen sich der Kranke durch Beschwerden bei 
der Polizei, durch Wohnungswechsel, überstürzte Reisen, durch 
Drohungen und schliesslich sogar durch feindliche Angriffe zu ent- 
ziehen sucht. Sehr häufig greift er zum Revolver und schiesst auf 
seine vermeintlichen Widersacher, um sein Leben so theuer als mög- 
lich zu verkaufen, oder er macht seiner verzweifelten Lage durch 
Selbstmord ein Ende. Einer meiner Kranken, dem das Blut in 
Strömen aus der Brust hervorzuquellen schien, und der daher seinen 
Tod herannahen glaubte, beschwor seine gleichfalls unter dem Ein- 
flüsse des Cocains stehende Frau, mit ihm zu sterben, worauf sie 
sich sofort mit 1 gr (!) Hyoscin vergiftete, das er unmittelbar vor- 
her mit zitternder Hand aus der Apotheke verschrieben hatte. 

Eine sehr eigenthümliche, aber anscheinend typische Störung in 
diesen Zuständen ist der unsinnige Eifersuchtswahn der Cocainisten. 
Wenn schon der sonstige Inhalt der Täuschungen vielfach ein ge- 
schlechtlich obscöner ist, so bemächtigt sich des Kranken ferner die 
Idee, dass seine Frau ihm von jeher untreu gewesen sei. Er hört 
und glaubt, dass sie von allen Seiten Liebesbriefe empfangen, mit 
zahllosen Männern geschlechtlich verkehrt habe. Sie ist blass ge- 
worden, als sie plötzlich von ihrem Manne überrascht wurde, hat 
schnell ein Papier versteckt, ist schon auf der Hochzeitsreise mit 
einem fremden Herrn im Abtritt verschwunden, in der Tanzstunde 



Cocainismus. 121 

von Lieutenants mit aufs Zimmer genommen worden. Ein College 
erzählte mir mit dem Ausdrucke tiefsten Bedauerns, seine Frau sei 
leider krank, nymphomanisch gewesen; sie habe ihm selber ge- 
standen, dass sie sich mit jedem Dienstmann und Droschkenkutscher 
vergangen habe; er meine fast, sie sei schon unkeusch auf die Welt 
gekommen. Auch dieser Wahn kann gelegentlich zu gefährlichen 
Angriffen auf die vermeintlich Schuldigen führen. 

Das Bewusstsein der Kranken ist trotz der zahlreichen, nicht 
berichtigten Sinnestäuschungen und Wahnideen andauernd so klar, 
dass sie nicht nur über ihre Umgebung orientirt, sondern auch im 
Stande sind, zusammenhängend und ziemlich geordnet über ihre 
Yorstellungen und Zustände Auskunft zu geben. Nur vorübergehend 
kommt es unter lebhafteren Affectschwankungen einmal zu stärkerer 
Bewusstseinstrübung und Verworrenheit. Niemals besteht jedoch 
klare Krankheitseinsicht; auch bei anscheinend vollkommener Be- 
sonnenheit werden die unsinnigen Wahnideen festgehalten und folge- 
richtig gegen alle Einwände vertheidigt. Die Kranken weisen den 
Verdacht der Geistesstörung bestimmt zurück, suchen vielleicht gar 
den Nachweis zu führen, dass diese oder jene Person ihrer Um- 
gebung plötzlich verrückt geworden sei. Die Stimmung ist erregt, 
reizbar, zeitweise zornig und erbittert, am häufigsten misstrauisch 
und niedergeschlagen. Vielfach sind die Kranken sehr zurückhaltend 
in der Mittheilung ihrer krankhaften Ideen, weichen den Fragen 
aus, stellen alles in Abrede. Im Benehmen tritt namentlich eine 
ausgeprägte Unruhe und Unstetigkeit hervor; sonst kann dasselbe, 
abgesehen von den Zeiten deliriöser Benommenheit, annähernd nor- 
mal erscheinen, wenn nicht einzelne, geradezu durch Wahnideen 
hervorgerufene Handlungen die schwere geistige Störung verrathen. 
Die körperlichen Begleiterscheinungen sind diejenigen der chronischen 
Cocain Vergiftung, 

Die ganze Entwicklung des Cocainwahnsinns pflegt sich ziem- 
lich schnell, oft binnen wenigen Wochen zu vollziehen. Dabei 
schliessen sich deutliche Verschlimmerungen mit Zunahme der 
Täuschungen und der Erregung an die einzelnen Cocaingaben an. 
Die Mengen des verwendeten Giftes pflegen rasch zu wachsen, bis 
auf einige Gramm in 24 Stunden. Daneben werden zur Bekämpfung 
der Schlaflosigkeit regelmässig andere Mittel, am häufigsten Morphium, 
aber auch Chloralhydrat, Sulfonal, Hyoscin u. s. f. genommen. So- 



122 ni. Die Vergiftungeu. 

bald das Cocain ausgesetzt wird, pflegen die stürmischen deliriösen 
Zustände sehr rasch, innerhalb weniger Tage, zu verschwinden, 
während die Wahnideen erst nach Wochen oder selbst Monaten und 
die Erscheinungen der psychischen Zerrüttung noch weit langsamer 
sich verlieren. 

Die Entstehung des Cocainismus schliesst sich, wie früher be- 
merkt, fast immer an einen anfänglichen Morphinismus an. Bei dem 
Yersuche, sich von demselben zu befreien, greift der Kranke mit 
oder ohne Zureden des Arztes zum Cocain, welches ihm zunächst 
und ganz vorübergehend Erleichterung verschafft, ihn dann aber 
wegen der wachsenden Unruhe und Schlaflosigkeit zwingt, zum Mor- 
phium zurückzukehren. Einer meiner Kranken spritzte anfangs nur 
Morphium ein, pinselte sich aber dann wegen Zahnschmerzen die 
Mundschleimhaut mit Cocain. Wenn wir es demnach praktisch fast 
immer mit einer Verbindung beider Mittel zu thun haben, so dürften 
doch die hier geschilderten Krankheitserscheinungen wesentlich oder 
ausschliesslich auf die Cocainwirkung zu beziehen sein. In dem zu- 
letzt erwähnten Falle traten die ersten Gehörstäuschungen : „Der wird 
verhaftet!" bald nach der Anwendung des Cocains auf, und wir 
wurden erst durch sie dazu veranlasst, nach etwaigem Gebrauche 
dieses Mittels zu forschen, von dem der Kranke bis dahin nichts an- 
gegeben hatte. Auch sonst ist die Entwicklung stürmischer psychischer 
Störungen bei reinem Morphinismus so überaus selten, bei der Ver- 
bindung mit Cocainismus dagegen so regelmässig, dass die ursäch- 
liche Bedeutung gerade des Cocains für den eigenartigen psychischen 
Verfall und den hallucinatorischen Wahnsinn der Morphio-Cocainisten 
nicht wol bezweifelt werden kann. 

Der chronische Cocainismus besitzt eine grosse, unverkennbare 
Aehnlichkeit mit dem Alkoholismus, die sich bis in gewisse Einzel- 
heiten hinein erstreckt. Die Sinnestäuschungen der Cocainisten er- 
innern durchaus an diejenigen der Alkoholdeliranten, die Eifersuchts- 
ideen an den bekannten Wahn der Trinker. Gleichwol bestehen 
bestimmte Unterschiede. Die Cocainzerrüttung bricht weit ge- 
waltiger und unwiderstehlicher über den Menschen herein, als der 
Alkoholismus; die schwersten Störungen werden sehr viel rascher 
erreicht. Der Cocainwahnsinn steht symptomatisch etwa in der Mitte 
zwischen dem Delirium tremens und dem alkoholischen Wahnsinn ; 
er nähert sich jenem durch die Mannigfaltigkeit der Täuschungen, 



Cocainismus. 123 

diesem durch die grössere Besonnenheit. Der Eifersuchtswahn tritt 
hier acut und frühzeitig, beim Trinker erst spät und als chronische 
Störung auf. Besonders kennzeichnend für die Cocainvergiftung 
scheinen die miskroskopischen Gesichts- und Gefühlstäuschungen 
zu sein. Endlich zeigt sich überall ein unmittelbar verschlimmern- 
der Einfluss jeder einzelnen Cocaingabe auf die psychischen Er- 
scheinungen, während der Verlauf der alkoholischen Psychosen 
durch den Fortgebrauch des Giftes gar nicht oder nur unerheblich 
verändert wird. 

Die Prognose des Cocainismus ist eine ausserordentlich trübe. 
Der Cocainwahnsinn freilich scheint regelmässig zu heilen, sobald 
die Zuführung des Giftes dauernd verhindert wird. Dagegen ist 
die Zerstörung der sittlichen Widerstandsfähigkeit hier eine weit 
tiefergreifende und nachhaltigere, als bei Alkohol und Morphium. 
Die Krauken werden daher fast ausnahmslos rückfällig, oft nach sehr 
kurzer Zeit. 

Eine einigermassen wirksame Bekämpfung des Cocainismus 
kann nur von der Vorbeugung desselben ausgehen. Jede nicht rein 
örtliche Anwendung des Mittels muss als unzulässig angesehen, sein 
Gebrauch bei der Morphiumentziehung geradezu als Gewissenlosig- 
keit gebrandmarkt, noch besser als Kunstfehler bestraft werden. 
Wir Alle haben als Aerzte die Pflicht, das Publicum auf das ein- 
dringlichste vor dem gefährlichen Gifte zu warnen und unnachsicht- 
lich die niederträchtige Ausbeutung der Kranken durch Händler und 
Aerzte zur Anzeige zu bringen. Dass die Entziehung der Praxis 
bei cocainistischen Aerzten noch dringender geboten ist, als bei 
morphinistischen, bedarf nach den Schilderungen der Cocainwirkung 
und nach meinen eigenen, geradezu schrecklichen Erfahrungen 
keiner weiteren Ausführung. 

Die Entziehung des Cocains allein pflegt nur von geringfügigen 
Störungen begleitet zu sein, die theilweise auch wol noch als Ver- 
giftungserscheinungen zu betrachten sind. Dazu gehören Unruhe, 
Schlaflosigkeit, Herzklopfen, Athenmoth, endlich plötzliche, collaps- 
artige Ohnmächten. Im allgemeinen wird daher das Mittel in 
wenigen Abstufungen oder sogar mit einem Schlage entzogen werden 
können. Natürlich ist dabei sorgfältige Ueberwachung und unter 
Umständen ein anregendes Verfahren mit Alkohol, Kaffee, Kampfer, 
Herzmitteln, kühlen Uebergiessungen u. s. f. am Platze. Die Schlaf- 



124 ni. Die Vergiftungen. 

losigkeit wird durch laue Bäder, Sulfonal, Trional bekämpft, gleich- 
zeitig auf möglichst kräftige Ernährung Bedacht genommen. Bei 
der regelmässigen Verbindung mit Morphinismus wird man am 
zweckmässigsten zunächst das Cocain entziehen und dann erst mit 
dem Morphium heruntergehen. Selbstverständlich kann jede der- 
artige Cur nur in einer Anstalt und unter sicherem Ausschlüsse 
jedes unberufenen Yerkehrs nach aussen geschehen. Ist doch die 
sittliche Unzuverlässigkeit dieser Kranken weit grösser, als selbst 
diejenige der reinen Morphinisten. Für die weitere Behandlung der 
Kranken nach vollendeter Entziehung aller Mittel gelten die früher 
ausführlich besprochenen Grundsätze. Nur empfiehlt es sich, hier 
überall noch vorsichtii2:er und misstrauischer zu verfahren, als dort. 



lY. Das thyreogene Irresein. 

"Wenn wir bei den Geistesstörungen nach Vergiftungen und 
Infectionen die krankmachende Schädlichkeit von aussen her in den 
Körper eindringen sahen, so haben wir nunmehr eine Gruppe von 
Psychosen zu betrachten, als deren Ursache krankhafte Vorgänge in 
einem Organe des Körpers selbst, in der Schilddrüse, angesehen 
werden dürfen. Freilich kennen wir die einzelnen Glieder dieses 
Zusammenhanges noch nicht, aber wir wissen doch bestimmt, dass 
es sich um Selbstvergiftungen handelt, die durch den Ausfall der 
Schilddrüsenthätigkeit zu Stande kommen. Geht die Schilddrüse 
schon in früher Kindheit zu Grunde, so entsteht das Krankheitsbild 
des Kretinismus, während ihre Vernichtung in späterem Alter 
zum myxödematösen Irresein führt. Auch der Geistesstörungen 
bei Basedow 'scher Krankheit würden wir in diesem Abschnitte zu 
gedenken haben, da sie ebenfalls zu Erkrankungen der Schilddrüse in 
Beziehung stehen. Nur die verhältnissmässig geringe praktische Be- 
deutung derselben für den Irrenarzt hat uns hier auf die Schilderung 
jener Zustände verzichten lassen. 



A. Das myxödematöse Irresein*), 

Die myxödematöse Geistesstüruug ist gekennzeichnet durch eine 
fortschreitende Verlangsamung und Erschwerung aller 
psychischen Verrichtungen unter gleichzeitigem Auftreten 
eigenthümlicher Hautveränderungen und gewisser nervöser 



*) Ewald, Die Erkrankungen der Schilddrüse, Myxödem ii. Cretinismus. 1896; 
Buschan, üeber Myxödem und verwandte Zustände. 1896. 



126 IV. Das thyreogene Irresein. 

Störungen. Das Leiden beginnt in der Regel ganz allmählich. Es 
entwickelt sich nach und nach eine auffallende Schwerfälhgkeit 
und Unbehülflichkeit in der Auffassung und Yerarbeitung äusserer 
Eindrücke. Die Kranken vermögen nur mit Mühe, einem Gespräche 
zu folgen, überhören und raissverstehen Vieles; beim Lesen eines 
Buches müssen sie die einzelnen Sätze mehrmals wiederholen, bis 
sie den Sinn einigermassen erfasst haben. Dabei ermüden sie un- 
gemein leicht. Schon die einfachsten geistigen Leistungen kosten 
ihnen eine unverhältnissmässige Anstrengung, so dass sie nach 
kurzer Anspannung ihre Gedanken nicht mehr recht zu sammeln 
vermögen. Die psychischen Zeiten, die ich in einem Falle messen 
konnte, sind dementsprechend bedeutend verlängert. Das Gedächt- 
niss nimmt sehr erheblich ab. Namentlich die Ereignisse aus letzter 
Zeit verblassen schnell. Die Erinnerung wird unklar und zusammen- 
hangslos; Vieles geht auch spurlos wieder verloren. Die Kranken 
vergessen daher Verabredungen, Aufträge, Vorhaben, müssen sich 
alles aufschreiben, was irgendwie für sie Wichtigkeit hat. Das Be- 
wusstsein, die allgemeine Orientirung pflegt dabei dauernd klar zu 
bleiben, wenn auch regelmässig eine leichte Unbesinnlichkeit deutlich 
erkennbar ist. 

Natürlich entwickelt sich aus diesen Störungen eine schwere 
Beeinträchtigung der gesammten Lebensführung. Die Kranken ge- 
winnen kein rechtes Verständniss für die Vorgänge in ihrer Um- 
gebung; sie brauchen zu den einfachsten Verrichtungen, zum 
Schreiben eines Briefes, zum Ankleiden, unglaublich lange Zeit, 
müssen sich auf alle Einzelheiten erst mühselig besinnen und oft 
von vorn anfangen, weil sie irgend etwas Wichtiges vergessen 
haben. Diese Schwierigkeiten wachsen allmählich so sehr, dass die 
Kranken kaum das Allernothwendigste fertig bringen und schliess- 
lich auf jede eigentliche Thätigkeit verzichten. In den höchsten 
Graden der Störung werden sie ganz hülflos, da sie zu jeder körper- 
lichen oder geistigen Beschäftigung vollkommen unfähig sind. Die 
tiefgreifende Veränderung, welche sich auf diese Weise mit den 
Kranken vollzieht, wird mindestens in der ersten Zeit von ihnen 
deutlich auf das peinlichste empfunden. Sie merken, wie sie „ver- 
simpeln'^; es ist ihnen, als ob sich ein Schleier über ihr Denken 
lege. Späterhin freilich tritt immer mehr eine gewisse Stumpfheit 
und Gleichgültigkeit hervor. Die Kranken machen sich keine sonder- 



Myxödematöses Irresein. 127 

liehen Sorgen über ihren Zustand, nehmen keinen Antheil an 
dem Wohl und Wehe ihrer nächsten Angehörigen, äussern weder 
Freude noch Schmerz und gerathen in eine Art gemüthlicher Er- 
starrung, in der sie sich willenlos, ohne eigene Wünsche und ohne 
Pläne für die Zukunft von irgend welchen zufälligen Einflüssen be- 
stimmen lassen. 

In einer nicht geringen Anzahl von Fällen wird das Bild einer 
einfachen Verblödung von einer Keihe auffallenderer psychischer 
Störungen begleitet. Namentlich sind es gemüthliche Erregungen, 
die sich vielfach einstellen. Die Kranken werden ängstlich, klein- 
müthig, machen sich Sorgen, äussern Selbstvorwürfe, Befürchtungen, 
Selbstmordgedanken. Bisweilen entwickelt sich nun Schlaflosigkeit, 
starke Unruhe und Aufregung, Jammern, sinnloses Widerstreben, 
Nahrungsverweigerung; seltener scheinen auch Zustände von Ver- 
wirrtheit, allerlei Sinnestäuschungen und ausgeprägtere Verfolgungs- 
ideen vorzukommen. 

Die körperlichen Begleiterscheinungen dieses Verblödungs Vor- 
ganges sind so bekannt, dass wir ihrer hier nur kurz zu gedenken 
haben. Am meisten in die Augen fallen die Veränderungen an der 
Haut. Dieselbe wird dick, trocken, rauh und legt sich in starre 
Falten, so dass sie sich nur in Wülsten von ihrer Unterlage abheben 
lässt. In den Wangen, am Kinn, an der Stirn, besonders aber am 
Nacken, an den Oberarmen, oft auch in der Bauchhaut und am 
Oberschenkel fühlt man plattenartige Einlagerungen im Unterhaut- 
zellgewebe. Nicht selten finden sich hier deutliche Striae. Der 
elektrische Leituugswiderstand ist beträchtlich erhöht. Finger und 
Zehen werden dick und unförmlich. Das Gesicht wird breit, die 
Züge grob und plump; der Ausdruck erhält durch den Verlust des 
feineren Mienenspiels etwas Starres, Maskenartiges. Die Haare fallen 
aus; die Nägel werden brüchig. Auch auf die Schleimhäute erstreckt 
sich die Hautverdickung. Die Zunge vergrössert sich, wird schwer 
beweglich; das Zahnfleisch wulstet sich; die Zähne beginnen oft zu 
kränkeln und auszufallen. Die Nasenschleimhaut zeigt eine trockene 
Schwellung mit geringfügiger, aber dauernder schleimig-seröser Ab- 
sonderung. Der Magen wird empfindlich, der Appetit gering, der 
Darm träge. Die Stimme wird rauh, klanglos, eintönig, die Sprache 
langsam und schwerfällig. Das Gehör pflegt zu leiden, doch besteht 
öfters gleichzeitig Empfindlichkeit gegen laute Geräusche. Alle Haut- 



128 iV. Das thja'eogene Irresein. 

verdickungen können sich übrigens im Laufe der Krankheit wieder 
verlieren, so dass dann die Haut an den früher infiltrirten Stellen 
in Form von weiten, schlaffen Säcken herabhängt 

Dazu kommt eine ganze Reihe von nervösen Störungen. Schon 
im Beginne bestehen häufig Kopfschmerzen, dumpfer Druck, Schwindel- 
gefühl; bisweilen kommt es zu Ohnmächten und selbst Krampf- 
anfällen, die entweder den epileptischen gleichen oder die Kenn- 
zeichen der Tetanie darbieten; auch Stimmritzenkrämpfe habe ich 
beobachtet. Sehr häufig sind an der Zunge und namentlich an 
Armen und Händen feine Zitterbewegungen, von einzelnen gröberen 
Stössen unterbrochen. Die Bewegungen werden plump, ungeschickt, 
der Gang langsam, schwerfällig. Die mechanische Erregbarkeit der 
Muskeln und Nerven pflegt erhöht zu sein; die Kniesehnenreflexe 
sind meist gesteigert. 

Endlich haben wir noch eine Anzahl von Krankheitszeichen 
zu erwähnen, die unmittelbar auf Stoffwechsel Veränderungen hin- 
deuten. Die Schleimhäute sind blass, blutleer; die Menses bleiben 
aus; die Körperwärme ist sehr niedrig; es besteht grosse Empfind- 
lichkeit gegen Kälte, wie denn auch die Krankheit in der kalten 
Jahreszeit sich gern verschlimmert. Wahrscheinlich sind auch tief- 
greifende Yeränderungen des Blutes vorhanden. In einigen von 
mir beobachteten Fällen erschienen die rothen Blutkörperchen ver- 
grössert, und es fanden sich auch sonst noch allerlei, einstweilen 
nicht näher erklärbare Abweichungen in ihrem chemischen Ver- 
halten, Oefters scheint auch eine Abnahme der rothen Blut- 
körperchen vorzukommen. Die Absorptionsfähigkeit für Sauer- 
stoff ist nach Alexander Schmidt's Erfahrungen herabgesetzt, 
ebenso die Gerinnungsfähigkeit, Mit dieser letzteren Veränderung 
steht oÖenbar die Thatsache im Zusammenhang, dass Blutungen 
bei unseren Kranken häufig und in grosser Ausdehnung beobachtet 
werden. 

Der Verlauf der myxödematösen Geistesstörung ist, wie es 
scheint, in der Regel ein fortschreitender, wenn keine geeignete Be- 
handlung eintritt. Die Kranken verblöden immer mehr; zugleich 
stellen sich die Zeichen eines zunehmenden körperlichen Verfalles 
ein, äusserste Abmagerung, Schwäche, schwere Verdauungs- und 
Ernährungsstörungen, Collapse. Vielfach erfolgt dann der Tod durch 
eine hinzutretende Krankheit, welcher der geschwächte Körper keinen 



Myxödematöses Irresein. 129 

"Widerstand mehr entgegenzusetzen vermag. Nachlässe der Störungen 
kommen indessen häufiger vor. Ausserdem muss ich nach meinen 
Erfahrungen annehmen, dass die Fälle nicht ganz selten sind , in 
denen sich schwächer ausgeprägte myxödematöse Störungen auch 
ohne Behandlung allmählich wieder zurückbilden. 

Die Ursache der mxyödematösen Yerblödung liegt ohne jeden 
Zweifel in dem Ausfalle der Schilddrüsenthätigkeit. Das wird am 
klarsten dargethan durch das Auftreten der ganzen Erscheinungs- 
reihe nach der chirurgischen Entfernung der Schilddrüse, durch die 
sogenannte „Kachexia strumipriva". Beim Menschen wie bei fleisch- 
fressenden Thieren sehen wir nach vollständiger Beseitigung jenes 
Organs sehr bald gesteigerte Erregbarkeit der Muskeln und Nerven, 
erhöhte Reflexe, Tetanie, Zittern, epileptiforme Krämpfe auftreten, 
Störungen, die uns beim Myxödem in gleicher Weise begegnet sind. 
Während Hunde und Katzen meist unter schweren Collapsen rasch 
zu Grunde gehen, pflegen sich beim Menschen die stürmischen Er- 
scheinungen allmählich zu bessern. Allein es kann sich nunmehr 
ein fortschreitendes Siechthum entwickeln, welches in allen Einzel- 
heiten durchaus demjenigen des Myxödems gleicht. Wir werden 
daher zu der Annahme gezwungen, dass die Schilddrüse ein unent- 
behrliches Glied im Haushalte unseres Körpers vorstellt. Am wahr- 
scheinlichsten ist es heute wol, dass ihre Thätigkeit gewisse giftige 
Stoffwechselproducte zerstört. Wo trotz ihrer Entfernung das Siech- 
thum nicht auftritt oder sich wieder verliert, haben wir an die 
Deckung des Ausfalles durch Nebenschilddrüsen oder vielleicht auch 
durch andere Organe zu denken. So sah man die Hypophysis nach 
Ausschneiden der Schilddrüse sich vergrössern. 

Beim eigentlichen Myxödem entwickelt sich das Krankheitsbild 
natürlich weit langsamer, als bei der Kachexia strumipriva. Immer 
aber findet man auch hier eine Vernichtung des Schilddrüsengewebes, 
die meist mit einem Schwund des Organs, seltener mit einer krank- 
haften Vergrösserung desselben einhergeht. Am Lebenden ist es bei 
der ungünstigen Lage der Drüse nicht immer leicht, sich über solch e 
Veränderungen Klarheit zu verschaffen. Am häufigsten scheint binde- 
gewebige Entartung der Drüse zu sein; seltener wird das Myxödem 
durch colloide Veränderungen erzeugt, da bei diesen in der Regel 
noch gesunde Inseln des Drüsengewebes erhalten bleiben. In ver- 
einzelten Fällen kann auch Syphilis, Tuberculose, Aktinomykose die 

Kraepelin, Psychiatrie. 6. Aufl. II. Baud. •' 



130 IV- Das thyreogene Irresein. 

Zerstörung der Schilddrüse herbeiführen. Endlich hat man das 
Myxödem bisweilen als Ausgang der Basedow 'sehen Krankheit 
beobachtet, gewissermassen als Verödung der vorher übermässig 
thätigen Drüse. 

Ganz besonders interessant, wenn auch leider noch sehr dunkel, 
sind die Beziehungen des Myxödems zum Geschlecht. Mehr als 2/4 
der bisher bekannten Fälle betreffen Frauen, namentlich im mittleren 
und im Rückbildungsalter. Hie und da ist ein Zurücktreten des 
Myxödems während der Schwangerschaft beobachtet worden. Diese 
Thatsachen bieten eine gute Uebereinstimmung mit der allgemeinen 
Erfahrung, dass die Thätigkeit der Schilddrüse mit den geschlecht- 
lichen Vorgängen beim Weibe in nahem Zusammenhange steht. 
Wir wissen, dass Yergrösserungen der Schilddrüse bei Frauen un- 
gleich häufiger sind, als bei Männern, dass jenes Organ während 
der Menses nicht selten merklich anschwillt. Während der Schwanger- 
schaft und beim Säugegeschäfte entwickeln sich vielfach Tetanie 
und Basedow 'sehe Krankheit. Diese letztere, die sich zudem gern 
in den Entwicklungsjahren einstellt, ist ebenso wie das Myxödem 
häufig von Menstruationsstörungen begleitet. Allerdings sind wir 
heute noch nicht in der Lage, uns über das Wesen dieses an den 
verschiedensten Punkten hervortretenden Zusammenhanges irgendwie 
klare Yorstellungen zu machen; wir werden jedoch ähnlichen An- 
deutungen späterhin auch bei der Besprechung der Dementia praecox 
begegnen. 

Die Behandlung des Myxödems ist, Dank den Entdeckungen 
der letzten Jahre, eine ungemein einfache und sichere geworden.. 
Es genügt vollständig, das fehlende Drüsengewebe dem Körper wieder 
zuzuführen, sei es roh, in Gestalt des getrockneten Pulvers, in Ta- 
bletten oder in flüssigem Auszuge, Die Wirkung dieser Behandlung 
übertrifft an verblüffenden Erfolgen alles, was wir sonst von eigent- 
lichen Arzneiwirkungen kennen, offenbar deswegen, weil es sich hier 
gar nicht um eine Arznei handelt, sondern um ein natürliches Er- 
zeugniss des Körpers. Meist bedient man sich der getrockneten 
Hammelschilddrüse, von der etwa 0,1 gr 1 — 3 Mal täglich gegeben 
werden. Man hüte sich vor verdorbenen und daher unwirksamen 
Präparaten. Zweckmässiger ist vielleicht noch die Anwendung des 
von Baumann aus der Drüse dargestellten Jodothyrins, wenn auch 
die Angaben über dessen Wirkung noch etwas auseinandergehen^ 



Cretinismus. 13 1 

Es ist nothwendig, die Gabe des Mittels nur sehr vorsichtig zu 
steigern, weil sonst leicht Vergiftungserscheinungen, Kopfschmerz, 
Schwindel, Pulsbeschleunigung, bedrohliche Herzschwäche und selbst 
tödtliche Collapse eintreten können. Die Wirkung beginnt mit dem 
3. oder 4. Tage, um von nun an mit erstaunlicher Schnelligkeit 
fortzuschreiten. Es stellen sich massenhafte Ausscheidungen durch 
den Darm und die Nieren ein; Haut und Schleimhäute schwollen 
ab; das Körpergewicht sinkt rasch. Die Nase wird durchgängig, die 
Zunge beweglicher; die Magenbeschwerden schwinden; die Haut 
wird weich und feucht, sondert reichlichen Schweiss ab. Zugleich 
löst sich auch die Erstarrung von dem geistigen Leben. Die Kranken 
fühlen sich freier, leistungsfähiger, wie erlöst von schwerem Druck, 
nehmen wieder Antheil, werden munter, frisch und lebhaft. In dem 
obenerwähnten Falle sank die Dauer der psychischen Zeiten binnen 
14 Tagen auf die Hälfte. Auf diese Weise kann in verhältnissmässig 
kurzer Zeit das ganze schwere Krankheitsbild verschwinden; nur 
eine gewisse Ermüdbarkeit pflegt noch längere Zeit zurückzubleiben. 
Freilich muss das Mittel, wie das in dem Wesen der Krankheit 
liegt, in kleinen Gaben dauernd fortgenommen werden; die Menge 
bestimmt sich nach dem Auftreten der ersten leichten Erscheinungen 
des Rückfalles. 

Ob in allen, auch in den sehr weit vorgeschrittenen Fällen, noch 
eine vollständige Genesung möglich ist, muss erst die weitere Er- 
fahrung lehren; jedenfalls scheinen die Störungen recht lange einer 
gänzlichen Rückbildung zugänglich zu sein. 



B. Der Cretinismus. 

Der Cretinismus*) ist ausgezeichnet durch die Verbindung einer 
früh erworbenen, mehr oder weniger hochgradigen psychischen 
Entwicklungshemmung mit den körperlichen Begleiterschei- 
nungen einer Verkümmerung oder Entartung der Schild- 
drüse. Der cretinistische Zustand ist bei der Geburt in der Regel 



*) Baillarger et Krishaber, cretin, cretinisme et goitre endemique, 
dictionnaire encyclopedique des sciences medicales. 1879 (Literatur); Bircher, 
Volkmanns Klinische Vorträge, Nr. 357; Cristiani, annali di freniatria, 
1897, 349. 

9» 



132 IV. Das thyreogene Irresein. 

noch nicht vorhanden; in seltenen Ausnahmefällen sind indessen 
Einder bereits mit Kröpfen geboren worden. Am häufigsten zeigen 
sich die ersten Andeutungen des Leidens gegen Ende des ersten 
Lebensjahres. Die Kinder bleiben in ihrer gesammten körperlichen 
Entwicklung zurück, zeigen ein blasses, gedunsenes Aussehen. Sie 
lernen sehr spät oder gar nicht gehen, sind träge und unbeholfen in 
ihren Bewegungen. Psychisch sind sie stumpf, theilnahmlos, sprechen 
nicht, schlafen viel, essen ohne Auswahl, vermögen sich nicht rein- 
lich zu halten und bedürfen lange, bisweilen ihr ganzes Leben hin- 
durch, einer sorgfältigen Pflege. 

Um das 5. oder 6. Lebensjahr macht sich meist deutlich die 
Yergrösserung der Schilddrüse bemerkbar, die, bis zum 12. oder 
15. Jahre fortschrei tend_, ganz ausserordentliche Grade erreichen kann. 
In anderen, weniger häufigen Fällen (etwa ^j^) verschwindet da- 
gegen für die äussere Untersuchung jede Spur der Schilddrüse. Das 
geringe Längenwachsthum des Knochenskeletts führt zum Zwerg- 
wuchs. Dabei pflegen die einzelnen Skeletttheile massig, öfters sogar 
unförmlich entwickelt zu sein; auch der Kopf ist meist auffallend 
gross, aber flach, das Gesicht niedrig, der Hals kurz und dick. Die 
Schädelbasis ist verkümmert, stark gekrümmt; dagegen findet eine 
Ausweitung der Schädelkapsel nach den Seiten, bisweilen auch nach 
oben statt. Die Nase ist breit; die Augenhöhlen stehen weit aus- 
einander. Die gesammte Haut ist wulstig, hypertrophisch, hängt an 
einzelnen Stellen, am Nacken, an den Oberarmen, in Form dicker, 
nur im Ganzen verschieblicher Platten über der gewöhnlich recht 
schwächlichen Muskulatur. Namentlich die breiten Gesichter mit 
den schwammigen Backen und Augenlidern, den dicken Lippen, der 
aufgestülpten, an der Wurzel tief eingedrückten Nase bieten einen 
sehr merkwürdigen Anblick dar. Die beigegebene Tafel I zeigt alle 
diese Yeränderungen sehr deutlich. Bei schlechterem Ernährungs- 
znstande wird die Haut eigenthümlich faltig, schlaff und runzlig. 
Der Haarwuchs ist regelmässig spärlich. Die Zähne sind schlecht, 
cariös, gerippt, stehen schief, nach vorwärts gerichtet. Die beiden 
Zahnreihen passen vielfach nicht aufeinander, weil der Unterkiefer 
gegenüber dem oberen zurücktritt oder vorspringt. Die Zunge ist 
dick, unbeholfen in ihren Bewegungen, die Sprache daher auch dort, 
wo sie sich über unarticulirtes Grunzen erhebt, vielfach lallend, 
stammelnd, ungelenk. Die Stimme klingt rauh, heiser, bisweilen 




TS 




Cretinismus. 133 

fistulös. Die Hautempfindlichkeit ist erheblich herabgesetzt. Alle 
BeAvegungen sind plump, schwerfällig, der Gang langsam und 
schleppend. Hie und da werden Krampfanfälle beobachtet, ferner 
Facialisphänomen, in einzelnen Fällen Tetanie. Die Geschlechts- 
entwicklung tritt spät oder bei den höchsten Graden des Leidens gar 
nicht ein. Hier unterbleibt bisweilen auch der Zahnwechsel. Die 
Widerstandskraft der Cretinen gegen Krankheiten und andere Schäd- 
lichkeiten pflegt eine sehr geringe zu sein; sie erreichen daher meist 
kein hohes Lebensalter, nur recht selten das 50. Jahr. 

In psychischer Beziehung können die Cretinen alle mög- 
lichen Grade der Erkrankung vom tiefsten Blödsinn bis zum leichten 
Schwachsinn darbieten, ja es giebt einzelne Personen, welche trotz 
gewisser körperlicher Anzeichen des Cretinismus (namentlich Kropf) 
dennoch in ihrem geistigen Verhalten von der Gesundheitsbreite 
nicht erkennbar abweichen. Bei der überwiegenden Mehrzahl der 
Kranken jedoch findet sich eine ausgeprägte Stumpfheit und Un- 
empfänglichkeit, welche sie mehr oder weniger unfähig macht, Ein- 
drücke in sich aufzunehmen, Erfahrungen zu sammeln, Vorstellungen 
und Begriffe zu bilden. Sie bleiben daher sehr häufig auf der Stufe 
des 4 — 5jährigen Kindes stehen, öfters auch noch tiefer. Auch die 
gemüthliche Erregbarkeit der Cretinen ist regelmässig eine sehr 
geringe; sie sind gleichgültig, phlegmatisch, vielfach kindisch zu- 
thunlich, gutmüthig und lenksam. Zu geregelter Arbeit sind sie 
meist nicht fähig, theils wegen ihrer Trägheit und Schlaffheit, theils 
wegen ihrer geringen Kräfte und der grossen Ermüdbarkeit. Ge- 
wöhnlich besteht dieser Zustand durch das ganze Leben gieichmässig 
fort. Nur in einzelnen Fällen gesellen sich, gerade wie bei Idioten, 
mehr vorübergehende geistige Störungen hinzu, Erregungen, De- 
pressionen oder dürftige Wahnbildungen. Ferner können sich natür- 
lich auf dem Boden der cretinistischen Veranlagung auch ver- 
schiedenartige sonstige Formen des Irreseins entwickeln; mehrfach 
sah ich manisch-depressives Irresein, einmal auch Paralyse. 

Die pathologische Anatomie des Cretinismus liegt leider 
noch völlig im Argen. Wir wissen über den Hirnbefund eigent- 
lich nur, dass theilweiser Schwund, Asymmetrien, Erweiterung 
der Hirnhöhlen vorkommen. Hier wäre ein Angriffspunkt für 
die Forschung mit Hülfe der neueren Methoden. Der Schädel 
ist häufig verdickt, Jochbogen und Unterkiefer schwach ent- 



134 ^^- Das thyreogene Irresein. 

wickelt; auch sonst finden sich eine grosse Zahl verschiedenartiger 
Abweichungen *). 

Der Cretinismus tritt bei weitem am häufigsten endemisch 
auf, namentlich in den grossen Gebirgsstöcken aller Erdtheile, in 
Europa besonders in den Alpen und Pyrenäen. Am meisten scheinen 
die mittleren Abschnitte sehr heisser und feuchter Gebirgsthäler 
gefährdet zu sein; auch dem Kalkboden wird eine gewisse Bedeutung 
zugeschrieben. Die letzten Ursachen dieser endemischen Vertheilung 
sind bisher noch unbekannt; man hat die verschiedenartigsten Um- 
stände, grosse Feuchtigkeit, Stagnation der Luft, schlechtes Trink- 
wasser, Gehalt der Luft und des Bodens an gewissen Bestandtheilen 
geologische Formatiou, ungünstige hygienische Yerhältnisse , dafür 
verantwortlich gemacht, ohne doch bisher eine sichere Erklärung 
auffinden zu können. Immerhin weisen zahlreiche Beobachtungs- 
thatsachen vor allem auf eine sehr wichtige Eolle des Trinkwassers 
hin. Dl der Schweiz hat die Bevölkerung vielfach solche Quellen 
als „Kropfbrunnen" bezeichnet, auf deren Benutzung die Entstehung 
des Cretinismus zurückgeführt wurde. Hie und da hat sich die Be- 
schränkung des Leidens auf einen bestimmten Brunnenbezirk, das 
Aufhören oder das Auftreten des Cretinismus mit der Schliessung 
oder Eröffnung einer bestimmten "Wasserquelle nachweisen lassen. 
Auch das Kochen, ja schon das Eiltriren des verdächtigen "Wassers 
soll seine verhängnissvolle Wirkung beseitigen können. 

Meistens pflegt die Ursache des Cretinismus eine weitere Yer- 
breitung zu besitzen und den Typus der Gesammtbevölkerung einer 
Gegend mehr oder weniger stark zu beeinflussen, so dass eben dadurch 
jene zahlreichen Abstufungen bis in die Gesundheitsbreite hinein ent- 
stehen, denen wir regelmässig neben den schwersten Formen begegnen. 
Ja, auch die Thiere, Schweine, Hunde, Pferde, Rindvieh, Katzen^ be- 
sonders aber Maulthiere, können die Zeichen des endemischen Creti- 
nismus darbieten. Erwachsene Fremde, welche sich in den gefährdeten 
Gegenden niederlassen, erkranken nicht oder höchstens mit ganz 
leichten Kropfbildungen, während die dort von ihnen erzeugten 
Kinder gar nicht selten cretinistisch entarten. Andererseits ist der 
Cretinismus einer erblichen Uebertragung fähig, auch nach der Aus- 
wanderung aus der befallenen Gegend; er pflegt sich unter solchen 



*) Jentsch, Allgem. Zeitschr. f. Psychiatrie, LIV, 776. 



Cretinismus. 1 35 

Umständen erst nach wiederholter Kreuzung mit gesundem Blute 
zu verlieren. 

Alle diese eigenthümlichen Thatsachen scheinen darauf hinzu- 
weisen, dass wir als die Ursache des Cretinismus eine Schädlichkeit 
anzusehen haben, welcher eine gewisse Selbständigkeit der Ent- 
wicklung neben der Entstehung unter bestimmten allgemeinen 
hygienischen Bedingungen zukommt, ein Verhalten, das mit grösster 
Wahrscheinlichkeit auf einen organisirten Ansteckungsstoff 
hinweist. Namentlich der jugendliche, bezw. fötale Organismus 
scheint diesem, offenbar wenig flüchtigen und vielleicht auf die Nach- 
kommenschaft übertragbaren endemischen Contagium besonders leicht 
zugänglich zu sein. Nach Allem, was wir über das Myxödem sowie 
über das Siechthum nach Ausschneidung der Schilddrüse wissen, 
kann kein Zweifel mehr sein, dass auch beim Cretinismus die 
Erkrankung der Schilddrüse das erste Glied des Leidens dar- 
stellt, während die Hautveränderungen, die Wachsthumshemmung, 
der Blödsinn als die Folgen des Ausfalls der Schilddrüsenthätigkeit 
anzusehen sind. Ist es doch gelungen, bei Thieren die cretinistische 
Entartung mit allen ihren Eigenthümlichkeiten durch die Entfernung 
jenes Organes künstlich herbeizuführen! Auf diese Weise erklärt 
es sich einmal, dass es Cretinen mit und ohne Kropf giebt, da die 
Erkrankung der Schilddrüse natürlich zur Vergrösserung und Ent- 
artung, aber auch zur Schrumpfung des Organs führen kann. So 
erklären sich ferner die verschiedenen Grade des Cretinismus durch 
die verschiedene Ausbreitung der örtlichen Veränderungen wie 
durch die wechselnde Ausbildung stellvertretender Drüsen. Endlich 
aber begreift man leicht, dass es neben dem endemischen hie und 
da auch einmal einen Fall von „sporadischem'' Cretinismus geben 
kann, wenn nämlich die Schilddrüse nicht durch den gewöhnlichen, 
auf bestimmte Gegenden beschränkten Krankheitserreger, sondern 
durch irgend ein anderes Leiden bereits in der Jugend leistungs- 
unfähig wird. Die Aehnlichkeit der cretinistischen mit der Malaria- 
entartung scheint mir eine sehr grosse zu sein; in beiden Fällen 
handelt es sich um die Erkrankung einer für den Blutstoffwechsel 
nothwendigen Drüse, in beiden wahrscheinlich um einen organisirten 
Krankheitserreger, welcher im Grundwasser gewisser Oertlichkeiten 
von gleicher Bodenbeschaffenheit seine günstigen Entwicklungs- 
bedingungen findet und die ganze Bevölkerimg heimsucht, den 



136 I^- Das thyreogene Irresein. 

Einen stärker, den Andern weniger. Ob sich unter den verschiedenen, 
von italienischen Forschern im Trinkwasser der Cretinengegenden 
aufge fundenen Mikroorganismen bereits der wirkliche Erzeuger der 
Schilddrüsenerkrankung befindet, bleibt abzuwarten. 

Aus der Eikenntniss der Entstehungsweise des Cretinismus 
leiten sicii leicht die Massregeln für seine Bekämpfung ab. Die 
Erfahrung hat gezeigt, dass Entsumpfung des Bodens und Ver- 
sorgung der Bevölkerung mit gutem Trinkwasser überall mit über- 
raschender Sicherheit eine Abnahme der Endemie herbeigeführt 
hat. Auch die allgemeine Yerbesserung der hygienischen Yerhält- 
nisse scheint vielfach günstig gewirkt zu haben, vielleicht weil auf 
diese Weise die "Widerstandsfähigkeit gegen den Krankheitsträger ge- 
steigert wurde. Es wäre wenigstens denkbar, dass der vielfach be- 
stätigte Einfluss der Erblichkeit wesentlich mit auf der Vererbung 
einer geschwächten, wenig widerstandsfähigen körperlichen Anlage 
beruht. Jedenfalls ist daher reichliche Kreuzung mit gesundem 
Blute zu empfehlen. Eür die einzelne Person kann die Vorbeugung 
wirksam dadurch eingreifen, dass die kleinen Kinder möglichst früh- 
zeitig aus der befallenen Gegend fortgeschickt werden, bis sie das 
gefährdete Alter überschritten haben, am besten auf die Höhe des Ge- 
birges. Erfahrene Beobachter theilen mit, dass diese Massregel selbst dann 
noch völlige Genesung erzielen könne, wenn bereits die ersten Zeichen 
der beginnenden Erkrankung erkennbar seien; auch fortgesetzte kleine 
Jodkaliumgaben sollen in diesem Stadium von guter Wirkung sein. 

Endlich kann man daran denken, die Entwicklung des Leidens 
durch regelmässige Verabreichung von getrockneter Schilddrüse zu 
verhindern. Die bis jetzt über dieses Verfahren vorliegenden Be- 
obachtungen*) sprechen durchaus dafür, dass es bei rechtzeitigem 
Eingreifen gelingen kann, sogar die deutlichen Zeichen der cretinisti- 
schen Entartung noch zum Schwinden zu bringen. Bei sehr langer 
Dauer der Krankheit ist es nach meinen Erfahrungen zwar auch 
möglich^ durch Thyreoidin die Hautschwellungen erheblich zu ver- 
ringern ; auch die ausgebliebenen Menses sah ich wiederkehren. Allein 
der psychische Zustand wird nicht mehr merklich beeinflusst, offen- 
bar deswegen, weil sich nun bereits unausgleichbare Veränderungen 
in der Hirnrinde vollzogen haben. 



*") Bourneville, Progies niedical, 1897, 10 u. 11. 



Y. Die Dementia praecox. 

Unter dem Namen der Dementia praecox sei es uns gestattet, vor- 
läufig eine Eeihe von Krankheitsbildern zusammenzufassen, deren ge- 
meinsame Eigenthümlichkeit der Ausgang in eigenartige Schwäche- 
zustände bildet. Es scheint zwar, dass dieser ungünstige Ausgang 
nicht ausnahmslos eintreten m.uss, aber er ist doch so ungemein 
häufig, dass wir einstweilen noch an der gebräuchlichen Bezeichnung 
festhalten möchten. Vielleicht wären andere Bezeichnungen, wie die 
„demenza primitiva" der Italiener oder der von Rieger bevorzugte 
Ausdruck „Dementia simplex" noch zutreffender. Ich kann nach 
den bisher bekannten klinisclien und anatomischen Thatsachen 
nicht zweifeln, dass wir es hier mit schweren und in der 
Regel höchstens theilweise rückbildungsfähigen Schädigungen der 
Hirnrinde zu thun haben. Ob allerdings der Krankheitsvorgang 
überall der gleiche ist, mass zur Zeit noch als völlig unsicher be- 
zeichnet werden. 

Yom klinischen Standpunkte empfiehlt es sich vielleicht, der 
Uebersichtlichkeit halber drei Hauptgruppen der Dementia praecox 
auseinander zu halten, die jedoch ohne Zweifel durch flicssende 
Uebergänge mit einander verbunden sind. Wir wollen diese Formen 
als hebephrenische, katatonische und paranoide bezeichnen. 
Die erste derselben deckt sich mit der frülier von mir beschriebenen 
Dementia praecox, die zweite mit der Katatonie, während die dritte 
die Dementia paranoides und ausserdem diejenigen sonst der Paranoia 
zugerechneten FäUe umfasst, die rasch zu einem erheblichen Grade 
geistiger Schwäche führen. Das ganze Gebiet der Dementia praecox 
entspricht im wesentlichen den früher als „Verblöduugsprocesse" be- 
zeichneten Krankheitsbildern; ich möchte diese Verschiebung der 
Benennungen vorschlagen, weil auch die Paralyse und der Alters- 



138 ^- 01*3 Dementia praecox. 

blödsinn sowie eine Reihe weiterer Krankheitsvorgänge allenfalls 
mit unter dem Namen der Verblödungsprocesse verstanden werden 
könnten. 

Die Mannigfaltigkeit der Zustandsbilder, die wir im Verlaufe 
der Dementia praecox beobachten, ist eine sehr grosse, so dass für 
die oberflächliche Betrachtung oft die innere Zusammengehörigkeit 
nur schwer erkennbar ist. Dennoch begegnen uns gewisse Grund- 
störungen in mehr oder weniger ausgeprägter Form überall wieder, 
am reinsten allerdings in den Endzuständen, in denen die mehr zu- 
fälligen und vorübergehenden Begleiterscheinungen des Krankheits- 
vorganges hinter den dauernden und kennzeichnenden Veränderungen 
des Seelenlebens zurückgetreten sind. 

Die einfache Auffassung äusserer Eindrücke pflegt in der 
Dementia praecox keine stärkeren Beeinträchtigungen zu erleiden. 
Die Kranken nehmen im allgemeinen ganz gut wahr, was um sie 
her vorgeht, oft weit besser, als man nach ihrem Verhalten erwarten 
sollte. Man ist überrascht, dass anscheinend völlig stumpfe Kranke 
alle möglichen Einzelheiten in ihrer Umgebung richtig aufgefasst 
haben, plötzlich die Namen ihrer Leidensgefährten kennen, Aende- 
rungen in der Kleidung des Arztes bemerken. In Folge dessen ist 
auch die Orientirung der Kranken meist ungestört. Sie wissen 
in der Regel, wo sie sich befinden, erkennen die Personen, sind 
Mar über die Zeitrechnung. Nur im Stupor und in heftigen Angst- 
zuständen kann die Orientirung zeitweise stärker getrübt sein, doch 
ist es geradezu kennzeichnend K\r die Kranken, dass sie oft trotz 
stärkster Erregung vollkommen besonnen bleiben. Andererseits 
wird jedoch die Orientirung nicht selten durch Wahnbildungen be- 
einträchtigt. Die Kranken bezeichnen Aufenthaltsort und Personen 
falsch, geben ein verkehrtes Datum an, nicht wegen der Unfähigkeit, 
richtig aufzufassen und zu überlegen, sondern weil ihre Wahnvor- 
stellungen mächtiger sind, als die von der Wahrnehmung gelieferten 
Anhaltspunkte. Freilich ist es nicht immer möglich, über diese 
Verhältnisse Klarheit zu gewinnen, weil die Kranken vielfach gar 
keine oder absichtlich falsche Auskunft geben. 

Schwere Störungen erleidet die Sinnoserfahrung bei unseren 
Kranken sehr häufig durch das Auftreten von Trugwahrnehmungen. 
Namentlich bei acuter oder subacuter Entwicklung der Krankheit 
pflegen dieselben fast niemals zu fehlen. Hie und da begleiten sie den 



Allgemeine Krankheitszeichen. 139 

ganzen Krankheits verlauf; häufiger schwinden sie späterhin aUraäii- 
lich, um dann in den Endzuständen nur noch zeitweise stärker 
hervorzutreten. Am häufigsten sind Gehörstäuschungen, nächstdem 
Gesichtstäuschungen und Gefühlstäuschungen, die Empfindung von 
Durchströmungen, Berührungen, Beeinflussungen. Im Beginne der 
Krankheit pflegen die Täuschungen unangenehmen Inhalts zu sein 
und den Kranken lebhaft zu beunruhigen. Später werden sie meist 
gleichmüthiger hingenommen, wenn wir von vorübergehenden Er- 
regungszuständen absehen. Manche Kranke betrachten die Täusch- 
ungen als künstliche Erzeugnisse, als eine Art Theater, das ihnen 
vorgeführt wird, belustigen sich auch wol darüber; noch andere 
kümmern sich gar nicht darum und machen überhaupt erst auf 
eindringliches Befragen einige spärliche Angaben über den Inhalt 
ihrer Täuschungen. Oefters ist derselbe ein ganz unsinniger und 
zusammenhangsloser. So hörte ein sonst völlig besonnener und ge- 
ordneter Kranker dauernd Sätze wie die folgenden, die deutlich die 
Erscheinung des Haftens der Vorstellungen zeigen: 

„Denn wir selber können immer hoffen, dass wir uns andere Gedanken zaMen 
lassen sollen. Denn wir selbst wollen's wissen wollen, wer mit uns den Saukopf 
närrisch hin zu Tode quälen lassen sollte. Nein, wir selber sind nicht mehr so 
dumm, und kümmern uns nicht immer drum, wenn wir uns Saufen sparen lassen 
soUen. Weil wir eben närrisch machen und uns selber saudumm anschmieren 
lassen sollen." 

Das Bewusstsein der Kranken ist in vielen Fällen dauernd 
völlig klar. Nur in den Erregungs- und Stuporzuständen kommt 
es zeitweise zu Trübungen, wenn sie auch meist weniger hochgradig 
sind, als es auf den ersten Blick scheint. Schwere Störungen pflegt 
dagegen regelmässig die Aufmerksamkeit zu zeigen. Wenn man 
auch oft die Kranken vorübergehend zum Aufpassen bringen kann, so 
besteht doch dabei nicht selten grosse Ablenkbarkeit, die ein längeres 
Festhalten bei demselben Gegenstande unmöglich macht. Yor allem 
aber fehlt den Kranken durchweg das Interesse, die Neigung, aus 
eigenem inneren Antriebe ihre Aufmerksamkeit auf die Vorgänge in 
ihrer Umgebung zu richten. Obgleich sie recht wol wahrnehmen, was 
um sie her vorgeht, beachten sie es doch nicht, suchen es nicht zu er- 
fassen und zu verstehen. In sehr tiefem Stupor oder bei vor- 
geschrittenem Blödsinn kann es auch ganz unmöglich werden, über- 
haupt noch irgendwie die Aufmerksamkeit der Kranken zu erregen. 
Umgekehrt sieht man bisweilen beim Schwinden des Stupors eine 



\4:0 V. Die Dementia praecox. 

gewisse Neugierde bei den Kranken auftreten; sie beobachten ver- 
stohlen, was sich im Zimmer abspielt, folgen dem Arzte von weitem, 
sehen in alle offenstehenden Thüren hinein, wenden sich aber ab, 
wenn man sie anruft, blicken fort, sobald man ihnen etwas zeigen 
will. Anscheinend wird hier di§ wieder erwachende Aufmerksam- 
keit durch den Negativismus in Schranken gehalten. 

Das Gedächtniss der Kranken ist verhältnissmässig wenig ge- 
stört. Sie vermögen, wenn sie wollen, über ihre Vergangenheit ein- 
gehende, richtige Angaben zu machen, wissen oft auf Tage genau, 
wie lange sie in der Anstalt sind. Ihre in der Schule erworbenen 
Kenntnisse haften bisweilen mit erstaunlicher Zähigkeit bis in die 
Zeit tiefster Yerblödung hinein. Ich erinnere mich an einen ganz 
stumpfsinnigen Bauernburschen, der vor der Landkarte jede beliebige 
Stadt ohne Zögern aufzeigen konnte; ein anderer verblüffte durch 
seine geschichtlichen Kenntnisse ; noch andere lösen mit Leichtigkeit 
schwierige Kechenaufgaben. Auch die Merkfähigkeit ist oft recht 
gut erhalten. Allerdings stellt sich nach schwerem Stupor nicht 
selten heraus, dass die Kranken von den Vorgängen während 
längerer Zeiträume gar keine oder doch nur sehr unklare Erinnerung 
besitzen; auf der anderen Seite aber gelingt es meist leicht, selbst 
ganz theilnahmlosen Kranken Zahlen oder Namen einzuprägen, die 
sie dann nach Tagen und Wochen richtig wieder vorbringen. Frei- 
lich erhält man dabei öfters zunächst wegen des Negativismus un- 
zutreffende Antworten, bis dann bei eindringlicherem Befragen 
klar wird, dass die Kranken sich die Aufgabe ganz gut gemerkt 
hatten. 

Der Gedankengang der Kranken pflegt früher oder später 
stets empfindlich zu leiden. Auch wenn wir absehen von der Ver- 
wirrtheit in den Erregungszuständen und vom Stupor, bei dem wir 
die inneren Vorgänge nicht verfolgen können, bildet sich in der 
Regel mehr und mehr eine gewisse Zerfahrenheit des Denkens 
heraus, wie wir sie früher eingehend geschildert haben. In leichteren 
Fällen zeigt sich dieselbe vielleicht nur in erhöhter Ablenkbarkeit 
und Sprunghaftigkeit, in unvermitteltem üebergehen von einem 
Gegenstande zum anderen, dem Einflechten überflüssiger Redens- 
arten und Nebengedanken; bei schwererer Störung dagegen ent- 
wickelt sich nicht selten die Sprach Verwirrtheit mit ihrem völhgen 
Verluste jeden Zusammenhanges und ihren Wortneubildungen. Frei- 



AUgemeiue Krankheitszeicheu. 141 

lieh muss zugegeben werden, dass dabei der eigentliche Gedanken- 
gang möglicherweise viel weniger gestört ist, als es den Anschein 
hat, weil die Kranken unter Umständen nicht nur gut auffassen, 
sondern auch das Aufgefasste weiter verarbeiten und sich annähernd 
geordnet benehmen können. Fast immer begegnen uns übrigens im 
Gedankengange der Kranken die Anzeichen der Stereotypie, des 
Haftens einzelner Yorstellungen , welches zeitweise sogar das ganze 
Denken der Kranken derart beherrschen kann, dass Wochen und 
Monate lang immer dieselben dürftigen Wendungen wiederkehren. 
Häufig beobachten wir auch die Neigung zum Reimen, zu sinnlosen 
Klangwiederholungen, zu gewaltsamen Wortspielereien. 

Schwer geschädigt wird ferner ausnahmslos die Urtheilsfähig- 
keit der Kranken. So sicher sie sich bisweilen noch in eingelernten 
Bahnen bewegen, so pflegen sie doch zu versagen, sobald es sich 
darum handelt, neue Erfahrungen geistig zu verarbeiten. Sie ver- 
stehen nicht mehr recht, was um sie herum vorgeht, überblicken die 
Sachlage nicht, denken nicht nach, verfallen nicht auf die nächst- 
liegenden Schlüsse und machen sich keine Einwände. In Folge 
dessen haben sie von ihrer Lage, ihrem Zustande meist eine ganz 
falsche Vorstellung. Wenn auch nicht selten ein gewisses Bewusst- 
sein der krankhaften Veränderung vorhanden ist, die sich mit 
ihnen vollzogen hat, fehlt ihnen doch regelmässig das tiefere Ver- 
ständniss für die Schwere der Störung und die weitreichenden 
Folgen, welche dieselbe für die ganze Zukunft nach sich zieht. 

Ungemein häufig entwickeln sich auf diesem Boden vorüber- 
gehend oder dauernd Wahnvorstellungen. In der ersten Zeit 
der Krankheit pflegen sie vorzugsweise traurigen Inhalts zu sein, 
hypochondrische, Versündigungs-, Verfolgungsideen. Späterhin gesellen 
sich oft Grössenideen hinzu oder treten auch wol ganz in den 
Vordergrund. Alle diese AVahn Vorstellungen zeigen in der Regel 
sehr bald ein unsinniges, abenteuerliches Gepräge, anscheinend wegen 
der sich rasch entwickelnden geistigen Schwäche. Sie sind ferner 
nicht unveränderlich, sondern wechseln ihren Inhalt mehr oder 
weniger schnell durch Ausfallen früherer. Hinzutreten neuer Bestand- 
theile. Bisweilen bringen die Kranken trotz gewisser dauernder 
Grundzüge fast jeden Tag neue w^ahnhafte Einzelheiten vor, lassen 
sich auch wol durch Zureden zur Erfindung beliebiger Wahn- 
bildungen anregen. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle hört 



142 V. I^ie Dementia praecox. 

die anfangs oft sehr üppige Wahnbildung allmählich ganz auf. 
Höchstens werden noch einzelne "Wahnvorstellungen einige Zeit hin- 
durch festgehalten, ohne weiter verarbeitet zu werden, oder sie 
tauchen von Zeit zu Zeit noch einmal hervor, oder endlich sie ge- 
rathen dauernd und vollständig in Vergessenheit. Nur in jener 
Gruppe von • Beobachtungen, die wir als paranoide Formen zu- 
sammenfassen wollen, erhalten sich die Wahnvorstellungen länger, 
aber auch hier werden sie immer zerfahrener und zusammen- 
hangsloser. 

Sehr auffallende und tiefgreifende Störungen spielen sich regel- 
mässig im Gemüthsleben unserer Kranken ab. Den Beginn der 
Krankheit bilden ausserordentlich häufig traurige oder ängstliche 
Yerstimmungen, bisweilen mit lebhafter Erregung. Etwas seltener 
sind Zustände ausgelassener Lustigkeit mit fortwährendem unbändigem 
Lachen. Weit wichtiger aber, als diese vorübergehenden Zustands- 
bilder ist die ausnahmslos eintretende, mehr oder weniger hoch- 
gradige gemüthliche Verblödung, die einen der Grundzüge des 
ganzen Krankheitsvorganges darstellt. Schon der oben erwähnte 
Mangel an Interesse für die Umgebung dürfte als eine Theil- 
erscheinung dieser allgemeinen Störung aufzufassen sein, insofern 
die inneren Beweggründe zur Anspannung der Aufmerksamkeit 
eben wesentlich durch Gefühle geliefert werden. Die eigenthüm- 
liche Gleichgültigkeit der Kranken gegenüber ihren sonstigen ge- 
müthlichen Beziehungen, das Erlöschen der Zuneigung zu Angehörigen 
und Freunden, der Befriedigung an Thätigkeit und Beruf, an Er- 
holung und Vergnügungen ist nicht selten das erste und auffallendste 
Zeichen des hereinbrechenden Leidens. Die Kranken empfinden, 
auch wenn etwa die Ausdrucksbewegungen noch lebhaft sind, inner- 
lich keine rechte Freude und keine Trauer mehr, hegen weder 
Wünsche noch Befürchtungen, sondern leben theilnahmlos in den 
Tag hinein, bald stumpf vor sich hinbrütend, bald in gegenstands- 
loser Heiterkeit. Auch gegen körperliches Unbehagen scheinen sie 
oft unempfindlicher gCAvorden zu sein, ertragen unbequeme Stellungen, 
Nadelstiche, Verletzungen, ohne sich viel daraus zu machen. Oefters 
behält jedoch das Essen sehr lange eine besondere Anziehungskraft. 
Man sieht die Kranken ohne Gruss oder sonstiges Zeichen gemüth- 
licher Anregung die Besuche ihrer Angehörigen empfangen, aber 
eiligst deren Taschen und Körbe nach Esswaren durchstöbern, die 



Allgemeine Kraukheitszeiclien. 143 

sie sich sofort, mit vollen Backen kauend, bis auf den letzten Rest 
einzuverleiben pflegen. Auch in den Endzuständen der Krankheit 
ist die vollkommene Gleichgültigkeit gegenüber allen Vorgängen in 
der Umgebung ein Hauptzug des klinischen Bildes. Damit kann 
sich unter Umständen recht wol eine gewisse Reizbarkeit verbinden, 
die allerdings meist nur zu Zeiten hervortritt, seltener dauernd 
fortbesteht. 

Hand in Hand mit dieser tiefen Störung des Gemüthslebens 
gehen die ausgebreiteten und mannigfaltigen Krankheitserscheinungen 
auf dem Gebiete des Benehmens und Handelns, die dem ganzen 
Bilde am meisten sein eigenartiges Gepräge geben. Die allgemeine 
Grundlage scheint eine Herabsetzung der Willensantriebe überhaupt 
zu sein, wie sie sich namentlich in der Willenlosigkeit der End- 
zustände zeigt, oft aber auch schon von Anfang an deutlich hervor- 
tritt. Die Kranken haben jeden eigenen Antrieb zum Handeln und 
zur Thätigkeit verloren, sitzen müssig herum, vernachlässigen ihre 
Obliegenheiten, obschon sie vielleicht noch im Stande sind, sich 
auf äussere Anregung hin in geordneter Weise zu beschäftigen. 
Neben dieser Unfähigkeit zu selbständiger Thätigkeit kann sich 
dauernd oder vorübergehend ein mehr oder Aveniger lebhafter Be- 
wegungsdrang entwickeln, der sich unter Umständen bis zu stürmisch- 
ster Tobsucht steigert. Aber auch bei ihm haben wir es, wie schon 
früher ausgeführt, nicht mit einer Steigerung der Willensantriebe, 
sondern nur mit einer motorischen Erregung zu thun; die Be- 
Avegungen erstreben nicht die Verwirklichung bestimmter Ziele, 
sondern sind die planlosen Entäusserungen innerer Spannung. 

Allerdings verbindet sich mit dieser Erregung in der Regel 
auch eine erleichterte Umsetzung von Bewegungsantrieben in Handeln, 
Wir sehen unsere Kranken auf plötzliche Einfälle hin Scheiben zer- 
schlagen, die Beine durch das Eenstergitter stecken. Tische und 
Stühle umwerfen, sich selbst verletzen, schwere Selbstmordversuche 
machen. Alle derartigen unsinnigen Handlungen pflegen plötzlich, 
mit grosser Gewalt und blitzschnell ausgeführt zu werden, sobald 
der Antrieb dazu auftaucht. Den Kranken fehlen dabei bestimmte 
verstandesmässige Beweggründe; sie handeln triebartig, ohne sich 
über den Zweck ihres Thuns Rechenschaft zu geben, auch wenn sie 
dasselbe mitunter nachträglich noch durch Ueberlegungen zu be- 
gründen suchen. 



144 ^- Die Dementia praecox. 

Diese Unfähigkeit, auftauchende Antriebe zu unterdrücken, findet 
sich aber nicht nur in der Erregung, sondern vielfach auch im 
Stupor der Dementia praecox. Dieser letztere wird im allgemeinen 
von der Erscheinung der Willenssperrung beherrscht; jeder An- 
trieb wird zunächst durch einen noch stärkeren von entgegengesetzter 
Kichtung ausgelöscht. Auf diese Weise entsteht das Krankheits- 
zeichen des Negativismus, dem wir hier in den verschiedenartigsten 
Gestaltungen unendlich häufig begegnen. Dahin gehören der starre 
Widerstand gegen jede Lage Veränderung, gegen Nahrungsaufnahme 
und Kleidung, das Schliessen der Augen, das Wegwenden des Kopfes 
und Entschlüpfen bei Anreden, das Zurückhalten von Koth, Urin 
und Speichel, das Verkriechen unter die Bettdecke, das "Verschmähen 
des Bettes, die Stummheit, die gesucht unsinnigen Antworten, die 
plötzliche Unterbrechung angefangener Bewegungen und Hand- 
lungen, die Unzugänglichkeit gegenüber allen Aufforderungen und 
Eingriffen. Auch dieser Negativismus, dessen Ausprägung und 
Stärke zwar vielfach wechselt, der aber von aussen her nur selten 
zu beeinflussen ist, kann durch innere Antriebe ganz unvermittelt 
jäh durchbrochen werden, so dass die bis dahin regungslosen Kranken 
plötzlich mit grösster Kraft und Schnelligkeit irgend eine sinnlose 
Handlung begehen, um vielleicht ebenso plötzlich in den früheren 
Zustand zurück zu versinken. 

Yielfach indessen schwinden die einmal aufgetauchten Antriebe 
nicht sofort wieder, sondern wiederholen sich durch kürzere oder 
längere Zeit hindurch immer von neuem. Auf diese Weise entstehen 
alle jene mannigfachen Bewegungs- und Haltungsstereotypen, 
die namentlich das Bild der Katatonie so seltsam gestalten, ferner 
die Yerbigeration und endlich auch die Manieren, die wenigstens 
der Mehrzahl nach nichts anderes sind, als erstarrte krankhafte Ab- 
änderungen geläufiger Handlungen. Das Athmen, Sprechen, Schreiben, 
das Stehen und Gehen, das An- und Auskleiden, das Handgeben 
und Essen, die Geberden laufen nicht in der gewöhnlichen unge- 
zwungenen Weise ab, sondern sie werden bestimmt, begleitet, durch- 
kreuzt von allerlei Nebenantrieben, die trotz mannigfaltigster persön- 
licher Yerschiedenheiten doch gewisse immer wiederkehrende Formen 
aufweisen, namentlich aber bei demselben Kranken oft jähre- imd 
jahrzehntelang mit grosser Zähigkeit haften. Wir werden sie später- 
hin im einzelnen zu schildern haben. 



Allgemeine Krankheitszeicben. 145 

Mit der schweren Schädigung des Willens, dem Untergehen 
der eigenen Antriebe und Hemmungen dürfte endlich auch das bei 
der Dementia praecox sehr häufige Krankheitszeichen der Befehls- 
automati e in nahen Beziehungen stehen. Die Kranken sind, 
namentlich bei vorgeschrittener Terblödung, nicht nur im allgemeinen 
lenksam, so dass sie den unentbehrlichen Stamm jener Massen 
bilden, die sich willig dem einförmigen Tageslaufe der grossen An- 
stalten fügen, sondern sie zeigen auch im einzelnen vielfach die 
Zeichen erhöhter Beeinflussbarkeit. Bei einer grossen Zahl be- 
obachten wir zeitweise oder bis an das Lebensende Katalepsie, sehr 
oft auch Echolalie und Echopraxie. Allerdings wechselt das Auf- 
treten dieser Störungen vielfach, aber es dürfte wenige Kranke mit 
Dementia praecox geben, die nicht das eine oder das andere dieser 
Zeichen zu irgend einer Zeit des Krankheitsverlaufes dargeboten 
haben. 

Die Arbeitsfähigkeit der Kranken leidet ausnahmslos sehr 
empfindlich. Sie müssen überall angetrieben werden, stocken vor 
jeder kleinen Schwierigkeit, vermögen sich veränderten Bedingungen 
nicht anzupassen. Einer meiner Kranken, der unter Aufsicht rasch 
und flott abschrieb, so lange man wollte, war durchaus unfähig, den 
Einschalturgszeichen zu folgen, gab vielmehr trotz eingehendster 
vorheriger Belehrung doch immer alles gedankenlos genau so wieder, 
wie es ihm vor die Feder kam. Andere sind im Stande, früher 
eingeübte Arbeiten mit grosser Sauberkeit zu wiederholen, versagen 
aber sofort, wenn ihnen neue Aufgaben gestellt werden. Hier kommt 
es dann oft zu eigeuthümlich verschrobenen Leistungen, Handarbeiten, 
Zeichnungen, in denen sich neben den Spuren technischer Fertigkeit 
der Yerlust des Schönheitssinnes und die Neigung zum Absonder- 
lichen kundgiebt. Ebenso pflegt sich bei den musikalischen Leistungen 
der Untergang des künstlerischen Feingefühls in ihren bald aus- 
druckslosen, bald verzerrten und willkürlichen Darbietungen be- 
merkbar zu machen. 

Ausser den psychischen Störungen sind auch auf körper- 
lichem Gebiete eine Reihe von Krankheitserscheinungen zu 
verzeichnen, deren genauere Beziehungen zu dem Grundleiden 
allerdings noch nicht in allen Punkten feststehen. Yor allem 
sind hier die Anfälle zu erwähnen, die schon von Kahlbaum 
und Jensen sehr gut beschrieben wurden. Es handelt sich meist 

Kraepelin, Psychiatrie. 6. Aufl. II. Band. It) 



146 V. Die Dementia praecox. 

um Ohnmächten oder um epileptiforme Krämpfe, die bald ver- 
einzelt, bald häufiger bei unseren Kranken auftreten. Seltener 
sind Krämpfe in einzelnen Muskelgebieten (Gesicht, Arm), Tetanie 
oder gar apoplektiforme Anfälle mit länger dauernder Lähmung; 
doch wurde auch von solchen einige Male aus der Yorgeschichte 
berichtet. Ich selbst sah einmal einen schweren Collaps mit Krämpfen 
in der linken Körperhälfte und im rechten Facialis. Nicht ganz 
selten bildet ein solcher Anfall das erste Zeichen der beginnenden 
Krankheit. So sah ich unter anderen einen von Jugend auf be- 
sonders begabten älteren Studenten, der plötzlich von einem tiefen 
Koma befallen wurde, aus dem er nur ganz aJlmähhch wieder er- 
wachte. Es war ausser einer leichten Pupillendifferenz, Facialis- 
phaenomen und starker Steigerung der Reflexe keine Spur von 
Hirnerscheinungen vorhanden, doch bot der Kranke, als ich ihn 
wenige Wochen später untersuchte, das ausgeprägte Bild des vor- 
zeitigen Schwachsinns dar, das noch heute fortbesteht. Alle diese 
Anfälle sind nahezu doppelt so häufig beim weiblichen wie beim 
männlichen Geschlechte. Nach meiner Zusammenstellung fanden 
sie sich in etwa 18% aller Fälle. Ausserdem aber waren bei einer 
ganzen Reihe von Kranken schon in der Jugend Krämpfe oder 
Ohnmächten vorausgegangen, von denen es zweifelhaft bleiben muss, 
ob ihnen irgend ein Zusammenhang mit der Geistesstörung zu- 
geschrieben werden darf. Endlich wurden öfters hysteriforme 
Krämpfe und Lähmungen beobachtet, Aphonie, Singultus, plötzliches 
Steif werden, örtliche Contracturen u. ähnl. Mehrfach bestanden 
dauernd eigenthümliche choreaartige Bewegungen, die ich am besten 
mit dem Ausdrucke „athetoide Ataxie" kennzeichnen zu können 
glaube. In zwei Fällen gelang es, während eines Zustandes dumpfer 
Benommenheit deutliche aphasische Störungen nachzuweisen. Die 
Kranken waren ausser Stande, die ihnen vorgelegten Gegenstände 
zu erkennen und zu benennen, obgleich sie sprechen konnten und 
sich offenbar die grösste Mühe gaben, die geforderte Auskunft zu 
geben. Wiederholt kamen nach langem Besinnen falsche Bezeich- 
nungen zu Tage. Die Störung war nach wenigen Stunden wieder 
verschwunden. 

Die Sehnenreflexe sind regelmässig gesteigert, oft sogar sehr 
bedeutend; vielfach findet sich auch erhöhte mechanische Erregbar- 
keit der Muskeln und Nerven. Die Pupillen sind häufig auffallend 



Allgemeine Krankheitszeichen. 147 

weit, namentlich in den Aufregungszuständen; hie und da beobachtet 
man deutliche, aber wechsehide Pupillendifferenz, auch Bulbusunruhe. 
Verbreitet sind ferner vasomotorische Störungen, Cyanose, um- 
schriebene Oedeme, Dermatographie in allen Abstufungen; in ein- 
zelnen Eällen besteht starkes Schwitzen. Die Speichelabsonderung 
scheint vielfach vermehrt zu sein; so konnte ich bei einem Kranken 
in 6 Stunden 375 ccm Speichel sammeln. Die Herzthätigkeit ist 
grossen Schwankungen unterworfen, bald verlangsamt, häufiger 
etwas beschleunigt, oft auch schwach und unregelmässig. Die 
Körperwärme ist meist niedrig; einmal sah ich sie bis auf 33,8 
heruntergehen. Die Menses pflegen auszubleiben oder unregelmässig 
zu werden. 

Sehr oft beobachtete ich diffuse Yergrösserungen der Schilddrüse, 
einige Male das Schwinden solcher Yergrösserungen unmittelbar vor 
dem ersten Auftreten der Krankheitserscheinungen, auch wiederholten 
raschen Wechsel im Umfang der Drüse während der Entwicklung des 
Leidens. In einzelnen Fällen waren Exophthalmus und Zittern vor- 
handen. Endlich fielen uns wie den Angehörigen der Kranken nicht 
selten myxödematöse Yerdickungen der Haut ins Auge, namentlich 
im Gesichte. Leider sind diese Befunde bei der Häufigkeit creti- 
nistischer Andeutungen bei uns zunächst nicht weiter zu verwerthen. 
Sehr häufig schienen anaemische Zustände zu bestehen. Im Harne 
fand sich einmal Zucker; einmal bestand Polyurie. 

Der Schlaf der Kranken ist während der ganzen Entwicklung 
des Leidens vielfach gestört, auch wenn sie ruhig daliegen. 
Die Nahrungsaufnahme schwankt von völliger Yerweigerung bis 
zu stärkster Fressgier. Das Körpergewicht pflegt zunächst zu 
sinken, oft sehr beträchtlich, bis zur äussersten Abmagerung, 
auch trotz reichlichster jSTahrungszufuhr. Späterhin sehen wir 
im Gegentheil das Gewicht meist rasch ganz ausserordentlich 
ansteigen, so dass die Kranken in kurzer Zeit ein ungemein 
wohlgenährtes, gedunsenes Aussehen gewinnen. Yon den hier 
wiedergegebenen Curven zeigt die erste den Gang des Körper- 
gewichtes bei dem gewöhnlichen Yerlaufe eines katatonischen 
Stupors mit Ausgang in Blödsinn mittleren Grades. Trotzdem 
nach dem Erwachen aus dem Stupor eine leichte Erregung 
einsetzte, nahm das Gewicht doch sehr stark zu. Die Curve lY 
wurde bei einer Kranken gewonnen, welche trotz sorgfältigster 

10* 



148 



Y. Die Dementia praecox. 



Pflege und reichlicher Nahrungsaufnahme ohne irgend eine Organ- 
erkrankung in hochgradigstem Marasmus zu Grunde ging. Die 
Curve Y endlich bietet bei einer beginnenden Katatonie eine Keilie 
von ziemlich regelmässigen Schwankungen dar, die jeweils mit 
einem Wechsel zwischen Stupor und grösserer Klarheit einhergingen. 
Später verwischte sich diese Regelmässigkeit, und es kam zu dauern- 
der Yerblödung. 



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Curve III. 

Katatonie. Stupor, dann Verblödung' 
mit leichter Erregung. 



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Curve IV. 

Katatonie mit sehr starker Erregung. Tod in 

iiusserstem Marasmus oline Organerlirankung. 

Subnormale Temperaturen ; reichliche 

Nahrungsaufnahme. 



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Curve V. 

Katatonie. Wechsel zwischen Stupor 
und Klarheit. 



Die klinische Einzeldarstellung des grossen Gebietes der De- 
mentia praecox stösst auf erhebliche Schwierigkeiten, weil eine Ab- 
grenzung der verschiedenen Krankheitsbilder nur künstlich durch- 
führbar ist. Es giebt wol eine ganze Reihe häufiger wiederkehrender 
Gestaltungen, aber zwischen ihnen liegen so zahlreiche Uebergänge, 
dass es trotz aller Bemühungen heute unmöglich erscheint, jeden 
Fall einwandsfrei einer bestimmten Form zuzuweisen. Die im 
folgenden versuchte Gruppirung hat daher keinen anderen Werth, als 
den der Uebersichtlichkeit. Möglich ist es ja, dass eine genauere 



Hebephrenische Formen. 149 

Kenntniss des Wesens der Dementia praecox uns einmal Gesichts- 
punkte für die klinische Eintheilung des Gebietes an die Hand giebt, 
die uns heute noch völlig unbekannt sind. 

Hebephrenisclie Formen. Die erste genauere und in ihrer Art 
geradezu mustergültige Schilderung gewisser Formen der Dementia 
praecox verdanken wir Heck er*), der 1871 im Anschlüsse an 
Kahl bau ms Aufstellungen unter dem Namen der Hebephrenie 
solche Fälle beschrieb, bei denen sich nach einem melancholischen 
Eingangsstadium ein solches der Manie entwickelt, um rasch in einen 
ganz eigenartigen Schwachsinnszustand auszugehen. Als Hebephrenie 
in diesem Sinne würde somit nur ein kleiner Theil der hier in der 
Dementia praecox vereinigten Beobachtungen zu bezeichnen sein. 
Daraszkiewicz**) hat daher den Begriff der Hebephrenie dahin 
erweitert, dass er auch die „schweren Formen" umschliesst, welche 
zu tiefem Blödsinn führen. Da diese Ausdehnung der Bezeich- 
nung sich einzubürgern scheint, wollen auch wir hier als Hebe- 
phrenie ganz allgemein diejenigen Formen der Dementia praecox 
zusammenfassen, bei denen sich allmählich oder unter den 
Erscheinungen einer subacuten, seltener acuten Geistes- 
störung ein einfacher, mehr oder weniger hochgradiger 
geistiger Schwächezustand herausbildet. 

Die Entwicklung dieses Krankheitsvorganges kann sich in sehr 
verschiedenartiger Weise abspielen. In mehi* als der Hälfte der 
Fälle vollzieht sich die Umwälzung so unmerklich und unter so un- 
bestimmten Anzeichen, dass der eigentliche Beginn derselben sich 
nachträglich gar nicht mehr feststellen lässt. Viele dieser Fälle 
kommen überhaupt nicht in die Behandlung des Irrenarztes, da die 
"Veränderung von der Umgebung nicht als eine eigentlich krankhafte 
sondern nur als das Ergebniss einer unglücklichen Entwicklung, 
vielleicht sogar auch einer Verschuldung durch Charakterfehler be- 
trachtet wird. 

Die ersten Zeichen des herannahenden Leidens bilden in der 
Kegel Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Schwindelgefühl und eine all- 
mähliche Veränderung im Wesen des Kranken. Er wird still, in 
sich gekehrt, verstört, scheu, verschlossen, wortkarg, zeitweise auch 



*) Virchows Archiv LH, S. 394. 
**) Ueber Hebephrenie, insbesondere deren schwere Form. Diss. Dorpat, 1892. 



150 V. Die Demeutia praecox. 

wol reizbar und grob, störrisch, rechthaberisch oder grundlos heiter 
und ausgelassen. Die Arbeit geht ihm nicht mehr von der Hand; in 
seinen Obliegenheiten ist er nachlässig, gedankenlos, zerstreut, ver- 
gesslich, kümmert sich nicht darum, ob etwas fertig wird oder nicht, 
sondern sitzt unthätig und brütend in den Ecken herum, starrt 
theilnahmlos vor sich hin, legt sich einige Tage ins Bett. Andere 
Kranke zeigen eine gewisse innere Unruhe und ünstetigkeit, halten 
es nirgends lange aus, treiben sich planlos herum, laufen ohne be- 
stimmtes Ziel davon, auch in der Nacht, reisen aufs gerathewohl 
und ohne Geld in die Welt hinein. Bisweilen lässt der Zustand im 
Beginne deutliche Schwankungen erkennen, Wechsel zwischen besseren 
und schlechteren Zeiten; bei Frauen werden mitunter längere Zeit 
vor der Entwicklung der Krankheit leichte Erregungszustände während 
der Menses beobachtet. 

Etwas seltener kennzeichnet sich der Beginn der Krankheit 
durch eine ausgeprägte traurige Verstimmung. Die Kranken 
werden niedergeschlagen, muthlos, ängstlich, misstrauisch , haben 
Heimweh, ziehen sich zurück, tragen sich mit Todesgedanken, macheu 
öfters plötzlich einen Selbstmordversuch. In der Regel stellen 
sich alsbald Sinnestäuschungen ein. In der Nacht erscheint Gott 
und Christus, eine feurige Gestalt, ein Kreuz an der Wand; Engel 
schweben durch das Zimmer; Mäuse, Ameisen, Teufelchen huschen 
auf dem Bette herum. Die Augen werden mit Spiegeln geblendet; 
in den Sternbildern erscheint das Deutsche Reichswappen; schwarze 
Todtenvögel fliegen vorbei. Yor den Ohren ertönen Zwitschern, 
Klingen, Brausen und Surren, Gepolter, Musik, „Murmelei und natur- 
gemässe Geisterstimmen", flüsternde Stimmen von der ganzen Mensch- 
heit. Der Edison -Phonograph spricht; Beschuldigungen und Dro- 
hungen werden ausgestossen („die isst und arbeitet nichts" ; „die Haut 
wird abgezogen"; „die kommt in die Irrenanstalt") ; die eigenen Ge- 
danken werden laut und für Alle vernehmbar, von der Umgebung 
besprochen und durchgehechelt. Es riecht nach Schwefel; abscheu- 
liche Dünste werden in das Zimmer gelassen; die Speisen schmecken 
nach Gift und Unrath; das Bett schwebt. In den Genitalien spricht 
es; im Rückenmark zieht es; der Körper erscheint verdoppelt. 

Auch Wahnvorstellungen tauchen auf, die zuweilen sogar sehr 
in den Vordergrund des Krankheitsbildes treten. Zunächst pflegen 
dieselben mehr traurigen Inhalts zu sein. Der Kranke ist an allem 



Hebephrenisclie Formen. 151 

Schuld, ein grosser Sünder, Mörder und Vaterlands verräther, hat 
vor Gericht falsch ausgesagt, Selbstbefleckung getrieben, kommt 
nicht in den Himmel; er ist verloren, verdammt, dem Bösen ver- 
fallen, wird gerichtet für Zeit und Ewigkeit, verdient den Feuertod; 
ihm ist, „als ob der Teufel nach ihm langen wollte". Er wird fixirt, 
beobachtet, verschwätzt, verhext, soll umgebracht, zum Spion erklärt, 
erschossen, „englisirt" werden. Man giebt ihm Gift ins Essen, 
Moschuswasser, „Schuhnägelsaft und Pottasche", nimmt ihm sein 
Blut, bringt ilim Dreck unter die Haare, verschändet sein Gesicht, 
macht ihm seine Gedanken, beeinflusst künstlich seine Handlungen, 
giebt ihm die Worte ein. Der Samen wird ihm abgetrieben, die 
Natur ins Gesicht geworfen. Frauen sehen sich von Herren verfolgt, 
werden in der Nacht chloroformirt und entehrt, „naturlos gemacht". 
Der Leib zerschmilzt; die Gelenke krachen; die Füsse zerbrechen; 
das Blut circulirt nicht; inwendig ist alles verbrannt und verfault; 
alles trocknet ein. Der Kranke hat keinen Magen und keine Ge- 
därme mehr, einen Glasdiamant, ein Wespennest, einen Kirchthurm 
in der Brust. 

Späterhin gewinnen vielfach Grössenideen die Oberhand, in 
einzelnen Fällen schon von Anfang an. Der Kranke hat eine 
grosse Erbschaft gemacht, viel Geld zu fordern, eine ganze Stube 
voll Gold, stammt vom deutschen Kaiser ab, ist der grösste in 
Deutschland, König von Ungarn, Sohn Gottes, Adam, von Fürsten 
■und Kaisern umgeben. Er ist von Gott gesandt, spricht mit ihm, 
hat einen höheren Beruf, soll die Menschheit erlösen, will zur 
grossen Armee, Pfarrer, Schauspieler werden, hat 22 Frauen, ver- 
kehrt Nachts mit der Jungfrau Maria, besitzt die Schlüssel zur 
Hölle. Weibliche Kranke sind mit hohen Personen verlobt, Tochter 
des Kaisers, Engel, Himmelskönigin, wollen Prinzessin werden, be- 
kommen goldgestickte Kleider; allnächtlich finden „göttlich-geistliche 
Begattungen" statt. 

Yielfach werden hier geradezu die Erlebnisse des Traumes 
zu Wahnbildungen verwerthet, oder es kommt zu einem ganz 
abenteuerlichen Fabuliren. Der Kranke ist im Himmel gewesen, 
von einer Hexe entführt worden, seit Erschaffung der Welt 
da, stammt aus dem Lande Hieb, war schon früher auf dem 
Kaiserthron, vor Jahrhunderten Militärarzt in Amerika, meint, 
er sei „ein Nordlicht" oder „der Berg Horeb", gehört „zum 



152 V- Die Dementia praecox. 

Komet", spricht vom „Papstneuner", vom „Dolclmiesser mit Hoch- 
zeitszettel", vom „socialdemokratischen Jagdstock" u. s. f. In der 
ganzen Welt ist Krieg; Deutschland ist abgebrannt; es ist in dem 
Jahr nicht Ostern gewesen; der Blitzstrahl kommt. Regelmässig 
aber treten diese anfangs vielleicht in grosser üeppigkeit erzeugten 
Faseleien nach einiger Zeit wieder in den Hintergrund. Sie wech- 
seln, werden immer dürftiger und schwinden schliesslich ganz oder 
bis auf einzelne kümmerliclie, zusammenhangslose Reste, die nur 
selten, auf ausdrückliches Befragen oder in der Erregung noch ein- 
mal vorgebracht werden. 

Vielfach tritt ein deutliches, wenn auch oft krankhaft ver- 
fälschtes Krankheitsbewusstsein hervor. Im Kopfe ist es 
curios, leer; der Verstand ist verloren gegangen; Vernunft 
und Verstand und Sinn sind zum Hirn hinausgefahren; die Ge- 
danken sind fortgeflossen. „Der Dummkopf ist verwirrt", kann 
nicht mehr denken, leidet an Gehirnerweichung; das Gedächt- 
niss hat abgenommen. Der Kranke ist verrückt, nicht mehr wie 
er gewesen ist; sein Leben ist nichts werth; ihm kann Niemand 
helfen. 

Die Besonnenheit, Orientirung und Ordnung der Ge- 
danken pflegt bei den sich allmählich entwickelnden Formen dauernd 
annähernd erhalten zu bleiben, während in den acuten Krankheits- 
zuständen zeitweise Unklarheit und Verwii-rtheit eintreten kann. 
Alles erscheint dem Kranken wie umgewandelt; seine Gedanken 
verwirren sich; er verkennt die Personen, fühlt sich „von Heim- 
tückerevolution umgeben", ist „wie geistesabwesend", weiss nicht, wo 
er sich befindet. Zugleich spricht er unverständlich und zusammen- 
hangslos, schreibt sinnlose Briefe und zeigt mehr oder weniger 
deutliche Sprachverwirrtheit. Das Gedächtniss ist in der Regel 
verhältnissmässig w^enig gestört Die Erinnerung an Erlebnisse, die 
zeitliche Ordnung derselben, die Schulkenntnisse haften leidlich gut; 
erst im weiteren Verlaufe der Krankheit kommt es allmählich zu 
einer fortschreitenden Verödung des Vorstellungsschatzes. Die Merk- 
fähigkeit ist erhalten, aber der Kranke macht keinen Gebrauch 
davon, weil er gar kein Bedürfniss dazu hat, sich irgend etwas 
einzuprägen. Dieser Untergang der geistigen Regsamkeit, des eigenen 
Antriebes zum Denken und Beobachten ist vielleicht die wichtigste 
Ursache dafür, dass nicht nur keine neuen Erfahrungen mehr ge- 



Hebephrenische Formen. 153 

sammelt werden, sondern auch die alten mehr und mehr versinken, 
weil sie niemals aufgefrischt und ins Gedächtniss zurückgerufen 
werden. So kommt es, dass ein zufälliger Anlass bei dem Kranken 
bisweilen noch eine ganze Menge von Vorstellungen wachrufen 
kann, die längst verloren schienen und jedenfalls von ihm nicht 
mehr beherrscht w^irden. 

Weit rascher und tiefgreifender, als die Schädigung des Ge- 
dächtnisses durch die Krankheit, ist diejenige des Yerstandes. 
Soweit sich das Denken in eingelernten Bahnen bewegt, fällt diese 
Störung vielleicht nicht so sehr in die Augen, aber sie wird deutlich 
in den unsinnigen und zerfahrenen Wahnbildungen und Gedanken- 
gängen, die in aller Ruhe von den besonnenen Kranken geäussert 
werden, in der Unfähigkeit, geistige Arbeit zu leisten, zu überlegen, 
Widersprüche zu erkennen, sich in neuen Lebenslagen zurechtzu- 
finden, endlich in der Unvernünftigkeit und Kopflosigkeit ihres 
Handelns. So sehen wir öfters die Kranken wol noch über den 
Büchern sitzen, aber sie begreifen nichts mehr, begehen die gröbsten 
Schnitzer, sind gänzlich ausser Stande, Aufgaben fortzuführen, die 
ihnen früher gar keine Schwierigkeiten boten. 

Den Grundton der Stimmung bildet im allgemeinen die ge- 
müthliche Stumpfheit und Gleichgültigkeit. Gleichwol stellen sich 
namentlich in der ersten Zeit vielfach lebhaftere Schwankungen des 
gemüthlichen Gleichgewichtes ein. Am häufigsten sind Nieder- 
geschlagenheit, Angst, Verzagtheit, Verdriesslichkeit, Reizbarkeit, die 
bisweilen mit gehobenem Selbstgefühl und ausgelassener Heiterkeit 
ohne erkennbaren Anlass wechseln. Sehr gewöhnlich machen sich 
bei den Kranken auch geschlechtliche Gefühle stark bemerkbar; sie 
sehnen sich nach Liebe, möchten die ganze Welt umarmen, mastur- 
biren, fordern zum Coitus auf. Auch lebhafte religiöse Gefühle 
tauchen auf; die Kranken beten, lesen viel in fi'ommen Büchern, 
beichten, nehmen das Abendmahl, reden in Bibelsprüchen, wollen 
ins Kloster gehen, sich der Krankenpflege widmen. Späterhin treten 
die Gefühlsbetonungen immer mehr zurück; selbst die ungeheuer- 
lichsten Grössen- und Kleinheitsvorstellungen werden gleichmüthig 
und ohne innere Bewegung vorgebracht. Der Kranke macht sich 
keine Gedanken über seinen Zustand, über seine Lage, nimmt alles 
ruhig hin, fügt sich ohne Schwierigkeit in die getroffenen An- 
ordnungen; die Besuche der nächsten Angehörigen, die Erinnerungen 



154 ^- Die Dementia praecox. 

an die frühere Thätigkeit wirken nicht mehr auf ihn ein. Ohne 
Sorgen für die Zukunft, ohne Langeweile, ohne klaren Wunsch und 
ohne bestimmten Plan lebt er unbekümmert in den Tag hinein, bald 
mehr theilnahmlos und gleichgültig, bald in unbestimmter hofFnungs- 
froher Erwartung irgend eines zukünftigen Glückes. 

Im Handeln der Kranken macht sich entweder eine grosse 
Trägheit und Schwerfälligkeit oder ein eigen thümlich kindischer, 
läppischer Zug bemerkbar. Ihr Wollen ist haltlos, unselbständig, in 
einem Augenblicke unsinnig hartköpfig, im nächsten ohne weiteres 
lenksam und bestimmbar. Sie vernachlässigen ihr Aeusseres, leben 
unregelmässig, hören auf, zu essen, oder beschränken sich auf be- 
stimmte Speisen, verlegen wichtige Gegenstände, vergessen ihre 
Pflichten und werden gänzlich unfähig zu andauernder und selbst- 
ständiger Thätigkeit. In Folge dessen wechseln sie vielfach ihre 
Stellung oder ihren Beruf, werden überall fortgeschickt, gemassregelt, 
gerathen in schlechte Gesellschaft, trinken, verthun ihr Geld, ver- 
bummeln, sinken zu Landstreichern und Bettlern herab, kehren ab- 
gerissen und verwahrlost nach Hause zurück, bis endlich die 
Krankhaftigkeit ihres Zustandes erkannt wird. 

Vielfach begehen sie allerlei thörichte, unbegreifliche Hand- 
lungen, legen Feuer an, suchen Leichen auszugraben, predigen, 
läuten die Glocken, verkriechen sich, baden in den Kleidern, küssen 
den Fussboden, entkleiden sich auf der Strasse, legen sich in Kreuzes- 
form an die Erde, schreiben wildfremden Personen Liebesbriefe. 
Ein Kranker ging in vornehme Häuser und machte den Damen 
geschlechtliche Anträge, weil er durch Stimmen davon in Kenntniss 
gesetzt worden war, dass er als „Beschäler" dienen solle. Ein 
anderer, der es mit vieler Mühe zum Volksschullehrer gebracht 
hatte, zeigte sich bei seiner Anstellung plötzlich ganz unfähig, 
Schule zu halten, spielte statt des Unterrichts mit den Schulkindern 
Fangens, legte sich im Viehstall „aus Muth willen'' in eine Krippe, 
steckte den Kopf in den Brunnen, weil er wegen seiner grossen 
Sünden recht gut noch eine Taufe brauchen könne. Ein Briefträger, 
der bis dahin noch mit Unterbrechungen Dienst gethan hatte, unter- 
schrieb eines Tages ein amtliches Schriftstück als „Generalfeld- 
marschall", verlangte Helm und Generalsuniform, bezeichnete sich 
als den Sohn Kaiser Wilhelms und erkannte an den Fingernägeln 
seines Vorgesetzten, dass derselbe sein Bruder sei. Wieder ein 



Hebephreniscbe Formen. 155 

anderer Kranker machte plötzlich ohne irgend einen Grund den 
Versuch, seine eigene Schwester zu erstechen, weil ihm „der Ge- 
danke dazu kam". Bei Soldaten kommt es zu Verstössen gegen die 
Mannszucht, unverbesserlichem Lachen im Gliede, Fahnenflucht. 
Weibliche Kranke geben sich dem ersten Besten geschlechtlich 
preis, lassen sich von ganz jungen Burschen an der Landstrasse 
missbrauchen. Vielfach werden Andeutungen katatonischer Eigen- 
thümlichkeiten beobachtet, Gesichterschueiden, Manieren beim Essen 
und Handgeben, Wegnehmen fremden Essens, Verkriechen in fremde 
Betten, Speicheln, Grunzen, rhythmisches Wischen und Wiegen, 
Katalepsie, Echolalie und Echopraxie, ferner hjsteriforme Anfälle, 
plötzliche „Gliedererstarrung", einförmiges Schreien, Ohnmächten 
mit Verdrehen der Augen, Athem- und Lachkrämpfe. 

Gerade das häufige gegenstandslose Lachen, welches sich bei 
jeder Unterredung ohne den geringsten Anlass ungezählte ;Male 
wiederholen kann, ist eine der auffallendsten Begleiterscheinungen 
der Dementia praecox. Demselben liegt keineswegs eine heitere 
Stimmung zu Grunde; im Gegentheile erfährt man bisweilen von 
den Kranken, dass es zwangsmässig über sie kommt, selbst gegen 
ihren Willen. Oft führen die Kranken flüsternde und laute Selbst- 
gespräche oder müssen „unverständiges mit sich selber reden", wie 
mir ein Kranker sagte, schimpfen sich selbst in den stärksten Aus- 
drücken; dabei sind sie meist unzugänglich für Ausfragen, geben 
wenig oder gar keine Auskunft über ihren Zustand. Im übrigen 
begegnen uns auf dem Gebiete der sprachlichen Aeusseruugen 
gezierte Kedeweise, gekünsteltes Aufsagen, häufige Anwendung von 
Verklein erungssiiben, Todtreiten bestimmter Moderedensarten, alt- 
backener Witze, Reimereien, absichtliche^ Verdrehung der Wörter, 
gesuchtes Lispeln, Eimuischuug ungewöhnlicher, mundartlicher oder 
fremdsprachiger Ausdrücke und Sätze, Andeutungen von Sprach- 
verwirrtheit. Manche dieser Eigenthümlichkeiten pflegen noch deut- 
licher in den Schriftstücken der Kranken hervorzutreten. Dazu 
kommt eine gewisse nachlässige Zusammenhangslosigkeit im Ge- 
dankengange, mehrfacher Wechsel der Construction in lang aus- 
gesponnenen Satzbildungen, Vermengung verschiedenartiger Bilder, 
unvermitteltes Einstreuen plötzlicher Einfälle, gereimter Ergüsse, oft 
auch eine liederliche äussere Form, ungleichmässige Handschrift, 
Verschnörkelungen einzelner Buchstaben, Unterstreichungen, Mangel 



156 V. Die Dementia praecox. 

oder Ueberfluss an Ausdruckszeichen, einförmiger, oft wörtlich sich 
wiederholender Inhalt. 

Die Nahrungsaufnahme der Kranken ist häufig unregel- 
mässig, namentlich in den Zeiten der Verstimmung oder Erregung; 
sie essen nicht, weil sie nicht dürfen oder weil Gott es so haben 
will. Später stellt sich öfters grosse Gefrässigkeit ein. Auch der 
Schlaf ist vielfach gestört. Das Körpergewicht pflegt im An- 
fange zu sinken, steigt aber später mit dem Fortschreiten der Ver- 
blödung bisweilen sehr stark, so dass die Kranken unter Entwicklung 
bedeutender Esslust ein ungemein blühendes Aussehen gewinnen. 
Der hie und da beobachteten Abweichungen an den Pupillen, der 
häufigen Steigerung der Sehnenreflexe und der nervösen Erregbar- 
keit, endlich der vasomotorischen und Herzinnervationsstörungen, 
die wir hier wie bei den katatonischen Formen antreffen, wurde 
bereits früher gedacht. 

Nicht selten kommt es im Verlaufe der Krankheit zu Er- 
regungszuständen. Dieselben können sich im Rahmen heiterer 
Ausgelassenheit mit Gesprächigkeit, hanswurstartiger Unruhe, un- 
bändigem Lachen und Kichern, Neigung zu Ausschreitungen, ge- 
schlechtlichen Unarten, läppischen Streichen und planlosem Herum- 
treiben halten. In anderen Fällen dagegen tritt tiefe Verworrenheit 
mit triebartiger motorischer Erregung auf, anhaltendes Schreien und 
Toben, Tanzen und Singen bis zur Erschöpfung, Schmieren, Zer- 
stören, Gewaltthätigkeit. Meist sind solche Zustände nicht von sehr 
langer Dauer, können sich aber öfters ganz plötzlich, ohne erkenn- 
baren Anlass wiederholen. 

Den Ausgang der Krankheit bildet regelmässig ein Schwachsinn, 
der sich rascher oder langsamer entwickeln, namenthch aber sehr ver- 
schiedene Grade darbieten kann. Von den Fällen, die in die Irren- 
anstalten gelangen, scheinen etwa 75% die höheren Stufen der Ver- 
blödung zu erreichen. Die Kranken versinken allmählich mehr und mehr, 
werden stumpf, theilnahmlos und verhören jedes Verständniss für ihre 
Umgebung. Vielfach sind sie unsauber beim Essen, schlingen gierig, 
verschütten, schmieren mit den Speisen herum; sie verunreinigen 
sich, halten Koth und Urin zurück, lassen den Speichel über ihre 
Kleider fliessen. Jede eigene Willensregung kann schliesslich er- 
löschen; sie bleiben stehen oder sitzen, wo sie sich gerade befinden, 
stumm und träge, höchstens zeitweise blöde vor sich hinlächelnd 



Hebephrenische Formen. 157 

oder auch wol einmal leise einige unsinnige Worte oder Sätze mur- 
melnd; sie müssen dann an- und ausgekleidet, gefüttert, geschoben 
werden. 

Aeusseren Einwirkungen gegenüber verhalten sie sich bald ganz 
passiv, kataleptisch, bald widerstrebend. Die spärlichen Antworten, 
die man von ihnen erhält, sind meist völlig beziehungslos, verrathen 
nur hin und wieder ein gewisses Verständniss der Frage; eindring- 
liche einfache Aufforderungen werden bisweilen noch richtig befolgt, 
einzelne von früher bekannte Personen zutreffend benannt. Hie und 
da gelingt es auch wol, Reste von Schulkenntnissen, richtiges Lesen 
oder Schreiben, Lösung einer Rechnung, das Haften einer geschicht- 
lichen, geographischen, sprachlichen Erinnerung nachzuweisen, die 
dafür zeugen, dass es nicht ein unbestellter oder unfruchtbarer, 
sondern ein verwüsteter Acker ist, mit dem wir es zu thun haben. 

Im Laufe der Zeit pflegen allerdings nach und nach auch diese 
Ueberbleibsel früherer geistiger Arbeit immer mehr zu schwinden. 
Immerhin lassen sich auch diese Kranken vielfach überraschend gut 
zu mechanischer, allerdings nicht selbständiger Arbeit erziehen und 
dadurch vor dem völligen Versinken bewahren. In anderen Fällen 
bleibt noch eine gewisse oberflächliche geistige Regsamkeit erhalten, 
aber die Kranken sind zerfahren, faselig, zeigen auch wol Reste von 
Wahnbildungen und Sinnestäuschungen, Manchmal erhalten sich 
deutliche Spuren der früheren Erregung, verwirrtes, unverständliches 
Schwatzen, läppisches Lachen, gezierte Bewegungen und Ausdrücke, 
stürmisches Auf- und Abrennen. Häufig zeigen die Kranken wenig- 
stens vorübergehend Zeiten reizbarer Stimmung, drängen plötzlich 
zur Thüre hinaus, fangen an, zu schimpfen, oder begehen unver- 
mittelt eine Gewalthandlung, zerschlagen eine Fensterscheibe, werfen 
eine Schüssel zu Boden, zerreissen ein Kleidungsstück, versetzen 
einem Schlafkameraden unversehens einen Hieb. Auch Zupfen und 
Nesteln an den Kleidern, abenteuerliche Drapirungen derselben, 
Ausreissen der Kopf- oder Barthaare, beharrliches Zerkratzen ein- 
zelner Körperstellen, rücksichtsloses Masturbiren wird vielfach be- 
obachtet. In der Regel vollzieht sich dieser Vorgang im Laufe einiger 
Jahre, bei den acut einsetzenden Formen vielfach schon innerhalb 
des ersten Jahres, wenn auch meist eine bestimmtere zeitliche Um- 
grenzung nicht möglich ist. 

Es muss indessen nicht immer so weit kommen. Soweit ich es 



158 V. Die Dementia praecox. 

Überblicken kann, bleibt in etwa 17 "/o der Fälle der Schwachsinn ein 
massiger. Die Kranken bewahren nach dem Schwinden der stür- 
mischeren Krankheitserscheinungen ihre äussere Haltung, bleiben über 
ihre Umgebung wie über ihre Lage ziemlich orientirt, zeigen eine ge- 
wisse Einsicht in die überstandene Krankheit, vermögen sich aber 
nur in den allereinfachsten Lebensereignissen zurechtzufinden. An 
den Vorgängen um sie herum nehmen sie kaum Antheil, kümmern 
sich nicht um Zeitrechnung und Lebensunterhalt, können sich jedoch 
unter genauer Anleitung oft noch einigermassen nützlich machen. 
Keizbarkeit, Empfindlichkeit gegen Alkohol, gelegentliche Erregungs- 
zustände, Tcrschrobene Ausdrucksweise, absonderliche Gewohnheiten 
sind neben der Verstandesschwäche häufigere Ueberbleibsel der 
überstandenen Krankheit. Hier können sich unter Umständen selbst 
nach Jahren noch Verschlimmerungen, namentlich Erregungszustände 
einstellen. Wahrscheinlich gehören hierher auch einzelne Fälle, in 
denen die Wahnbildungen und Sinnestäuschungen der erregten Zeit 
zwar allmählich mehr in den Hintergrund treten, aber doch ge- 
legentlich vorübergehend einmal wieder auftauchen. Bisweilen be- 
stehen andauernd Sinnestäuschungen, durch welche sich aber die 
Kranken meist nicht weiter beeinflussen lassen, und über die sie 
wenig Auskunft zu geben pflegen. Hie und da aber, namentlich 
während der Menses, werden sie unvermittelt gereizt, halluciniren 
lebhafter, äussern Verfolgungs- oder Grössenideen, zerstören trieb- 
artig irgend einen Gegenstand, um kurz nachher anscheinend völlig 
ruhig und einsichtig ihren Zustand zu beurtheilen. Von dauernden^ 
festen Wahnbildungen ist hier gar keine Kede; vielmehr lässt sich. 
stets eine erhebliche Zerfahrenheit erkennen. Die Erziehungs- 
fähigkeit nach Ablauf des eigentlichen Krankheitsvorganges pflegt 
eine sehr geringe zu sein; es gelingt meist nur, den Bestand 
einigermassen zu erhalten. V'erhältnissmässig selten wird der 
Kranke im Stande sein, nach Ablauf der Störung sich von neuem 
zu einer bescheidenen geistigen Selbständigkeit hindurchzuarbeiten. 
In 8% meiner länger verfolgten Beobachtungen verloren sich 
die Zeichen der hebephrenischen Erkrankung so vollständig wieder^ 
dass man vielleicht von Genesung zu sprechen berechtigt ist. Dabei 
wird allerdings vorausgesetzt, dass die eingetreteneu Besserungen 
auch als dauernde zu betrachten waren, ein Satz, der im Hinblicke 
auf die hie und da vorkommenden späteren Wiedererkrankungen 



Katatonische Foiinen. 159 

nicht ohne weiteres sicher erscheint. Zugleich ist zu bemerken, dass 
leichtere Einbussen des Seelenlebens gewiss nicht selten unbemerkt 
bleiben, um so mehr, als die Störung wesentlich auf gemüthlichem 
Gebiete zu liegen pflegt und somit die bürgerliche Arbeitsfähigkeit 
verhältnissmässig wenig herabzusetzen braucht. Wir dürfen, wie ich 
glaube, annehmen, dass es eine ganze Menge von Menschen giebt, 
deren geistiger Schifl'bruch durch die Dementia praecox vollständig 
verkannt wird, weil sie aus demselben noch so viel Leistungsfähig- 
keit haben retten können, dass sie iu bescheidenem Wirkungskreise 
den Kampf ums Dasein zu bestehen vermögen. So manche jener 
fleissigen und vielleicht sogar nach gewissen Kichtungen begabten 
Schüler dürften hierher gehören, die anfangs zu höheren Hoffnungen 
berechtigten, später jedoch trotz aller Strebsamkeit und Gewissen- 
haftigkeit zur Enttäuschung ihrer Erzieher nur mit der grössten Mühe 
zu Stande bringen, was die anscheinend weit schwächer veranlagten 
Kameraden spielend erreichten. Hier kann natürlich nur eine genaue 
Kenntniss und Yerfolgung des einzelnen Falles den Nachweis der 
krankhaften "Veränderung erbringen. Bei anderen wird die Störung 
deutlicher. Sie beschäftigen sich vielleicht noch mit unpassendem 
und für sie unverdaulichem Lesestoffe, mit entlegenen und schwie- 
rigen Fragen, aber sie bringen nichts zu Stande, machen in ihrem 
Berufe keine Fortschritte mehr, bestehen keine Prüfung, fangen 
alles am verkehrten Ende, in ganz unzweckmässiger Weise an. Der 
Gesichtskreis verengert sich; die gemüthlichen Beziehungen zur 
Aussenwelt schrumpfen ein. Allmählich verlieren sie gewöhnlich 
auch das Interesse an geistiger Beschäftigung und Anregung über- 
haupt, bewegen sich nur noch in altgewohnten, stereotypen Ge- 
dankenkreisen und wenden sich vielleicht schliesslich ganz irgend 
einer mechanischen Thätigkeit zu, dem Holzsägen, Abschreiben, der 
Gärtnerei, oft in schroffem Gegensatze zu früheren hochfliegenden 
Plänen und Hoffnungen. 

Katatonische Formen, unter dem Namen der Katatonie*) 
hat Kahlbaum ein Krankheitsbild beschrieben, welches der Reihe 



•) Kablbaum, Die Katatonie oder das Spannungsirresein, 1874; Brosius, 
Allgem. Zeitschr.f. Psychiatrie, XXXIII, 770; Neisser, Ueber die Katatonie. 1887. 
Behr, Die Frage der Katatonie oder des Irreseins mit Spannung. Diss. Dorpat, 
1881; Schule, AUgem. Zeitschr. f. Psychiatrie, LIV, 515; Aschaffenburg^ 
ebenda, S. 1004. 



160 ^- l^ie Dementia praecox. 

nach die Zeichen der Melancholie, der Manie, des Stupors, bei 
ungünstigem Verlaufe auch der Verwirrtheit und des Blödsinns 
darbietet und ausserdem durch das Auftreten gewisser motorischer 
Krampf- und Hemmungserscheinungeu, eben der „kata- 
tonischen" Störungen, gekennzeichnet wird. Die von ihm gegebene, 
in vieler Beziehung meisterhafte Darstellung sollte zeigen, dass alle 
bis dahin als Melancholia attonita, Stupor, acute Demenz u. s, w. 
bezeichneten Zustände in Wirklichkeit nur Erscheinungsformen 
einer einzigen Psychose seien, welche, ähnlich der Dementia para- 
lytica, trotz äusserlicher Verschiedenheiten des Verlaufes doch eine 
Anzahl durchaus eigenartiger körperlicher und psychischer Krank- 
heitszeichen aufweise. Wenn ich nun auch die Zusammengehörig- 
keit sämmtlicher von Kahlbaum vereinigter Krankheitsbilder 
einstweilen bezweifeln muss, so sehe ich mich doch durch vielfache 
Erfahrungen veranlasst, die grosse Mehrzahl jener Fälle als Beispiele 
einer eigenartigen Krankheitsform anzuerkennen. Es handelt sich 
dabei im wesentlichen um das Auftreten eigenthümlicher, meist 
in Schwachsinn ausgehender Zustände von Stupor oder 
Erregung mit den Erscheinungen des Negativismus, der 
Stereotypie und der Suggestibilität in Ausdrucksbewe- 
gungen und Handlungen. 

Die Psychose beginnt in der Kegel subacut mit den Anzeichen 
einer leichteren oder schwereren psychischen Depression. Oft 
gehen schon lange Zeit Erscheinungen von „Nervenschwäche" vor- 
aus. Die Kranken werden still, gedrückt, theilnahmlos, ängstlich, 
dabei reizbar und widerspenstig, klagen über Kopfschmerzen, Ziehen 
im Genick und im Kreuz, Erschwerung des Denkens, Mattigkeit, 
verlieren Schlaf und Esslust, ziehen sich von ihrer Umgebung zurück, 
wollen ins Kloster gehen, hören auf, zu arbeiten, bleiben viel im 
Bett liegen. Dieser Zustand der unbestimmten Vorboten kann 
kürzere oder längere Zeit andauern, selbst Jahr und Tag, so dass 
sich dann der eigentliche Beginn des Leidens gar nicht mehr recht 
feststellen lässt. Bisweilen leitet sich die Krankheit mit mehreren, 
anfallsweise auftretenden traurigen Verstimmungen ein, die durch 
bessere Zwischenzeiten von einander getrennt sind. 

Eegelmässig stellen sich nunmehr Sinnestäuschungen und 
Wahnvorstellungen ein. Am Himmel erscheint ein weisser Stern, 
Heiligenbilder, Christus am Kreuz, die wilde Jagd; an der Wand 



Katatonische Formen. 161 

werden farbige Bilder vorgefülirt; Engel, Teufel, Gespenster, wilde 
Thiere, Schlangen, der Höllenhund zeigen sich im Zimmer; Flammen 
zucken hervor; im Essen sind Menschenköpfe, Würmer in der Suppe. 
Draussen krähen die Hähne, rasseln Ketten, ertönt Musik, jammern 
die Kinder. Gott spricht zum Kranken; der Teufel ruft seinen 
Kamen; sein ganzer Lebenslauf wird ihm vorerzählt. Die Leute 
wissen seine Gedanken, reden über ihn, sprechen von „Mörder und 
so Geschichten"; „der muss mit". Es sind Offenbarungen, geistige 
Stimmen, „Stimmeingreif ungen", Bauchredner; wenn der Kranke 
etwas denkt, hört er es gleich weiter erzählen. Im Zimmer ist 
Dunst, mephitische Luft, Todtengeruch, im Essen Menschenfleisch 
und Unrath, Elektrische Ströme kreisen im Körper; fremdes Blut 
wird in den Kopf gepumpt, das Glied steif gemacht; das Bett macht 
Bewegungen; „durch Nase und Ohr krabbeln breite Frösche in 
den Mund". 

Der Kranke fühlt sich als grosser Sünder; alles geschieht 
um seinetwillen; er ist der Urheber von allem. Er hat nicht recht 
gehandelt, ist verloren, verworfen, moralisch tief gesunken, bringt 
alle ins Unglück, kommt nicht in den Himmel, muss mit Tod und 
Teufel kämpfen, Anfechtungen erleiden, für die Sünden der Welt 
sterben. Der Satan sitzt in ihm, holt ihn ins Höllenfeuer; er muss 
seinen Glauben abschwören, ist von der Familie zum Opferlamm 
erkoren, hat die Religion zerstört. Das jüngste Gericht, der Welt- 
untergang ist da; es ist Krieg; alles ist todt, der Himmel herunter- 
gefallen, das Haus voll Leichen; die Pfalz geht in Flammen auf; 
Soldaten, die Franzosen kommen; alle werden abgemurkst; die 
Menschen haben kein Blut mehr. Der Kranke wird hingeschlachtet, 
kommt aufs Schaffet, wird gebannt, verhext, muss das Blut seiner 
Verwandten trinken; ein Rabe ist am Fenster, um sein Fleisch zu 
fressen. Die Frau ist untreu, von einem Anderen angesteckt. 

Wüste Gedanken steigen auf; der Kranke wird gezwungen, mit 
seiner Schwester den Beischlaf auszuüben, durch Sympathie beein- 
flusst, muss thun, was die Medien wollen; man lässt ihm die Natur 
abgehen. Weiblichen Kranken wird die Ehre geraubt; sie gebären 
todte Kinder. Die Gedanken werden verschwächt, der Verstand 
wie ein Lappen vom Hirn gezogen, das Gehirn zerrissen, der Kopf 
mitten durchgesägt, ein Gashahn in den Schädel geschraubt; der 
Kopf ist ein Wolfskopf. Der Kranke ist kein Mensch mehr, ganz 

Kraepelin, Psychiatrie. 6. Aufl. IL Band. 11 



162 ^' Die Dementia praecox. 

zu; er kann uicht leben uud nicht sterben, nie wieder gesund 
werden, hat keine Gedanken mehr, hat sein Kleinhirn ausgehustet; 
der Magen läuft auf und ab; die Lungen fallen herunter; die Ein- 
geweide sind los; er ist schon gestorben. 

Bisweilen schon jetzt, meist aber erst später, gesellen sich 
Grössenideen hinzu, die nicht selten die traurigen Yorstellungen 
ganz in den Hintergrund drängen. Der Kranke ist unaussprechlich 
glücklich, sehr reich, besitzt 10 Millionen, prächtige Schlösser, be- 
kommt von Gott 60 000 Mark, einen Orden vom Prinzregenten von 
Schweden, muss zum Kaiser. Er ist ein berühmter Mann, Ge- 
dankenleser und Hellseher, untergeschobenes Kind, Paulus, Engel, 
Jesus, das Chrislkindchen in der Krippe. Welterlöser, Thronfolger 
von Bulgarien, zum Heile der ganzen Menschheit, zum Kampfe für 
Gott geboren, befindet sich „im Jordanhimmele", hat übernatürliche 
Gaben erhalten, wichtige Erfindungen gemacht, spricht 4 Sprachen, 
lebt von Gottes "Wort, braucht nichts mehr zu essen und zu trinken. 

Weibliche Kranke sind Gräfin, Welterlöserin, Mutter Gottesr 
sind mit feinen Herren verlobt, verkehren geschlechtlich mit Kaisern 
und Königen, erkennen ihren Mann nicht mehr an, haben „hofient- 
ich einen Mann, der vornehm und von ihrem Range ist". Eine 
meiner Kranken lief zum Ortsvorsteher, um ein grosses Vermögen 
abzuholen, das sie dort für sich hinterlegt glaubte; eine andere 
traf Vorbereitungen zur Hochzeit mit einem ihr ganz fremden 
Herrn, der ihr angeblich durch Zeichen seine Liebe erklärt hatte. 
Ein Schuhmacher versuchte sich reichen jungen Damen zu nähern, 
die ihm nach seiner Meinung ihre Geneigtheit kundgegeben hatten,, 
mit ihm die Ehe einzugehen. 

Das Bewusstsein der Kranken ist in diesen Zuständen meist 
etwas getrübt. Sie fassen unvollkommen auf, vermögen sich nicht 
klar zu orientiren. Alles kommt ihnen verwechselt, wie Komödie 
vor; die Personen sind verwandelt, nicht die richtigen; sie befinden 
sich in einem Zauberhaus, klagen über Verwirrnisse und Verwick- 
lungen. Der Gedankengang ist zerfahren, zusammenhangslos, die 
Ueberlegung meist schwer beeinträchtigt, wie sich aus den un- 
sinnigen und widerspruchsvollen Eeden der Kranken ergiebt. Die 
Erinnerung an die Vergangenheit ist gut erhalten, auch die Merk- 
fähigkeit öfters überraschend gut. Personen der neuen Umgebung 
werden in der Regel wiedererkannt, wenn auch falsch aufgefasst 



Katatonische Formen. 163 

und benannt, als Christus, Judas Ischarioth. Hie und da aber kommt 
es zu Erinnerungsfälschungen, Der Vater hat den Kranken 
durchstochen und das Blut aufgefangen ; er ist von einer Zigeunerin 
geraubt, im Garten erschossen worden. 

Die Stimmung der Kranken ist im Beginne des Leidens meist 
eine traurige, ängstliche; sie sind verstört, seufzen, jammern, flehen 
um Gnade, fitrchten sich „vor dem Ungewissen". Bisweilen werden 
sie reizbar, misstrauisch , finster, drohend; auch beobachtet man 
Zornausbrüche von ungemeiner Heitigkeit. Dazwischen hinein aber 
kann sich ganz unvermittelt kindische Heiterkeit oder verzückte 
Glückseligkeit einschieben, meist begleitet von lebbafter geschlecht- 
licher Erregung, Masturbation, obscönen Eeden und Angriffen, 

Sehr auffallend pflegen auch die Störungen im Benehmen und 
Handeln zu sein. Die Kranken hören auf, zu arbeiten, stehen und 
liegen thatenlos herum, laufen davon, stieren vor sich hin, lachen 
ohne Grund, fangen an, Ausschweifungen zu begehen, sich zu ver- 
nachlässigen, ihre Umgebung zu bedrohen. Andere beten, laufen 
viel in die Kirche, knieen den ganzen Tag, gehen ins Kloster, läuten 
plötzlich die Glocken, wollen die Gräber öffnen, in der Kirche die 
Geräthe vom Altar nehmen. Noch andere wollen heirathen, ziehen 
ihre besten Kleider an, nehmen überall Abschied. Mehrere meiner 
Kranken machten Selbstmordversuche oder gefährliche Angriffe auf 
ihre Angehörigen ohne jeden äusseren Anlass; einer suchte sich in 
der Scheuer auf einem Heuhaufen zu verbrennen, weil die Fran- 
zosen kämen. 

An diesen ersten Abschnitt der Krankheit, der in allen Haupt- 
zügen demjenigen gewisser hebephrenischer Formen ähnelt, schliessen 
sich in mehr oder weniger deutlicher Ausprägung diejenigen Zu- 
stände an, die der Katatonie insbesondere eigenthümlich sind, der 
katatonische Stupor und die katatonische Erregung. In 
etwa 1/3 der Fälle allerdings entwickeln sich diese Zustände, und 
zwar beide gleich häufig, ganz ohne bemerkbare Yorboten aus an- 
scheinend voller Gesundheit heraus. 

Der katatonische Stupor ist hauptsächlich beherrscht durch die 

Erscheinungen des Negativismus und der Befehlsautom atie. 

Die Kranken werden einsilbig, wortkarg, brechen mitten im Wort 

oder Satz ab, hören allmählich vollständig auf, zu sprechen (Muta- 

cismus), oder hspeln doch nur hier und da leise einige unverständ- 
ig* 



164 ^' Die Dementia praecox. 

liehe Worte, führen auch wol flüsternde Selbstgespräche, lachen vor 
sich hin. Manchmal setzen sie zum Sprechen an, sobald man Miene 
macht, sich zu entfernen, verstummen aber sofort, wenn man sich 
•wieder zu ihnen wendet. Auch zum Schreiben sind sie meist nicht 
mehr zu bringen, brechen nach einigen Buchstaben ab, fahren spie- 
lend über das Papier oder bringen nur sinnlose Kritzeleien hervor. 
Sie blicken nicht mehr auf, wenn man mit ihnen spricht, drehen 
den Kopf nicht her, wenden sich vielleicht geradezu ab. In ein- 
zelnen Fällen erhält man jedoch zeitweise noch schriftliche Ant- 
worten, oder die sonst stummen Kranken singen auf Befehl einmal 
mit feiner Stimme ein bekanntes Lied. Im übrigen sind sie gänzlich 
unzugänglich gegen jede äussere Einwirkung, reagiren nicht auf An- 
reden, Berührungen und selbst Nadelstiche; nur selten führt ein 
sehr lebhafter Reiz Ausweichbewegungen noch seltener einmal 
einen unvermuthet gewandten und kräftigen Angriff herbei. Auch 
ein gelegentliches leises Blinzeln, stärkere Röthung oder Schwitzen 
des Gesichtes, Zucken um die Mundwinkel bei solchen Versuchen, 
Auflachen bei scherzhaften Anlässen deuten darauf hin, dass weniger 
die Auffassung der Eindrücke, als die Auslösung einer Willens- 
handlung auf dieselben gestört ist. 

Jeder Versuch eines Eingreifens in Haltung oder Bewegung 
der Kranken begegnet zeitweise hartnäckigem und unüberwind- 
lichem Widerstände. Man fühlt, wie sich sofort jeder Muskel 
auf das äusserste anspannt, sobald man irgend eine Lagever- 
änderung mit dem Kranken vornehmen will. Drückt man gegen 
die Stirn, so schnellt der Kopf beim Loslassen federnd nach 
vorn; berührt man das Hinterhaupt, so strebt er dem Fingerdruck 
entgegen nach hinten. Den psychischen Ursprung dieses ent- 
schiedenen Widerstrebens erkennt man am besten in den nicht 
seltenen Fällen, in welchen die Kranken auch auf sprachliche Beein- 
flussungen in der gleichen Weise antworten. Es ist dann nicht nur 
möglich, den Kranken dadurch zum Vorwärtsgehen zu veranlassen, 
dass man ihn scheinbar zurückdrängt und umgekehrt, sondern er setzt 
sich auf den Nachtstuhl, wenn man es ihm mit Bestimmtheit ver- 
bietet, steht still, sobald man ihn gehen heisst und ähnliches. Auch 
in einer Reihe von anderen Zügen lässt sich deutlich der grund- 
sätzliche Widerstand gegen die natürlichen Willensantriebe er- 
kennen. Manche Kranke dulden keine Kleider, keine Schuhe, ja 



Katatonische Formen. 165 

kein Hemd, gehen nicht ins Bett, legen sich Nachts an den Boden, 
unter das Bett, ziehen Kleidungsstücke verkehrt an, kehren die Bett- 
stücke um, liegen auf der Decke, um sich mit der Matratze zuzu- 
decken, drängen zu einer bestimmten Thüre hinaus. Sie kriechen 
in fremde Betten, ziehen fremde Kleider an, verbinden sich die 
Augen, verhüllen sich, halten krampfhaft fest, was sie einmal ge- 
fasst haben. 

Als eine negativistische Erscheinung ist ferner wol die bei 
unseren Kranken häufige Nahrungsverweigerung aufzufassen. Sie 
hören bisweilen ganz plötzlich auf, zu essen, und sind nun auf keine 
"Weise zur Fortsetzung der Mahlzeit zu bewegen, beissen krampfhaft 
die Zähne aufeinander, pressen die Lippen zusammen, sobald man 
sich mit dem Löffel nähert. Andere essen nicht, so lange man ihnen 
zusieht, lassen alles stundenlang stehen oder nehmen nur heimlich 
etwas zu sich. Ebenso plötzlich, wie sie begann, pflegt die Nah- 
rungsverweigerung auch zu enden, um nun nicht selten einer 
gierigen Gefrässigkeit Platz zu machen. Bisweilen fangen die Kranken 
an, zu essen, wenn sie in ein anderes Zimmer, in eine neue Um- 
gebung kommen. Einzelne Kranke verschmähen mit unüberwind- 
licher Hartnäckigkeit bestimmte Speisen, Fleisch oder das für sie 
bereit gestellte Essen, wissen sich aber mit List oder Gewalt die 
Speisen ihrer Nachbarn zu verschaffen und verzehren dieselben in 
grösster Hast. 

Endlich dürfte auf den Negativismus der Kranken auch viel- 
fach ihre Unreinlichkeit zurückzuführen sein. Sie halten Urin 
und Koth oft lange Zeit zurück und lassen ihn dann einfach unter 
sich gehen, nehmen nicht die geringste Lageveränderung vor, um 
sich den unangenehmen Folgen zu entziehen. Auf dem Abtritt sind 
sie häufig nicht zur Entleerung zu bewegen, um gleich darauf den 
Fussboden oder das Bett in ausgiebigster Weise zu verunreinigen. 
Der Speichel wird oft bis zum äussersten im Munde angesammelt, 
um dann plötzlich springbrunnenartig hervorzuquellen, oder er läuft 
immerfort am Kinn über die Kleider herab, zum Theil wol, weil 
die Absonderung vermehrt ist, aber auch weil die psychomotorisch 
erstarrten Kranken keine Schluckbewegungen ausführen. In anderen 
Fällen sieht man indessen die Kranken ihre Umgebung auf das 
rücksichtsloseste durch immerwährendes Spucken verunreinigen. 

Mit dem Negativismus verbindet sich sehr gewöhnlich eine 



Ißß V. Die D(?raeutia praecox. 

ausserordentliche Einförmigkeit der Körperhaltung und Muskel- 
spannung. In Folge dessen sehen wir die Kranken Tage, Wochen, 
ja viele Monate hindurch genau dieselbe Stellung einnehmen. In 
eigenthümlicher Haltung, bildsäulenartig, oft starr in sich zusammen- 
gekrümmt, hocken, knieen oder liegen sie regungslos da, den Kopf 
frei vom Kissen abgehoben oder über den Bettrand herabhängend, 
das Leintuch zwischen den Zähnen. Sie lassen sich nach Belieben 
herumrollen oder auch an irgend einem Körpertheil wie ein Packet 
in die Höhe heben, ohne die Lage ihrer Glieder irgendwie zu ver- 
ändern. Eine meiner Kranken faltete so lange Zeit die Hände 
krampfhaft, dass an den Berührungsstellen Druckbrand entstand; 
ein anderer kniete Jahre lang auf derselben Stelle, bis wegen der 
entstehenden Gelenkentzündimg unter heftigstem Sträuben gewalt- 
sames Festhalten im Bette nöthig wurde. Die Augen sind dabei 
entweder geschlossen, werden bei jeder äusseren Annäherung unter 
starker Aufwärtsrollung der Bulbi fest zusammengekniffen, oder 
sie sind weit offen, starren mit erweiterten Pupillen in die Ferne, 
fixiren niemals; der Lidschlag findet äusserst selten statt. Der Ge- 
sichtsausdruck ist unbeweglich, maskenartig, verwundert, erinnert 
bisweilen an das starre Lächeln der Aegineten. Die Lippen sind 
öfters rüsselartig vorgeschoben („Schnauzkrarapf"), zeigen hier und 
da leichte, rhythmisch -zuckende Bewegungen. Häufig ist Grinsen 
und Gesichterschneiden. 

Auch im Gange der Kranken pflegen sich ähnliche Eigenthüm- 
lichkeiten bemerkbar zu machen. Oefters ist es freilich ganz un- 
möglich, Gehversuche zu erzielen. Die Kranken lassen sich einfach 
steif hinfallen, sobald man sie auf die Füsse stellen will. In anderen 
Fällen marschiren sie mit gestreckten Knieen, auf den Zehenspitzen, 
auf dem äusseren Fussrande, mit gespreizten Beinen, stark zurück- 
gebeugtem Oberkörper, mit krampfhaft emporgerafftem Hemde, 
rutschend, tänzelnd, kurz in irgend einer ganz ungewöhnlichen, aber 
mit Aufbietung aller Kräfte entgegen jeder äusseren Einwirkung 
festgehaltenen Stellung. Die einzelnen Bewegungen sind steif, lang- 
sam, gezwungen, als ob ein gewisser Widerstand zu überwinden 
wäre, oder ruckweise und dann oft blitzschnell. 

Einen eigen thümlichen Gegensatz zu diesen Erscheinungen, in 
denen sich das allgemeine Widerstreben gegen jede Veränderung 
des augenblicklichen Zustandes ausdrückt, bilden die vielfach her- 



Katatonische Formen. 167 

vortretenden Anzeichen gerade einer erhöhten Beeinfliissbar- 
keit von aussen her. Dahin gehört vor allem die ausnahmslos 
kürzere oder längere Zeiten hindurch bestehende Katalepsie, die 
in solchen Zuständen ihre höchste Ausbildung zu erreichen pflegt. 
Seltener und meist nur vorübergehend begegnet man auch der 
Echolalie oder gar der Echopraxie. Die Kranken wiederholen dann 
einfach ganz mechanisch die an sie gerichteten Reden oder auch 
irgendwelche zufällig aufgefasste Aeusserungen, stimmen in ein Lied 
ihrer Nachbarn ein und wiederholen es; sie ahmen lebhaftere Ge- 
berden nach, die man ihnen in eindringlicher Weise vormacht 
(Hochheben der Arme, Händeklatschen), setzen eine von aussen an- 
geregte Bewegung (Taktschlagen, Rollen der Hände um einander) 
längere Zeit hindurch fort. Bisweilen sieht man sie sogar stunden- 
lang alles mitthun, was irgend eine bestimmte Person ihrer Um- 
gebung thut, ihr alles nachsprechen, in gleichem Schritt hinter ihr 
hergehen, sich mit ihr an- und auskleiden und ähnliches. 

Das auffallende Bild, welches durch die Katalepsie erzeugt 
wird, ist auf der Tafel II an mehreren Beispielen wiedergegeben. 
Die Kranken wurden ohne Mühe in die absonderlichen Stellungen 
gebracht und behielten dieselben bei, als sie in einer Gruppe photo- 
graphirt wurden, einzelne mit verschmitztem Lächeln, andere mit 
starrem Ernste. Von diesen Kranken war nur E bereits ziemlich blöd- 
sinnig, während namentlich A, B und C noch im Beginne der Krank- 
heit standen. Mit Ausnahme von D haben alle diese Kranken Re- 
missionen gehabt. Bei B dauert dieselbe heute noch fort; auch E 
bat sich nochmals gebessert. 

Die beiden nur anscheinend entgegengesetzten Zustände des 
ausgeprägtesten Widerstrebens und der vollständigen Hingabe an 
äussere Einflüsse gehen bei den Kranken regellos und ganz un- 
vermittelt in einander über. Zwar kann unter Umständen Wochen 
und Monate lang nur das eine Yerhalten bemerkbar sein, aber es 
finden sich immer Zeiten, in denen sich eine plötzliche Wandlung fest- 
stellen lässt, ja es gelingt nicht so selten, durch geeignete suggestive 
Beeinflussung unmittelbar die Starre in Katalepsie überzuführen und 
umgekehrt. Die Nahrungsverweigerung wechselt unvermittelt mit Ge- 
frässigkeit; der vielleicht wochenlang regungslos stumme Kranke fängt 
plötzlich an, überlaut einige ganz unverständliche Schreie auszu- 
stossen, Kikeriki, Hurrah zu rufen, wie ein Hund zu bellen, mit 



168 V- Die Dementia praecox. 

verschmitzter Miene einen zeitgemässen Gassenhauer zu grölen. 
Oder er springt mit langen Sätzen durch das Zimmer, hebt irgendwo 
blitzschnell ein Fenster aus und stürzt sich mit gewaltigem Schwünge 
in ein fremdes Bett, wo er wieder unzugänglich liegen bleibt. Andere 
Kranke erheben sich eines Tages und sprechen, wie wenn nichts 
geschehen wäre, verlangen ihre Entlassung, beklagen sich über die 
Zurückhaltung in der Anstalt; wenige Stunden später findet man 
sie vielleicht schon wieder in starrem Stupor. Gerade dieser über- 
raschende Wechsel verschiedenartiger Zustände ist in hohem Maasse 
kennzeichnend für die Katatonie. 

Offenbar spielt hier vielfach jenes zweite katatonische Zustands- 
bild in den Stupor hinein, welches wir als katatonische Erregung 
bezeichnet haben. Die Eigenthümlichkeit dieser Erregung liegt in 
dem Auftreten zahlreicher Triebhandlungen und Bewegungs- 
stereotypen. Der Ausbruch derselben ist in der Eegel ein ganz 
plötzlicher, meist nach den früher geschilderten Torboten einer trau- 
rigen Verstimmung. Die Kranken werden, bisweilen mitten in der 
Nacht, unruhig, verAvirrt, schwatzen, singen, tanzen ungestüm, mit 
glänzenden Augen im Zimmer herum, reissen sich die Kleider vom 
Leibe, werfen Tische, Betten, den Ofen um, spucken um sich, sind 
plötzlich sinnlos gewaltthätig. Zugleich beginnen die eigenthüm- 
lichen katatonischen Bewegungen, die öfters das erste erschreckende 
Krankheitszeichen bilden. 

Die Kranken werden plötzhch am ganzen Körper starr, sinken 
zu Boden, bleiben in der Stellung eines Gekreuzigten liegen, ver- 
drehen die Augen, athmen stossweise, pusten und blasen, rollen sich 
um ihre Längsachse, machen Schlangenmensch bewegungen; sie 
drehen sich auf den Zehenspitzen herum, rotiren Rumpf und Kopf 
schaukeln und wiegen sich hin und her, proniren die Arme bis^ 
zum Aeussersten, wirbeln die Fäuste mit grosser Geschwindigkeit 
um einander. Diese Erscheinungen erinnern vielfach lebhaft an 
hysterische Störungen, denen sie bisweilen zum Verwechseln gleichen. 

Weiterhin äussert sich der Bewegungsdrang der Kranken in 
grosser Unruhe. Sie schnellen sich im Bett auf und nieder, machen 
mit den Armen unaufhörlich beschwörende oder tactmässige, kreisende 
Bewegungen, schreiben Buchstaben in die Luft, ringen die Hände, 
klatschen, trommeln an die Wand, tupfen stundenlang auf den Tisch,, 
tänzeln und hüpfen, wischen und stampfen. Alle diese Bewegungen 



Katatonische Formen. 1(59 

geschehen eckig, steif, plump oder geziert, feierlich; sie sind ganz 
zwecklos, haben keinerlei Beziehung zur Umgebung und werden oft 
stundenlang in ganz einförmiger Weise fortgesetzt. Meist lassen sie 
sich nur mit Aufwendung starker Gewalt unterdrücken, um sofort 
wieder zu beginnen, wenn man den Kranken freigiebt. 

In diese einförmigen Bewegungen mischen sich die merk- 
würdigsten Antriebe hinein. Die Kranken beissen plötzlich in die 
Uhrkette des Arztes, bemächtigen sich mit blinder Gewalt irgend 
eines bestimmten Gegenstandes, schlagen die verwegensten Purzel- 
bäume, trippeln und tanzen in abenteuerlicher Haltung und 
Ausschmückung herum, machen einige Luftsprünge, um sich 
dann mit gewaltigem Anlauf über die hohe Lehne köpflings ins 
Bett zu stürzen. Sie erklettern hastig einen Stuhl, einen Tisch, um 
dort zu defäciren, balanciren in den gewagtesten Stellungen, werfen 
alle Bettstücke durcheinander, schleppen ihre Matratze stundenlang 
im Kreise herum und klopfen bei einer bestimmten Stelle jedesmal 
an die Wand, stellen sich mit ausgebreiteten Armen nackt auf den 
Nachtstuhl. Andere „ahmen die Wachtparade nach", „exerciren, 
wie wenn sie strengsten Befehl vom Oberst hätten", springen bis 
zur Ermattung ums Haus, kriechen am Boden herum, galoppiren in 
Fechterstellung mit grossen Bocksprüngen, tanzen mit der aus- 
gehobenen Stuben thüre herum, schleudern jedes Hinderniss hastig 
bei Seite, heben unvermuthet einen harmlosen Nachbarn in die 
Höhe oder versetzen ihm eine schallende Ohrfeige. Vielfach sieht 
man sie mit unermüdlicher Beharrlichkeit die gleichen Wege zurück- 
legen, namentlich im Kreise herumwandern, so dass sich ihre Spur 
allmählich ausprägt wie diejenige eines Thieres im Käfig. Häufig 
sind auch blindes, sinnloses Hinausdrängen, unermüdliches Klopfen 
an den Tliüren, zwangsmässige, fast ununterbrochen wiederholte 
Selbstmordversuche. Manche Kranke zerkratzen sich, reissen sich 
die Haare aus, brennen sie an, beissen sich in den Arm; einer 
sprang singend in den Neckar. 

Alle die geschilderten, sehr verschiedenartigen Handlangen werden 
mit der grössten Kraft und Rücksichtslosigkeit durchgeführt, so dass 
es meist gänzlich unmöglich ist, den äusserst gewandt und schnell 
sich bewegenden Kranken an seinem Yorhaben zu hindern. In Folge 
dessen kommt es bisweilen zu massenhaften Hautabschürfungen, 
kleinen und grösseren Verletzungen, da der Kranke seine Glieder nicht 



170 ^- Die Dementia praecox. 

im geringsten schont, die oifenen Stellen immer wieder anschlägt 
und die ihm hinderlichen Verbände ohne weiteres herunterreisst. 

In der Regel sind die Kranken sehr unsauber. Sie lassen 
unter sich gehen, packen ihren Koth zusammen, verzehren ihn, 
lecken den Urin vom Boden, uriniren in den Pantoffel, in den 
Spucknapf, stecken Brot in den After, spucken in die Suppe, auf 
ihr Butterbrod, in ihr eigenes Bett, schlürfen das Badewasser ein, 
waschen sich mit Urin. Die geschlechtliche Erregung kommt in 
rücksichtslosem Masturbiren, Coitusbewegungen, obscönen Reden 
zum Ausdruck, in der Neigung, zu küssen, Anderen an die Geni- 
talien zu greifen. 

Ganz besonders kennzeichnend für die katatonischen Zustände sind 
auch die eigenthümlichen Ausdrucksbewegungen der Kranken. 
Dahin gehören die gespreizten Geberden, das Gesichterschneiden, 
das sinnlose Kopfschütteln und Nicken, das einförmige Heulen, 
Brüllen, Krähen, Johlen, Singen, das Quieken, Schreien in Fistel- 
stimme, Kreischen und Brummen, das andauernde unbändige Lachen. 
Die Sprache ist bald scandirend, rhythmisch, mit ganz verschrobener 
Betonung, bald singend oder commandirend, bald überstürzt, stoss- 
weise, bald abgerissen. Bisweilen löst sie sich in eine Folge un- 
sinniger, tactmässig wiederholter Silben auf, mit Reimen und An- 
klängen, oder die "Worte werden verstümmelt, die Endsilben 
weggelassen, willkürlich bestimmte Buchstaben eingefügt. Ein 
Kranker sprach immer von „Soktor", „Notessor", „neistesnank". In 
der Regel haben diese Aeusserungen gar keine Beziehung zu den 
an die Kranken gerichteten Fragen oder zu der ganzen Sachlage 
überhaupt. Eine Probe derartiger zerfahrener Reden geben die 
folgenden Sätze: 

„Benollen und betollen kann ich mich doch nicht lassen. Wissen Sie, ich 
war ganz irrsinnig und vielleicht bin ich es noch. Ob es ein Herr Grossherzog 
ist oder König und Kaiser — ob es die Stimme des Gerichts ist oder wer es ist. 
Der liebe Gott vom Himmel kommt auch und wenn es nur ein Hund oder ein 
Mück ist — oder ein Stückchen Brot. Ich weiss nicht, ob ich einen Fisch in der 
Hand habe oder eine Schlange oder was klappert oder was geht und steht ; lieber 
mag ich Alle auf Erden. Von unten und oben kann Niemand betollt werden." 
„Meine Nase gehört jetzt in Jesus Christus hineingestopft und mir alles herum- 
gedreht. Die thun Alle klappern und Gott vcraftern. Und wenn da drüben der 
liebe Erzgrossherzog ist, dann thun die hüben und drüben veraftern und verfatzen 
und Schlichte hinein." 



Katatonische Formen. 171 

Man beachte die Wortiieuhilckmgen, die Wiederkehr einzelner 
Ausdrücke, betollen, klappern, veraftern, die sinnlosen Anklänge, den 
Mangel jeden Gedankenzusammenhanges bei erhaltener Satzbildung, 
endlich die Andeutungen von Grössenideen und von Krankheits- 
gefühl. Die Aussprache geschieht dabei vielfach geziert, lispelnd, 
grunzend oder in Fistelstimme. In einzelnen Fällen wird Agram- 
matismus beobachtet, insofern die Kranken unfähig scheinen, Sätze 
zu bilden, und in Infinitiven sprechen. 

Sehr gewöhnlich ist endlich hier wie im Stupor das früher be- 
reits besprochene Symptom der Yerbigeration, in welchem sich,, 
wie in so vielen ihrer sonstigen motorischen Aeusserungen , die 
Neigung der Kranken zur Stereotypie, zur Wiederholung der gleichen 
Antriebe, auf das deutlichste kundgiebt. Irgend ein kürzerer oder 
längerer, häufig durchaus sinnloser Satz fz. B. „Gekreuzigter Krex 
in e Umkrexhaus"), auch wol einzelne Buchstaben werden stunden- 
und tagelang in derselben, oft rhythmischen Betonung ununter- 
brochen wiederholt, bald schreiend, bald flüsternd, bald sogar in 
bestimmter Melodie. Bisweilen versprechen sich die Kranken ein- 
mal, oder es drängt sich ein in der Umgebung gehörtes Wort hinein-, 
so kann der Spruch allmählich Wandlungen erfahren, deren Er- 
gebniss man dann nach einigen Stunden vorfindet. Auch in den 
schriftlichen Aeusserungen der Kranken lässt sich die Yerbigeration 
wiederfinden, in dem endlosen Wiederholen der gleichen Schnörkel, 
Zahlen, Buchstaben, Worte oder Sätze. Damit pflegt sich ver- 
schrobene Kechtschreibung und Interpunction zu verbinden. Plötz- 
liche, unberechenbare Einfälle bewirken die Einfügung ganz sinnloser 
oder das Auslassen für den Sinn nothwendiger Zeichen und Wörter, 
Die Ausführung der Schrift selbst geschieht bald langsam, zögernd, 
mitten im Buchstaben abbrechend, bald rasch und flüchtig oder in 
gewöhnlichem Zeitmaasse. Der Druck wechselt ebenfalls vielfach un- 
vermittelt. Manche Kranke schreiben Spiegelschrift. Beispiele kata- 
tonischer Schriftstücke geben die umstehend beigefügten Proben, von 
denen die erste in Form und Inhalt die zwangsmässige Stereotypie 
mit geringen allmählichen Abwandlungen erkennen lässt, während 
in der zweiten neben Andeutungen von Stereotypie ganz besonders 
die Zerfahrenheit hervortritt. 

Der katatonische Stupor und die Erregung sind anscheinend 
trotz ihrer äusserlichen Verschiedenheit nahe verwandte Zustände. 



172 



V. Die Dementia praecox. 



Wir sehen dieselben im Krankheitsbilde vielfach unmittelbar auf- 
einander folgen; dabei scheint die Erregung etwas häufiger voran 
zu gehen, als der Stupor. Aber auch in den weit zahlreicheren 
Fällen, in denen nur der eine oder der andere Zustand den Krank- 
heitsverlauf beherrscht, können sich doch ungemein häufig An- 
deutungen des entgegengesetzten Bildes einschieben. Der stuporöse 
Kranke geräth plötzlich für einige Minuten oder Stunden in die 




Schriftprobe 11. 



sinnloseste Erregung, um dann in seine frühere Kegungslosigkeit 
zurückzusinken; umgekehrt sehen wir die Erregung vorübergehend 
nicht selten einem leichter oder schwerer stuporösen Zustande mit 
Katalepsie und Negativismus Platz machen. Die gradweise Aus- 
prägung der Erscheinungen ist in den einzelnen Fällen sehr ver- 
schieden. Der Stupor kann bisweilen nur durch ein wortkarges, 
abweisendes, schläfriges Wesen angedeutet werden, während die Er- 
regung von leichter läppischer Ausgelassenheit bis zum rücksichts- 
losesten, geradezu das Leben gefährdenden Käsen schwanken kann. 



Katatonische Formen. 



17- 



Während der Entwicklung dieses vielgestaltigen Kranklieitsbildes 
ist das Bewusstsein ohne Zweifel dauernd etwas getrübt. Die 
Kranken fassen zwar einzelne Eindrücke fast immer ziemlich gut 
auf, auch wenn man es zunächst nicht nachweisen kann, aber sie 
pflegen doch nur eine ziemlich unklare Vorstellung von ihrer Lage 









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Schriftprobe in. 

und den Yorgängen in ihrer Umgebung zu haben, allerdings zum 
Theil deswegen, weil sie sich gar nicht darum bekümmern und nicht 
das Bedürfniss haben, ihre Wahrnehmungen weiter zu verarbeiten. 
Sie verkennen daher vielfach die Personen, wissen nicht, wo sie 
sich befinden, überraschen aber nicht selten dadurch, dass sie die 
Namen der Wärterinnen oder der anderen Kranken wissen, eine 
scherzhafte Bemerkung machen, sich über irgend ein Yorkommniss 
beklagen, geordnete Auskunft über ihre Yerhältnisse geben, einen 



174 V. Die Dementia praecox. 

zusammenhängenden Brief mit zutreffender Scliilderung ihres Auf- 
enthaltes, der Bitte um Abholung verfassen. 

Selbst eine gewisse Krankheitseinsicht ist vielfach vorhanden. 
Die Kranken bezeichnen ihr absonderliches Treiben als Dumm- 
heiten, meinen, sie seien eben närrisch, seien „stumpfsinnig und ver- 
nebelt", „sehr dumm geworden in letzter Zeit", der Kopf sei hohl, 
durcheinander. Eine Kranke, welche die katatonischen Bewegungs- 
stereotypen in höchster Ausbildung darbot, sagte mir: „ich muss 
aber immer so dumme Bewegungen machen; das ist doch zu ein- 
fältig"; eine andere beklagte sich, dass sie immer Gesichter schneiden 
müsse; man solle ihr doch das Lachen vertreiben. Freilich erfährt 
man über die Gründe des ganzen zwangsmässigen Benehmens von 
den Kranken nie etwas anderes, als dass sie nicht hätten sprechen 
oder essen dürfen oder können, die Worte nicht gefunden hätten, 
dass eine Kraft, ein „Drang" über sie gekommen sei und sie ge- 
zwungen habe, alles nachzumachen, dass sie hätten thun müssen, 
was man ihnen sagte, dass man es ja so gewollt habe. Sie hätten 
nicht eher ruhen können, bis sie es so gemacht hätten; es habe 
ihnen Spass gemacht, alles so oft zu wiederholen ; sie hätten es eben 
gewollt. Weit seltener sind andere Begründungen. Ein Kranker 
hatte nach seiner Aussage gemeint, er falle von Gott ab, wenn er 
esse; ein anderer erzählte, er sei zu seinen stürmischen Bewegungen 
„wie mit einem Seil" gezogen worden, habe keinen Hunger gehabt. 

Trotz dieser klaren Angaben über die Eigenart ihrer Zustände, 
die meist auch im allgemeinen als krankhafte betrachtet werden, 
fehlt den Kranken doch, zunächst wenigstens, durchaus ein wirk- 
liches Verständniss für die Schwere der Störung. Sie wundern sich 
nicht besonders über ihr merkwürdiges Gebahren in der Krankheit, 
betrachten sich sofort als vollkommen gesund, sobald sie einiger- 
massen klar geworden sind, drängen ohne weiteres und blind gegen 
besseren Rath nach Hause. Sehr häufig bestehen übrigens während 
des Stupors wie in der Erregung und selbst nach deren Schwinden 
allerlei Wahnbildungen und Sinnestäuschungen fort, wie wir sie 
früher eingehend geschildert haben. 

Die Stimmung der Kranken zeigt nach den anfänglichen 
stärkeren Gefühlsschwankungen keine sehr auffallenden Störungen. 
Meist sind die Kranken im Zusammenhalte mit ihrem sonderbaren 
Benehmen und ihren Wahnvorstellungen merkwürdig gleichgültig. 



Katatouische Formen. j^75 

Bedrohungen machen auf sie gar keinen Eindruck; sie strecken 
unter Umständen auf Wunsch ruhig die Zunge heraus, wenn man 
ihnen das Abschneiden derselben ankündigt und sich nun mit 
Messer oder Scheere nähert. Doch beobachtet man vielfach in un- 
regelmässigem Wechsel kindische Weinerlichkeit, Gereiztheit, läppische 
Ausgelassenheit oder Verzückung. Weit seltener und dann meist 
der ersten Zeit der Krankheit angehörend sind Angstzustände, die 
jedoch in einzelnen Fällen eine ausserordentliche Heftigkeit er- 
reichen können. 

Den Ausgang der Katatonie bildete in 59% meiner Fälle ein 
eigenartiger, erheblicher Blödsinn. Die Erregung legt sich; die 
starre Spannung des Stupors schwindet; die Wahnvorstellungen und 
Sinnestäuschungen treten in den Hintergrund, aber der Kranke 
wird nicht frei, sondern zeigt nunmehr die deutlichen Züge der 
psychischen Schwäche. Er ist stumpf und gleichgültig ge- 
worden, hat seine geistige Regsamkeit verloren, kümmert sich nicht 
um seine Umgebung, um seine Angehörigen, um seine Zukunft, 
sondern dämmert wunschlos und willenlos dahin. Obgleich er ge- 
wöhnlich noch leidlich im Stande ist, aufzufassen und einfache 
Dinge zu verstehen, auch hie und da noch Proben früherer Kennt- 
nisse und Fertigkeiten liefert, etwa gut Schach spielt, auf der 
Landkarte Bescheid weiss, beim Bäumeroden besonders brauchbar 
ist, lernt er nichts mehr hinzu, hat gar kein Gedächtniss, „viel zu 
kurzen Sinn", „keinen Sinn und Begrifl" für nichts". Er „arbeitet 
ohne Ausdauer und Verständniss"; „der Wille ist gut, das Voll- 
bringen schwach"; zu selbständiger Thätigkeit ist er nicht fähig, 
kennt Ordnung und Reinlichkeit nicht mehr, spielt mit Bildern wie 
ein Kind. Manche Kranke sind eigenwillig, abweisend, ziehen sich 
zurück, bleiben dauernd im Bett, sprechen nichts oder murmeln nur 
unverständlich vor sich hin, halten sich unrein. Andere bleiben 
lebhafter, aber faselig, zerfahren, reizbar, unruhig, äussern zusammen- 
hangslose Reste von Wahnbildungen. 

Besonders bei diesen letzteren Formen kommt es zur Bildung 
jener stehenden Manieren, deren Anfänge wir in den früher be- 
schriebenen Stereotypen vor uns haben. Dahin gehören u. a. die eigen- 
thümlichen Stellungen und automatenartigen Bewegungen, das Gehen 
auf einem Strich, das krampfhafte Andrücken der gespreizten Finger 
an einzelne Körpertheile, Festhalten eines Ohrläppchens, Auszupfen der 



176 ^- Die Dementia ijraecox. 

Haare, das zwangsmässige Kopf schütteln und Nicken, die Zungen- 
und Lippenbewegungen, das Zähneknirschen, Augenrollen, Gesichter- 
schneiden, Lachen, die hanswurstartigen Geberden. Ferner sind 
die ausserordentlichen Frisuren zu erwähnen, die schrullenhafte 
Anordnung und Auswahl der Kleidungsstücke, das Zurück- 
weisen gewisser Speisen, die Bevorzugung bestimmter Thüren und 
Betten, das häufige Aufsuchen des Aborts, das Räuspern, Schnauben 
Hüsteln, Grunzen, Blasen, Röcheln und namentlich gewisse Sonderbar- 
keiten beim Essen. Fast niemals nehmen die Kranken ihre Mahlzeiten 
jn natürlicher Weise zu sich. Häufig greifen sie einfach mit den 
Händen in den Teller hinein, fahren auf die grosse gemeinsame Schüssel 
los, stopfen hastig den Mund so voll wie möglich und schlingen her- 
unter, fast ohne zu kauen. Der Löffel wird nur ganz leicht mit den 
Fingerspitzen erfasst, oft am äussersten Ende, der Stiel zum Essen be- 
nutzt; es wird mit der Gabel regelmässig vor jedem Bissen 2 — 3 Mal 
im Essen herumgestochert, das Gemüse in eine Reihe gleicher Häufchen 
getheilt, die Hand vorher mit der Jacke umwickelt, die Nase mit in 
die Suppe gesteckt,, oder es muss zwischen je zwei Bissen ein 
Schluck getrunken, bis 12 gezählt werden u. ähnl. Andere schlecken 
die Suppe wie ein Hund oder giessen sie unter reichlichem Yer- 
schütten ohne weiteres in den Mund, pressen den Gemüseteller glatt 
auf ihr Gesicht und lecken ihn so allmählich aus. Eine meiner 
Kranken fasste zwar den Löffel ganz richtig mit der rechten Hand, 
führte ihn aber hinter ihrem Kopfe herum von der linken Seite 
zum Munde; eine andere verkroch sich beim Essen unter die Bett- 
decke. Nicht selten verschlingen die Kranken ganz unglaubliche 
Mengen der verschiedensten Nahrungsmittel, aber auch ganz unver- 
dauliche Dinge, hie und da sogar ihre eigenen Ausleerungen. 

Endlich pflegen sich vielfach auch die oben geschilderten Eigen- 
thümlich keifen des Sprechens und Schreibens zu erhalten. Besonders 
auffallend gestaltet sich oft das Bild der Sprachverwirrtheit, die 
in ausgeprägtester Form zurückbleiben kann, auch wenn der Kranke 
in seinem Benehmen leidlich geordnet erscheint. Namentlich in der 
Erregung können solche Kranke leicht wieder den blühendsten 
Wortsalat zu Tage fördern, während sie sich bei ruhigem Sprechen 
vielleicht ganz verständlich auszudrücken vermögen. Bisweilen 
kann übrigens die Sprachverwirrtheit sich selbst nach langjährigem 
Bestehen noch wesentlich bessern und fast ganz verlieren. Das 



Katatonische Formen. 177 

war z. B. bei dem Kranken der Fall, der den nachfolgenden Brief 
geschrieben hat: 

„Der sentimentale Beruf der Welsclineureuther Bürger erheischt nach dem 
«rhabenen Geburtstagsfest Sr. Majestät des erlauchten Königs Wilhelm Karl vor 
allem seine gesammten geistigen Kräfte zu sammeln, um ihrer seelsorglichen Für- 
bitte in dem Herrn gerecht zu werden. So haben es sich 40 angesehene Sturm- 
patrioten in Anbetracht der Aufhebung der Statuten der Universität 'Erlangen 
zum heutigen angelegen sein lassen, als erste rückwirkende Negative in analogisch- 
patriotischem Sinne zu bekräftigen. Die Art. 1 der Welschneureuther Verfassung, 
bestehend in brennbar verlügbarem Kriegsmaterial Sr. Majestät zur allergnädigsten 
Disposition zu stellen, ferner die ruchbarsten Handlungen wie Umgang mit Vieh, 
Schafen und welschen Hahnen gehorsamst einzustellen. Damit nun die erlauchte 
Königsgesellsehaft bei transportabler aller zur Nachsicht empfehlender Gemüt her 
keiner Coacurrenz von Seiten der nachbarlichen Staaten unterworfen]werden ka nn, 
so schwören wir bei Geniessung von Steig Waaren nur Jedem allein zu dienen, 
eine Folgerung der periodisch mechanisch zu ziehenden Bilanz des 19. Jahrhunderts 
nur dann abzubrechen, wenn wir in unseren Meinungen unserem erhabenen Herr- 
scher gegenüber erwartungsvoll getäuscht und als nützliche Rathgeber eines ge- 
sunden Alterthumsmuseums betrachtet werden können u. s. w." 

Im ganzen ist hier das Satzgefüge noch einigermassen gewahrt , so 
dass dieses Gefasel bei unaufmerksamem Lesen oder unvoUkomme nem 
Sprachverständnisse allenfalls den Eindruck eines innerlichen Zu- 
sammenhanges machen könnte. Bei genauerem Zusehen ist davon 
freilich keine Rede mehr. Nicht ohne Bedeutung ist die bei solchen 
Kranken stets hervortretende Neigung zu tönenden Redensarten, 
geschraubten Wendungen, Fremdwörtern und Wortneubildungen. 

Bei der überwiegenden Mehrzahl der verblödeten Katatoniker 
werden zeitweise Erregungen beobachtet, bald alle paar Wochen, 
bald in längeren Zwischenräumen. Die Kranken, die so lange ruhig 
und fügsam waren, sind einige Tage reizbar, missmuthig, drohend, ver- 
weigern die Nahrung oder brechen plötzlich in verwirrtes Schimpfen 
aus, äussern Verfolgungsideen, zerstören einige Fensterscheiben, 
werfen das Essen auf den Boden, machen einen sinnlosen Angriff 
oder einen Selbstmordversuch. Nach kurzer Zeit pflegt alles vor- 
über zu sein, und die Kranken selbst vermögen dann über die 
Beweggründe ihres Handelns keine Rechenschaft mehr zu geben. 

In etwa 27 "/o meiner Fälle wurden die schwersten Grade der 
Verblödung nicht erreicht, doch ist natürlich eine strengere Ab- 
scheidung unter diesem Gesichtspunkte nicht möglich. Es handelt 
sich um solche Kranke, bei denen die auf der Höhe der Krankheit 

Kraepelin, Psychiatrie. 6. Aufl. II. Band. ^^ 



178 V, Die Dementia praecox. 

gebildeten ■Wahnvorstellungen und Sinnestäuschungen und ebenso 
die auffallenderen katatonischen Erscheinungen vollkommen ver- 
schwinden, unter Umständen erst nach Jahren. Sie werden ruhig, 
geordnet, arbeitsfähig und können wieder in ihre häuslichen Yer- 
hältnisse zurückkehren, vielleicht auch wieder auswärts arbeiten. 
Allein es ist eine tiefgreifende Veränderung mit ihnen vor sich ge- 
gangen. Ihre geistige Frische ist geschwunden; sie sind vergess- 
licher, urtheilsschwächer, stumpfer geworden, unselbständig, ohne 
rechte Thatkraft und ohne Ausdauer. Sie haben keinen Ueberblick 
mehr, können kein Geschäft, keinen grossen Haushalt leiten, wissen 
mit Geld nicht umzugehen, geben aus, was sie in die Hand be- 
kommen. Viele dieser Kranken sind still, unfrei, gedrückt, miss- 
trauisch, abweisend, andere vielmehr selbstbewusst, kindisch heiter^ 
prahlerisch oder zappelig, reizbar. Vorübergehende leichte Er- 
regungszustände sind auch hier ungemein häufig; Spuren von Kata- 
lepsie, Gesichterschneiden, grundloses Lachen, plumpe, übertriebene 
Höflichkeit, Manieren beim Handgeben, beim Essen, bei der Arbeit 
lassen sich vielfach nachweisen. Oefters besteht grosse Ermüdbar- 
keit und ein ungemein starkes Schlafbedürfniss, so dass die Kranken, 
ganz entgegen ihren früheren Lebensgewohnheiten, gar nicht zu er- 
wecken sind und selbst noch die halben Tage im Bette zubringen» 
Die leichtesten Grade der hier geschilderten Zustände gehen 
ohne scharfe Grenze in diejenige Gruppe von Fällen über, die wir 
als geheilt zu betrachten pflegen. Unter meinen Beobachtungen 
möchte ich etwa 13^0 dahin rechnen. Hier verschwinden alle 
krankhaften Störungen so vollständig, dass die Genesenen ihre 
frühere Stellung im Leben ganz wie früher wieder ausfüllen. Ich 
darf indessen nicht verschweigen, dass sich auch bei einigen der 
hierhin gerechneten Fälle noch ganz leichte Reste der überstandenen 
Krankheit bemerkbar machten, etwas verschrobene Beurtheilung der 
krankhaften Erlebnisse, Zucken im Gesicht, stilleres Wesen, ge- 
zwungene Bewegungen. Noch schwerer fällt vielleicht der Um- 
stand ins Gewicht, dass die Dauer der Genesung bisher meist nur 
einige Jahre hindurch sicher gestellt worden ist. Wir wissen aber, 
dass bei der Katatonie nach selbst 8 — 10 Jahren noch schwere 
und zu tiefem Blödsinn führende Rückfälle eintreten können. Ich 
habe schon eine ganze Reihe meiner anscheinend geheilten Kata- 
toniker wieder erkranken sehen und muss es daher einstweilen offea 



Katatonische Formen. 179 

lassen, wie viele der angeführten Genesungen wirklich im strengsten 
Sinne und dauernd als solche anzusehen sind. 

Gerade durch diese Erfahrung wird die Vorhersage bei der 
Katatonie ausserordentlich erschwert. Wir beobachten in einer 
grossen Zahl von Fällen mehr oder weniger plötzliche Nachlässe 
aller Krankheitserscheinungen. Die Kranken werden besonnen, 
klar und einsichtig, meist freilich nur auf kurze Zeit, für Stunden 
oder Tage. Der Eindruck dieser unvermutheten, weitgehenden 
Besserungen ist ein überraschender. Wir treffen den Kranken, der 
bis dahin in seinem unsinnigen Treiben oder seiner Versunkenheit 
ganz verwirrt zu sein schien, mit einem Male ruhig und vollständig 
geordnet an. Er kennt Zeit und Ort, die Personen seiner Um- 
gebung, erinnert sich an alle Ereignisse, auch an seine eigenen un- 
sinnigen Handlungen, giebt zu, dass er krank ist, schreibt einen 
zusammenhängenden, vernünftigen Brief an seine Angehörigen. 
Freilich wird man bei genauer Prüfung niemals eine gewisse Ge- 
bundenheit des Wesens, eigenthümlich gehobene oder verlegene 
Stimmung wie den Mangel eines wirklich klaren Verständnisses 
für die gesammten Krankheitserscheinungen an ihm vermissen. 
Ebenso unvermittelt, wie sie gekommen, pflegen diese Nachlässe der 
Krankheit auch wieder zu verschwinden. Sie sind am häufigsten 
in den Erregungszuständen, weit seltener und unvollkommener beim 
Versinken in den Stupor. 

In einer ziemlich grossen Zahl von Fällen, nach meiner Zu- 
sammenstellung bei etwa 20 ^/^ der Kranken, können die Nachlässe 
der Krankheit aber auch lange Zeit hindurch andauern, so dass sie 
der Genesung gleichen. Fast immer freilich bleiben auch während 
der Zwischenzeiten gewisse Eigenthümlichkeiten im Wesen der 
Kranken zurück, welche darauf hindeuten, dass es sich nicht um 
wirkliche Heilungen gehandelt hat. Dahin gehört namentlich un- 
freies, gezwungenes, geziertes oder auffallend stilles, zurückgezogenes 
Benehmen, Reizbarkeit, unvollkommene Krankheitseinsicht. Eine 
meiner Kranken, die bis dahin ein anständiges Mädchen gewesen 
war, gebar in einer solchen Remission 3 uneheliche Kinder, deren 
letztes sie aus Unachtsamkeit erstickte; in der Untersuchungshaft 
trat dann ein neuer, sehr heftiger Anfall katatonischer Erregung auf, 
der zu endgültiger Verblödung führte. Die Wiedererkrankung er- 
folgt meist innerhalb der ersten 5 Jahre, kann aber in einzelnen 

12* 



180 ^- Die Dementia praecox. 

Fällen auch noch nach 7, 10, und selbst noch mehr Jahren ein- 
treten. 

Leider ist es mir bisher noch nicht möglich gewesen, bestimmte 
Anhaltspunkte aufzufinden, aus denen man Schlüsse auf den muth- 
masslichen Ausgang des einzelnen Falles ziehen könnte. Wenn wir 
die Heilungen gewissermassen als dauernde Remissionen betrachten, 
so würde die Frage zu beantworten sein, welche Fälle Aussicht auf 
den Eintritt von weitgehenden Remissionen gewähren, und wie lange 
man berechtigt ist, noch auf den Eintritt einer solchen zu hoffen. 
Ohne Zweifel führen im allgemeinen mehr die rasch entstandenen, 
als die schleichend sich entwickelnden Störungen zur Remission, 
ganz ähnlich wie bei der Paralyse. Da ein acuter Beginn mit leb- 
hafter Erregung bei der Katatonie ungleich häufiger ist, als bei den 
hebephrenischen Formen, dürfen wir darauf auch wol die günstigere 
Prognose jener ersteren zurückführen. Die Wahrscheinlichkeit einer 
erheblichen Besserung dürfte ferner um so geringer werden, je 
mehr sich diejenigen Eigenthümlichkeiten ausbilden, die wir bei der 
grossen Zahl endgültig ungeheilter Fälle im Vordergrunde stehen 
sehen. Dahin gehören einmal der Verlust der gemüthlichen Regsam- 
keit bei erhaltener Auffassungsfähigkeit, ferner die feststehenden 
Manieren und Stereotypen, endlich die periodischen unvermittelten 
Verstimmungen und Erregungen. Es ist natürlich vor der Hand 
nur eine Vermuthung, dass die Entwicklung dieser und vielleicht 
noch mancher anderer Zeichen die Ausbildung eines unheilbaren 
Endzustandes bedeutet, doch scheinen mir viele Erfahrungen dafür 
zu sprechen; eine sehr grosse Anzahl unter diesem Gesichtspunkte 
planmässig fortgesetzter Beobachtungen wird uns alhnählich darüber 
Klarheit bringen. 

Freilich ist es nicht immer leicht, sich über das Bestehen jener 
Zeichen selbst volle Sicherheit zu verschaffen. Gleichgültigkeit 
gegenüber den Vorgängen in der Umgebung kann auch durch 
Negativismus oder durch Benommenheit vorgetäuscht werden. Erst 
dann, wenn die Kranken trotz völliger Besonnenheit und ohne 
Zeichen des Negativismus gar keine Theilnahme mehr für ihre Mit- 
kranken, ihre Angehörigen und ihren Beruf zeigen, dürfen wir auf 
eine wirkliche Vernichtung der gemüthlichen Regsamkeit schliessen. 
Ebenso werden nur die wirklich lange Zeit festgehaltenen und 
völlig erstarrten Stereotypen und endlich nur diejenigen Verstim- 



Katatonische Formen. 181 

raungen und Erregungen für die Beiirtheilung der Heilungsaussichten 
zu verwerthen sein, die in einigermassen regelmässigen Zwischen- 
zeiten plötzlich auftauchen und nach ganz kurzer Dauer ebenso 
wieder verschwinden. Auf der anderen Seite dürfte das Fort- 
bestehen eines ausgesprochenen Negativismus mit Stupor selbst nach 
sehr langer Zeit die Möglichkeit einer weitgehenden Besserung zu- 
lassen. Bei sicher ungeheilten Fällen pflegt der Negativismus all- 
mählich nachzulassen; dagegen kennen wir Fälle, in denen aus dem 
negativistisclien Stupor heraus noch nach 3, 5, ja 8 Jahren eine 
überraschende Heilung mit Defect erfolgte. Ob wir freilich in 
solchen Fällen mit Wahrscheinlichkeiten und nicht blos mit ent- 
fernten Möglichkeiten rechnen dürfen, bedarf noch der w^eiteren 
Erforschung. 

Eine letzte Verlaufsmöglichkeit führt die Kranken zum Tode. In 
einzelnen Fällen kommt es vor, dass dieselben unter den Erscheinungen 
heftigster Erregung anscheinend an Erschöpfung, auch wol in Folge von 
Verletzungen oder anderer Zufälle, zu Grunde gehen. Weit häufiger 
jedoch ist die Entwicklung der Tuberculose bei den regungslos da- 
liegenden, nur sehr oberflächlich athmenden und schwer zu pflegen- 
den Kranken. Die Sterblichkeit wird auf diese Weise gerade für die 
verblödeten Endzustände der Katatonie eine verhältnissmässig grosse. 

In einigen Fällen, die unter dem Bilde des Delirium acutum 
zu Grunde gingen und von ihm der Katatonie zugerechnet werden, 
hat Alzheimer schwere Veränderungen an den Rindenzellen, be- 
sonders der tiefen Schichten, beschrieben. Die Kerne erschienen 
hochgradig aufgebläht, die Kernmembran stark gefaltet, der Zellleib 
bedeutend geschrumpft mit Neigung zum Zerfall. In der Glia liess 
sich krankhafte Neubildung von Fasern feststellen, welche die Zellen 
in eigenthümlicher Weise „umklammerten". Nach längerem Krank- 
heitsverlaufe sah Nissl ausgedehnte Veränderungen an den Zellen, 
die er als „körnigen Zerfall" kennzeichnet. Anscheinend war auch 
eine nicht geringe Zahl von Zellen bereits zu Grunde gegangen, 
doch zeigte sich keinerlei Schrumpfung der Rinde. In den tieferen 
Schichten fanden sich zahlreiche, in Rückbildung begriffene, mächtige 
Gliazellen, wie sie unter normalen Verhältnissen nur im Rinden- 
saume vorkommen. Ausserdem war die Rinde durchsetzt von eigen- 
thümlich blass gefärbten, sehr grossen Gliakernen, die vielfach an 
die erkrankten Zellen dicht angelagert, ja in dieselben hineingedrängt 



182 ^- Die Dementia praecox. 

erschienen, nicht nur an der Basis, wie die gewöhnlichen Trabant- 
kerne, sondern an den verschiedensten Stellen. Die Figur 3 der 
Tafel lY zeigt einen derartigen Kern an einer zerfallenden Zelle 
und daneben eine Zelle mit gewöhnlichem Trabantkern, um den 
Unterschied beider Bilder deutlich zu machen. Der Befund würde 
sich recht gut mit dem von Alzheimer am Gliabilde gewonnenen 
Eindrucke der „Umklammerung" decken. — 

Paranoide Formen. Sow^ol bei der Hebephrenie wie bei der 
Katatonie sind ausgeprägte Wahnbildungen überaus häufig. Während 
sie aber dort in der Regel nach verhältnissmässig kurzer Zeit wieder 
zu verblassen pflegen, haben wir nunmehr eine Gruppe von 
Krankheitsbildern ins Auge zu fassen, bei denen neben den Er- 
scheinungen einer rasch sich entwickelnden geistigen 
Schwäche unter vollkommener Erhaltung der Besonnen- 
heit Wahnvorstellungen und meist auch Sinnestäuschungen 
viele Jahre hindurch die hervorstechendste Störung bil- 
den. Man rechnet diese Formen daher meist zur Verrücktheit; sie 
scheinen mir jedoch wegen der schnellen Verblödung mehr dem 
Gebiete der Dementia praecox nahe zu stehen. Dazu kommt, dass 
sie nicht selten acut beginnen und vielfach einzelne katatonische 
Zeichen darbieten, stuporöse Zustände, Erregung, Manieren, Wort- 
spielereien, Wortneubildungen, Sprachverwirrtheit. 

Eine erste Gruppe hierher gehöriger Fälle habe ich als De- 
mentia paranoides beschrieben. Es handelt sich dabei um das 
dauernde Bestehen massenhafter, zusammenhangsloser, immerfort 
wechselnder Yerfolgungs- und Grössenideen mit leichter Erregung. 
Das Leiden pflegt, wie die übrigen Formen der Dementia praecox, 
mit den allgemeinen Erscheinungen einer leichten Verstimmung, 
Kopfschmerzen, Mattigkeit, Schlaflosigkeit, Unlust zur Arbeit, Reiz- 
barkeit, innerer Unruhe zu beginnen. Alsdann werden die Kranken 
ziemlich plötzlich erregt, ängstlich, verstört, beten viel, führen eigen- 
thümliche Reden und entwickeln unversehens eine Menge von Wahn- 
ideen. Der Kranke meint, dass man ihn überall scharf beobachte, 
sonderbare Fragen an ihn richte, gegen ihn intriguire, ihn ver- 
giften wolle, alle seine Gedanken offenkundig mache. Ungemein 
rasch gewinnen diese Vorstellungen einen durchaus abenteuerlichen 
Inhalt. Ein junger Offizier erzählte schon wenige Monate, nachdem 
die ersten Veränderungen bei ihm wahrgenommen waren, sein Arzt 



Paranoide Formen. 183 

habe ihm den Kopf abgeschnitten, den Leib geöffnet, die Gedärme 
herausgenommen; er habe einen Pferdefiiss bekommen. Nachts 
werden mephitische Dämpfe ins Zimmer gelassen, Schröpfköpfe an- 
gesetzt, Einspritzungen vorgenommen, die Muttergefühle heraus- 
gedreht, die Nerven ausgerissen; der Leib wird bis in den Hals 
hinein durchsucht, am After gezupft, das Blut ausgedörrt, das Fleisch 
vom Körper abgemacht, die Gedanken gelesen, das Gesicht verzerrt 
und heimlich photographirt; es wird Magie und Sympathie ange- 
wandt. Der Kranke wird in den Kamin eingemauert, von der Fabrik, 
von der Kirche mit einem Rad lebendig herausgeschmissen, von 
boshaften Menschen abgemartert. Das Yieh frisst nicht mehr wie 
früher, ist verhext; der Mann ist verändert, hat keinen rechten Glauben 
mehr; in den Speisen ist Gift. Alles ist umgewendet und Blend- 
werk; das „Bleichbuch" ist aufgemacht; das Weltende steht vor der 
Thür; der Pfarrer ist todtgeschlagen und eingegraben worden. 

Zugleich treten meistens Gehörstäuschungen auf. Alle 
schwätzen aus der Wand; durch das Telephon wird das ganze Land 
aufgemacht; es sind Männer im Hause; es ist eine Listigkeit und 
Heimlichkeit hinter dem Ej-anken; er ist in ganz Deutschland als 
Spion bekannt gemacht. Seltener sind Gesichtstäuschungen, das 
Sehen von Gespenstern, blutigen Männerköpfen, baumelnden Leichen. 

Gewöhnlich bemächtigt sich des Kranken nunmehr eine gewisse 
Erregung. Er wird ängstlich, aufbrausend, streitsüchtig, lacht, weint 
und singt durcheinander. Dabei pflegt die Orientirung nicht ver- 
loren zu gehen. Dennoch kommt es oft genug zu den unnatürlichsten 
und folgenschwersten Handlungen, zu Selbstmord, gefährlichen An- 
griffen und Brandstiftung. Eine meiner Kranken brachte ihren 
Kindern schwere Verletzungen bei, um ihnen durch den Tod das 
nach ihrer Meinung gefährdete Seelenheil zu verschaffen. Eine andere 
erschlug fast ihren ruhig schlummernden Mann, um ihn von seinen 
Leiden zu erlösen, da ihr der Gedanke kam, er liege im Sterben; 
später griff sie Nachts die Wärterinnen an, weil sie ihr mit der 
Wachuhr die Eingeweide aus dem Leibe rissen. 

In der Regel dauert diese einleitende traurige oder ängstliche 
Verstimmung nicht sehr lange. Vielmehr tritt meist sehr bald eine 
expansive Färbung der Stimmung wie der Wahnideen immer 
stärker hervor. Die Kranken werden heiter, überschwänglich , ge- 
schwätzig, bezeichnen sich als Freifrau, Kaiserin, Stellvertreterin der 



184 y. Die Dementia praecox. 

Jungfrau Maria, sind mit dem Weltkaiser schwanger, verlangen, 
Majestät angeredet zu werden. 

In einer Anzahl von Fällen beginnt nun die unaufhaltsame Ent- 
wicklung des blühendsten und unsinnigsten Grössenwahnes ohne 
Maass und Ziel. Der Kranke ist vertauschtes Kind, Graf Eberstein, 
Monarch, Maria Theresia, nach der Weltordnuug Kaiserin von Frank- 
furt, Ideal der Frauenwelt, allerheiligste Göttin, Präsident von 
Amerika aus Hamburg, Pius IX. und Leo XIII. in einer Person, 
ist Jesasus Christasusaesus Heilandasus, „Sinngott", Arzt, Dichter, 
Entdecker, Universalgenie, Perle und Inbegriff des "Weltalls ; er weiss 
alles, kann alles, gebietet über alles. Er stammt vom Herzog von 
Brabant, von den Propheten ab, dem ersten Abglanz der Sonne, 
ist gar nicht auf natürliche Weise zur Welt gekommen, wurde im 
Amazonenstrom aufgefischt, aus Blut und Speichel zusammengerieben, 
hat schon viele Male gelebt, die fabelhaftesten Dinge durchgemacht, 
alle historischen Begebenheiten geleitet, alle Kriege geführt, ist durch 
Himmel und Hölle geflogen; er war selber Alexander und Cäsar, 
Muhamed und Luther, Goethe und Humboldt. Zehnmal wurde er 
geboren, ist 50 mal gestorben, immer durch Aufsetzen eines frischen 
Schädels wieder neu belebt, durch Gypsverbände klein gezogen 
worden; er hat die schönsten Weiber, unzählige Kinder, be- 
sitzt die Afrikanermethode des Lebens; da kann man gar nicht 
sterben. 

Das Keich Gottes ist auf ihn herniedergekommen, sein Gedächt- 
niss bis in die Wolken ausgebildet worden; durch ihn werden die 
Jahrhunderte belohnt und Deutschland befreit. Der liebe Gott hat 
ihm alles gezeigt; er kann Yulkane essen, trägt sein Gehirn auf 
der Schulter, hat sich unserm Herrgott als Wildsau zur Yerfügung^ 
gestellt. Er besitzt die prachtvollsten Schlösser in fremden Welt- 
theilen mit selbsterfnndenen wunderbaren Namen, wo er von Geistern 
bedient wird, grossartige Ländereien auf der Sonne, auf den Sternen, 
ein unermessliches Vermögen; er wird die Prinzessin heirathen, den 
Glaubenskampf durchkämpfen, die Welt erlösen auf Krieg, als oberste 
Herrin eingesetzt werden, ist Braut des Kaisers Augustus, als fran- 
zösischer Fahnenträger aufgestellt, weiss, was die Fahnen bedeuten, 
die von der Gedächtnisskrönung auf ihn Bezug haben; es ist ein 
Wunder, wie es nicht mehr in dem Jahrhundert vorkommt. 

Entsprechend diesem ungeheuerlichen, vielfach wechselnden und 



Paranoide Formen. 1^5 

an die Dementia paralytica erinnernden Grössenwalin gestalten sich 
auch die nebenher laufenden Yerfolgungsideen, die jetzt meist mit 
lachendem, strahlendem Gesichte vorgebracht werden. Entsetzliche 
Kämpfe hat der Kranke schon mit feindlichen Mächten zu bestehen 
gehabt von Anbeginn der Welt; 2000 mal ist er vergiftet, mit 
Höllenmaschinen in die Luft gesprengt, auf den Geist getödtet worden; 
unzählige Geschosse haben seinen Leib durchbohrt. Seine Glieder 
sind ihm abgehauen, der Kopf vom Rumpfe getrennt worden; der 
ganze Leib wurde eingeschmolzen, die Genitalien verstümmelt, aber 
wie der Phönix aus der Asche hat sich der Kranke aus allen diesen 
Unfällen triumphirend wieder erhoben, seinen Körper selbst neu aus 
unzerstörbarem Stoffe wiederhergestellt und seine "Widersacher zer- 
schmettert. In der Regel lassen sich diese Wahnvorstellungen durch 
Zureden in beliebiger Weise beeinflussen und durch Einwendungen 
zu immer ungeheuerlicheren Gestaltungen steigern. Yielfach giebt 
der Lesestoff den Anstoss zu neuen Erfindungen. 

Auch der Inhalt der Sinnestäuschungen nimmt an der Wand- 
lung des Krankheitsbildes Theil. Engel steigen vom Himmel herab; 
der liebe Gott, Kaiser Wilhelm in Galauniform erscheint den Kranken, 
von Fahnen und Sternen umgeben. Sie sprechen alle Tage mit dem 
lieben Gott, werden nach Befehl vom Telegraphen zum Jesus Christus 
von Oesterreich ernannt; die Herzensstimme spricht von Macht und 
Reichthum; die Ohrenstimme sagt Gönnersprüche. In der Nacht, im 
Traume unternehmen sie \^ainderbare Reisen über die ganze Erde, 
auf herrlichen Schiffen, in die schönsten Marmorsäle, ja durch das 
Weltall, zum Erdtheil hinter dem Monde, haben nächtlichen Umgang 
mit Prinzessinnen. „Ich bin weit draussen, wenn ich gleich in der 
Irrenanstalt bin," sagte mir ein Kranker, ,,und habe nicht nöthig, 
Selbstbefriedigung zu ti'eiben.'* 

AU dieser sinnlose Gallimathias wird von dem Kranken in ge- 
läufiger Rede vorgebracht, oft auch in bogenlangen, nur in grossen 
Zügen verständlichen Aufzeichnungen niedergeschrieben. Meist ist 
es schwierig, dem einmal entfesselten Redestrome Einhalt zu thun. 
Gleichwol besteht kein eigentlicher Rededrang und keine Ideenflucht; 
der Kranke schweift nicht planlos ab, hält an seinem bestimmten 
Gedankengange fest, spricht auch meist nicht ohne Aulass und ohne 
Zuhörer. Bei längerer Bekanntschaft mit ihm bemerkt man, dass 
gewisse Wendungen und Vorstellungen häufig wiederkehren, nament- 



186 ^^- Die Dementia praecox. 

lieh wenn die anfängliche Fruchtbarkeit der Erfindung allmählich 
nachlässt. 

Jeder Hinweis auf die völlige Ungereimtheit und Zusammen- 
hangslosigkeit der von ihm geäusserten Ideen prallt an dem Kranken 
machtlos ab, vermag ihn höchstens in gereizte, ärgerliche Stimmung 
zu versetzen. Trotzdem laufen häufig Aeusserungen mit unter, die 
auf ein gewisses Krankheitsgefühl hinzudeuten scheinen. „Es kann 
schon sein, dass ich geisteskrank bin,^' sagte mir ein Kranker; „ich 
weiss eben so gar nichts mehr von mir." Ein anderer erzählte, wie 
er im Beginne der Krankheit „einen Ruck im Gedächtniss" verspürt 
habe, „Die üebernahme ist durch die Kopfkrankheit und das an- 
gespannte Gedächtniss erfolgt"; „Sie haben ja gar keine Ahnung, 
wie viel in meinem Kopf vorgeht; ich meine oft, er müsste mir 
zerspringen." 

Das Bewusstsein der Kranken ist in einzelnen Fällen ziemlich 
klar, meist aber etwas getrübt, namentlich nach längerer Dauer des 
Leidens. Sie wissen zwar, wo sie sich befinden, fassen einfache 
Anreden auf und geben über ihre persönlichen Yerhältnisse auf 
eindringliche Fragen richtige, wenn auch mit unsinnigen Zusätzen 
verbrämte Antworten. Ihre nächsten Angehörigen erkennen sie 
regelmässig, bisweilen auch einzelne Personen ihrer späteren Um- 
gebung. Fast überall jedoch besteht die Neigung, Fremde mit 
irgend welchen historischen oder selbsterfiindenen Namen zu be- 
legen oder sie mit früheren Bekannten zu identificiren. Die Aerzte 
sind verkappte hohe Staatsbeamte, die Mitkranken der Kronprinz, 
Makart, Richard Wagner; ein neu eintretender Kranker wird als 
hoher Potentat begrüsst. Die Auffassung der wirklichen Personen 
ist in manchen Fällen eine ganz unklare und verschwommene; eine 
meiner Kranken fragte noch nach jahrelangem Anstaltsaufenthalte 
den eintretenden Arzt regelmässig: „War der Herr schon ein- 
mal da?" 

Bisweilen erscheint dem Kranken jede neue Person als alter 
Bekannter, nicht weil er sie einfach verkennt, sondern weil sich an 
den neuen Eindruck eine Menge von Erinnerungsfälschungen 
anschliessen. Ihm fällt sofort ein, dass er mit dem betreffenden 
Herrn früher schon Jahre lang zusammen gelebt, mit ihm auf dem 
Monde gejagt hat, von ihm geköpft worden ist. Diese Art der 
Personenverkennung ist offenbar nur eine Theilerscheinung der hier 



Paranoide Formen. 1^7 

bestehenden Neigung zu traumhaft üppiger, zügellos freier Er- 
findung. 

Der Verstand der Kranken leidet stets rasch und sehr be- 
trächtlich. Zwar haften im Anfange manche der früher erworbenen 
Kenntnisse noch leidlich gut, aber sehr bald geht die Fähigkeit zu 
geordneten und ausdauernden geistigen Leistungen mehr und mehr 
verloren. Die Kranken vermögen längeren Auseinandersetzungen 
nicht mehr zu folgen und mischen in ihre mündlichen und 
schriftlichen Aeusserungen sogleich ihre verworrenen, wahnhaften 
Abschweifungen. 

Die Stimmung ist regelmässig eine gehobene. Die Kranken 
sind sehr selbstbewusst, hochfahrend, anspruchsvoll, betrachten sich 
als die Hauptpersonen, verlangen besondere Berücksichtigung, haben 
Eigenheiten in der Auswahl der Speisen. Manche Kranke zeigen 
dauernd eine gewisse Unruhe und grosse gemüthliche Eeizbarkeit. 
Sie gehen hastig auf und ab, poltern des Nachts mit ihren Möbeln, 
Meiden sich unanständig, zerkratzen sich, schwatzen viel, haben 
Neigung zum Schimpfen und zu gewaltthätigen Handlungen bei 
geringfügigem Anlass. Zeitweise kann es zu blinden Wuthausbrüchen 
von ausserordentlicher Heftigkeit kommen, namentlich im Zusammen- 
hange mit den Menses. Lebhafte geschlechtliche Erregbarkeit ist 
sehr häufig. 

In anderen Fällen ist das Benehmen der Kranken geordneter, 
so dass sie sogar zu allerlei mechanischen Beschäftigungen heran- 
zuziehen sind, doch pflegen sie dabei sehr launisch und wetter- 
wendisch zu sein. Ihre Sprache wird nach und nach dunkel und 
schwer verständlich, namentlich durch das Einmischen selbsterfundener 
Ausdrücke und Wendungen, die sich allmählich zu befestigen und 
häufig zu wiederholen pflegen. Ein solcher Kranker gab als seine 
Adresse an: „Aewa owa Ouwou Aewouwio sanco to totosaak saakiou 
sahaia siri tou toutou. Hoch Waiowauoxyowiüowäüoxyoohoeho hächi 
hihi". Es war der Name seines Schlosses. Bisweilen kommt es zu 
einer absonderlichen Häufung von Superlativen, indem die Kranken 
mit Aufgebot aller sprachlichen Hülfsmittel ihre allerherrlichsten 
geistigen Yorzüge wie die allergrässlichsten Martertode zu schildern 
suchen, die sie täglich und stündlich zu erleiden haben. Auch die 
Schriftzüge werden verschnörkelt, gross, anspruchsvoll, so dass 
schliesslich unter Umständen wenige Buchstaben oder Worte die 



188 V. Die Dementia praecox. 

Bogenseite füllen. Auf diese "Weise entstehen dann gewaltige Bündel 
von Eingaben, Aufrufen, Erlassen, in denen der Kranke unter zahl- 
losen Wiederholungen seine verworrenen Grössen- und Verfolgungs- 
ideen niederlegt. 

Auffallendere körperliche Störungen sind gewöhnlich bei den 
Kranken nicht zu bemerken; nur konnte ich einige Male eine sehr 
bedeutende Erhöhung der vasomotorischen Erregbarkeit beobachten, 
heftigstes Erröthen oder Erblassen bei den leisesten Gemüths- 
schwankungen, schon beim einfachen Sprechen. Der Appetit kann 
wol während der ersten Zeit in Eolge von Yergiftungsideen leiden, 
ist aber später meist vortrefflich. Der Schlaf wird zeitweise durch 
nächtliche Unruhe gestört. Das Körpergewicht zeigt nur unregel- 
mässige Schwankungen; meist gewinnen die Kranken sehr bald ein 
blühendes Aussehen. 

Der Ausgang der Dementia paranoides ist die schwachsinnige 
Yerwirrtheit. Die Kranken bleiben dauernd besonnen und orientirt, 
aber ihre weitschweifigen Reden werden allmähKch zu völlig zu- 
sammenhangslosem Gefasel, in welchem für den Kundigen die Reste 
der früheren Verfolgungs- und Grössenideen noch erkennbar sind. 
Die Stimmung zeigt selbstbewusste Heiterkeit mit zeitweiser Reizbar- 
keit; das ganze Tlmn und Treiben wird zerfahren und planlos. 

Die Schnelligkeit, mit welcher diese Verblödung zu Stande kommt, 
ist nicht immer die gleiche. In manchen Fällen wird man schon 
nach wenigen Monaten von den deutlichen Zeichen der geistigen 
Schwäche überrascht, während bei anderen Kranken selbst 1 bis 
2 Jahre vergehen können, bevor die Gleichgültigkeit, mit welcher 
die ungeheuerlichsten Wahnvorstellungen vorgebracht und fest- 
gehalten werden, den endgültigen Zusammenbruch der Urtheils- 
fähigkeit klarstellt. Nicht selten beobachten wir einen Verlauf in 
einzelnen Schüben. Rasch vorübergehende Depressionszustände oder 
Erregungen mit Grössenideen können dem eigenthchen Ausbruche 
der Krankheit schon mehrere oder selbst viele Jahre voraufgehen. 
Auch späterhin kommen Zeiten vor, in denen die Kranken ihre 
Wahnvorstellungen verleugnen und als „Dummheiten" bezeichnen, 
freilich ohne klares Krankheitsverständniss. 

Die zweite Gruppe von Krankheitsbildern, die ich geneigt bin, 
vorläufig an dieser Stelle einzufügen, ist dadurch gekennzeichnet, 
dass abenteuerliche Wahnvorstellungen, meist von zahlreichen 



Paranoide Formen. 189 

Sinnestäuschungen begleitet, sich in mehr zusammenhängender 
Weise entwickeln und eine Reihe von Jahren festgehalten 
werden, um dann entweder wieder zu verschwinden oder 
völlig verworren zu werden. Bisher habe ich diese Formen 
als phantastische Yerrücktheit der Paranoia zugerechnet, wie das 
allgemein zu geschehen pflegt. Allmählich jedoch ist es mir immer 
deutlicher geworden, dass sie der Dementia praecox jedenfalls näher 
verwandt sind, als der Paranoia. Ob es sich dabei wirklich nur um 
eine klinische Spielart jener ersteren Krankheit oder um ein eigen- 
artiges Leiden handelt, wird die Zukunft zu entscheiden haben. 

Die Krankheit .beginnt auch hier zumeist mit mehr oder weniger 
ausgeprägter trauriger Yerstimmung und allmählich sich einstollenden 
depressiven "Wahnvorstellungen. Der Kranke fühlt sich unglücklich, 
vereinsamt, macht sich allerlei Vorwürfe, dass er durch Selbst- 
befleckung Körper und Geist für immer ruinirt, fremdes Eigenthum 
unrechtmässig für sich behalten habe, hängt viel religiösen Grübe- 
leien nach, betet fleissig, singt Kirchenlieder und trägt sich mit 
Todesgedanken, um grosses Unglück zu verhüten. Er wird äusserst 
argwöhnisch und misstrauisch, merkt, dass seine Umgebung ihm 
feindlich gesinnt ist, macht überall seine „stillen Beobachtungen". 
Man hustet auffällig hinter seinem Rücken, streckt ihm die Zunge 
heraus, ist ihm aufsässig, thut ihm alles zum Spott, stellt verfäng- 
liche Fragen an ihn. In den Zeitungen wird er „herumgeschmiert", 
in Flugschriften biosgestellt; Theaterstücke enthalten Yerhöhnungen 
seiner Person; die Reden Vorübergehender sind auf ihn gemünzt. 
Die Kinder auf der Strasse pfeifen und singen ihm zum Schabernack: 
die Nachbarn foppen ihn mit Geberden und Anspielungen. Irgend 
ein Mensch trägt seine grosse Nase, sein rothes Gesicht nur zur 
Schau, um ihn zu ärgern; ein zufällig Vorübergehender scheint einen 
lebensgefährlichen Angriff zu planen. Die Frau ist dem Kranken un- 
treu, empfängt ihn anders als früher, schrickt bei seiner Heimkehr 
zusammen, plaudert im Schlafe ihr Vergehen aus; er fühlt es in 
seinem Herzen, dass sie es mit anderen Männern hält. Massenhafte 
„vermuthende Gedanken", Ahnungen, Eingebungen steigen auf. Der 
Kranke muss sein ganzes früheres Leben durchdenken, „in vier 
Stunden 19 Jahre durch sein Gehirn durchschlagen"; er müsste ein 
Buch schreiben, wenn er alles aufzeichnen wollte, was ihm in den 
Kopf kommt. 



190 V. Die Dementia praecox. 

In der Eegel stellen sich nunmehr auch wirkliche Gehörs- 
täuschungen ein, mit denen die Krankheit bisweilen überhaupt 
ziemlich plötzlich einsetzt, Telephonstimmen, Signale aus der Luft 
durch den Sprachschalter. Alle schmähen und bedrohen ihn: „Der 
hat gestohlen, seinen Meister verschwätzt, muss per Schub heim, 
wird hingerichtet; die Haussuchung wird's erweisen; da wird die 
Frau schön gucken; Dir wird's gemacht, Du bist ein Lausbub". Er 
soll zum Scharfrichter geführt werden, den Tod durch eine Loko- 
motive finden; das Gift ist schon im Glas; er hat's schon; „wenn 
er wüsste, dass ich da wäre", ruft eine fremde Mannesstimme. Bei 
weiblichen Kranken ist es namentlich die Geschlechtsehre, gegen 
welche sich die „Yerfolgung" richtet; „die hat vier Kinder, ist ein 
Mensch, eine Hure, schwanger, angesteckt, radical caput gemacht, 
hat ihr Kind umgebracht". 

Bisweilen sind diese Täuschungen so deutlich, laute Zurufe, 
dass der Kranke sie wörtlich wiedergeben kann und sie als gewöhn- 
üche Sinneswahrnehmungen betrachtet, sogar genau die Stimmen zu 
erkennen vermag. Die Verfolger sitzen dann im Keller, in den 
Wänden, im Nebenzimmer, auf dem Dachboden („Deckenläufer", 
„Hinterwändner"), martern seine Angehörigen, so dass ihr Jammern 
zu ihm herüberschallt. In anderen Fällen handelt es sich um leises 
Lispeln und Wispern, um „Einflüsterungen", deren Inhalt nur ganz 
im allgemeinen aufgefasst wird. Auch aus dem Schreien der Thiere, 
dem Pfeifen der Eisenbahn hört er bestimmte Schimpfworte heraus; 
er weiss es „aus dem Glockenton", dass man ihm nachstellt. 

In der Nacht werden ihm Bilder vorgemacht, um ihn zu ärgern ; 
das Essen zeigt bisweilen einen sonderbaren Geschmack oder Geruch, 
„nach todten Menschen"; im Kaffee ist Urin oder Phosphor, Ricinusöl 
in der Bouillon. Er spürt nach der Mahlzeit Bauchweh, Aufge- 
triebensein, Jucken am ganzen Körper. Nachts ist ein schwefel- 
artiger Dampf im Zimmer; die Bettstelle erscheint heiss, wie wenn 
elektrisirt würde; er empfindet Geräusche im Kopf, wie von einem 
Uhrwerk, einem Mühlrad. Schmerzen bei der Menstruation deuten 
auf Entjungferung in Chloroformnarkose hin. Einzelne Sachen ver- 
schwinden auf geheimnissvolle Weise oder finden sich verschoben, 
an andere Stellen gelegt; die Kleider weisen unerklärliche Löcher, 
Flecken, Abnutzungszeichen auf; das Gesicht erscheint im Spiegel 
verzerrt, gedunsen, die Personen oder Gegenstände der Umgebung 



Paranoide Formen. 191 

zeitweise ganz auffallend verändert; sie werden vertauscht, um ihn 
zu verwirren; die eingehenden Briefe sind gefälscht; man bringt 
immer neue Menschen herbei. Auch die Träume haben vielfach eine 
geheime Bedeutung; es wird Sympathie angew^endet; alles ist wie 
umgewechselt; es ist ein „nächtlich -religiöser, geheimer, meuchel- 
mörderischer Staatsbürgerkrieg". 

Im einzelnen kann sich nun die weitere Ausbildung der Wahn- 
ideen sehr mannigfaltig gestalten. Ganz besonders häufig pflegen 
die Vorstellungen einer körperlichen Beeinflussung zu sein, 
die oft in überaus abenteuerlicher Weise ausgemalt werden („physi- 
kalischer Verfolgungswahn"). Zunächst deuten vielleicht Schmerzen 
im Rücken und in den Beinen, Schwere im Körper, Reissen und 
Ziehen im Leibe dem Kranken darauf hin, dass die Gesundheit durch 
künstlich angewandte Mittel geschädigt ist; im natürlichen Körper 
geht so etwas nicht vor. Schwindelanfälle treten auf, Durchzuckung 
im Körper, Schlaffheit der Glieder; die Kranken fühlen, wie sie in 
Betäubung versetzt, auf den Boden gelegt und begattet werden; 
nackte Weiber legen sich auf sie und ziehen ihnen „die Natur'' ab. 
Ein gelegentliches Bauchgrimmen oder eine vorübergehende Ein- 
genommenheit des Kopfes macht es klar, dass man ihnen Gift in die 
Speisen gegeben hat, um ihnen auf diese Weise die Eingeweide zu 
ruiniren und das Gedächtniss zu schwächen; d^s Hirn dreht sich 
wie in Wickeln. Man regt ihnen die Natur auf, verführt sie zur 
Onanie, zieht ihnen die Gedanken aus dem Kopf, sucht sie von Tag 
zu Tag dümmer zu machen. Bisweilen suchen sich die Kranken 
auch von den Hülfsmitteln, mit denen solche Fernwirkungen (Tele- 
pathie) erzeugt werden, genauere Rechenschaft zu geben. Nament- 
lich sind es magnetische und elektrische Batterien, mit welchen die 
Verfolger arbeiten, Lichtmaschinen, grosse Hohlspiegel u. dergl., von 
denen einzelne Kranke nach längerer Bekanntschaft mit ihren 
Feinden ausführliche Zeichnungen entwerfen.*) Oder aber es handelt 
sich um Zaubersprüche, Sympathie, Hypnotismus, Röntgenstrahlen, 
je nach dem Bildungsgrade des Kranken. Einer meiner Kranken 
fühlte sich „in öffentlicher hypnotischer Haft", trotz anscheinender 
Freiheit im erweiterten Käfig, da die „Hypnotisten" ihn durch die 
hypnotische Augenkraft vollständig in ihrer Gewalt hatten. 



*) Haslam, Erklärungen der Tollheit, übersetzt von Wollny. 1889. 



192 V- Die Dementia praecox. 

So verschiedenartig- die Werkzeuge, so verschiedenartig sind 
auch die Empfindungen, über welche die Kranken sich zu beklagen 
haben. Die Haut wird ihnen mit zahllosen Kugeln, Nähnadeln be- 
schossen, mit feinem Giftregen besprüht; an den verschiedensten 
Stellen des Körpers werden brennende, stechende, bohrende Schmerzen 
erzeugt. Im Ohr sitzt ein Magnet; die einzelnen Glieder werden 
gegen den Willen des Kranken in Bewegung gesetzt; namentlich 
die Zunge wird gezogen, um Dinge zu reden, die ihm verhasst sind; 
es wird ihm ein Räderwerk in die Brust gesetzt, mittels dessen er 
von den Verfolgern wie eine Gliederpuppe gelenkt wird. Seine Ein- 
geweide werden ihm zerstört und durcheinandergeworfen, Schmutz 
in sein Essen, in sein Blut hineingeschüttet, „Schweinemord" auf ihn 
verübt, der Darm „aufgewickelt und in Platten abgelagert", „Seich- 
zauber getrieben", der Stuhlgang verhindert, der Athem versetzt, der 
Koth ins Hirn gepumpt, das Geschlecht „wagerecht herausgezogen 
und senkrecht wieder hineingesteckt", der Samen abgetrieben, die 
Zähne ausgeschlagen. Meist werden diese verschiedenartigen Em- 
pfindungen mit eigenen Namen belegt und ganz genau beschrieben, 
das Fingerzucken, Fleischschwellen, Blutstiilen und Blutfliessenlassen, 
Ereignissmachen, Bombenbersten, Hummerknacken u. s. f. 

Ein besonders hinterlistiges Yerfahren der ebenfalls oft absonder- 
lich benannten Verfolger besteht in dem „Abziehen" der Gedanken. 
Die Kranken merken, dass ihre Gedanken durch feindliche Einwir- 
kungen beliebig gelenkt (suggerirt) werden können („Gedanken- 
sammeln''). Beim Versuche, zu arbeiten, werden sie plötzlich „des- 
animirt" und müssen dann aufhören, oder es kommen ihnen gute 
Gedanken, die aber offenbar nicht ihre eigenen, sondern eingegeben 
sind. Beim unwillkürlichen Verschreiben eines Wortes „waltet die 
Wahrscheinlichkeit der Inspirirung ob"; es kommt „zu criminellen 
Pressionen und Inquisitionen"; ihnen wird die Unterstellung ge- 
macht, als ob sie sich einbildeten, König zu sein. 

Sie wissen schliesslich gar nicht mehr, ob sie aus sich heraus 
denken oder „suggestirt" werden. Bisweilen werden die Gedanken 
sogar laut (Doppeldenken), besonders beim Lesen. Die Stimmen 
klappen dabei nach, oder sie eilen auch wol voraus: „ich kann 
schneller lesen als Du!" Die Kranken merken, dass ihre Seele offen, 
der ganzen Welt zugänglich ist; Jedermann kann nach Belieben in 
derselben lesen. Andere haben die Gabe, den Kranken so zu durch- 



Paranoide Formen. 193 

schauen, während er selbst nur als ,,echtes Medium" dienen muss. 
Dieses Gefühl einer erzwungenen, ohnmächtigen Abhängigkeit von 
fremden Einflüssen verstrickt den Kranken in ein unentwirrbares, 
wahnhaftes Netz der quälendsten Vorstellungen. Einen Einblick in 
derartige Gedankengänge gewährt folgendes Bruchstück eines Briefes : 

„Ich bin in entsetzlicher Angst; es ist die grösste Gefahr, dass mein Leben 
mit Schrecken ein Ende nimmt, weil die ganze Anstalt wie ein Uhrwerk ein- 
gerichtet ist, das aber nicht von Vernunft, sondern von verrückten Köpfen in den 
Zellen, die wie Zahnräder regulirt werden, geleitet ist, und nicht allein die Zellen 
sind so eingerichtet, dass man sich in Haranguationen wie auf einem telegraphi- 
schen Nervenspinngewebe hin- und herbewegen muss, auch auf den Gängen ist 
jeder Quadratmeter eine Eintheilung, die irgend woher einen Henkelmann zu Tage 
fördert, sei es zur Ansicht oder einen Gewaltthätigen. Dabei werden Dünste, 
Gluthwellen in den Abtheilungen entwickelt, die einen schauderhaften Grad von 
Befangenheit einerseits, brutale, fascinirende Gewalt und Schnelligkeit andererseits 
erzeugen; dazu besteht ein fortwährender Klang von Medienklängen, Vermittlungs- 
stimmen, die in grausamer Weise das Gemüth mit Widersprüchen perhorrescireu. 
Es ist ganz unbeschreiblich, mit welcher bösen Eafflnirtheit diese Wechselgespräche 
geführt werden, die unter Zuhülfenahme von Influenzen in zersetzender Weise 
meuchlerisch von Körper zu Körper übertragen werden und Zeugniss davon geben, 
dass sogenannte verrückte Stationäre in Verbindung mit allerhand Treibern und 
Haranguirern im Leben die grausamsten Verbrecher sind, die es giebt, die nur 
noch übertroffen werden von einer anderen Classe, die unter Umständen einen er- 
fasst, ihn mit giftigen Fingern in unbedenklicher Weise wie eine gefüllte leblose 
Masse in einen andern Zustand quetscht. . . .'" 

In manchen Fällen werden die Beeinflussungen nicht unmittel- 
bar wahrgenommen, sondern nur die durch sie herbeigeführten Wir- 
kungen. Die Feinde kommen hier in der Nacht, während der Kranke 
schläft, entführen ihn und treiben nun die scheusslichsten Dinge 
mit ihm, üben Hirnbeeinflussungen aus, päderastiren ihn, stecken 
ihm Sperma und Koth in den Mund, vertauschen seine Knochen. 
Leider erwacht er dabei nicht, sondern merkt erst am andern Morgen, 
dass man ihn mit ekelhaften Dingen angefüllt, ihm das Gehirn aus- 
geräumt, den Hirnschaum abgeschöpft, die Glieder verrenkt und 
verdorrt hat. Weibliche Kranke merken, dass sie geschwängert, 
entbunden wurden. Die Mannigfaltigkeit und die Ungeheuerlichkeit 
dieser Klagen ist eine ausserordentliche. 

Eine ganz eigenartige Ausbildung gewinnt der physikalische Ver- 
folgungswahn in jenem sittengeschichtlich bedeutsamen Krankheits- 
bilde, welches man als „Besessenheitswahn'' bezeichnet. Hier 
werden die Feinde, welche den Kranken quälen, geradezu in den 

Kraepelin, Psychiatrie. 6. Anfl. II. Band. lo 



194 V- Die Dementia praecox. 

eigenen Körper hineinverlegt. Der oder die Verfolger sitzen nun 
in den Ohren und betäuben den Kranken durch ihr gräuliches 
Schreien und Fluchen, häufiger aber im Unterleib, steigen bis in 
den Kopf hinauf, schnüren dem Kranken die Kehle zu, verdicken 
ihm sein Blut, klappen ihm seinen Schädel auf, zwingen ihn zu den 
sonderbarsten Handlungen und reden ihm aus dem Bauche herauf 
gotteslästerliche Dinge vor. Hier kann es vorkommen, dass sich 
dem Feinde im eigenen Leibe eine andere, freundlich gesinnte 
Macht hinzugesellt, vv^elche jenen in eine Körperhälfte hineindrängt 
und lange, erbitterte Kämpfe und Zwiegespräche mit ihm führt. 
Während die Yerfolger bei den früher geschilderten Formen zumeist 
als eine geheimnissvolle Kotte von Nihilisten, Freimaurern, Social- 
demokraten gedacht wurden, so pflegen in diesen letzteren Fällen 
mehr religiöse Vorstellungen zur Erklärung herbeigezogen zu werden. 
Es ist eine abgeschiedene Seele, der Teufel, ein böser Geist, der 
von dem Leibe des Kranken Besitz genommen hat, und dem unter 
Umständen der liebe Gott oder einer der Erzengel siegreich ent- 
gegentritt. Diese eigenthümliche Verdoppelung der Persönlichkeit 
erinnert uns an jene Träume, in denen wir ausgedehnte Unterhal- 
tungen führen und oft über die schlagenden Beweisgründe unseres 
Gegners im höchsten Grade überrascht sind. 

In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle gesellen sich zu den 
ßeeinträchtigungsideen mehr oder Aveniger ausgeprägte Grössen- 
ideen. Der Kranke hat „bewunderungswürdig gelitten", wird noch 
Grosses vollbringen, ist zu Höherem berufen, hat ein zukünftiges 
besseres Loos zu erwarten. Manchmal sind es lebhafte Träume, die 
ihn erheben und für alles Ungemach entschädigen. In diesen „nächt- 
lichen geistigen Verschleuderungen" führt ihn die Gewalt Gottes in 
fremde Länder, bringt ihn in Verkehr, auch geschlechtlichen, mit 
hohen Personen und giebt ihm durch mannigfache Darstellungen 
aussichtsreiche Verheissungen für die Zukunft. Häufiger noch kommt 
es zu einzelnen, mit klarem Bewusstsein aufgefassten visionären Er- 
lebnissen. Der Kranke erwacht in der Nacht mit unbeschreiblichen 
AVonnegefühlen, fühlt sich durchströmt und durchleuchtet vom 
heiligen Geiste. Seine Augen werden von dem Lichte geblendet^ 
welches sein Schlafzimmer erfüllt; ein wunderbarer Duft strömt 
herein. Er sieht Gott in Gestalt eines Sterns, eine bedeutungsvolle 
Figur aus Lichtpunkten, eine herrliche Gestalt in köstlichem Ge- 



Paranoide Formen. 195 

wände, die Mutter Gottes, Engel mit goldenen Flügeln, welche eine 
Königskrone tragen, das Christkind, welches ihn an der Hand führt, 
ihm die Weltkugel überreicht, den Kaiser mit einer strahlenden 
Sonne. Dabei hört er eine Stimme, die in mehr oder weniger 
klaren Ausdrücken ihm seine hohe Sendung verkündet: „Das ist 
mein lieber Sohu, an dem ich Wohlgefallen habe", „Dir sind Deine 
Sünden vergeben" und dergl. Bisweilen wiederholen sich solche 
Erlebnisse mehrmals in längeren Zwischenräumen. Auch die Sinnes- 
täuschungen gewinnen vielfach einen angenehmen Inhalt. Gott selbst 
spricht zum Kranken, ernennt ihn zum Kaiser Rothbart, schenkt 
ihm riesige Summen, verheirathet ihn mit einer Prinzessin. 

Dazu gesellen sich sehr häufig eigenthümliche Wahrnehmungen 
nicht sinnlicher Natur, die als „Gewissensstimmen", als „innere 
Stimmen, die nicht mit Worten sprechen", bezeichnet werden. Durch 
sie erfährt er, dass er besonders begnadet, Christus oder Braut 
Christi, ein gewaltiger Menschengeist ist, von den höchsten Persön- 
lichkeiten geliebt, alle Kämpfe siegreich überstehen, die Bürgerkrone 
für das Land erringen werde. Gerade diese Ofifenbarungen pflegen 
für ihn eine besonders grosse überzeugende Kraft zu haben. „Ich 
habe unzählig viele und gar keine Beweise," sagte mir eine der- 
artige Kranke. Ausserdem werden indessen auch wirkliche Wahr- 
nehmungen einfach von dem Kranken im Sinne seiner Ideen ver- 
arbeitet. Zunächst weiss er freilich vielfach noch nicht, was alles 
bedeuten soll, ist aber sicher, dass es ihm später klar werden 
wild. Ein Besuch aus der Hauptstadt hängt mit seiner Berufung 
auf den Thron zusammen; der Geistliche auf der Kanzel legt seine 
Sachen aus; in den Büchern w-eist alles auf ihn hin. Wenn er 
betet, so strömt fruchtbarer Regen herab, oder der umwölkte Himmel 
klärt sich plötzlich auf, sobald er auf die Strasse tritt. Erinnerungs- 
fälschungen erwecken in dem Kranken die Vorstellung, dass ihm 
von Gott alles im voraus verkündet werde, was sich ereignet. 
Während der Entwicklung dieser Wahnbildungen, die sich in 
einigen Monaten oder Jahren zu vollziehen pflegt, bleiben die Kranken 
besonnen, orientirt und im ganzen geordnet. Sie sind, namentlich im 
Anfange, recht wol im Stande, ihre Ideen zusammenhängend darzu- 
legen, zu begründen, Einwände zu bekämpfen; es ist „Methode" im 
Wahnsinn. So verlangte ein Kranker als Entschädigung für seine 
Gefangenhaltung einfach die Civilliste des Königs, indem er aus- 

13* 



196 V. Die Dementia praecox. 

führte, dass die Yerueinung des Rechtes auch nur einem einzigen 
TJnterthanen gegenüber die thatsächliche Absetzung des Königs als 
des Hortes der Gerechtigkeit bedeute; er, der Geschädigte, habe 
demnach zu fordern, was der König durch Zulassen des Unrechts 
freiwillig aufgebe. Späterhin aber treten immer deutlicher die 
Zeichen der geistigen Schwäche hervor. Die Wahnvorstellungen 
werden unsinniger, zusammenhangslos, widerspruchsvoll, bald ein- 
förmig, bald vielfach wechselnd. Der Gedankengang wird ver- 
schroben, unklar, verworren und schliesslich nicht selten ganz un- 
verständlich. Oefters besteht wenigstens zeitweise ein gewisses 
Krankheitsgefühl; die Kranken klagen, dass sie verändert, arbeits- 
unfähig, aufgeregt seien. Niemals aber besitzen sie das geringste 
wirkHche Yerständniss für die Krankhaftigkeit ihrer Wahnbildungen, 
auch wenn sie einmal auf starkes Drängen zugeben, dass möglicher- 
weise Krankheit, „Nervosität", mitspielen könne. „Mich mit dem 
Irrenhause in einem Wort zu nennen, ist geradezu eine quadratische 
Yerkehrtheit", schrieb ein Kranker. Vielmehr werden auch jene 
selbstempfundenen Krankheitszeichen nur als die Folgen feindliche]- 
Einwirkungen betrachtet. Jeder Versuch, den Kranken von der 
Irrthümlichkeit seiner Ideen zu überzeugen, indem man ihn dorthin 
führt, wo er seine Verfolger vermuthet, bleibt gänzlich erfolglos, da 
er den Stimmen entnimmt, dass man für seinen Besuch zeitweilig 
alles Verdächtige bei Seite geräumt habe. 

Die Stimmung der Kranken ist im Beginne der Krankheit 
meist eine niedergeschlagene, ängstliche oder feindselig -gereizte. 
Späterhin pflegen mehr gehobene Gefühle hervorzutreten, bald im 
Sinne eines selbstgefälligen Hochmuthes, bald in demjenigen einer 
verzückten Schwärmerei; auch süsslich- erotische Stimmungen sind 
nicht selten. Vorübergehend werden lebhafte Angstzustände sowie 
Ausbrüche von Ausgelassenheit oder Reizbarkeit beobachtet. In 
einzelnen Fällen sah ich auch länger dauernden Stupor mit Anfällen 
zorniger Erregung auftreten. 

Das Handeln der Kranken wird, wie es scheint, vielfach durch 
die Wahnvorstellungen bestimmt. Es kommt zu Fluchtversuchen, 
planlosen Reisen, unvermittelten gefährlichen Angriffen auf die ver- 
meinthchen Feinde, auf Angehörige, Nachbarn oder selbst wild- 
fremde Personen, zu Nahrungsverweigerimg aus Vergiftungsfurcht 
und vielfach auch zu Selbstmordversuchen. Andere Kranke wenden 



Paranoide Formen. 197 

sich an die Behörden und schliesslich an die Oeffentlichkeit, machen 
ihrer Erbitterung in Zeitungsanzeigen, Maueranschlägen, offenen 
Briefen, Flugschriften*) Luft, in denen sie das schändliche Treiben 
ihrer Feinde in gebührender Weise brandmarken. Oder aber sie 
unternehmen irgend eine recht auffallende That, um die allgemeine 
Aufmerksamkeit auf ihre verzweifelte Lage zu lenken. 

Viele Kranke verfallen auf allerlei Massregeln der Selbsthülfe, 
die ihnen einigermassen Ruhe vor den Verfolgern schaffen. Nament- 
lich sind es eigenthümliche Geberden, Abwehrbewegungen, bestimmte, 
oft sehr verzwickte Stellungen, die längere Zeit hindurch eingehalten 
werden müssen, ferner das „innere Sprechen", die unablässige Wieder- 
holung gewisser Worte, mit Hülfe deren sie sich vor den feind- 
seligen Beeinflussungen schützen. Mitunter werden auch Misshand- 
lungen, ja Verstümmelungen des eigenen Körpers zum gleichen 
Zwecke unternommen. Andere Kranke fühlen sich genöthigt, den 
Stimmen laut und nachdrücklich zu antworten, und führen daher 
in ihrer geordneten Thätigkeit, auch des Nachts, schimpfende Selbst- 
gespräche. Oder sie verstopfen sich die Ohren, umwickeln den Kopf 
mit Tüchern, halten die feindlichen Giftpfeile und Lichtblitze durch 
grosse Schirme oder Masken von sich ab. Gegen die elektrischen 
und telepathischen Beeinflussungen helfen Drähte, die um die Bett- 
stelle gezogen sind, ferner selbstgeschnitzte, phallusartige Amulette. 
Merck lin hat einen vielleicht hierher gehörigen Kranken be- 
schrieben, der zu diesem Zwecke eine aus altem Blechgeschirr ge- 
fertigte Rüstung im Gewichte von 12 Kilogramm trug, auf dem 
Kopfe eine Kasserolle; ein anderer hatte sich die Bewegung der 
Arme selbst durch einen Ledergürtel mit Schlingen beschränkt, um 
dem von seinen Feinden erzeugten Antriebe zum Zerkratzen des 
Gesichtes widerstehen zu können. 

Die Grössenideen können den Kranken dazu führen, dass er seine 
Arbeit aufgiebt, weil sie seiner nicht mehr würdig ist, sich hoch- 
trabende Titel beilegt, sich in auffallender Kleidung zeigt, die ersten 
Schritte zur Erfüllung seiner göttlichen Sendung unternimmt. Er 
predigt öffentlich, unterbricht den Geistlichen in der Kirche, greift 



*) Wollny, Ueber Telepathie, 1888; Sammlung von Actenstücken, 1888; 
Teffer, Ueber die Thatsache des psycho -sexualen Contactes oder die actio in 
Distans, 1891. 



198 V. Die DemeDtia praecox. 

ihn an, lässt sich durch Eingebungen und göttliche Stimmen leiten. 
Die Zunge wird ihm gezogen, dass er sprechen muss, was ihm der 
Geist eingiebt; ohne oder sogar gegen seinen Willen muss er gräss- 
liche Schreie ausstossen ; sein Arm wird ihm geführt, wenn er schreibt 
oder den Kampf in heiliger Sache aufnimmt. Weibliche Kranke 
suchen nach ihrem Seelenbräutigam, den sie in allerlei Verkleidungen 
immer wiederfinden, und kommen so zu geschlechtlichen Aus- 
schweifungen. 

Das Benehmen der Kranken kann im Anfange ein ganz ge- 
ordnetes sein. Im Verlaufe der Krankheit jedoch pflegen mehr und 
mehr Wunderlichkeiten und Verschrobenheiten hervorzutreten, Ge- 
sichterschneiden, merkwürdige Geberden und Gewohnheiten, gespreizte 
Bewegungen, Manieren beim Handgeben, Essen, Gehen, Sprechen, 
Andeutimgen von Negativismus. Die Kranken sprechen hochdeutsch, 
in geschraubten Wendungen, mit selbsterfundenen Wörtern, lieben 
Wortspielereien und Reimereien; es kann sogar zu völliger Sprach- 
verwirrtheit kommen. Aehnlich verhalten sich die bisweilen sehr 
zahlreichen und stereotypen Schriftstücke mit ihren absonderlich 
verschnörkelten Schriftzügen und ihrer oft kaum verständlichen 
ßechtschreibung. Ein Schuhmacher suchte aus der Zeitung alle 
möglichen fremdsprachigen Ausdrücke heraus und verflocht sie mit 
selbsterfundener Bedeutung in seine Erlasse als „himmlischer Arzt'': 
so fügte er seiner Unterschrift immer die Worte bei: „Semperfideiis 
Sjrp-hilis", mit dem Sinne: „Also soll es geschehen". Zu selbst- 
ständiger, geordneter Thätigkeit pflegt auf der Höhe der Krankheit 
weder Neigung noch Fähigkeit vorhanden zu sein. 

Der Verlauf der Krankheit nimmt in der Regel einige Jahre 
in Anspruch. Wenn man will, kann man dabei verschiedene Ab- 
schnitte auseinanderhalten, denjenigen der einleitenden Verstimmung, 
die Ausgestaltung der Verfolgungsideen, ferner die sogenannte 
„Transformation" des Wahnes, das Auftreten von Grössenvorstellungen, 
welches die beginnende psychische Schwäche anzukündigen scheint, 
und endlich das Schwinden oder den Zerfall der Wahnbildungeu. 
Bisweilen scheinen sich auch hier vorübergehende Nachlässe der 
Krankheitserscheinungen einzustellen, die den Remissionen der Kata- 
toniker vergleichbar sind. 

Magnan*) hat an diesen Entwicklungsgang die Aufstellung 

*) Psychiatrische Vorlesungen, deutsch von Möbius, Heft 1, 1891. 



Paranoide Formen. 199 

einer eigenen psychischen Krankheitsform geknüpft, des „delire 
chronique ä Evolution systematique" (Paranoia completa, 
Mob ins). Unter dieser Bezeichnung fasst er alle diejenigen Fälle 
chronischer "Wahnbildung zusammen, bei welchen auf die Vorbe- 
reitung unter dem Eintritte von Sinnestäuschungen verschiedener 
Art eine Zeit der Yerfolgung, dann eine solche der Grössen- 
vorstellungen und endlich der Schwachsinn folgt. Die Dauer der 
einzelnen Abschnitte und die Schnelligkeit, mit der sie einander 
ablösen, kann dabei eine sehr verschiedene sein. Gerade die hier 
beschriebenen Formen würden etwa der Schilderung Magnan's 
entsprechen. Die später zu beschreibende Paranoia wäre voll- 
ständig davon abzutrennen; sie gehört nach seiner Ansicht zu 
einer wesentlich anderen Gruppe von Psychosen, zum „Irresein 
der Entarteten". Wenn ich auch selbst diese Abgrenzung hier 
versucht habe, möchte ich doch darauf hinweisen, dass sich die 
Eintheilung in bestimmte Abschnitte bei unseren Kranken viel- 
fach nur sehr künstlich durchführen lässt, dass es ferner hier 
Fälle ohne Grössenwahn giebt, und dass bei der Paranoia die- 
selbe Verbindung von Kleinheitsideen mit Grössenvorstellungen 
stattzufinden pflegt wie hier. Endlich aber muss mit Entschieden- 
heit darauf hingewiesen werden, dass sich unter denjenigen 
Kranken, auf welche Magnan's Beschreibung passt, namentlich 
unter denen mit physikalischem Verfolgungswahn, zum mindesten 
ebenso viele deutlich „Degenerirte'' finden, wie unter den Queru- 
lanten und Verrückten, deren Psychose er dem Irresein der Ent- 
arteten zurechnet. 

Den Ausgang des Leidens bildet regelmässig die psychische 
Schwäche. In einer kleineren Anzahl von Fällen treten nach einer 
Reihe von Jahren die Wahnvorstellungen allmählich vollständig 
zurück; es kann sogar zu einer gewissen Einsicht in die Krank- 
haftigkeit derselben kommen. Dagegen bleibt immer eine erhebliche 
Einbusse an geistiger Leistungsfähigkeit zurück, Schwäche des Ge- 
dächtnisses und des Urtheils, gemüthliche Stumpfheit, Verlust der 
Thatkraft und der Regsamkeit. Oder aber die Kranken halten noch 
an ihren Wahnvorstellungen fest, werden aber gleichgültig dagegen 
und erzeugen keine neuen mehr. Hier pflegen die krankhaften 
Vorstellungen mehr und mehr zu verblassen und nur vereinzelt 
und gelegentlich noch emporzutauchen. Die Kranken sprechen von 



200 



V. Die Dementia praecox. 



ihnen wie von anderen, fernliegenden Dingen und ziehen keine 
Folgerungen mehr daraus. Der „rex totius mundi" beschäftigt sich 
mit Gartenarbeit, der „Herrgott" mit Holztragen, die „Braut Christi" 
mit Nähen und Flicken. Am häufigsten jedoch scheint die Krank- 
heit zu wahnhafter Verworrenheit zu führen. Die krankhaften Yor- 
stellungen werden zusammenhangsloser und unverständlicher, zer- 
fahrener; Absonderlichkeiten im Handeln und Benehmen treten 
immer zahlreicher hervor, so dass schliesslich die Ordnung der Ge- 




danken wie die äussere Haltung vollständig verloren geht. Er- 
regungszustände und Neigung zu Gewaltthätigkeit sind hier nicht 
selten. Späterhin kann mit dem Fortschreiten der Verblödung ein 
ruhiger, faseliger Schwachsinn zu Stande kommen, bei dem von den 
ursprünglichen Wahnbildungen höchstens noch kümmerliche Reste 
aufzufinden sind. — 

Die Dementia praecox ist im allgemeinen eine Erkrankung der 
jugendliclieren Lebensalter. Die obenstehende Zeichnung stellt die 
procentische Vertheilung von 296 Fällen auf die einzelnen Lebens^ 



Ursachen. 201 

jahrlünfte dar. Mehr als 60% der Fälle beginnen demnach vor dem 
25. Lebensjahre. Dazu ist indessen zu bemerken, dass sich die 
einzelnen Gruppen des ganzen Gebietes etwas verschieden verhalten. 
Von den einfach hebephrenischen Formen fallen 72, von den kata- 
tonischen 68 und von den paranoiden nicht ganz •AC/o vor das 
25. Lebensjahr. Der Krankheitsvorgang scheint sich demnach in 
jugendlichem Alter am häufigsten in Form einer einfachen, meist 
allmählich auftretenden Verblödung abzuspielen, während etwas 
später mehr die acuten und subacuten Formen mit katatonischen 
Erscheinungen und noch später die ausgeprägteren "Wahnbildungen 
in den Vordergrund treten. Irgend eine brauchbare Erklärung für 
diese Unterschiede aufzufinden, ist mir bisher trotz aller Bemühungen 
nicht gelungen. 

Auf die nahen Beziehungen der Hebephrenie zu den Entwick- 
lungsjahren, wie sie durch den Namen des „Jugendirreseins" ange- 
deutet wird, hat schon Hecker seinerzeit hingewiesen. Er war 
sogar geneigt, die Ausgänge seiner Hebephrenie geradezu als ein 
Stehenbleiben desgesammten psychischen Lebens auf der Entwicklungs- 
stufe der Pubertätsjahre zu betrachten. Wenn gegen diese Auffassung 
auch die Häufigkeit tiefer Verblödung spricht, welche eben einen 
Rückschritt, nicht einen einfachen Stillstand der geistigen Aus- 
bildung darthut, so finden wir doch in dem vorzeitigen Schwach- 
sinn viele Züge wieder, die uns aus den gesunden Entwicklungs- 
jahren wohlbekannt sind. Dahin gehört die Neigung zu unpassender 
Leetüre, die naive Beschäftigung mit den „höchsten Problemen", die 
unreife „Schnellfertigkeit" des Urtheils, die Freude an Schlagwörtern 
und klingenden Redensarten. Schon bei einer früheren Gelegenheit 
wurde ferner darauf hingewiesen, dass sich im Entwicklungsalter gewisse 
psychische Wandlungen vollziehen, die wir vielleicht als das gesunde 
Vorbild leichter manischer Erregungen betrachten dürfen. Der unver- 
mittelte Stimmungswechsel, die Niedergeschlagenheit und Ausgelassen- 
heit, die gelegentliche Reizbarkeit und Triebartigkeit der Entwick- 
lungsjahre begegnen uns beim vorzeitigen Schwachsinn in schärferer 
Ausprägung, die vielfach geradezu an manische Zustände erinnert. 
Auch die Abgerissenheit der Gedankengänge, das bald gespreizte, 
grosssprecherische, bald verlegene, scheue Wesen, das alberne 
Lachen, die läppischen Scherze, die gezierte Sprechweise, die gesuchte 
Derbheit und die gewaltsamen Witze sind Erscheinungen, welche 



202 ^- I^ie Dementia praecox. 

beim Gesunden wie beim Kranken auf jene leichte innere Erregung 
hindeuten, mit welcher die Umwälzungen der Geschlechtsentwicklung 
einherzugehen pflegen. 

Die beiden Geschlechter sind an der Dementia praecox in 
gleichem Maasse betheiligt. Dagegen überwiegen bei den hebe- 
phrenischen Formen die Männer mit 64 "/o, bei den katatonischen 
und paranoiden Formen dagegen die Frauen mit 58 und 59*^/0. 
Diese Erfahrung wird durch den Umstand noch näher beleuchtet, 
dass anscheinend gewisse ursächliche Beziehungen zwischen dem 
Fortpflanzungsgeschäfte beim Weibe und namentlich der Katatonie 
bestehen. Nicht nur fanden sich bei etwa 18"/(, der erkrankten 
Frauen Menstruationsstörungen, sondern in 247o der Fälle ent- 
wickelte sich die Katatonie geradezu während der Schwangerschaft 
oder, häufiger, im Anschlüsse an das Wochenbett. Einmal knüpften 
sich die vier Schübe, in denen die Krankheit verlief, je an eine 
Geburt an, bis der letzte die endgültige Verblödung brachte. In 
einem anderen Falle begann die Krankheit ebenfalls im Wochen- 
bette, um nach einer längeren Remission mit dem Eintritte neuer 
Schwangerschaft in schwerem Rückfalle zu enden. Bei den hebe- 
phrenischen Erkrankungen waren derartige Erfahrungen ungleich 
seltener; ich konnte sie nur in etwa 9**/o verzeichnen. 

Von sonstigen Ursachen der Dementia praecox ist wenig zu 
berichten. Bei etwa 10 — ll^lo meiner Kranken waren dem Leiden 
schwere acute Krankheiten voraufgegangen, am häufigsten Typhus 
oder Scharlach. In der Regel waren allerdings bis zum Auftreten 
der psychischen Störung viele Jahre vergangen, so dass von einem 
unmittelbaren Zusammenhange keine Rede sein konnte. Hie und 
da jedoch wurde angegeben, dass seit der körperlichen Erkrankung 
schon eine gewisse Veränderung an dem Kranken bemerkt worden 
sei, grössere Reizbarkeit, Herabsetzung der geistigen Leistungsfähig- 
keit, auffallende Ermüdbarkeit. In einzelnen Fällen wurde über 
Hirnentzündungen in der Jugend berichtet, nicht ganz selten auch 
über Kopfverletzungen; dieselben sind jedoch überhaupt so häufig, 
dass sie für ursächliche Feststellungen nur ganz ausnahmsweise zu 
verwerthen sind. Der Alkoholmissbrauch scheint für die Entstehung 
der Dementia praecox keine Bedeutung zu haben, wol aber viel- 
leicht die Gefangenschaft. Mehr als 3o/o meiner Kranken oder 60/0 
der Männer erkrankten im Gefängnisse, nicht immer in Einzelhaft. 



Ursachen. 203 

Hier und im Woclienbette handelte es sich vorzugsweise um acute 
und subacute Formen; die Gefangenschaft begünstigte das Aufti-eten 
paranoider, das Wochenbett dasjenige katatonischer Krankheitsbilder. 

Erbliche Veranlagung zu Geistesstörungen fand sich in etwa 
IO^Iq derjenigen Fälle, in denen über diesen Punkt verwerthbare 
Angaben vorlagen. Von den einzelnen Gruppen schienen die hebe- 
phrenischen Formen etwas weniger, die paranoiden dagegen noch 
stärker durch erbliche Veranlagung beeinflusst zu werden. Einmal 
sah ich zwei Geschwister unabhängig von einander mit ganz den- 
selben unsinnigen Wahnbildungen erkranken. In etwa 20% der 
Fälle waren von Jugend auf allerlei Eigenthümlichkeiten des Wesens 
bemerkt worden, Verschlossenheit, Aengstlichkeit, SchruUenhaftigkeit 
Reizbarkeit, JS'eigung zu übertriebener Frömmelei oder zum Ver- 
brechen. Auch körperliche Entartungszeichen fanden sich öfters, 
Kleinheit oder Verbildungen des Schädels, kindlicher Habitus, 
mangelhafte Zähne, verbildete Ohren, Strabismus, überzählige Brust- 
warzen, allgemeine Schwächlichkeit, ferner die Andeutungen eines 
leicht erregiichen Gehirns, Delirien bei geringem Fieber, Zahn- 
krärapfe in der Jugend, geringe Widerstandsfähigkeit gegen Alkohol, 
sehr früh sich regender, mangelnder oder widernatürlicher Geschlechts- 
trieb. Die ursprüngliche geistige Begabung w^ar in 60% der Fälle 
eine gute; 17"/o der Kranken wurden sogar als vorzüglich veranlagt 
geschildert. Ein Drittel der Kranken war leidlich oder massig be- 
gabt, nur 7<^/o geradezu schlecht oder von Jugend auf schwachsinnig. 

Das eigentliche Wesen der Dementia praecox ist gänzlich dunkel. 
Am verbreitetsten ist wol zur Zeit die Ansicht, dass wir es hier 
mit dem allmählichen Versagen einer unzulänglichen Anlage zu thun 
haben. Wie ein Baum, dessen Wurzeln im vorhandenen Erdreiche 
keine Nahrung mehr finden, so sollen die geistigen Kräfte schwinden, 
sobald die ungenügende Mitgift eine weitere Entfaltung nicht mehr 
gestattet. Allein gegen diese Auffassung erheben sich sehr gewichtige 
Bedenken. Es ist nicht zu verstehen, warum ein Organismus, der 
sich bis dahin meist in gesunder, öfters sogar in kräftiger Weise 
entwickelt hat, ohne besondere Ursache mit einem Male nicht nur 
in seiner Fortbildung Halt machen, sondern vielfach geradezu dem 
Siechthume verfallen soll. Selbst die schwerste krankhafte Veran- 
lagung durch Geisteskrankheit bei Vater oder Mutter, wie sie bei 
der Dementia praecox in 18 — lO'^/o vorkommt, würde einen der- 



204 V. Die Dementia praecox. 

artigen Vorgang nicht zu erklären vermögen. Im Gegentheil sehen 
wir bei den anerkannt auf dem Boden der erblichen Entartung 
erwachsenden Geistesstörungen regelmässig nicht den raschen 
geistigen Verfall wie hier, sondern vielmehr dauernde krank- 
hafte Zustände von sehr langsamer Entwicklung oder periodische 
Erkrankungen. 

Wir werden durch diese üeberlegungen unmittelbar zu der 
Annahme gedrängt, dass es sich hier um einen greifbaren Krank- 
heitsvorgang im Gehirn handeln muss. Thatsächlich haben sich 
auch in den verhältnissmässig wenigen Fällen, die mit zuverlässigen 
Hülfsmitteln genauer untersucht wurden, Veränderungen nachweisen 
lassen, die kaum eine andere Erklärung zulassen. Erst dadurch 
Avird der oft so ungemein rasche geistige Verfall überhaupt ver- 
ständlich. Wir kommen somit zu dem Schlüsse, dass in der Dementia 
praecox höchst wahrscheinlich eine theilweise Schädigung oder Ver- 
nichtung von Hirnrindenzellen stattfindet, die sich in einzelnen 
Fällen wieder ausgleichen kann, meist aber eine eigenartige, dauernde 
Beeinträchtigung des Seelenlebens nach sich zieht. Durch welchen 
Krankheitsvorgang diese Störungen herbeigeführt werden, wissen wir 
zur Zeit ebenso wenig wie bei der Idiotie oder Epilepsie. Immer- 
hin sprechen die bisherigen Rindenbefunde wol am meisten für die 
Annahme einer chemischen Schädlichkeit. Bei der nahen Beziehung 
der Krankheit zum Entwicklungsalter, zu Mensü-uationsstörungen, 
zum Fortpflanzungsgeschäfte, bei dem Fehlen jeder erkennbaren 
äusseren Ursache liegt es wol am nächsten, an eine Selbstver- 
giftung zu denken, die möglicherweise in irgend einem näheren 
oder entfernteren Zusammenhange mit Vorgängen in den Geschlechts- 
organen stehen könnte. Gerade in dieser Beziehung ist die Er- 
fahrung lehrreich, dass auch manche Idioten und Epileptiker zur 
Zeit der Geschlechtsentwicklung einen entschiedenen Rückgang ihrer 
geistigen Kräfte darbieten. Manche Fälle von hebephrenischen Er- 
krankungen bei Imbecillen entsprechen ganz derartigen Erfahrungen. 
Unter dieser Voraussetzung würde die Häufigkeit der erblichen 
Veranlagung zu Geistesstörungen und deren körperlicher und psy- 
chischer Anzeichen nur eine verminderte Widerstandsfähigkeit gegen 
die eigentliche Krankheitsursache bedeuten. Aehnlich wäre etwa die 
vorbereitende Wirkung acuter Krankheiten und der Gefangenschaft 
aufzufassen. 



Abgrenzung und Erkennung. 205 

Ob die Dementia praecox in dem hier umschriebenen Umfange 
eine einheitliche Krankheit darstellt, muss vor der Hand zweifelhaft 
bleiben. Sie würde etwa 14 — 15®/o aller Aufnahmen in die Irren- 
anstalt umfassen, wenn wir je 5 — ß'^/o auf die hebephrenischen und 
katatonischen, den Rest auf die paranoiden Formen rechnen. Es 
ist sehr möglich, dass wir es hier mit einer Reihe von ähnlichen 
Krankheitsvorgängen zu thun haben, deren gemeinsame Wirkung in 
der Schädigung oder Zerstörung bestimmter Rindengebiete liegt. 
Heute sind wir indessen ausser Stande, in dieser Fülle verschieden- 
artiger Krankheitsbilder irgend welche scharfen Grenzen zu ziehen; 
überall finden sich Uebergangsformen zwischen den einzelnen 
klinischen Gruppen. Wir wollen daher an dieser Stelle ganz darauf 
verzichten, genauer auf die Abtrennung der hebephrenischen, kata- 
tonischen und paranoiden Formen untereinander einzugehen. Da- 
gegen wird es von hervorragender wissenschaftlicher wie praktischer 
Wichtigkeit sein, im einzelnen Falle die Dementia praecox von 
anderen Erkrankungen mit wesentlich abweichender Prognose unter- 
scheiden zu können. 

Bei den hebephrenischen Formen mit langsamer Entwicklung 
kann zunächst die Abgrenzung von neurasthenischen Zuständen 
in Betracht kommen. Massgebend sind hier vor allem die Zeichen 
der psychischen Schwäche, die Unsinnigkeit der hypochondrischen A- 

Klagen , die Urtheilslosigkeit, die Unzugänglichkeit gegenüber den ^ 

beruhigenden Versicherungen des Arztes, die gemüthliche Stumpf- V 

heit, das Ausbleiben der Besserung beim Ausspannen, ferner die . ^A 
mehr oder weniger deutlichen Erscheinungen der Befehlsautomatie 
oder des Negativismus. Auch Sinnestäuschungen und Triebhandlungen "( 
sprechen durchaus für Dementia praecox. 

Ungemein schwierig kann in den mittleren Lebensjahren öfters die 
Abgrenzung der Dementia praecox von der Paralyse werden, wenn keine 
entscheidenden körperlichen Zeichen vorhanden sind. Die psychischen 
Bilder können einander in hohem Grade gleichen, um so mehr, da auch 
in der Paralyse bisweilen allerlei katatonische Zeichen auftreten, Kata- 
lepsie, Jidutacismus, Vefbigeration, StereÖlypSn. Allerdings pflegen diese 
Erscheinungen hier nicht so mannigfaltig und so eigenartig ausgeprägt 
zu sein wie in der Katatonie; auch tritt die einfache Unfähigkeit 
und Willensschwäche bei der Paralyse mehr in den Vordergrund 
gegenüber der Schrullenhaftigkeit und Unlenksamkeit des Katatonikers ; 



\ 



206 V. Die Dementia praecox. 

der geistige Yerfall nimmt beim Paralytiker meist rascher schwere 
Formen an. Endlich aber ergeift die Störung hier am stärksten 
das Gebiet der Auffassung und Orientirung, namentlich aber des 
Gedächtnisses und der Merkfähigkeit, während bei den Kranken mit 
Dementia praecox gerade diese geistigen Leistungen im Yerhältnisse 
zu der ausgeprägten gemüthlichen Stumpfheit und der Urtheils- 
schwäche lange Zeit überraschend gut erhalten bleiben. Die Aus- 
bildung von stehenden Manieren macht die Dementia praecox recht 
wahrscheinlich, während das Auftreten von Sprachstörung, Pupillen- 
starre, Coordinationsstörungen natürlich die Paralyse sichert. 

Die Zustände von Benommenheit und Verwirrtheit im Beginne 
der Erkrankung pflegen allgemein als Amentia aufgefasst zu werden. 
Will man jedoch, wie es hier geschehen ist, die nach Ursache, Er- 
scheinungsform und Yerlauf durchaus eigenartigen Erschöpfungs- 
psychosen von der wesentlich verschiedenen Dementia praecox ab- 
trennen, so ist besonders auf den Negativismus und die Stereotypie 
Gewicht zu legen. Auch die Befehlsautomatie in ihren verschiedenen 
Gestaltungen pflegt bei der eigentlichen Amentia, wenn auch nicht 
ganz zu fehlen, so doch weit schwächer ausgebildet zu sein. Die 
Kranken benehmen sich natürlicher, ungezwungener, nicht läppisch 
und schrullenhaft. Die Verarbeitung der Wahrnehmungen und 
namentlich die Orientirung und Merkfähigkeit sind in der Amentia 
weit stärker gestört, als in der Dementia praecox. Jene Kranken 
sind trotz besten Willens unfähig, längere zusammenhängende geistige 
Aufgaben zu lösen, sich auf einfache Bruchstücke ihres Wissens 
schnell zu besinnen, verlieren fortwährend den Faden, ergehen sich 
in beziehungslosen Erinnerungen, geben aber auf die einzelne Frage 
rasche und zutreffende Antwort. Dagegen liefern die Kranken mit 
Dementia praecox zwar oftmals ganz unsinnige oder überhaupt 
keine Antworten, können aber plötzlich durch eine geordnete Er- 
zählung, eine treffende, von Nachdenken zeugende Bemerkung über- 
raschen, bringen vielleicht selbst schwierigere geistige Leistungen zu 
Stande, beherrschen geschichtliche und geographische Thatsachen. 
Zudem besteht in der Amentia eine ausgeprägte, wenn auch häufig 
unvermittelt wechselnde Färbung der Stimmung; die Kranken weinen 
und jammern plötzlich lebhaft, sind im nächsten Augenblicke gereizt 
und heftig, um dann wieder freundlich zu lachen oder zu singen. 
In der Dementia praecox dagegen fällt uns auch während lebhafter 



Erkennung. 207 

Erregungen meist sehr deutlich der Mangel an tieferer gemüthlicher 
Ergrifienheit ins Auge, die Stumpfheit und innere Gleichgültigkeit. 
Daher sehen wir auch die Kranken mit Amentia zwar ohne genaues 
Verständniss, aber mit lebhafter Aufmerksamkeit den Vorgängen in 
der Umgebung folgen, während in der Dementia praecox die Kranken 
merkwürdig wenig Theilnahme für dasjenige zeigen, was sie recht 
gut aufgefasst und begriffen haben. Dass der Amentia immer, der 
Dementia praecox nur hie und da einmal eine erschöpfende Ursache 
vorausgeht, soll nur noch kurz erwähnt werden. 

Wiederholt ist es mir begegnet, dass ich beginnende Katatonien 
für epileptische Dämmerzustände gehalten habe. Die Verwechselung 
liegt besonders nahe, wenn etwa ein Krampfanfall voraufgegangen 
ist. Einen Anhalt für die Unterscheidung wird der Negativismus 
des Katatonikers gegenüber dem ängstlichen Widerstreben des Epi- 
leptikers geben können. Auffassung und Orientirung dürften im 
epileptischen Dämmerzustande meist schwerer gestört sein, als beim 
Katatoniker. Sinnlose Antworten auf einfache Fragen, rasche, 
richtige Ausführung von Aufforderungen sprechen mehr für Kata- 
tonie. Bei der Epilepsie pflegt sich deutlich die ängstliche oder 
verzückte Stimmung kund zu geben; das Handeln ist nicht sowol 
triebartig wie durch bestimmte wahnhafte Vorstellungen und Ge- 
fühle beherrscht, die auch in den Reden zu Tage treten. Daher 
sehen wir den Epileptiker häufiger Angriffe, Fluchtversuche machen, 
Gewaltthaten begehen, während die Handlungen des Katatonikers 
die Kennzeichen des Sinnlosen, Absonderlichen, häufig auch des 
Stereotypen tragen. Natürlich wird dieVorgeschichte meist, der weitere 
Verlauf immer die Sachlage rasch klären. 

Erhebliche Schwierigkeiten pflegt die Unterscheidung zwischen 
einer beginnenden Dementia praecox und dem ersten, depressiven 
Anfalle eines manisch-depressiven Irreseins zu bieten. Frühzeitiges 
Auftreten zahlreicher Sinnestäuschungen und unsinniger Wahnvor- 
stellungen muss immer den Verdacht auf Katatonie erwecken. Die 
Stimmung des Katatonikers ist im Zusammenhalt mit dem Inhalte 
seiner Wahnvorstellungen auffallend gleichgültig; er nimmt an den 
Vorgängen in der Umgebung keinerlei Antheil, begrüsst seine An- 
gehörigen nicht, wenn sie ihn besuchen, spricht dabei kein Wort, 
verzehrt aber vielleicht mit Gier alles, was sie ihm mitgebracht 
haben. In der circulären Depression wird man dagegen niemals 



208 ^- Diß Dementia praecox. 

innere Angst oder tiefe Traurigkeit vermissen. Besuche können 
hier zu plötzlichen Leidenschaftsausbrüchen von ausserordentlicher 
Heftigkeit führen und pflegen fast immer einen erheblichen Einfluss 
auf den Zustand auszuüben, meist in ungünstigem Sinne. 

Yon grosser Wichtigkeit ist es endlich, den Negativismus des 
Katatonikers nicht mit dem ängstlichen Widerstreben und der 
Hemmung im manisch-depressiven Irresein zu verwechseln. Dort 
begegnen wir dem starren Widerstände bei jedem Versuche der 
Lageänderung, aber erst bei wirklichem Eingreifen; dagegen werden 
einfache oder auch schmerzhafte Berührungen und selbst gefährliche 
Bedrohungen (Nadel am Auge) meist ohne stärkere Abwehr ertragen, 
und endlich kann der Widerstand von selbst oder unter dem Ein- 
flüsse vorsichtigen Zwanges ohne weiteres in Befehlsautomatie über- 
gehen. Hier dagegen beginnt das Widerstreben mit der drohenden 
Gefahr, gleichviel, ob eine Lageänderung stattfindet oder nicht; 
auch nehmen die aus ihrer Stellung gebrachten Glieder nicht mit 
unverbrüchlicher Zähigkeit wieder genau die frühere Haltung an. 
Zugleich führt jede drohende Annäherung zu lebhaften Gefühls- 
äusserungen, zu Aufschreien, Ausweichen, ängstlicher Abwehr. Der 
stuporöse Katatoniker bewegt sich meist wenig oder gar nicht, be- 
sonders nicht auf Aufforderung. Wenn er aber doch handelt, so 
geschieht das ohne erkennbare Verlangsam ung, oft sogar ungemein 
schnell, während beim Gehemmten jede einzelne Bewegung langsam 
und zögernd zu Stande kommt, wie sich nicht selten schon beim 
einfachen Erheben der Arme oder beim Zählen darthun lässt. Auch 
hier bleibt freilich manche geforderte Bewegung ganz aus, weil 
Angst oder zu starke Hemmung sie unterdrückt ; im letzteren Falle 
sieht man häufig wenigstens die Ansätze zu der verlangten Hand- 
lung (leise Lippenbewegungen, Zucken in den Fingern), namentlich 
wenn die Hemmung allmählich durch kräftiges Zureden überwunden 
wird. Umgekehrt kann man beim Katatoniker beobachten, wie der 
etwa anfangs auftretende Antrieb unmittelbar darauf unterbrochen, 
rückgängig gemacht, vielleicht bei weiterem Zureden sogar in sein 
Gegentheil verkehrt wird. In den manisch-depressiven Mischzuständen 
kann zwar, wie es scheint, das wichtige Kennzeichen der psycho- 
motorischen Hemmung fehlen, so dass die äusserliche Aehnlichkeit 
mit dem katatonischen Stupor noch grösser wird. Immerhin dürfte 
hier die eigenthümlich lustige Stimmung, die lebhafte Aufmerksamkeit 



Erkennung. 209 

bei verhältnissmässig starker Denkstörimg, endlich das gelegentliche 
zweckvolle, übermüthige Handeln der Manischen gegenüber der 
läppischen Heiterkeit, der Gleichgültigkeit, den sinnlosen Bewegungs- 
an trieben der Eatatoniker meist die Unterscheidung nicht allzu 
schwer machen. 

Die Stuporzustände der Paralytiker lassen sich in erster Linie 
durch den Nachweis körperlicher Störungen abgrenzen. Ausserdem 
aber pflegt die Bewusstseinstr Übung und die Auffassungsstörung 
tiefer zu sein; Gedächtniss und Merkfähigkeit sind regelmässig 
weit schwerer geschädigt. Die kennzeichnenden katatonischen Er- 
scheinungen sind meist nur schwach ausgeprägt. Der Negativismus 
zeigt geringe Hartnäckigkeit und beschränkt sich gewöhnlich auf 
Mutacismus, Nichtbefolgung von Aufforderungen oder Nahrungs- 
verweigerung; Triebhandlungen kommen wesentlich als einzelne Be- 
wegungsstereotypen vor, und die schrullenhaften Manieren, die be- 
ziehungslosen Antworten, die Sprachverwirrtheit dürften höchstens 
andeutungsweise bei der Paralyse beobachtet werden. 

Von grosser Wichtigkeit ist es, die Erregungszustände der 
Dementia praecox, insbesondere der Katatonie, von manischen An- 
fällen zu unterscheiden. Die Besonnenheit ist in der Manie stärker 
gestört, als in der Katatonie. Während hier die Kranken auch in der 
wildesten Tobsucht meist über ihre Umgebung noch ganz klar sind, 
werden ^yiT in den schwersten manischen Erregungen stets einer 
erheblichen Störung der Auffassung, des Denkens und der Orien- 
tirung begegnen. Andererseits sind die Reden Katatonischer häufig 
völlig unsinnig trotz sehr geringer Erregung, während wir das 
wenigstens ungefähre Verständniss für die manischen Gedanken- 
gänge auch bei heftigster Tobsucht selten ganz verlieren. Da- 
zu kommt in der Katatonie das Kleben an einzelnen Ausdrücken 
bis zur ausgeprägten Verbigeration, während der manische Gedanken- 
gang trotz aller Zusammenhangslosigkeit doch fast immer das Fort- 
schreiten von einem Yorstellungskreise zum anderen erkennen lässt. 
Auch sinnloses, einförmiges Silbengeklingel spricht entschieden für 
Katatonie. Die Aufmerksamkeit des Katatonikers beschäftigt sich 
kaum mit der Umgebung, obgleich dieselbe recht gut aufgefasst 
wird; der Manische nimmt ungenau und flüchtig wahr, wendet sich 
aber jeder neuen Erscheinung zu, die in seinen Gesichtskreis ein- 
tritt. Von ihm wird der Arzt sofort angeredet, mit einem Schwall 

Eraepelin. Psychiatrie. 6. Anfl. II. Band. 14 



210 V- Die Dementia praecox. 

von "Worten überschüttet, während der katatonisch Erregte sich gar 
nicht um ihn kümmert, in seinem Bewegungsdrange einfach fort- 
fährt und nur durch besondere Bemühungen zu einer sinngemässen 
Antwort gebracht werden kann. Die Stimmung ist in der Manie 
meist lustig gehoben oder gereizt, in der Katatonie läppisch, kindisch 
ausgelassen oder gleichgültig. 

Zu beachten ist ferner namentlich die Zwecklosigkeit der katatoni- 
schen Bewegungen gegenüber dem Beschäftigungsdrange des Manischen, 
der regelmässig Beziehungen zur Umgebung sucht. Dort sind die 
Bewegungen einförmig, wiederholen sich ungezählte Male in gleicher 
"Weise, während sie hier, von wechselnden Eindrücken, Vorstellungen 
und Gefühlen abhängig, immer neue Formen anzunehmen pflegen. 
Daher spielt sich der Bewegungsdrang des Katatonischen oft auf 
kleinstem Räume, etwa in einem Theile des Bettes ab; der Manische 
sucht dagegen überall nach Gelegenheit zur Bethätigung, läuft herum, 
beschäftigt sich mit anderen Kranken, folgt dem Arzte, treibt den 
verschiedenartigsten Unfug. Dazu kommen die Zwangsmässigkeit und 
Gespreiztheit der Bewegungen, die Manieren und unsinnigen An- 
triebe bei der Katatonie, im Gegensatze zu dem natürlichen und 
dem Gesunden viel verständlicheren Benehmen des Manischen. Mit 
anderen Worten: In der Manie sind Auffassung, Denken, Orien- 
tirung verhältnissmässig stärker gestört, als in der Katatonie, während 
hier durch die Krankheit namentlich die gemtithlichen Beziehungen, 
das Handeln und der sprachliche Ausdruck in eigenartiger "Weise 
geschädigt werden. 

Schwere paralytische Erregungen können den katatonischen ausser- 
ordentlich ähnlich sein. Abgesehen von der Vorgeschichte, dem Lebens- 
alter und den körperlichen Zeichen der Paralyse wird hier nament- 
lich auf die tiefe Benommenheit der Paralytiker in solchen Zuständen 
Gewicht zu legen sein. Auffassung, Merkfähigkeit, Denken und 
Orientirung sind dabei, im Gegensatze zu dem Verhalten der Kata- 
toniker, immer erheblich gestört. 

Manche Erregungsanfälle der Katatoniker ähneln in hohem 
Grade hysterischen Zuständen, namentlich, wenn sie mit allerlei 
Krampferscheinungen verbunden sind. Für die Unterscheidung ist 
in erster Linie die psychische Schwäche der Katatoniker zu ver- 
werthen, die Zerfahrenheit des Gedankenganges, die ürtheilslosigkeit, 
die unsinnigen Einfälle und Ideenverbindungen, ihre gemüthliche 



Erkennung. 211 

Stumpfheit, die Einförmigkeit und Ziellosigkeit ihres Handelns. 
Allen diesen Zügen steht die Findigkeit und Ueberlegtheit, die 
Launenhaftigkeit und Empfindlichkeit, die berechnende Schlauheit 
und planmässige Hartnäckigkeit der Hysterischen gegenüber. Auch 
die ungeheuerlichen Wahnbildungen und Sinnestäuschungen der 
Katatonischen werden die Entscheidung erleichtern, ebenso natürlich 
der weitere Verlauf. 

Die vielfachen Wahnbildungon im Yerlaufe der Dementia 
praecox geben überaus häufig zu der Diagnose der Paranoia 
Yeranlassung. Die grosse Mehrzahl der von anderen Irrenärzten 
mit diesem Namen belegten Fälle gehört nach meiner Ueber- 
zeugung dem hier gezeichneten Krankheitsbilde an, vor allem 
natürlich den paranoiden Formen. Ich stütze diese Auffassung auf 
die Erfahrung, dass diese Zustände entweder nach verhältnissmässig 
kurzer Zeit regelmässig in einfachen Schwachsinn ohne nennens- 
werthe "Wahnvorstellungen oder in Yerworrenheit übergehen, bei 
der von irgend einem „System" meist ebenso wenig die Rede sein 
kann wie von dauerndem Festhalten der gleichen Ideen. In diesen 
Sätzen liegen schon die wesentlichsten Anhaltspunkte für eine Ab- 
trennung der Paranoia von der Dementia praecox. Bei der eigent- 
lichen Paranoia entwickeln sich die Wahnvorstellungen immer ganz 
alimählich, im Laufe von Jahren, hier sehr häufig innerhalb einiger 
Monate, unter ausgesprochener trauriger oder ängstlicher Verstimmung, 
öfters auch ganz plötzlich mit dem Auftreten zahlreicher Sinnes- 
täuschungen, üeberhaupt spielen diese letzteren bei der Dementia 
praecox eine sehr grosse Rolle, während sie bei der Paranoia gegen- 
über der wahnhaften Yermuthung und Deutung meist ganz im 
Hintergrunde stehen. Die rasch hereinbrechende geistige Schwäche 
macht sich hier in der Unsinnigkeit der Wahnbüdungen bemerkbar, 
die bald über jede Möglichkeit hinausgehen. Die Kranken empfinden 
keine Widersprüche mehr, haben gar nicht das Bedürfniss, den Wahn 
mit ihrer bisherigen Weltanschauung in Einklang zu bringen; ihre 
Gedankengänge werden verworren, zusammenhangslos. In der 
Paranoia dagegen ist der Wahn w^esentlich eine krankhafte Deutung 
und Auslegung wirklicher Ereignisse. Die Widersprüche mit der 
sonstigen Erfahrung werden empfunden und ebenso wie nahe liegende 
Einwände durch besondere Gedankenarbeit ausgeglichen. Der innere 
Zusammenhang des gesunden wie des wahnhaften Denkens bleibt 

14* 



212 ^- Diö Dementia praecox. 

bis an das Ende des Kranken erhalten. In der Dementia praecox 
verschwinden die Wahnbildungen vielfach oder werden durch andere 
abgelöst. Beim Paranoiker bleibt der Kern des "Wahnes immer 
derselbe; nur können sich an denselben im Laufe der Zeit all- 
mählich weitere, in derselben Richtung liegende Vorstellungen an- 
schliessen, jedoch ohne Widerspruch und ohne Verlust früherer 
wahnhafter Erkenntnisse. 

Die äussere Haltung und die geistige Leistungsfähigkeit 
pflegt in der Dementia praecox schon nach kurzer Zeit em- 
pfindlich zu leiden; vielfach stellen sich Stereotypen und 
Manieren ein, schliesslich bisweilen selbst völlige Sprachverwirrtheit 
mit Wortneubüdungen. Dem gegenüber bewahrt der Paranoiker 
äusserlich stets die Haltung des Gesunden, bleibt nicht selten auf 
einzelnen Gebieten noch recht leistungsfähig, wenn auch ein all- 
mählicher Rückgang der geistigen Fähigkeiten nicht zu verkennen 
ist; er bietet niemals katatonische Zeichen dar und bleibt in Reden 
und Handeln andauernd vollkommen geordnet. In der Dementia 
praecox endlich begegnen wir unvermitteltem Wechsel des Zustandes, 
ängstlichen oder heiteren Erregungen, Stuporzuständen, Remissionen 
aller Krankheitszeichen. Dagegen verläuft die Paranoia ganz gleich- 
massig oder doch mit nur sehr geringfügigen Schwankungen, die 
nach Inhalt und Dauer in engster Beziehung zu den Wahnvor- 
stellungen stehen; Nachlässe kommen wol durch allmähliches 
Verblassen der leidenschaftlichen Gefühlsbetonungen, nicht aber durch 
Schwinden der Wahnvorstellungen zu Stande. 

Die Endzustände der Dementia praecox können unter Um- 
ständen als Imbecillität aufgefasst werden. Wo die deutlichen 
Zeichen früherer Krankheitsvorgänge noch erkennbar sind, Sinnes- 
täuschungen, Wahnbildungen, katatonische Erscheinungen, wird 
freilich die Entscheidung leicht sein. Schwierig dagegen kann sie 
ohne Kenntniss der Vorgeschichte werden, wenn entweder ein ganz 
einfacher Schwachsinn zurückgeblieben ist, oder wenn schon von 
Jugend auf ein gewisser Grad geistiger Schwäche bestanden hat, 
der durch die hebephrenische Erkrankung nur eine Steigerung er- 
fuhr. Im allgemeinen wird uns das Verhältniss der vorhandenen 
Kenntnisse zu der augenblicklichen geistigen Leistungsfähigkeit zum 
richtigen Verständnisse des einzelnen Falles führen. Wo sich heraus- 
stellt, dass der Kranke sich früher Wissen und Fertigkeiten erworben 



Behandlung. 213 

hat, zu deren Aneignung er zur Zeit gänzlich unfähig erscheint, 
muss eben ein Krankheitsvorgang zerstörend in das geistige Leben 
eingegriifen haben. Oft gelingt es dann auch nachträglich, durch 
Schulzeugnisse, Aufsätze, Briefe aus früherer Zeit den bestimmten 
Nachweis eines mehr oder weniger deutlichen Rückganges der 
geistigen Leistungsfähigkeit zu führen. — 

Da wir die eigentlichen Ursachen der Dementia praecox nicht 
kennen, wird die Behandlung derselben nur die Bekämpfung der 
einzelnen Krankheitserscheinungen zur Aufgabe haben. Im Beginne 
ist bei den acut und subacut entstehenden Fällen zur Verhütung 
von Unglücksfällen und Selbstmorden meist die Yerbriugung in die 
Anstalt geboten. Bettruhe, Ueberwachung, Sorge für Schlaf und 
Nahrungsaufnahme sind hier die wichtigsten Erfordernisse. Bei den 
Erregungszuständen sind Dauerbäder am Platze, während bei aus- 
geprägter katatonischer Tobsucht unter Umständen durch die plan- 
mässige Anwendung feuchter "Wicklungen raschere und nachhaltigere 
Beruhigung erzielt wird. Schlafmittel und Narkotica nützen hier in 
der Regel wenig; höchstens kann man Hyoscin oder Sulfonal wurf- 
weise versuchen. In einzelnen Fällen wird übrigens schon durch 
einfaches Zureden wenigstens vorübergehend Beruhigung herbei- 
geführt. Während der Stuporzustände tritt die Sorge für Rein- 
haltung und Ernährung der Kranken in den Vordergrund. Gar 
nicht selten zwingt die anhaltende Nahrungsverweigerung zur Sonden- 
fütterung; regelmässige, häufige "Wägungen sind dabei unerlässlich. 
Der Gefahr vielfacher absichtlicher und unabsichtlicher Selbstver- 
letzungen lässt sich durch die Anwendung von Polsterbett oder 
Polsterzimmer einigermassen begegnen; trotzdem aber entstehen 
immer noch oft genug Hautabschürfungen, Quetschungen, Furunkel 
u. s. f., die dann eine sehr sorgfältige und meist ungemein schwierige 
Behandlung erfordern, da die Kranken widerstreben, die Verbände 
abreissen, sich immer aufs neue misshandeln. 

Sobald die acuten Störungen zurücktreten, gilt es, nach Möglich- 
keit zu erhalten, was die Krankheit nicht zerstört hat. Vielfach wird 
nun die Rückkehr in die Familie möglich und sogar zweckmässig 
sein, wenn die Verhältnisse einigermassen günstig und wenn nicht 
Erregungszustände, Unreinlichkeit, Nahrungsverweigerung und ähn- 
liche schwerere Erscheinungen zurückgeblieben sind. Selbst manche 
der schwierigeren Kranken halten sich übrigens zu Hause über- 



214 ^^- Die Dementia praecox. 

raschend gut, so dass man mit Entlassungsversuchen nicht allzu 
ängstlich zu sein braucht; bei weiblichen Kranken ist allerdings 
immer die Gefahr einer Schwängerung bei mangelhafter Aufsicht 
zu beachten. Die grosse Mehrzahl der geistigen Krüppel und Halb- 
krüppel nach Dementia praecox sammelt sich allmählich in den 
grossen Irren- und Pflegeanstalten an, ja diese Kranken bilden, da 
sie nicht rasch absterben und oft ihr ganzes Leben in der Anstalt 
zubringen, geradezu die Hauptmasse der versorgungsbe- 
dürftigen Irren. Was ihnen noth thut, ist die Beschäftigung, 
die allein im Stande ist, sie vor völligem Versinken in Stumpfsinn 
zu bewahren. Für sie sind daher vielleicht noch mehr, als für andere 
Krankheitsformen, die Irrencolonien mit ihrer mannigfaltigen Be- 
schäftigung und der freien, die Selbständigkeit möglichst erhalten- 
den Behandlungsart ein kaum genug zu schätzender Segen. Yiel- 
fach sieht man hier selbst recht verblödete Kranke doch auf 
beschränktem Gebiete, in Feld und Garten, in Yiehstall oder Werk- 
statt, beim Abschreiben, Zeichnen, Lesen, beim Kochen, Waschen oder 
im Bügelzimmer, bei der Hausarbeit oder in der Nähstube noch 
freudig und nützlich den Rest von Fähigkeiten verwerthen, den 
ihnen die Krankheit gelassen hat. Bei den ungemein häufig auf- 
tretenden Erregungszuständen genügt meist die vorübergehende Ver- 
setzung in die Wachabtheilung und Bettruhe. 



YI. Die Dementia paralytica. 

Aus der Reihe von Geisteskrankheiten, die mit gröberen ner- 
vösen Störungen einhergehen und auf eine tiefer greifende, anatomisch 
erkennbare Veränderung des G-ehirnes hindeuten, hat sich seit den 
Schilderungen Bayles (1822) und Ca'lmeils (1826), namentlich 
aber im Laufe der letzten Jahrzehnte ein bestimmtes Krankheitsbild 
herausgehoben, dessen Studium wegen der hervorragenden Be- 
theiligung des Seelenlebens nicht der Hirnpathologie, sondern vor- 
zugsweise der Psychiatrie anheimgefallen ist. In der That hat jene 
ausgebreitete und fortschreitende Zerstörung der verschiedensten 
Theile des Nervensystems, welche der Dementia paralytica zu Grunde 
liegt, so erhebliche und mannigfaltige Veränderungen der psychischen 
Leistungen zur Eolge^ dass sie vielfach die wichtigsten Erscheinungen 
im Krankheitsbilde darstellen, während man die begleitenden ner- 
vösen Störungen sogar lange Zeit hindurch als blosse „Complicationen" 
aufzufassen geneigt war. 

Das allgemeine klinische Bild der Dementia paralytica*) oder 
progressiven Paralyse der Irren („Gehirnerweichung") ist dasjenige 
eines fortschreitenden Blödsinns mit sehr mannigfaltigen nervösen 
Reizungs- und Lähmimgserscheinungen. Die psychischen wie die 
körperlichen Störungen erreichen regelmässig die denkbar höchsten 
Grade, wenn nicht vorher ein Zwischenfall dem Leben ein Ende 
macht; sie führen zur vollständigen Vernichtung der geistigen und 
physischen Persönlichkeit. Vielfach wird dieser Vorgang auch auf 



*) Voisiu, traite de la paralysie generale des alienes. 1879; Mendel, Die 
progressive Paralyse der Irren. 1880, Mickle, general paralysis of the insane, 
2. ed. 1886; v. Krafft-Ebing, Nothnagels specielle Pathologie u. Therapie, 
Bd. rS, 2. 1894; Ilberg, Volkmanns klinisch- Vorträge, 161. 



216 VI. Die Dementia paralytica. 

seelischem Gebiete von mehr oder weniger ausgeprägten Reiz- 
erscheinungen begleitet, von Aufregungen, Verstimmungen, Wahn- 
bildungen verschiedensten Inhaltes. Was aber allen diesen Störungen den 
gemeinsamen Stempel aufdrückt, das ist eine ei gen artige psychische 
Schwäche, welche dem Kundigen sofort die verhängnissvolle Grund- 
lage des ganzen Krankheitsvorganges verräth. 

Auf dem Gebiete der Yerstandestbätigkeit zeigt sich vom 
Herannahen der Krankheit an vielfach eine auffallende Erschwerung 
der Auffassung und des Verständnisses äusserer Eindrücke, die sich 
durch Messungen schon in ihren ersten Anfängen nachweisen lässt. 
Der Kranke wird zerstreut, unaufmerksam, nimmt die Vorgänge in 
seiner Umgebung nicht mit der früheren Klarheit und Schärfe 
wahr, achtet nicht mehr auf Einzelheiten, verwechselt und verkennt 
Personen und Gegenstände, übersieht wichtige Umstände oder Ver- 
änderungen, die ihm früher nicht entgangen wären, verirrt sich in 
ihm sonst bekannten Gegenden. Ich entsinne mich eines Zimmer- 
manns, der eines Tages plötzlich den Arbeitsplatz nicht mehr auffand, 
auf dem er bis dahin regelmässig beschäftigt gewesen war. 

Auch wenn die Störung auf den ersten Blick noch nicht 
stärker hervortritt, pflegt sie sich doch in der Unfähigkeit zu 
dauernder Anspannung der Aufmerksamkeit geltend zu machen. 
Das Verständniss für längere, verwickeitere Gedankengänge, für 
feinere Anspielungen und Witze geht dem Kranken verloren; er 
vermag Erzählungen nicht mehr in ihrem Zusammenhange zu 
begreifen, überhört Theile derselben, bleibt nicht bei der Sache, 
verliert den Ueberblick und vermag sich schliesslich selbst im Kreise 
seiner gewohnten Verhältnisse und Obliegenheiten nur mit grosser 
Mühe oder gar nicht mehr zurecht zu finden. 

Auf diese Weise entwickelt sich eine mehr oder weniger aus- 
gesprochene Bewusstseinstrübung, und der Kranke lebt nun wie 
im Traume oder wie in einem leichten Rausche. Einer meiner Kranken 
wurde daher vom Untersuchungsrichter geradezu für betrunken ge- 
halten. Oft liefert schon im Beginne des Leidens diese eigenthüm- 
liche Benommenheit, welche den Kranken bis zu einem gewissen 
Grade der Wirklichkeit entrückt, ein bedeutsames diagnostisches Merk- 
mal. Späterhin kann die Desorientirtheit trotz anscheinender Besonnen- 
heit in einzelnen Fällen bei oberflächlicher Betrachtung sogar den 
Eindruck eines epileptischen Dämmerzustandes machen. Der Kranke 



Allgemeine Krankt eitszeichen. 217 

versteht wol die an ihn gerichteten Fragen, erzählt ziemlich geordnet, 
hat aber keine Ahnung, wo er ist, mit wem er spricht, in welcher 
Lage er sich befindet, beachtet die Vorgänge in seiner Umgebung 
nicht, sondern lebt in einer ganz anderen Welt. In den letzten 
Stadien der Krankheit sinkt dann die Helligkeit des Bewusstseins 
dauernd und endgültig auf jene niedrigst möglichen Grade herab, 
welche eine Auffassung und Verarbeitung äusserer Eindrücke völlig 
ausschliessen. 

Mit zu den ersten Zeichen der Krankheit gehört häufig eine Steige- 
rungder Ermüdbarkeit. Dem Kranken fällt die langgewohnte Arbeit 
auffallend schwer; er muss häufige, neue Anläufe nehmen, sich aus- 
ruhen, fühlt sich nach kurzer Thätigkeit bereits abgespannt und unfähig. 
Bei jeder kleinen Schwierigkeit stockt er, verliert leicht den Faden, muss 
öfters von vorn anfangen. Nicht selten begegnet es ihm, dass er mitten 
in der Arbeit von der Müdigkeit übermannt wird und einschläft. 

Eine verhältnissmässig geringe Rolle pflegen in der Paralyse 
Sinnestäuschungen zu spielen, so gering, dass man früher bis- 
weilen ihr Vorkommen hier überhaupt geleugnet hat. Ohne Zweifel 
verläuft wol die Mehrzahl der Fälle ohne solche Störungen; ebenso 
unzweifelhaft ist es aber, dass ausgeprägte Trugwahrnehmungen 
aller Sinne gelegentlich beobachtet werden. In vereinzelten Fällen 
treten Gehörstäuschungen so sehr in den Vordergrund, dass die Er- 
krankung zunächst in hohem Grade dem Wahnsinn der Trinker 
oder Cocainisten gleichen kann. Bisweilen hört man die Kranken 
mit verstellter Stimme auf ihre eigenen Aeusserungen antworten, 
so dass eine Art Zwiegespräch mit einer eingebildeten Person zu 
Stande kommt, ohne dass es sich jedoch um wirkliche Gehörs- 
täuschungen handelt. Vielmehr werden hier Rede wie Gegenrede 
von den Kranken laut vorgebracht, während es bei den Unter- 
haltungen mit ,,Stimmen" entweder ganz stumm hergeht oder doch 
nur die Erwiderungen der Kranken auf ihre hallucinatorischen 
Wahrnehmungen dem Hörer zugänglich sind. Gefühlstäuschungen 
mit dem Wahne geheimnissvoller Beeinflussung kommen gar nicht 
selten zur Beobachtung. Ueberaus lebhafte Gesichtstäuschungen 
pflegen bei den Kranken mit Sehnervenatropbie vorzukommen, so 
lebhaft, dass die Kranken ihre Blindheit gar nicht bemerken, 
sondern sich in einer Welt von bunten, farbenreichen Gesichtsein- 
drücken zu bewegen glauben. „Ich kann im Dunkeln sehen," 



218 ^I. Die Dementia paralytica. 

antwortete mir ein solcher Kranker entrüstet auf meine Frage, 
ob er etwas wahrnehme; dabei war längst jede Spur von Seh- 
vermögen erloschen. 

Sehr tiefgreifend ist ausnahmslos die Beeinträchtigung, welche 
Merkfähigkeit und Gedächtniss erleiden, so dass die Störungen 
auf diesem Gebiete als ganz besonders kennzeichnend für die Para- 
lyse angesehen werden dürfen. Im Anfange ist es vielleicht die 
unsichere und traumhaft verschwommene Auffassung äusserer Ein- 
drücke, welche dieselben nur kurze Zeit in der Erinnerung haften 
lässt. Der Kranke vergisst daher, im Gegensatze zu dem gewöhn- 
lichen Yerhalten des Gedächtnisses, namentlich die Ereignisse der 
jüngsten Vergangenheit. Er weiss nicht mehr, was ihm vor 
8 Tagen begegnet ist, mit wem er vorgestern spazieren ging, welche 
Briefe, welche Arbeiten er zu erledigen hatte, ja er kann sich 
schliesslich nicht mehr entsinnen, was er vor einer Yiertelstunde 
gethan, ob er den ihn täglich begrüssenden Arzt schon einmal ge- 
sehen hat. Das Gefühl dieser Unsicherheit und Yergesslichkeit 
führt die Kranken bisweilen dazu, sich über jedes kleine Erlebniss, 
jeden Einfall, den sie haben, sofort Aufzeichnungen zu machen, in 
denen sie sich freilich später selbst nicht mehr zurechtfinden. Dem 
gegenüber können weiter zurück liegende Erinnerungen noch längere 
Zeit hindurch fest und lückenlos haften, während der frische Er- 
werb sich rasch und spurlos wieder verwischt. Es ist das dieselbe 
Erscheinung, der wir auch beim Altersschwachsinn begegnen. Oefters 
fiel es mir auf, dass paralytische Frauen auf Befragen ohne weiteres 
ihren Mädchennamen nannten und nur mühsam oder gar nicht auf 
ihren Ehenamen zu bringen waren. 

Besonders rasch geht dem Paralytiker regelmässig die Möglich- 
keit einer zeitlichen Ordnung ihrer Erinnerungen verloren. 
Da sich dem Kranken die Wahrnehmungen nicht zu jener fest- 
gegliederten Kette von Erinnerungsbildern zusammenschliessen, welche 
uns rückschauend den Abstand der einzelnen Ereignisse von der 
Gegenwart abzuschätzen gestattet, so vermag er namentlich die seit 
der Erkrankung gemachten Erfahrungen nicht mehr in einen be- 
stimmten Zeitabschnitt der Yergangenheit einzuordnen. Es gelingt 
ihm nicht, sich die Aufeinanderfolge seiner Erlebnisse und deren 
Zusammenhang untereinander ins Gedächtniss zurückzurufen. Die 
Zeitgrenzen verschwimmen in einander und verwischen sich; es 



Allgemeine Krankheitszeichen. 219 

wird ihm unklar, ob seit einem bestimmten Ereignisse, seit seinem 
Eintritte in die Anstalt Monate, Wochen oder Tage verflossen sind. 
Schliesslich weiss er weder Wochentag noch Datum, ja oft nicht 
einmal die Jahreszahl, „weil er keinen Kalender hat", oder er lässt 
sich doch in seinen Angaben ausserordentlich leicht irre machen. 
Nicht selten schreibt er z. B. als heutiges Datum Jahr und Tag 
seiner Geburt, kann ohne weiteres zu ganz unmöglichen Zusammen- 
stellungen („30. Eebruar") verleitet werden. Auch die gewöhnlichen 
Hülfsmittel des gesunden Menschen, ein Blick auf die Landschaft, 
den Stand der Sonne, die Helligkeit, die Temperatur u. s. f., nützen 
ihm nichts, da er sie nicht zu verwerthen versteht. Trotz des ge- 
heizten Ofens glaubt er der Yersicherung, dass es Sommer sei, und 
die frischen Kirschen auf dem Tische erregen ihm keinen Zweifel 
darüber, ob wir uns wirklich im December befinden. Einer meiner 
Kranken fragte mich nach mehrmonatlichem Anstaltsaufenthalte 
wochenlang tagtäglich von neuem, wo er sich denn eigentlich befinde; 
er müsse geschlafen haben, sei vor kurzem aufgewacht und sehe 
sich nun in einer ganz fremden Umgebung. Schon nach einer 
halben Stunde hatte er die ihm gegebene Auskunft vergessen und 
war immer wieder höchlichst erstaunt über die Veränderung, die 
sich mit ihm „während des Schlafes" vollzogen haben müsse. Andere 
leben so sehr im Augenblicke, dass sie nicht einmal die Tageszeit 
mehr auffassen, nicht wissen, ob seit dem Aufstehen kürzere oder 
längere Zeit verflossen ist, ob sie schon zu Mittag gegessen haben; 
sie kleiden sich Yormittags aus, weil es Zeit zum Zubettgehen sei, 
sind gegen Abend entrüstet, dass man ihnen den Kaffee noch nicht 
gebracht habe. So hochgradig sind die Störungen freilich nur bei 
sehr weit vorgeschrittener Krankheit, aber sie sind doch oft auch 
schon im ersten Beginn auffallend genug, um mit grosser Wahr- 
scheinlichkeit die Erkennung der Paraljse zu ermöglichen. 

Ausser den jüngsten Eindrücken wird nach und nach aber aus- 
nahmslos auch der Erwerb der ferneren Yergangenheit mit in 
die Gedächtnissstörung hineingezogen. Am leichtesten gehen dem 
Kranken Eigennamen verloren, besonders aber Zahlen und Daten. 
Während er frühere Erlebnisse inhaltlich noch leidlich gut vorbringen 
kann, verwirrt er sich in der zeitlichen Ordnung, verwechselt die 
Namen seiner Kinder und wird unsicher im Rechnen, eine Störung, 
die namentlich bei Kaufleuten und Beamten oft sehr auffallend 



220 ^I- Die Dementia paralytica. 

und natürlich auch folgenschwer hervortritt. Bisweilen enthüllen 
schon die beiden einfachen Fragen nach Alter und Geburtsjahr diese 
Schwäche, indem die Kranken zwei widersprechende Angaben 
machen, ohne deren Unvereinbarkeit zu bemerken; der Geburtstag 
pflegt fester zu haften, als das Jahr, und wird daher oft zunächst allein 
vorgebracht. Auch der hülfesuchende Blick, mit welchem sie sich bei 
solcher Gelegenheit nach ihrer Umgebung umsehen, das zögernde Nach- 
denken oder die ausweichende Antwort, das sei aufgeschrieben, stehe 
im Taufschein, der Herr Doctor wisse es, genügen, um dem kundigen 
Arzte sofort die Sachlage klar zu legen. 

Unaufhaltsam vollzieht sich nunmehr eine fortschreitende Ver- 
armung desVorstellungs Schatzes, welche schliesslich zur völligen 
Vernichtung des gesammten geistigen Besitzstandes führt. Natürlich 
ist die Schnelligkeit, mit welcher sich dieser Vorgang abspielt, eine 
sehr verschiedene. Sie wird wol in erster Linie durch die Art und 
Stärke des Krankheitsprocesses bestimmt, dann aber auch durch den 
Umfang der persönlichen Leistungs- und "Widerstandsfähigkeit. Die 
Reihenfolge, in welcher allmählich der geistige Erwerb verloren geht, 
dürfte wesentlich von der Festigkeit abhängen, mit welcher die ein- 
zelnen Bestandtheile haften. Stark eingeübte Gedankenverbindungen 
widerstehen am längsten; der Kaufmann pflegt später die Herrschaft 
über das Einmaleins zu verlieren, als der Bauer; ein junger Hausirer 
rechnete kleine Geldsummen noch geläufig zusammen, als er sonst schon 
tief verblödet war. Bisweilen haften einzelne ganz nebensächliche Vor- 
stellungen, die durch ein zufälliges Ereigniss in den Vordergrund 
gedrängt wurden, auffallend fest. Ein bereits sehr blödsinniger 
Kranker wiederholte Jahre lang bei jeder Unterredung die Zimmer- 
nummer der Wasserheilanstalt, in der er sich bis zur Aufnahme in 
die Klinik befunden hatte. Schliesslich weiss der Kranke nicht 
mehr, ob er verheirathet ist, ob er Kinder hat, womit er sich früher 
beschäftigte, ja er hat vielleicht sogar sein Alter, seinen Wohnort 
und selbst seinen Namen vergessen, obgleich er sich noch halbwegs 
geordnet in seiner Umgebung zu bewegen vermag. Auch dann aber 
kann man bisweilen vorübergehend noch überraschend richtige Aus- 
kunft erhalten, ein Zeichen dafüi-, dass zunächst die Vorstellungen 
nicht selbst untergegangen waren, sondern der Kranke nur unfähig 
geworden ist, sie wachzurufen. Eine äussere Anregung kann ihm 
dabei zu Hülfe kommen. Späterhin schwinden sie freilich voll- 



Allgemeine Krankheitszeichen. 221 

ständig; der Krante vermag dann nicht mehr seine nächsten An- 
gehörigen zu erkennen. 

In einzelnen Fällen lassen sich neben der allgemeinen Ah- 
schwächung des Gedächtnisses auch Lücken desselben feststellen, 
bald von grösserem, bald von geringerem Umfange. Dieselben 
scheinen sich besonders gern im Anschlüsse an die sogenannten para- 
lytischen Anfälle zu zeigen. Eine meiner Kranken hatte, als sie 
nach einem kurz dauernden verwirrten Aufregimgszustande wieder 
zur Besinnung kam, die Erinnerung an die letzten 5 Monate vor 
dem Eintritte vollständig verloren, obgleich sie sich in jener Zeit 
verlobt und verheirathet hatte. Während sie im übrigen vollkommen 
klar geworden war, zeigte sie sich höchst erstaunt, als nun ihr 
Mann sich ihr vorstellte. Nach einem späteren ähnlichen Anfalle 
vermochte sie sich auch ihres nur kurze Zeit zurückliegenden ersten, 
sechswöchentlichen Anstaltsaufenthaltes nicht zu entsinnen und er- 
kannte trotz ihrer sonstigen Besonnenheit die Aerzte und "Wärterinnen 
durchaus nicht wieder. 

Sehr häufig wird der Ausfall der Erinnerung ausgefüllt durch 
die Einbildungskraft. Gerade weil die wirklichen Reminiscenzen 
verblassen und verschwinden, hat die freie Erfindung einen weiten 
Spielraum. Nicht nur Träume, Gehörtes und Gelesenes werden nun 
als Erlebnisse in die eigene Vergangenheit zurückverlegt, sondern 
auch eine Reihe rein erfundener Yorstellungen , wie sie gerade der 
Augenblick hervorbringt. Der Kranke hat fabelhafte Abenteuer er- 
lebt, grosse Schlachten geschlagen, mit zahlreichen Berühmtheiten auf 
vertrautem Fusse gestanden, seit unvordenklichen Zeiten alle histo- 
rischen Ereignisse gelenkt und mitgemacht. Er hat England zer- 
stört, die Perser vernichtet. Tausende der schönsten Frauen geraubt, 
das Zahlensystem, die elektrische Umwandlung von Holz in Gold 
erfunden, die Gedichte des Hafis verfasst, mit den Wikingern Amerika 
entdeckt. Auf diese Weise geräth der Kranke bisweilen in ein 
ganz eigenthümliches, bunt wechselndes Spiel der abenteuerlichsten 
"Vorstellungen hinein, welches in hohem Grade an unser Traumleben 
erinnert und in merkwürdigem Gegensatze zu seinem sonstigen, 
eidlich geordneten Benehmen steht. Am ausgeprägtesten scheinen 
sich solche traumhafte Dämmerzustände mit reichlichem Fabuliren 
bei den Kranken mit Opticusatroph ie einzustellen; sie können 
Monate und Jahre dauern. Andererseits beobachten wir nicht 



222 VI. Die Dementia paralytica. 

selten gelegentlich, dass gerade die Erinnerung an die jüngste 
Zeit durch einzelne frei erfundene Reminiscenzen verfälscht wird. 
Der Kranke erzählt in gutem Grlauben, dass er vor einer halben 
Stunde eine Mittheilung, einen Brief empfangen. Besuch gehabt, 
gestern beim Kaiser gespeist, sich am Morgen mit einer Prinzessin 
verlobt, eine Eeise gemacht habe. In der Regel kann man solche 
Erzählungen durch Suggestivfragen hervorrufen und beeinflussen. 
Dabei merkt man dann meist, dass die Kranken sich bei den aus 
ihnen herausgelockten Aeusserungen anfangs unsicher fühlen, sich 
aber allmählich in die Ueberzeugung hineinreden, dass alles wirklich 
so gewesen ist. 

Eine weitere _, folgenschwere und schon früh deutlich hervor- 
tretende Störung auf dem Gebiete des Verstandes ist die Urtheils- 
losigkeit der Paralytiker. Durch dieses Krankheitszeichen ofi'enbart 
sich dem Kundigen oft schon dann die ganze Grösse und Schwere des 
Leidens, wenn sonst noch gar kein Grund zur Besorgniss vorzu- 
liegen scheint. Die Gemüthsruhe, mit welcher der Kranke irgend 
einen unsinnigen Plan vorbringt, die Yernachlässigung der nächst- 
liegenden Einwände, der geringe Widerstand gegen auftauchende 
Wahnbildungen, die Unfähigkeit zu folgerichtigem Denken, die Un- 
überlegtheit der EntSchliessungen fallen meist schon früh in die 
Augen, obgleich die feststehenden, eingelernten Denkgewohnheiten 
den ganzen Umfang der Unfähigkeit in den höchsten geistigen 
Leistungen lange Zeit bis zu einem gewissen Grade verdecken 
können. Allmählich gehen dem Kranken die durch Erfahrung er- 
worbenen, feststehenden Grundbegriffe, nach welchen wir die Welt 
beurtheilen, die Fähigkeit, durch Beobachtung des Thatsächlichen die 
Gebilde unserer Einbildungskraft zu berichtigen, mehr und mehr 
verloren, und er geräth dadurch in eine Traumwelt, in welcher 
alles der eigenen Vorstellung, dem eigenen Wunsche, der eigenen 
Befürchtung entspricht. Auf diese Weise kommt es zur Entwicklung 
von Wahnvorstellungen; seine ganze Umgebung, seine gesammten Yer- 
hältnisse werden in seinem Sinne verändert, weil er sie mit besonderen 
Augen ansieht und nicht fähig ist, den schneidenden Widerspruch 
seiner gefärbten Auffassung mit der Wirklichkeit wahrzunehmen. 

Was diesem Vorgänge bei der Paralyse von Anfang an ein 
ganz eigenartiges Gepräge verleiht, das ist die zu Grunde liegende 
geistige Schwäche. Verhältnissmässig selten beobachten wir für 



Allgemeine Ki-ankheitszeichen. 223 

kürzere oder längere Zeit geschlossene, einheitliche Wahnbildungen, 
ähnlich denjenigen der Verrückten, die sich zudem durch eine gewisse 
Verschwommenheit und Bestimmbarkeit auszuzeichnen pflegen. Meist 
schiessen dafür bunt durcheinander die verschiedenartigsten Ideen 
empor, um ohne die mindeste Rücksicht auf die handgreiflichsten 
Widersprüche hingenommen, aber ebenso schnell wieder vergessen 
zu werden. Daher die ausserordentliche Unsinnigkeit und Aben- 
teuerlichkeit der paralytischen Wahnvorstellungen, die sofort 
über das Wahrscheinliche oder auch nur Mögliche mit verblüffender 
Unbefangenheit weit hinauszuschweifen pflegen. Wo die Regsamkeit 
der Einbildungskraft die Vernichtung der Kritik überdauert, kann 
die Massenhaftigkeit und Ueppigkeit der Wahnbildungen zeitweise 
eine sehr grosse sein, ähnlich wie bei den paranoiden Formen 
der Dementia praecox. 

Mit der geistigen Schwäche des Paralytikers hängt auch der 
Umstand zusammen, dass der Wahn hier nichts weniger als fest- 
stehend zu sein pflegt, sondern sich häufig durch innere Anstösse 
wie durch äussere Einflüsse fortwährend verändert. Während der 
Verrückte sein System wol bereichert, aber dasselbe in allen wesent- 
lichen Punkten dauernd gleichlautend wieder vorbringt, pflegt jede 
Darstellung des paralytischen Wahnes so zahlreiche und bedeutende 
Abweichungen von den früheren Lesarten darzubieten, wie sie selbst 
bei der Dementia praecox ungewöhnlich sind. Der Graf von gestern 
ist heute vielleicht Kaiser und morgen der jüngste Lieutenant, ja 
es gelingt sehr häufig durch verfängliche Fragen, Einreden und 
lebhafte Anregung des Kranken, ihn binnen wenigen Minuten zu 
einer raschen Selbststeigerung seiner Ideen bis ins Ungeheuerlichste 
hinein zu treiben. Andererseits sehen wir die ausgedehntesten 
Wahnbildungen hier nicht selten ganz unvermittelt wieder schwinden. 
Sie gerathen bei dem Kranken^ auch ohne dass sie durch neue 
Vorstellungen ersetzt werden, einfach in Vergessenheit; seltener 
kommt es zu wirklicher Berichtigung mit klarer Anerkennung ihrer 
Wahnhaftigkeit. 

Im allgemeinen freilich machen es die Zerfahrenheit und Zu- 
sammenhangslosigkeit des Gedankenganges, die Unfähigkeit zu ver- 
ständiger Selbstprüfung erklärlich, dass eine wirkliche Krankheits- 
einsicht in der Paralyse zumeist nicht zu Stande kommen kann. 
Im Gegentheil fühlen sich die Kranken häufig gesünder als jemals, 



224 VI. Die Dementia paralytica. 

oder sie bemerken doch wenigstens nicht, dass ihre ganze geistige 
Kraft gebrochen ist, eben weil ihnen die Fähigkeit verloren gegangen 
ist, ihren jetzigen Zustand mit demjenigen in längst vergessenen 
gesunden Tagen zu vergleichen. Nur im Beginne der Krankheit 
ist bisweilen ein richtiges Verständniss für die Natur des Leidens 
und das bevorstehende Schicksal vorhanden. Ich besitze den Brief 
eines Obersten, in welchem derselbe den Entschluss ankündigt, sich 
das Leben zu nehmen, weil er an Gehirnerweichung leide und ein 
blöder Tölpel werden müsse. Der weitere Verlauf der Krankheit 
rechtfertigte seine Ahnung nur zu vollkommen. Dass die Kranken 
wenigstens das Herannahen eines schweren, unheilbaren Leidens 
deutlich empfinden, ist nicht gerade selten. Yielfach lassen allerlei 
nervöse oder auch rein hypochondrische Beschwerden wol den 
Patienten sich selbst für krank halten, ohne dass er doch die 
wahren Zeichen seines Leidens als solche auffasst und anerkennt. 
Von einer wirklichen Krankheitseinsicht ist dabei natürlich nicht 
die Rede. 

Kaum geringere Störungen, als die Verstandesthätigkeit, bietet 
die Stimmung der Kranken dar. In der ersten Zeit der Paralyse 
ist es namentlich die erhöhte Reizbarkeit, welche der Umgebung 
aufzufallen pflegt. Der Kranke ist launenhaft, leicht verstimmt und 
verdriesslich, geräth bei geringfügigen Anlässen in rasch vorüber- 
gehende, grundlos heftige Aufregung, in der er die Herrschaft 
über sich selbst vollständig verliert und sich wol gar gelegentlich 
zu Thätlichkeiten hinreissen lässt. Auf der andern Seite ist schon 
jetzt nicht selten eine gewisse Stumpfheit gegenüber weiterreichen- 
den gemüthlichen Anforderungen bemerkbar, die auf ein Zurücktreten 
der höheren und feineren Gefühle hindeutet. Die Freude an geistiger 
Arbeit, an künstlerischen Genüssen, an den gemüthlichen Beziehungen 
zur Umgebung, zur eigenen Familie weicht einer trägen Gleichgültig- 
keit, die zu der sonstigen Reizbarkeit des Kranken in auffallendem 
Widerspruche steht. 

Die gleichen Eigenthümlichkeiten , leichte Erregbarkeit auf der 
einen, Mangel an tieferen, nachhaltigeren Gefühlen auf der anderen 
Seite, erhalten sich meist auch während des weiteren Verlaufes der 
Krankheit. Dabei zeigt die Färbung der Stimmung meist Ueber- 
einstimmung mit dem Inhalte der Wahnideen, vielleicht weil dieser 
letztere wesentlich durch jene beeinflusst wird. Grössenideen 



Allgemeine Krankheitszeichen. 225 

werden von befriedigter, oft überaus glückseliger Stimmung begleitet, 
während wir auf der anderen Seite tiefe Niedergeschlagenheit oder 
heftige Angstzustände in Verbindung mit quälenden Wahnvor- 
stellungen beobachten. Bisweilen allerdings werden auch trübe 
Vorstellungen mit strahlender Miene vorgebracht. Regelmässig aber 
ist es nicht eine und dieselbe Färbung des Stimmungshintergrundes, 
welche den ganzen Krankheitsverlauf begleitet. Vielmehr ist ein 
unvermittelter Wechsel der Gefühlsregungen in so hohem Maasse 
der Paralyse eigenthümlich, dass sich auf ihn bisweilen geradezu die 
Erkennung der Krankheit stützt. Mitten hinein in das üebermaass 
der Fröhlichkeit bricht plötzlich ein Thränenstrom, oder das hypo- 
chondrische Elend wird durch die kindische Freude über irgend einen 
ausserordentlichen Vorzug abgelöst. Ganz besonders bemerkenswerth 
ist es, dass es häufig gelingt, diese raschen Wandlungen durch die 
Anregung geeigneter Vorstellungen, ja schon durch den Tonfall der 
Stimme, den Gesichtsausdruck gewissermassen künstlich herbeizuführen 
und ebenso wieder zu beseitigen. Auch ohne Zusammenhang mit 
Wahnbildungen kann übrigens eine Art blöder Zufriedenheit oder 
reizbarer ]\Iissvergnügtheit das Fortschreiten der gemüthlichen 
Stumpfheit bis zu ihren höchsten Graden noch längere Zeit begleiten. 
Natürlich wird durch diese Störungen der Charakter des 
Kranken vollkommen umgewandelt. An Stelle der früheren Festig- 
keit und Selbständigkeit tritt eine fortschreitende Willensschwäche 
und Haltlosigkeit, die sich in auffallender Weichheit und Em- 
pfindsamkeit, zuweilen auch in einer Art blödsinnigen, triebartigen 
Eigensinns kundgiebt. Während die eigene innere Regsamkeit, die 
„Initiative", mehr und mehr schwindet, lässt sich der Kranke bei 
geschicktem Angreifen fast immer leicht nach jeder beliebigen 
Richtung hin lenken. Namentlich die von den Angehörigen meist 
sehr gefürchtete Verbringung in die Anstalt geht zu deren grösster 
üeberraschnng oft ohne jede Schwierigkeit von Statten. Die sorg- 
lose Selbstverständlichkeit, mit Avelcher Paralytiker sich trotz völligem 
Mangel des Krankheitsgefühls ohne weiteres in der Anstalt einzu- 
leben pflegen, das schöne Zimmer, die gute Verpflegung, die Be- 
handlung rühmen und gern „noch eine Zeitlang dableiben", zeigt 
ihre Willensschwäche vielleicht am deutlichsten. Ein paar freund- 
liche Worte, ein Scherz, eine ausweichende iVntwort genügen dann, 
den Kranken immer wieder zu beruhigen, auch wenn er täglich 

Kraepelin, Psychiatrie. 6. Aufl. 11. Band. 15 



226 ^I- Die Dementia paralytica. 

seine Abreise auf „morgen" anberaumt, seine Unentbehrlichkeit zu 
Hause betont und seine dringenden Zukunftspläne auseinandersetzt. 
Auf diese Weise wird er alsbald unfähig zu irgendwelcher geord- 
neten Arbeitsleistung, da er seine Obliegenheiten zum Theil einfach 
vergisst oder vernachlässigt, zum Theil aber lückenhaft, unordentlich 
und fehlerhaft erledigt. Ein sehr fein gebildeter, vollständig be- 
sonnener Herr bat sich am Tage seines Eintritts in die Klinik ein 
Conversationslexikon zur Leetüre aus und wünschte am nächsten 
Tage einen neuen Band, da er den ersten ausgelesen habe. 

Andererseits pflegt der Kranke auch widerstandslos den in ihm 
auftauchenden Antrieben und Einfällen zu folgen. Seine Handlungen 
tragen daher den Stempel des Unüberlegten und Planlosen. Einer 
meiner Kranken sprang aus dem Fenster des zweiten Stockwerks, 
um einen unten bemerkten Cigarrenstumpf aufzusuchen, und zog 
sich dabei einen Fibulabruch zu; ein anderer wollte sich an einem 
ganz dünnen Faden von oben herunterlassen und stürzte dabei in 
die Tiefe. Selbst Verbrechen können auf diese Weise begangen 
werden, ohne dass der Kranke im Stande wäre, die Tragweite und 
Bedeutung derselben irgendwie zu übersehen. Häufig gesellt sich 
dazu eine überstürzte Yielgeschäftigkeit, In rascher Folge und ohne 
Besinnen sucht der Kranke seine wahnhaften Pläne auszuführen, 
nicht in der zähen, folgerichtigen, von langer Hand vorbereitenden 
Art des Verrückten, sondern er thut bereits die einleitenden Schritte, 
sobald ihm nur der Gedanke aufgestiegen ist, um ihn im nächsten 
Augenblicke wieder über etwas Anderem, Grösserem zu vergessen 
und fallen zu lassen. 

Im Benehmen des Kranken macht sich die Paralyse als eine 
Abstumpfung gegen die Anforderungen des Anstandes und der 
Sitte geltend, die ihn, wie den Angetrunkenen, leicht Tactlosig- 
keiten, Ungenirtheiten und selbst grobe Verstösse begehen lässt, 
ohne dass er das mindeste Verständniss dafür besässe. Jene an- 
erzogenen feinen Hemmungen und Antriebe, welche auch die äussere 
Form unseres Thuns und Lassens jederzeit nach der Rücksicht 
auf unsere Umgebung regeln, gehen dem Paralytiker sogar schon 
sehr früh verloren, am leichtesten und vollständigsten natürlich 
dort, wo nicht eine lange Gewohnheit oder natürliche Anlage 
dieselben sehr tief dem Wesen des Menschen eingeprägt hat. 
Im letzteren Falle kann man auch recht blödsinnige Kranke 



Allgemeine Krankheitszeichen. 227 

noch die Schablone der Yerkehrsformen leidlich gut sich bewahren 
sehen. 

Bei grösserer Benommenheit oder fortgeschrittener geistiger 
Schwäche stellen sich endlich in der Paralyse nicht selten ein- 
zelne jener Krankheitserscheinungen ein, die wir früher als 
katatonische näher kennen gelernt haben. Nicht nur Katalepsie ist 
wenigstens vorübergehend häufig genug, sondern auch Echolalie, 
Echopraxie und Yerbigeration. Andeutungen von Negativismus 
werden vielfach beobachtet. Stummheit, Nahrungsverweigerung, 
"Widerstreben gegen Aufforderungen und Eingriffe, Zurückhalten 
von Koth und Urin, eigensinniges Festhalten derselben Stellung. 
Zumeist indessen ist der Widerstand der Kranken viel wechseln- 
der und unbeständiger, als in der Katatonie, lässt sich auch öfters 
durch Zureden überwinden, so dass es zweifelhaft bleiben muss, ob 
die äusserlich ähnlichen Krankheitserscheinungen auch wirklich den- 
selben Ursprung haben. Seltener sind ausgeprägtere Bewegungs- 
stereotypen, unablässiges Wischen und Zupfen, Abwehrbewegungen, 
Pendeln, eintöniges, lange fortgesetztes thierisches Brüllen oder 
Schreien. Zudem scheinen sie nicht, wie bei der Katatonie, rein 
triebartig zu sein, sondern meist erstarrte Reste ursprünglich 
sinnvoller Handlungen darzustellen. Von der Berechtigung, solche 
vereinzelten Fälle zu einer besonderen, katatonischen Form der 
Paralyse zusammenzufassen, habe ich mich bisher nicht überzeugen 
können. 

Was der Paralyse vor allem ihr eigenartiges klinisches Gepräge 
verleiht, sind die nervösen Störungen, welche den ganzen Ver- 
lauf derselben begleiten. Als sehr regelmässige Erscheinung im 
Beginne der Erkrankung beobachtet man starke Kopfschmerzen, 
die meist als ein dumpfer, aber äusserst heftiger Druck geschildert 
werden, als ob das Gehirn mit grosser Gewalt zusammengepresst 
würde. Am stärksten pflegt derselbe in der Stirngegend zu sein. 
Dazu gesellen sich oft die Anzeichen von Blutwallungen (Ohren- 
sausen, Funkensehen, Schwindelgefühl). Von Seiten der Sinnes- 
organe lässt sich anfangs oft gesteigerte Erregbarkeit, später nicht 
selten eine leichtere oder schwerere Abstumpfung der Empfindlich- 
keit feststellen, die aber zweifellos in der Regel vorzugsweise auf den 
psychischen Zustand, insbesondere die mangelnde Aufmerksamkeit 
zurückzuführen ist. Eine eigenthümliche Sehstörung, die häufig nach 

15* 



228 VI. Die Dementia paralytica. 

paralytischen Anfällen hervortritt und sich bei negativem Augen- 
spiegelbefunde durch Erschwerung des Erkennens und der Locali- 
sation von Gegenständen auszeichnet, ist von Eürstner beschrieben 
und auf Herderkrankungen in der Hinterhauptsrinde zurückgeführt 
worden. Auch hier dürften verwickeitere psychische Störungen, 
namentlich Asymbolie, eine wichtige, wenn nicht die Hauptrolle 
spielen. Hemianopische Störungen lassen sich hie und da nach- 
weisen, besonders nach paralytischen Anfällen. Auf der anderen 
Seite jedoch sind auch greifbare krankhafte Befunde am peripheren 
Sinnesorgane, am Auge, zu verzeichnen. Atrophie der Sehnerven 
verschiedenen Grades wird in 4—5, nach Möli's Angaben sogar in 
12<*/o der Fälle beobachtet; bisweilen bildet sie das erste Anzeichen 
des herannahenden Leidens. Ausserdem hat man bisweilen über 
eine keineswegs eigenartige „Retinitis paralytica" und eine ganze 
Eeihe anderer, mehr gelegentlicher, recht verschiedener Veränderungen 
am Auge berichtet. 

Sehr auffallend sind die Störungen auf dem Gebiete des Haut- 
sinnes. Im Beginne des Leidens stellen sich öfters allerlei unbestimmte, 
„rheumatoide" Schmerzen oder unangenehme Empfindungen ein, die 
bisweilen längere Zeit das einzige hervorti*etende Zeichen der Krank- 
heit bilden. Ich sah einen derartigen Kranken, der über reissende 
Schmerzen unter dem linken Schulterblatte klagte und schon seit 
Monaten vergeblich deswegen behandelt worden war, ohne dass 
man die Paralyse erkannt hätte; ein anderer litt zunächst an einer 
Neuralgie des Penis und eines Testikels. Viele gelten lange Zeit 
als Neurastheniker oder Unfallsnervenkranke. Im weiteren Ver- 
laufe entwickelt sich ausnahmlos früher oder später eine bedeutende 
Herabsetzung aller Qualitäten der Hautempfindlichkeit, vor allem 
aber eine sehr hochgradige Analgesie. Namentlich wenn man 
die Aufmerksamkeit des Kranken durch Fragen ablenkt, gehngt es 
zur grössten nachträglichen Verwunderung desselben sehr häufig 
schon in verhältnissmässig frühen Stadien, eine Nadel quer durch 
eine Hautfalte hindurch zu stechen, ohne dass er dessen recht 
gewahr wird. Gerade diese Unempfindlichkeit gegen Schmerz be- 
günstigt das Zustandekommen von allerlei Verletzungen, besonders 
ausgedehnten Verbrennungen, weil der Kranke die Gefahr nicht be- 
merkt und sich ihr daher auch nicht entzieht. Die Kranken zupfen 
sich die Finger wund, kauen die Fingernägel bis auf das frei- 



Allgemeine Krankheitszeichen. 229 

liegende Nagelbett ab, stochern im Munde herum, ja ich kannte 
einen Hauptmann, der sich in einer Nacht die Hand mit den Zähnen 
zerfleischte, weil ihm dieselbe als etwas Fremdes, gar nicht zu ihm 
Gehöriges erschien. 

Ganz besonders in den Vordergrund treten bei der Paralyse 
die motorischen Störungen, als deren wichtigste wir wol die 
„paralytischen Anfälle" zu bezeichnen haben. Die leichtesten Formen 
derselben bestehen in rasch vorübergehenden Schwindelanwandlungen, 
häufig von kurz dauernder Unfähigkeit, zu sprechen, oder Anstossen 
der Zunge, seltener von leichten Hemiparesen begleitet. Hie und 
da beobachtet mau mehrtägige, sich ziemlich plötzlich zurückbildende 
völlige Aphasie ohne Lähmung. Erheblich ernster sind die epilepti- 
formen Anfälle, die entweder den gewöhnlichen epileptischen Krämpfen 
gleichen oder* häufiger, die Kennzeichen der Rindenepilepsie tragen. 
Ihnen gehen meist allerlei einleitende Störungen^ Unbesinnlichkeit, 
grössere Stumpfheit, Schwerfälligkeit der Bewegungen, Herüber- 
hängen nach einer Seite voraus, bis dann der Kranke plötzlich zu 
Boden sinkt und die Krämpfe beginnen. Häufig kann man nun das 
schrittweise Uebergreifen der Reizung auf die einzelnen Abschnitte 
des motorischen Rindengebietes verfolgen. So stellt sich zuerst 
etwa ein leises Zucken in den Gesichtsmuskeln mit Yerdrehen der 
Augen und nystaktischen Bewegungen derselben ein; dann schreitet 
die Erregung auf den Hals, den Arm, die Athmungsmuskeln, den 
Bauch, das Bein derselben Seite fort, um endlich auch auf die 
entgegengesetzte Seite hinüberzugreifen, während sie vielleicht auf 
der zuerst befallenen schon wieder nachlässt. Kemmler hat darauf 
hingewiesen, dass die krampfhaften Zuckungen öfters eine deutliche 
Gleichzeitigkeit mit dem Pulsschlage darbieten und somit durch 
Reizwirkung der Blutwelle ausgelöst zu werden scheinen. Dieser 
Zusammenhang, der bis zur Dikrotie und Arhythmie ein peinlich 
getreuer sein kann, verwischt sich erst mit dem Eintreten von 
Herzschwäche oder durch das Ueberwiegen anderer, stärkerer Muskel- 
bewegungen. 

Die Ausbreitung der Krämpfe ist eine sehr verschiedene. Bis- 
weilen sind nur einzelne umschriebene Gebiete dauernd oder mit ge- 
ringer Abwechslung befallen; in anderen Fällen wandern die Ki-ämpfe 
wiederholt über eine ganze Reihe von Muskelgruppen hin. Solche 
Anfälle können sich mit kürzeren oder längeren Zwischenpausen, in 



230 VI- Die Dementia paralytica. 

denen der Kranke schwer benommen oder imbesinnlich Arme und 
Beine bewegend daliegt, sehr häufig hintereinander, bisweilen 20-, 
30-, ja 80- und 100 mal innerhalb 24 Stunden wiederholen. In der 
Regel allerdings pflegt der Anfall schon nach einer oder einigen 
Stunden vorüber zu sein, doch wird nicht zu selten eine Dauer von 
mehreren, selbst bis zu 14 Tagen beobachtet. Ich sah bei einem 
Kranken unter wachsender Benommenheit Zuckungen im rechten 
Facialis, dann der ganzen rechten Seite mit spastischer Parese, 
Hemianopsie und Hemianaesthesie auftreten; allmählich griffen die 
Störungen auf die linke Seite über; es kam zu wechselnden Krämpfen 
in den verschiedensten Muskelgebieten, zu völliger Aphasie und Wort- 
taubheit, und erst am 15. Tage erfolgte der Tod. Die Körperwärme 
ist meist erhöht, bisweilen beträchtlich; der Harn enthält öfters 
Ei weiss. Blase und Mastdarm sind häufig gelähmt, so dass es 
zu Harnverhaltung und Kothstauung mit deren Folgezuständen, 
Pyelitis, Nephritis, Periproktitis, kommen kann, wenn nicht für 
rechtzeitige Entleerung beider Organe gesorgt wird. Die selbständige 
Nahrungsaufnahme ist wegen Lähmung der Schlingmuskulatur un- 
möglich. Da ausserdem die Kehlkopfreflexe oft gänzlich aufgehoben 
sind, so entspringt eine ernste Gefahr für den Kranken aus der 
Aspiration von Speichel von der mit reichlichen Zersetzungsstoffen 
erfüllten Mundhöhle her (gelegentliche Parotitis); in der That finden wir 
bei der Meln-zahl der im Anfalle zu Grunde gehenden Paralytiker 
Schluckpneumonien (sog. „hypostatische Pneumonien") als Todes- 
ursache. Endlich fordert bei ungenügender Pflege auch der hier 
überaus leicht entstehende Decubitus immer noch zahlreiche Opfer. 

Das Erwachen aus dem Anfall geschieht immer allmählich, oft 
durch ein Stadium grosser Verwirrtheit und Benommenheit hindurch. 
Aber auch weiterhin bemerkt man fast regelmässig eine erhebhche 
Zunahme der psychischen Schwäche, in einzelnen Fällen plötzlichen 
tiefen Blödsinn nach einem bis dahin nahezu normalen Verhalten. 
Gleichzeitig bleiben gern allerlei Herderscheinungen zurück, um- 
schriebene oder halbseitige Lähmung, Zwangsbewegungen, Spasmen, 
Sprachstörungen, Aphasie, Hemianopsie, Empfindungslähmungen, die 
sich meist bald wieder verlieren, zuweilen aber auch dauernd be- 
stehen bleiben. 

Eine weitere, im ganzen seltene Gestaltung der paralytischen 
Anfälle sind die apoplektiformen Anfälle, welche ganz in der Art 



Allgemeine Krankheitszeichen. 231 

des gewöhnlichen Schlaganfalls mit plötzlicher Bewusstlosigkeit, Zu- 
sammenbrechen, stertorösem Athmen, tonischer Spannung oder 
schlaffer Lähmung eintreten und bald mit nachfolgender Hemiplegie, 
Contracturen, aphasischen Störungen, bald ohne jede Folgeerscheinung 
verlaufen, häufig genug aber auch ganz unvermuthet dem Leben ein 
Ende machen. So manche der in mittleren Lebensjahren plötzlich tödt- 
lich verlaufenden „Schlaganfälle" sind wahrscheinlich auf beginnende 
paralytische Erkrankung zurückzuführen, wie sich in einzelnen Fällen 
aus dem Hirnbefunde darthun lässt. Ausser diesen mit schweren 
Bewusstseinstrübungen einhergehenden Anfällen kennt man bei 
Paralytikern noch eine Eeihe anderer, mehr oder weniger plötzlich 
einsetzender Störungen, die man vielleicht unter dem gleichen Ge- 
sichtspunkte zu betrachten berechtigt ist. Am einleuchtendsten ist 
diese Auffassung für die bisweilen bei völlig klarem Bewusstsein 
sich einstellenden und ebenso rasch wieder verschwindenden Läh- 
mungen. Einer meiner Kranken erlitt im Beginne seines Leidens 
auf diese "Weise eine Lähmung der rechten Seite mit articulatorischer 
Sprachstörung, Behinderung des Schluckens und Facialisparese; die 
Störungen verschwanden wieder, doch blieb ein deutlicher Schwach- 
sinn zurück. Anfallsweises Zucken einzelner Muskeln, Muskel gruppen 
oder Glieder, Schüttelkrämpfe der Beine u. dergl. sind nicht gerade 
selten. Auch auf sensorischem Gebiete giebt es derartige Anfälle, 
vorübergehende Parästhesien, Empfindungslähmungen, Gesichtsfeld- 
defecte. Neisser denkt an die Möglichkeit einer verschiedenen 
Localisation der Störung nach der Art des Anfalles und spricht 
geradezu von bulbären, spinalen, cerebellaren Anfällen. An diese 
schliessen sich ferner an die plötzlich auftretenden Zustände von 
deliriöser Verwirrtheit mit Unbesinnlichkeit, Erregung, Röthung des 
Kopfes, erschwerter Sprache, Erbrechen, Temperatursteigerung, die 
man zuweilen bei Kranken beobachtet, welche sonst typische paraly- 
tische Anfälle darbieten. 

Die klinische üebereinstimmung solcher Erfahrungen mit den 
früher beschriebenen Anfällen ist namentlich auch im Hinblicke auf 
unsere Erfahrungen bei der Epilepsie eine so grosse, dass wir hier 
wol ein Recht haben, von unausgebildeten, rudimentären Anfällen 
zu sprechen. Alle diese verschiedenen Formen können in jedem Ab- 
schnitte der Krankheit auftreten, doch beobachtet man im allgemeinen 
die leichteren Anfälle mehr im Beginne, die schwereren häufiger in 



232 ^"1- Die Dementia paraJytica. 

der späteren Zeit. Nicht so selten bildet ein paralytischer Anfall 
das erste greifbare Zeichen der herannahenden Krankheit. 

Die Häufigkeit der Anfälle hat Heilbronner*) nach den Er- 
fahrungen in München auf etwa 60^/o bei seineu Kranken an- 
gegeben; bei den von mir in den letzten 7 Jahren beobachteten 
Kranken fanden sich Anfälle nur in etwa 36 "/o- B^i ^^^ Ver- 
storbenen allein steigt diese Zahl allerdings auf 46%, weil sich 
gerade in der letzten Krankheitszeit vielfach noch Anfälle einstellen. 
Der Grund für diese immerhin niedrigeren Zahlen liegt wahrschein- 
lich in dem Umstände, dass in der Klinik die Bettbehandlung in 
weit grösserem Umfange durchgeführt werden konnte, als in der 
grossen Anstalt. Auch Kemmler hat darauf hingewiesen, dass in 
Breslau die Zahl der beobachteten Anfälle mit Ausdehnung der Bett- 
behandlung wesentlich abgenommen hat. Von den verschiedenen 
khnischen Gestaltungen der Paralyse zeichnen sich nach meinen Er- 
fahrungen besonders die einfach verblödenden Formen durch zahl- 
reichere Anfälle aus; sie erreichen nach meiner Zusammenstellung 
hier eine Häufigkeit von 45,4, bei den schon Yerstorbenen von 
55,3 •'/o, während sie bei der expansiven Form auf ^S^Jq sinken. 
Als Gelegenheitsursachen der Anfälle werden Gemüthsbewegungen, 
Excesse, Magenüberfüllung, Kothstauung (Darminfectionen) nam- 
haft gemacht; meist ist jedoch ein bestimmter Anlass gar nicht er- 
kennbar. 

Regelmässige Störungen bietet der motorische Apparat des 
Auges dar. Paresen einzelner Augenmuskeln, namentlich vorüber- 
gehende, sind nicht gerade selten, während vollständige Ophthalmo- 
plegie nur ganz ausnahmsweise beobachtet wird. Dagegen findet 
sich nach den ausgedehnten Erfahrungen in Berlin Differenz der 
Pupillen in 57,50/0, Starre derselben in 34 "/o, sehr träge Reaction 
in 35,5 <^/o der Fälle; hier sind die Pupillen oft gleichzeitig eng. 
Siemerling giebt neuerdings die Häufigkeit der reflectorischen 
Pupillenstarre auf QS^Jq an. Ferner beobachtet man häufig einseitige 
oder doppelseitige Ptosis, Bulbusuuruhe, seltener Mydriasis oder raschen 
Wechsel der Pupillenweite. Die Gesichtszüge sind schlaff (Ver- 
streichen der Nasolabialfalten), ausdruckslos; bisweilen bemerkt man 
auch Ungleichheit der Gesichtshälften. Ungemein häufig sind fibrilläre 



*) Allgem. Zeitsdir. f. Psychiatrie, LI, 22. 




Co 
Q. 



Allgemeine Krankheitszeichen. 233 

Zuckungen und ausgiebige Mitbewegungen, wenn man den sehr 
leicht in Verwirrung gerathenden Kranken auffordert, abwechselnd 
verschiedene coordinirte Bewegungen auszuführen, die Augen zu 
schliessen, den Muud zu öffnen, die Zunge vorzustrecken u. s. f. 
Man sieht es wie eine Art „Wetterleuchten" dui'ch die ganze Ge- 
sichtsmuskulatur hindurchzittern, Avährend der Kranke angestrengt 
die einzelnen, ihm gestellten Aufgaben zu lösen sucht. Die ganze 
Körperhaltung ist schlaff, ohne Spannkraft. Man erkennt diese 
Störung wie die Stumpfheit und Verblödung im Gesichtsausdrucke 
deutlich auf dem beigegebenen Gruppenbilde. Der Kranke in der 
Mitte zeigt seine gehobene Stimmung durch den angesteckten Strauss; 
sein Nachbar zur Linken hat eine linksseitige Facialissch wache. 

Die Stimme wird eintönig, verliert ihre Ausdrucksfähigkeit und 
öfters auch ihren gewohnten Klang (Stimmbandparese), hie und da 
das erste auffallende Zeichen der Paralyse, namentlich bei Sängern. 
Die Zunge weicht nicht selten ab, zeigt starke fibrilläre Zuckungen, 
wird ungeschickt, stossweise und unter zahlreichen Mitbewegungen, 
Aufreissen der Augen, Stirnrunzeln, ja selbst unter Zuhülfenahme 
der Finger hervorgestreckt. Um die Muskelstösse zu verhindern, 
klemmt der Kranke die Zunge beim Vorzeigen bisweilen unwillkür- 
lich zwischen den Zähnen fest. Das Schlucken ist namentlich in 
den letzten Stadien der Krankheit sehr erschwert; der Kranke ver- 
schluckt sich leicht, ohne aber wegen der ünempfindlichkeit des 
Kehlkopf ein ganges immer in genügend kräftiger Weise darauf zu 
reagiren. Ein weiteres Zeichen bulbärer Erkrankung bildet das 
bisweilen beobachtete zwangsmässige Lachen. „Mir ist's gar nicht 
um's Lachen," sagte mir eine solche Kranke. Bei einer anderen 
fand sich in der That neben den allgemeinen paralytischen Ver- 
änderungen ein grosses Gumma im Pons. Häufig beobachtet man 
ferner bei vorgeschrittenem Blödsinn lange fortgesetztes, rhyth- 
misches Zähneknirschen, welches fast als kennzeichnend für die 
Paralyse angesehen werden darf. In einem Falle sah ich die 
Krankheit mit äusserst heftigen und hartnäckigen Accessoriuskrämpfen 
beginnen. 

Zu den allerwichtigsten Zeichen der Paralyse gehören die Ver- 
änderungen, welche die Sprache*) erleidet. Wir haben dabei zu 



') Trömuer, Archiv f. Psychiatrie, XXVIU, 190. 



234 ^I- Die Dementia paralytica. 

unterscheiden zwischen aphasischen und articulatorischen Störungen. 
Zustände vorübergehender, selten länger dauernder Aphasie schliessen 
sich ungemein häufig an paralytische Anfälle an. Einer meiner 
Kranken konnte wochenlang den Namen keines einzigen Gegenstandes 
finden, den man ihm zeigte, obgleich er die Dinge selbst erkannte. 
Weit hartnäckiger pflegt die Paraphasie zu sein, die viele Monate 
unverändert fortbestehen kann. Hier werden entweder einzelne 
Dinge mit unrichtigen Namen belegt, oder es kehren gewisse 
stereotype Bezeichnungen fälschlicherweise bei den verschiedensten 
Gelegenheiten wieder. Viel seltener ist Worttaubheit, die sich zudem 
wegen des Schwachsinns der Kranken meist schwierig erkennen lässt. 
Namentlich nach paralytischen Anfällen indessen sieht man öfters, 
dass die Kranken selbst die einfachsten Anreden durchaus nicht ver- 
stehen, mimischen Aufforderungen aber sofort nachkommen. Diesen 
Störungen nahe verwandt ist der bei Paralytikern öfters beobachtete 
Verlust ihrer musikalischen Begabung, der Fähigkeit, Melodien auf- 
zufassen, besonders aber richtig und rein zu singen und nach- 
zusingen. 

Ebenfalls den centralen Sprachstörungen gehört der hie und da 
beobachtete Agrammatismus an, die Unfähigkeit, richtige Sätze zu 
formen. Die Kranken sprechen nach Art der Kinder ohne Ver- 
bindungswort oder in Infinitiven. Weit häufiger ist die Zusammen- 
setzung der Wörter aus Silben gestört. Nach Trömne'rs Aus- 
führungen können wir hier die Auslassung („Elektrität") , die Zu- 
sammenziehung („Exität") und die Verdoppelung der Silben („Elek- 
tricicität") auseinanderhalten. Diese letztere Störung, der sich die un- 
willkürliche Anhängung tonloser Silben anreiht, findet sich namentlich 
am Ende der Wörter. Die Endsilbe wird hier bisweilen trotz sicht- 
lichen Widerstrebens vom Kranken drei-, viermal und öfter rasch 
wiederholt, bis seine Sprachwerkzeuge zur Ruhe kommen („Anton- 
ton — ton — ton"). Ich möchte für diese sehr auffallende Störung^ 
welcher ähnliche Erscheinungen auf anderen Muskel gebieten ent- 
sprechen, den Namen „Logoklonie" vorschlagen. In Folge aller 
dieser Störungen, die sich vielfach mit der Aphasie verbinden, kann 
die Sprache vollständig in einem Gemisch unsinniger, häufig wieder- 
holter Silbenverbindungen untergehen. Ich kannte einen sehr ge- 
bildeten Kranken, bei dem das erste auffallende Anzeichen der Para- 
lyse ein leichter Schlaganfall war, nach welchem er einige Stunden 



Allgemeine Krankheitszeichen. 235 

hindurch die 5 oder 6 Sprachen, die er beherrschte, in ganz unver- 
ständlicher Weise durcheinander warf. 

Noch häufiger, als die centralen Sprachstörungen, sind Articu- 
lationsbehinderungen, die sich zunächst vielleicht nur im Gefolge der 
paralytischen Anfälle oder in der Erregung, später aber dauernd 
geltend machen. Dieselben lassen sich in zwei verschiedene Gruppen 
zerlegen, weiche sich im einzelnen Falle freilich meist mit einander 
verbinden, in paretische und ataktische, coordinatorische Störungen. 
Die Schwerfälligkeit in den Bewegungen der Lippen- und Zungen- 
muskulatur hindert den Kranken, einzelne Buchstaben klar hervor- 
zubringen, und noch mehr, verwickeitere Buchstabenverbindungen 
rasch im Zusammenhange auszusprechen, also von einer Sprach- 
stellung glatt in die andere überzugehen. Es kommt auf diese 
Weise zu einer Yerlangsamung der Sprache, zu gelegentlichem 
Stocken (Haesitiren), bisweilen auch zu merklichen Pausen zwischen 
den einzelnen Silben, meist mit Yerlust des Tonfalles und des 
richtigen Zeitmaasses (Scandiren). Zugleich wird die Sprache, na- 
mentlich im Zusammenhange, durch das schleifende Hinübergleiten 
über die mangelhaft articuhrten Lautverbindungen undeutlich und 
verschwommen (schmierende, lallende Sprache). Das Wort „Flanell- 
lappen" eignet sich gut zur Darstellung dieser Störung. Da dieselbe 
ganz der bulbären Sprachlähmung entspricht, so dürfte sie auf Er- 
krankungen in der Medulla, insbesondere auf solche des Facialis 
und Hypoglossus zurückzuführen sein. Weiterhin aber ist ganz ge- 
wöhnlich die Zusammenordnung der Laute zu Silben geschädigt, 
eine Erscheinung, die man mit den oben besprochenen Störungen 
in der Gruppirung den Silben zu Wörtern als „Silbenstolpern" zu- 
sammenzufassen pflegt. Unbequeme Lautübergänge werden durch 
bequemere ersetzt („schwissen" statt „zwischen") oder einfach aus- 
gelassen und vereinfacht („Damschiff"', .,Schleffschiö'''). Dabei zeigt 
sich vielfach eine Beeinflussung der Silbenbildung durch andere, 
voraufgegangene oder folgende Silben und Buchstaben oder nahe- 
liegende Wörter, genau wie beim gewöhnlichen Versprechen 
(„schwitzernder Schwan", „drittende reifere Artrilleriebrade"). Yon 
den Kranken selbst werden diese Erschwerungen meist gar nicht 
empfunden oder doch auf Nebenumstände zurückgeführt', weil sie 
dursten mussten und der Mund trocken wurde, weil die Kost nicht 
kräftig genug sei, weil man sie immer so aufrege. 



236 ^I- Die Dementia paralytica. 

Am deutlichsten pflegen die centralen und ataktischen Sprach- 
störungen, wie Rieger festgestellt hat, beim lauten Lesen hervor- 
zutreten. Der Kranke bringt hier bei mehrmaliger "Wiederholung 
oft immer wieder neue Silben- und Wortzusammenstellungen vor, 
die nur eine bruchstückweise und entfernte Aehnlichkeit mit der 
Yorlage darbieten. Dabei glaubt er vollständig richtig abgelesen zu 
haben, ohne doch den Inhalt des Gelesenen zu verstehen. "Wieweit 
hier die sinnliche Auffassang der Yorlage, die Verknüpfung der 
Wortzeichen mit den Begriffen einerseits, den sprachlichen Be- 
wegungsvorstellungen andererseits, wie weit endlich das Zusammen- 
spiel der Antriebe an dem Zustandekommen der verwickelten 
Störung betheiligt ist, lässt sich heute noch nicht entscheiden. 

Ganz ähnliche Störungen wie die Sprache lässt die Schrift 
erkennen. Die einzelnen Züge sind unregelmässig und unsicher, 
ohne doch die gieichmässigen Zitterlinien des Tremor senilis dar- 
zubieten; die Striche fahren häufig über die Grenzen hinaus. Von 
den beigefügten Schriftproben zeigt die IV. diese Störung in ge- 
ringerem Grade bei einer ausgeschriebenen Kaufmannshandschrift, 
die V. dagegen in so starker Ausbildung, dass die Schrift kaum 
noch leserlich ist. Es soU heissen: „Anton Kutterer Maurer von 
Karlsruhe (wiederholt) Baden." Bei der Probe VI, die von einem 
sehr gebildeten Herrn herrührt, ist die Flüchtigkeit und Nachlässig- 
keit der Schrift bemerkenswerth. Der Satz lautet: „mit dem BMtz- 
zug nach Berlin wo um 1 Uhr anlange dort werde ich das neue 
Service bestellen." In der siebenten Probe ist die Unsicherheit 
einigermassen durch sehr kräftigen Federdruck verdeckt worden. Hier 
wie in den früheren Beispielen begegnet uns ferner das Gegenstück 
des Sübenstolperns in Versetzung der Buchstaben und Silben, Aus- 
lassungen und Wiederholungen derselben. Noch stärker ist diese 
Störung bei geringer Veränderung der einzelnen Schriftzüge in der 
Probe VIII ausgesprochen. Fast überall finden sich hier Verdoppelungen 
und Auslassungen. Besonders sei das Wort „Kauss" statt Kuss er- 
wähnt, bei dem offenbar eine Beeinflussung durch das folgende 
„aus" stattgefunden hat. 

Geringe Rücksicht wird auf die räumliche Anordnung der Schrift- 
stücke genommen. Der Kranke kümmert sich nicht darum, ob 
er mit der Linie oder der Seite auskommt, schreibt quer und 
schräg durch- und übereinander, oft auch noch auf beide Seiten 



Allgemeine Krankheitszeichen. 237 

des Umschlags, an verschiedene Personen auf demselben Blatte. 
Dabei laufen Klexe, Fettflecken, Unsauberkeiten in Menge mit 

Schriftprobe IV. Leichte Ataxie. 




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Schriftprobe V. Hochgradige Ataiie 



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Schriftprobe VI. Flüchtige Schrift mit Aus- Schriftprobe VII. Schrift mit starkem 
lassungen und Zusätzen. Druck und Buchstabenverdoppelung. 



238 VI- Die Dementia paralytica. 

unter, so dass die Entzifferung nicht selten völlig unmöglich 
wird. In roanchen Fällen wird auch längere Zeit hindurch 
wahre Paragraphie beobachtet; ich sah eine Kranke, die sich 
mündlich durchaus geläufig und fast ohne Andeutung einer 



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Schriftprobe VIII. Schrift mit Auslassungen und Wiederholungen. 

Schriftprobe IX. Paragraphische Schrift. 

Sprachstörung ausdrücken konnte, auf dem Papier aber nur ganz 
unsinnige Buchstabenverbindungen zu Stande brachte. Die Probe IX 
rührt von derselben her. Bei weit vorgeschrittener Krankheit besteht 
meist völlige Agraphie. Die Kranken sitzen rathlos vor ihrem Brief- 
bogen da, ohne etwas anderes, als einige unsichere Linien mühsam 
hinzumalen, um nach manchen vergeblichen Yersuchen ihre Be- 



Allgemeine Krankheitszeichen. 239 

mühungen aufzugeben, weil sie „Rheumatismus in der Hand" oder 
,,keine Brille da hätten'^ 

"Weniger, als die Störungen bei den so überaus feinen und ver- 
wickelten Leistungen des Schreibens und Sprechens, fallen zunächst 
die krankhaften Abweichungen bei gröberen Bewegungen ins Auge. 
Freilich wird der Paralytiker sehr bald zu allen Beschäftigungen 
untauglich, welche eine besondere Handfertigkeit erfordern, zum 
Ciavierspielen, zum Einfädeln von Nähnadeln, zum Ausführen feiner 
mechanischer Arbeiten, Späterhin treten diese ataktischen Störungen 
deutlicher hervor und können in einzelnen Fällen sehr auffallend 
werden. Die täppische Langsamkeit und Ungeschicklichkeit beim 
Zugreifen, Knöpfen, das stossweise, in Absätzen erfolgende Drücken 
der Hand lässt erkennen, dass die Fähigkeit zu einer feineren 
Regelung der Bewegungen verloren gegangen ist, wenn auch 
die grobe Kraft, abgesehen von den bisweilen an die Anfälle sich 
anschliessenden Hemiparesen, noch ziemlich normal erscheint. Hie 
und da beobachtet man ausgeprägtes Intentionszittern, in einzelnen 
Fällen choreatische Muskelunruhe, wechselnde, zuckende Bewegungen 
in den verschiedensten Muskelgebieten, Gesichterschneiden (Huu- 
tington'sche Chorea). Der Gang wird allmählich unsicher, breit- 
spurig, schlürfend; zu Zeiten, namentlich vor einem Anfalle, hängt 
der Kranke ganz nach einer Seite hinüber. Dazu gesellen sich ge- 
wöhnlich noch die Zeichen einer Affection der Seitenstränge (Steifig- 
keit, spastischer Gang) oder Hinterstränge (Romberg'sches Symptom, 
Ataxie, Schleudern). Die Zeichen einer tabischen Erkrankung gehen 
dem Ausbruche der eigentlichen Paralyse nicht selten längere Zeit 
voraus, selbst eine Reihe von Jahren (ascendirende Paralyse). 
Schhesslich werden die Kranken immer dauernd bettlägerig, gewöhn- 
lich mit mehr oder weniger ausgesprochenen Contracturen und all- 
gemeinem Muskelschwund. Besonders auffallend pflegt dabei die 
vorgebeugte Haltung des Kopfes zu sein, der gewöhnlich nicht auf 
der Unterlage auf ruht, sondern unter starrer Spannung der Hals- 
muskeln dauernd frei getragen wird. Nicht selten kann man in 
diesen letzten Abschnitten der Krankheit leichtere und stärkere 
Zuckungen in einzelnen krampfhaft gespannten .Muskelgruppen be- 
obachten, namentlich bei Bewegungsversuchen und passiven Lage- 
veränderungen, aber auch in voller Ruhe. Einmal sah ich gekreuzte 
Radialis- und Peronaeuslähmung, ohne Zweifel neuritischen Ursprungs. 



240 ^'^I- Diö Dementia paralytica. 

Aehnlich sind wol auch die seltenen örtlichen Muskelatrophien auf- 
zufassen, doch werden einzelne Fälle berichtet, in denen Syringo- 
myelie vorhanden war. 

Die allgemeine Reflexerregbarkeit ist in der Regel erhöht, 
bisweilen so stark, dass eine heftige Bewegung gegen das Gesicht 
des Kranken ein Zusammenfahren des ganzen Körpers zur Folge 
hat. Die Untersuchung der Sehnenreflexe erweist sich häufig als 
sehr schwierig, da die Kranken ihre Muskeln durchaus nicht ent- 
spannen. Gelingt es endlich, durch Zuhülfenahme der bekannten 
Kunstgriffe (psychische Ablenkung, Jendrassik'sches Verfahren) 
zum Ziele zu kommen, so findet man die Sehnenreflexe je nach dem 
Sitze der Rücken markserkrankung bald hochgradig gesteigert, so 
dass Fussklonus und saltatorischer Reflexkrampf (beim Aufsetzen 
der Zehen auf den Boden) auftritt, bald aber auch abgeschwächt 
oder vollständig erloschen (in 20 — 30 "/p der vorgeschrittenen Fälle) ; 
hie und da finden sich Unterschiede auf beiden Seiten. Fehlen des 
Patellarreflexes scheint sich auch hier besonders häufig mit völliger 
Pupillenstarre und Myosis zu verbinden. Die elektrische Erregbar- 
keit der Muskulatur soll anfangs erhöht sein; später ist sie herab- 
gesetzt. 

Yon Seiten der Blase sind auch ausserhalb der Anfälle häufig 
Störungen vorhanden, sowol Schliessmuskellähmung wie Harnver- 
haltung, erstere meist als Folge der letzteren (Harnträufeln). Die 
Trägheit des Mastdarms kann zu massigen Kothstauungen führen; 
andererseits besteht in allen vorgeschrittenen Fällen völlige Unfähig- 
keit, den Koth zurückzuhalten, zum Theil vielleicht wegen Lähmung 
der Schliessmuskeln , namentlich aber deswegen, weil der Kranke 
die herannahende Entleerung ebensowenig bemerkt wie die Füllung 
der Blase bis zum Nabel. Die sexuelle Potenz erlischt, nach- 
dem anfangs nicht selten die geschlechtliche Erregbarkeit stark ge- 
steigert war. 

Unter den vasomotorischen Störungen sind vor allem die 
häufigen Blutwallungen zum Kopfe, Erytheme, lange dauernde Nach- 
röthung der Haut und selbst Quaddelbildung bei leichten Reizen, 
Cyanose zu nennen. Die Sphygmographencurve zeigt öfters all- 
mähliches Ansteigen und Erniedrigung der Gipfelwelle („tarde" 
Pulsformen), Erscheinungen, die sich auf eine langsamere und wenig 
kräftige Ausdehnung der Gefässwand beziehen lassen. An den zu- 



Allgemeine Krankheitszeicbeii. 241 

gänglichen Arterien, besonders den Temporales, wird nicht selten 
starke Schlängelung, auffallendes Hervortreten und Starre als An- 
zeichen atheromatöser Erkrankung beobachtet. Mit diesen Gefäss- 
veränderungen stehen ohne Zweifel auch die sog. „trophischen" 
Störungen in allernächster Beziehung. Es giebt eine ganze Anzahl 
von Begleiterscheinungen der Paralyse, deren Auftreten mau vielfach 
als eine nnmittelbare Folge der Entartung gewisser trophischer, die 
Ernährung der Organe regelnder Nervenbahnen ansieht, den Decu- 
bitus, die Rippeubrüche, die Ohrblutgeschwulst, ja auch die so 
häufigen Pneumonien, die man wol auf einen Nachlass der Vagus- 
innervation zurückgeführt hat. Ein unbestreitbares wissenschaftliches 
und fast noch mehr praktisches Yerdienst Gudden's ist es, den 
Nachweis geführt zu haben, dass alle jene Störungen nicht aus 
inneren Ursachen, sondern ganz ausnahmslos unter der Einwirkung 
äusserer Schädlichkeiten sich entwickeln. 

Freilich wird man kaum umhin können, eine Herabsetzung der 
allgemeinen Widerstandsfähigkeit der Gewebe bei Paralytikern als 
Hülfsursache anzunehmen, da hier sehr schwere Störungen schon 
bei verhältnissmässig geringen Reizen zu Stande kommen. Die Ent- 
stehung des Druckbrandes erklärt sich in erster Linie dadurch, 
dass die Kranken wegen ihrer Unempfindlichkeit nicht, wie jeder 
Gesunde, durch unangenehme Druckgefühle zu häufigem Lagewechsel 
angetrieben werden, oder doch wegen ihrer Unbehülflichkeit denselben 
nicht auszuführen vermögen, sondern wie ein Klotz im Bette liegen. 
Unter diesen Umständen kann man schon nach 1 — 2 Stunden, be- 
sonders bei Uebereinanderliegen der abgemagerten Beine oder beim 
Sitzen auf einer harten Nachtstuhlkante starke Röthung, Quaddel- 
und selbst Blasenbildung entstehen sehen, während eine einzige un- 
bewachte Nacht vollauf genügt, um eine mehrere Centimeter in die 
Tiefe greifende Gangrän zu erzeugen. Ausserdem aber beobachtet 
man bei sehr heruntergekommenen Paralytikern bisweilen das Auf- 
treten eigenthümlich kreisrunder, oberflächlicher Hautnekrosen an 
Stellen, welche durchaus keinem Drucke ausgesetzt gewesen sind. 
Endhch ist bei den unreinlichen, wenig widerstandsfähigen Kranken 
natürlich ein günstiger Boden für die Entwicklung von infectiösen 
Hauterki'ankungen, insbesondere von Furunkeln. Rippenbrüche 
und Othämatome kommen bei Paralytikern verhältnissmässig häufig 
und bisweilen in schreckenerregender Ausdehnung zu Stande, weil 

Kraepelin, Psychiatrie. 6. Aufl. II. Band. IG 



242 ^^I- I^ie Dementia paralytica. 

die Kranken sehr ungeschickt, dabei unruhig und vor allem ausser 
Stande sind, sich zu vertheidigen und zu beklagen, so dass sie hülf- 
los den Misshandlungen ihrer Umgebung preisgegeben erscheinen. 
Ganz gewiss aber spielen auch hier besondere begünstigende Ur- 
sachen eine wesentliche Rolle, Ernährungsstörungen im Ohrknorpel 
und ungewöhnliche Brüchigkeit der Rippen, von der man sich an 
der Leiche häufig genug überzeugen kann. Sie scheint auf einem 
einfachen Schwund der Knochenmasse mit Ersatz durch Fett zu be- 
ruhen und ist wol eine Theilerscheinung der allgemeinen Ernährungs- 
störung in der Paralyse. Auch der geringen Inanspruchnahme der 
Rippen in Folge von Herabsetzung der Athembewegungen hat man 
dabei eine gewisse Bedeutung zugeschrieben. Dennoch steht die 
Thatsache unzweifelhaft fest, dass mit der besseren Ausbildung und 
Ueberwachung des Wartpersonals die Zahl der Rippenbrüche wie 
der Ohrblutgeschwülste regelmässig abnimmt. 

Störungen der Eigenwärme sind in der Paralyse überaus 
häufig. Flüchtige, aber oft recht bedeutende Temperatursteigerungen 
werden vielfach beobachtet, ohne dass sich immer ein greifbarer 
Anlass dafür erkennen liesse. Bisweilen fördert dann eine Eingiessung 
gewaltige Kothmassen zu Tage ; die Blase ist überfüllt, oder es wird 
irgendwo ein Rippenbruch entdeckt. In anderen Fällen mögen 
leichte bronchitische oder pneumonische Störungen zu Grunde liegen. 
Seltener dürften diese Fieberbewegungen unmittelbar mit der Hirn- 
erkrankung im Zusammenhange stehen. Dagegen ist eine solche 
Beziehung wahrscheinlich bei den Wärmesteigerungen, welche die 
daraly tischen Anfälle zu begleiten pflegen. Bei längerer Dauer dieser 
letzteren treten allerdings gewöhnlich noch andere fiebererregende 
Ursachen hinzu, namentlich Schluckpneumonien. In den letzten 
Stadien der Paralyse kommt es nicht selten zu anhaltender, beträcht- 
licher Temperatursenkung, die von den Kranken auffallend gut er- 
tragen wird. Ich sah einen Paralytiker unter massenhafter Nahrungs- 
aufnahme mit Temperaturen bis zu 30,8 herunter wochenlang munter 
und lebhaft erregt bleiben. 

Yon den übrigen Leistungen des Organismus sind es nament- 
lich der Schlaf, der Appetit und das Körpergewicht, welche 
durch die Paralyse durchgehends in Mitleidenschaft gezogen werden. 
Der Schlaf ist in den ersten Stadien der Krankheit vielfach sehr 
gestört, später in den Erregungszuständen oft zeitweise ganz auf- 



Allgemeine Krankheitszeichen. 243 

gehoben, während er gegen das Ende hin wieder besser wird, 
obgleich hier bei dem blödsinnigen Hindämmern der Kranken ein 
sicheres Urtheil über diesen Punkt kaum möglich ist. Bei manchen 
Kranken entwickelt sich eine förmliche Schlafsucht, so dass sie 
eigentlich nur dann wach sind, wenn sie essen oder wenn man sich 
gerade mit ihnen beschäftigt, während sie unmittelbar nachher sofort 
wieder einschlafen. Der Appetit pflegt anfangs und in der Auf- 
regung herabgesetzt zu sein, um späterhin gewöhnlich in wahre Ge- 
frässigkeit überzugehen; bisweilen wird "Wiederkäuen beobachtet. 

Das Körpergewicht sieht man im Beginne und auf der Höhe der 
Krankheit sinken, dann aber bei dauernder Beruhigung unter massiger 
Fettansammlung sehr bedeutend, bis weit über die Norm hinaus an- 
steigen und endKch gegen das Ende hin wieder unaufhaltsam bis 
zum tiefsten Marasmus herabgehen. Einen Theil dieses Verlaufes 
zeigen die beiden umstehenden Cui-ven. Die erste derselben beginnt 
mit sehr tiefem Stande bei anfänglicher Erregung; dann tritt aber 
ein ungemein rasches Ansteigen ein, das nur von Zeit zu Zeit durch 
kleine Rückschläge unterbrochen ist, welche, wie durch Sternchen 
angedeutet, fast immer von paralytischen Anfällen begleitet werden. 
Nach mehr als zwei Jahren beginnt ein langsamer Abfall, der in- 
zwischen weiter fortgeschritten ist; die Kranke ist nach 41/2 jährigem 
Aufenthalte in der KKnik im Anfalle gestorben. Bei dem zweiten 
Kranken lässt die Curve gut die jedesmalige rasche Beruhigung in 
der Anstalt erkennen. Mt dem Ansteigen des Gewichtes stellte 
sich regelmässig eine Remission ein, welche auch nach der Entlassung 
eine längere Reihe von Monaten Stand hielt. 

Deuten alle die letztbesprochenen Störungen auf den Ablauf tief- 
greifender Stoffwechselveränderungen in der Paralyse hin, so dürften 
die leider noch zu wenig verarbeiteten Befunde von Eiweiss und anderen 
krankhaften Bestandtheilen im Harn (Glykosurie, Diabetes) in gleichem 
Sinne als Theilerscheinungen des allgemeinen Krankheitsvorganges 
Beachtung verdienen. Auch die vielfachen Untersuchungen über 
das Blut der Paralytiker, die ein helleres Licht auf die all- 
gemeine Ernährungsstörung werfen könnten, haben, abgesehen 
von den Angaben über die Herabsetzung des Hämoglobingehaltes, 
noch nicht zu einwandfreien und übereinstimmenden Er- 
gebnissen geführt. Neuerdings fand Idelson Herabsetzung 
oder völliges Fehlen der bakterientödtenden Wirkung des Blutes; 

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244 



VI. Die Dementia paralytica. 



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Einzelne Krankheitsbilder. 



245 



d' Abundo*) hat die 
Giftigkeit desselben er- 
Iiöht gefunden. — 

Die Mannigfaltigkeit 
der Krankheitsbilder, 
welche sich aus den bis 
hierher besprochenen 
einzelnen Störungen er- 
fahrungsgemäss zusam- 
mensetzen, ist eine so 
grosse, dass es kaum 
möglich erscheint, eine 
auch nur einigermassen 
befriedigende Uebersicht 
über die klinischen Ge- 
staltungsformen der Pa- 
ralyse zu geben. Wenn 
wir auch überall dem 
gemeinsamen Grundzuge 
der eigenartigen psychi- 
schen Schwäche, den 
Zeichen des organischen 
Hirnleidens und endlich 
dem unerbittlich bis zur 
Vernichtung des geisti- 
gen und körperlichen 
Lebens fortschreitenden 
Verlaufe begegnen , so 
können doch die ge- 
gebenen Beobachtungen 
in ihrer Entwicklung wie 
in ihren Zustandsbildern 
derartig von einander 
abweichen, dass dem 
Anfänger die allgemeine 



*) Eivista sperimentale 
di freniatria XVIII, 212. 





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246 ^I- I^iö Dementia paralytica. 

Zusammengeliörigkeit durch den starken Eindruck widersprechen- 
der Einzelheiten völlig verdeckt ^vird. Erst eine vorgeschrittenere 
Erfahrung lehrt uns, dass alle die anscheinend so verschieden- 
artigen Gestaltungsformen unvermittelt und unberechenbar in 
einander übergehen können und nur die oben gekennzeichneten 
Grundzüge „den ruhenden Pol in der Erscheinungen Flucht'^ 
abgeben. Alle klinische Einzelschilderung, alle Abgrenzung von 
bestimmten Krankheitsbildern auf dem grossen Gebiete der Paralyse 
hat daher zunächst nur einen sehr bedingten Werth. Immer- 
hin wollen wir der Uebersichtlichkeit halber im Folgenden versuchen, 
hergebrachter Weise als hauptsächlichste Yerlaufsarten der Paralyse 
die depressive, die expansive, die agitirte und die demente 
Form derselben auseinanderzuhalten. Vielleicht lehrt uns einmal 
eine bessere Kenntniss der ursächlichen oder der pathologisch-anato- 
mischen Verhältnisse des Leidens unter neuen Gesichtspunkten auch 
für die klinischen Beobachtungen eine zuverlässigere Gruppirung 
erreichen. 

Die depressive Form der Paralyse ist gekennzeichnet durch 
depressive Verstimmung und Wahnideen, welche den ganzen 
Krankheitsverlauf bis zur völligen Verblödung des Kranken begleiten. 
Ihren Ausgangspunkt nimmt die traurige Verstimmung liäufig von 
dem Krankheitsgefühle des Eingangsstadiums, welches im übrigen 
die allgemeinen, schon früher geschilderten Anzeichen einer allmählich 
fortschreitenden Schwäche des Gedächtnisses und des Verstandes, 
einer erhöhten augenblicklichen Eeizbarkeit neben gemüthlicher 
Stumpfheit und Willenlosigkeit darbietet. Es sind daher zumeist 
hypochondrische Ideen, in denen sich die Verstimmung der 
Kranken ausdrückt. Sie sind unheilbar krank, syphilitisch, innerlich 
verfault, haben gefühlt, wie ein Giftbrocken in den Kopf gefahren 
ist; es haben sich Gefässveränderungen entwickelt, weil ihnen früher 
einmal ein Blutegel angesetzt wurde; der Schädel ist weich ge- 
worden, an einer Stelle aufgetrieben, das Gehirn ausgetrocknet „wie 
ein Sumpf", die Nerven vom Denken überreizt. Meist bestehen 
mannigfache unangenehme Empfindungen in den verschiedensten 
Theilen des Körpers, die vielfach wechseln und auch wol durch 
Einreden beeinflusst werden können. Die Kranken suchen daher 
wegen allerlei wenig greifbarer Beschwerden die Hülfe des 
Arztes auf, der sie beim Mangel oder bei Nichtbeachtung eines 



Depressive Form. 247 

objectiven Befundes für neurasthenisch, hysterisch, hypochondrisch 
erklärt. 

Allmählich gewinnen die Klagen der Kranken einen ganz un- 
sinnigen Inhalt. Sie haben keine Nase, keine Augen, keine Leber 
und keine Nieren mehr, haben zwei Leiber; der Magen ist abgedrückt, 
der Schlund, der Mastdarm zugewachsen, zugenäht, durch einen Kork 
verschlossen, so dass sie weder etwas gemessen noch etwas entleeren 
können. Der Scliädel ist leer, der Kopf verbrannt; die Eingeweide 
sind verfault, mit Milben vollgestopft. Der Magen, ja auch die 
Matratze füllen sich immerfort mit Urin; das Essen steigt in den 
Kopf hinein oder fällt nur gerade so hinunter; die Lungen sind 
verschwunden; die Beine werden zu Eis; alles läuft als Speichel 
zum Munde heraus. Es ist Musik im Leibe; alles ist mit Gestank 
erfüllt. Der Kopf ist ganz klein zusammengeschrumpft, ausgewechselt 
oder gänzlich verloren gegangen, die Zunge angefroren, der Leib 
aufgeblasen. Arme und Beine haben sich ungeheuerlich ausgedehnt; 
die Kippen sind riesengTOSs, die Ohren von Holz, die Zunge von 
Gold; in der Seite stecken 3000 Mark; 100 Pfund Steine liegen auf 
der Brust. Der ganze Mensch ist verdoppelt, viereckig, in ein Pferd 
verwandelt, unsichtbar, bereits gestorben, ist „schon längst nichts 
mehr gewesen", begraben, eine „lebendige Leiche", hat gar keinen 
Namen. Alle diese „mikromanischen" Yorstellungen versetzen den 
Kranken in lebhaftes Unbehagen und vermögen, wenn sie auch zu- 
meist nicht weiter verarbeitet werden, doch sein Benehmen oft 
lange Zeit zu beeinflussen. Er bemüht sich wochenlang auf alle 
"Weise, durch seinen zugewachsenen Schlund etwas hindurch zu 
bringen, hantirt unablässig an seiner Zunge, am After, an den 
Genitalien herum, sitzt mehrere Stunden täglich auf dem Nacht- 
stuhl in der verzweiflungsvollen Erwartung dessen, was kommen 
soll; er vermeidet ängsthch jede Lage Veränderung, weil er seine 
ungeheuren Hände nicht bewegen kann oder die winzigen Beine 
unter der Last des mächtigen „Kikerikikopfes" zusammenbrechen 
müssten. 

Mit diesen hypochondrischen Vorstellungen verbinden sich viel- 
fach Versündigungsideen; seltener beherrschen diese letzteren 
allein das Krankheitsbild. Zunächst können die Selbstvorwürfe ganz 
an diejenigen der Melanchohker erinnern. Die Kranken sind grosse 
Sünder und Verbrecher, jammern darüber, dass sie kein Herz und 



248 VI- Die Dementia paralytic-a. 

keine Liebe mehr haben, ein Gelübde nicht erfüllt, unkeusch ge- 
lebt, Yieles gestohlen hätten. Andere glauben, einen Meineid ge- 
leistet, den heiligen Geist betrübt, Deutschland verrathen, die ganze 
Welt ermordet und zu Grunde gerichtet zu haben; „die ganze Welt 
weiss es"; man „macht ihnen Yerbrechen". Eine meiner Kranken 
wurde bei völliger Besonnenheit Monate lang von der Idee ver- 
folgt, dass sie ihre Kinder ermordet, Nadeln und Glas in das Essen 
gethan habe. Ton den ihr begegnenden Menschen meinte sie immer, 
einen bei Seite gebracht nnd alle Zeugen zum Schweigen bestochen 
zu haben. Ein anderer schrieb einen langen Brief an den Erz- 
bischof, in "welchem er mit genauen Zahlenangaben die verschieden- 
artigsten Unkeuschheiten aufführte, die er sich habe zu Schulden 
kommen lassen. Im Anschlüsse an die Yersündigungsideen fürchtet 
der Kranke gewöhnlich, dass die Polizei kommen, ihn aufgreifen, er- 
hängen, vergiften, verbrennen, in einen Sack stecken, ihm die Glieder 
abhacken, die Haut abziehen werde ; er wünscht, vor Gericht geführt, 
in Stücke zerhackt, im Backofen gebraten, von drei Ochsen aus- 
einandergerissen zu werden, sieht in den Personen seiner Umgebung 
Spione und gedungene Mörder. Ein Kranker ging auf den Kirchhof, 
um sich sein Grab auszusuchen. 

Solche und ähnliche Verfolgungsideen können auch den 
einzigen Inhalt des depressiven Wahnes bilden. Dieselben werden 
dann meist von Gehörstäuschungen begleitet. Der Kranke hört 
seine Lieben weinen, um Hülfe rufen ; Gott spricht zu ihm. Stimmen 
bedrohen, beschimpfen, beschuldigen ihn der scheusslichsten Yer- 
brechen. Er soll gestohlen, sich mit Thieren vergangen haben, 
ist verhext, in der Hölle, ganz arm geworden. Man will ihn und 
seine armen Kinder umbringen, ihm den Leib aufschneiden; er 
soll fort, vor ein Kriegsgericht geschleppt werden. Seltener sind 
Täuschungen der übrigen Sinne. Der Kranke sieht feurige Schlangen 
in der Luft, Löwen, weisse Gestalten; die Lichterscheinungen bei 
beginnender Sehnervenatrophie hält er für künstlichen Trug; im 
Essen ist Gift, Ungeziefer, Menschenfleisch. Das Bett brennt wie 
Feuer, wird von elektrischen Schlägen durchzuckt; alles ist ge- 
storben; die ganze Welt geht unter. Yon Knoten werden immerfort 
schreckliche Yerbrechen vollführt; es wird eingebrochen, Feuer an- 
gelegt. Ein harmloses Geräusch im Nebenzimmer kündigt dem 
Kranken die Käuber an, die sich im nächsten Augenblicke auf ihn 



Depressive Form. 249 

stürzen werden. Ein derartiger Kranker meiner Beobachtung ver- 
wüstete in seiner Angst sein ganzes Zimmer und hätte um ein Haar 
seine Frau umgebracht, die er für einen Einbrecher hielt, bis man 
sie aus seiner Gewalt befreite. 

Die Besonnenheit pflegt sich bei diesen letzteren Formen 
der depressiven Paralyse vielfach zu trüben. Die Kranken verlieren 
meist rasch die Fähigkeit zu ruhiger Auflassung ihrer Lage und 
ihrer Umgebung, werden oft ganz verstört, stier benommen, verkennen 
die Personen, beziehen jede Aeusserung und jedes Ereigniss in ihrer 
Umgebung im Sinne ihrer Angst auf sich, so dass sie dauernd von 
verworrenen Schreckbildern erfüllt sind. Sie sind an allem Schuld, 
müssen für alles büssen, regen die Andern auf, entziehen Jenen 
das Essen. Alles ist verkehrt, wirbelt durcheinander. Die Kranken 
beten, bitten, flehen um Gnade, sind äusserst schreckhaft und miss- 
trauisch, zerkratzen sich, zupfen an ihren Fingern, zerkauen die 
Nägel, verkriechen sich, laufen halbnackt herum. Manche Kranke 
gerathen in fassungsloseste Verzweiflung, sehen sich mit dem Aus- 
drucke des Entsetzens bei jedem Geräusche um, in der Erwartung, 
von irgend etwas Schrecklichem betroffen zu werden; sie schreien 
unausgesetzt aus Leibeskräften die gleichen, abgerissenen Worte: 
„Gift", „Unglück", „Sterben" u. dergl., oder sie vermögen in starrer 
Spannung keinen Laut hervorzubringen. Ganz unfähig zu irgend 
einem Entschlüsse, sitzen sie rathlos im Hemde oder vor ihrem Essen 
da, ohne sich zum Ankleiden oder Zugreifen aufrafi'en zu können. 
Schliesslich wagen sie sich nicht mehr aus ihrem Zimmer, ja aus 
ihrem Bette heraus, in welchem sie, am ganzen Leibe zitternd und 
schwitzend, mit hochgezogener Decke liegen, um jedem äusseren 
Eingriffe einen blinden, rücksichtslosen Widerstand entgegenzusetzen. 
Durch keinerlei Beeinflussung sind sie zu den einfachsten Mass- 
regeln zu bringen, so dass die Bettlagerung, das Aufstehen, An- 
und Auskleiden immer erst nach verzweifeltem Ringen mit dem 
vollständig verwirrten Kranken erreicht werden kann. 

Nicht selten kommt es zu gewaltthätigen, aber meist sehr unüber- 
legten und unsinnigen Selbstmordversuchen oder Selbstverstümme- 
lungen. Versuche, Scrotum oder Penis abzureissen, habe ich mehr- 
fach erlebt. Ein Kranker hieb sich mit einem Beile glatt die ge- 
sammten äusseren Genitalien ab, weil ihm Stimmen vorwarfen, 
dass er sich vor Jahren von einem Herrn hatte manustupriren 



250 VI- Die Dementia paralytica. 

lassen; er wollte sich an dem Gliede strafen, mit dem er ge- 
sündigt habe. Noch Andere verschlucken grosse Gegenstände, um 
sich zu tödten; so fand ich im Darm eines derartigen Kranken 
eine dicke Weichselcigarrenspitze und zwei mehrere Zoll lange 
Schrauben. 

Die Dauer der heftigen Angstzustände schwankt zwischen 
Stunden und Wochen. Nicht selten verschwindet die ängstliche 
Spannung ganz plötzlich, um sich ebenso unveruiittelt wieder ein- 
zustellen. Im übrigen sind die Kranken niedergeschlagen und ver- 
stimmt, aber ruhig, oft auch im Zusammenhalte mit den von ilmen 
geäusserten Ideen auffallend affectlos. Ueberhaupt fehlt der gemüth- 
lichen Erregung durchaus jene Nachhaltigkeit und Einheitlichkeit, 
welche den nicht paralytischen Depressionszuständen eigenthümlich 
ist. Zuweilen schieben sich vorübergehend Zeiten gehobener und 
selbst humoristischer Stimmung dazwischen. In der Nacht tritt ein 
himmlisches Wohlgefühl auf; der Kranke erzählt lächelnd, dass es 
nun zu Ende gehe. Im weiteren Yerlaufe mit zunehmendem 
Schwachsinn stellt sich oft ein Zustand blöden Wohlbehagens mit 
einzelnen kindischen Grössenideen ein. Der Kranke ist schon eine 
Ewigkeit alt; in den Wäscheschränken ist lauter Gold. 

Nicht ganz selten beobachten wir im Laufe der Paralyse länger 
dauernde Stuporzustände, die vielleicht an dieser Stelle Erwähnung 
finden dürfen. Die Kranken sprechen weder von selbst noch auf Anreden, 
liegen ohne erkennbare Antheilnahme an der Umgebung regungslos 
da, nehmen keine Nahrung zu sich, lassen unter sich gehen. Ein- 
dringliche Aufforderungen werden sehr langsam und zögernd, mit- 
unter gar nicht befolgt. Die Stimmung ist meist ziemlich gleich- 
gültig, öfters aber auch etwas ängstlich oder kleinmüthig gefärbt. 
Die Auffassung und Orientirung pflegt sehr mangelhaft zu sein, 
kehrt aber in der Kegel schon wieder, wenn die Kranken noch gar 
nichts oder doch nur einzelne flüsternde Worte vorzubringen ver- 
mögen. Wahnbildungen und Sinnestäuschungen können vorhanden 
sein oder fehlen. Die Dauer solcher Zustände, die sich an die ein- 
leitende Depression, aber auch an Erregungen von verschiedener 
Färbung anschliessen können, beträgt bisweilen «viele Monate. 

Wir haben hier endlich noch kurz einer kleinen Gruppe von 
Fällen zu gedenken, in denen systematisirte Yerfolgungsideen 
entwickelt werden. Die Kranken sind ruhig, vollkommen besonnen. 



Dein-essive Form. 251 

geordnet und erzählen in zLisammenhängonder Weise, dass man seit 
einiger Zeit etwas gegen sie im Schilde führe, sie aus dem Wege 
räumen wolle, dass sie beobachtet würden, unter polizeilicher Ueber- 
wachung stünden, wahrscheinlich fälschlich irgend eines Verbrechens 
bezichtigt seien. Auf der Reise begegaen sie verdächtigen Ge- 
stalten,^ die überall wieder auftauchen; aus den Reden der Um- 
gebung entnehmen sie Anspielungen auf persönliche Yerhältnisse. 
Die Angehörigen haben sich nicht nur in ihrem Benehmen, sondern 
auch im Aeusseren verändert; ein ganz besonnener Kranker fragte 
unmittelbar nach einem mehrstündigen Besuche seiner Frau bei ihr 
schrifthch an, ob sie es wirklich gewesen sei. Andere klagen, dass 
man ihnen Hirngift, Yitriol und Scheidewasser in das Essen gethan, 
sie dadurch aufgeregt und das Gedächtniss geschwächt, die Augen 
verdorben hat; man will sie zum Halbsimpel machen. Auch Eifer- 
suchtswahn ist nicht selten. Ein Kranker, der vor der Thüre seiner 
wegen Misshandlung von ihm geschiedenen Frau lauerte, hörte im 
Hausgang ein verdächtiges Geräusch und fand, als er eindrang, dass 
der Platz noch warm war, an dem sich die Frau mit dem vermeint- 
lichen Nebenbuhler gerade geschlechtlich vergangen hatte. Ein 
impotenter Kranker mit tabischen Erscheinungen behauptete, dass 
seine Frau ihn durch Spiegel und Elektricität zu verderben suche 
und ihm Schmerzen in den Gliedern mache. Durch das Fenster 
tönen Stimmen, 3 bis 4; die Gedanken werden laut; es kommen 
telephonische Nachrichten; die Nachbarn verschwätzen den Kranken. 
Längere Zeit hindurch können die Kranken ganz den Eindruck 
von Paranoikern machen. Erst bei genauerer Prüfung entdecken wir 
einzelne handgreifliche, von dem Kranken aber gar nicht bemerkte 
Widersprüche in seinen Erzählungen, trotzdem er anscheinend ganz 
klar und verständig ist; wiederholte Darstellungen desselben Vor- 
ganges weichen von einander ab. Ferner fehlt die leidenschaftliche 
Hartnäckigkeit in der Vertheidigung des Wahnes; es gelingt ver- 
hältnissmässig leicht, den Kranken vorübergehend in seiner Auffassung 
wankend zu machen und zum Eingeständnisse zu bringen, dass er 
sich geirrt habe. Er zieht aus seinen wahnhaften Vorstellungen 
nicht die naheliegenden Schlussfolgerungen für sein Handeln, sondern 
zeigt gerade in dieser Beziehung eine auffallende Weichheit und 
Unschlüssigkeit. Einer meiner Ki-anken, ein sehr thatkräftiger und 
umsichtiger Grosskaufmann, der bei längerer Unterhaltung sonst 



252 ^'I- Oie Dementia paralytica. 

vollständig normal erschien, behauptete in aller Gemüthsriihe, dass 
seine Frau ihn durch geschlechtliche Ueberreizung und durch plan- 
mässige, geheimnissvolle Anspielungen mit Hülfe der Spiritisten 
geisteskrank zu machen und zum Selbstmorde zu treiben suche, um 
in den Besitz seiner Lebensversicherung zu gelangen. Trotzdem 
Hess er sie sich von Amerika nachkommen und suchte sie soviel 
wie irgend möglich in seiner Nähe zu haben. 

Der depressiven Form der Paralyse gehören nach meinen Er- 
fahrungen etwa ein viertel der Fälle an. Sie bevorzugt ein wenig 
mehr die höheren Lebensalter, als die übrigen Formen; nur 36 "/^ 
der Kranken hatten im Beginne des Leidens das 40. Lebensjahr noch 
nicht überschritten. "Vielleicht dürfen wir hier an die Neigung des 
Eückbildungsalters zu Depressionszuständen überhaupt erinnern, um 
so mehr, als wir bei unseren Kranken recht häufig die Zeichen eines 
vorzeitigen Alterns vorfinden. Dieser Auffassung würde der weitere 
Umstand entsprechen, dass hier das weibliche Geschlecht auffallend 
stark (33%) betheiligt zu sein scheint, welches ja auch die meisten 
Melancholien im Rückbildungsalter liefert. Remissionen sind bei 
dieser Form verhältnissmässig selten (in etwa 12°/o der Fälle); 
paralytische Anfälle kamen nach meiner Erfahrung bei fast einem 
viertel der Kranken zur Beobachtung. Fügen wir hinzu, dass die 
Dauer der Krankheit in 70% der Fälle den Zeitraum von zwei 
Jahren nicht zu überschreiten pflegt, so kommen wir zu dem Schlüsse^ 
dass die depressive Paralyse zu den schwereren Formen der Krank- 
heit gerechnet werden muss. Der Tod erfolgt bisweilen durch Selbst- 
mord oder in Folge von Yerletzungen, häufiger durch Erschöpfung' 
oder im Anschlüsse an paralytische Anfälle. 

Die expansive Paralyse beginnt meist mit den allgemeinen 
Zeichen des herannahenden Leidens, Abnahme der Arbeitsfähigkeit, 
Zerstreutheit, Gedächtnissschwäche, Charakterveränderung, Reizbar- 
keit; dazu gesellen sich vielleicht einzelne körperliche Andeutungen, 
Kopfschmerz, Erschwerung der Sprache, Schwindelanfälle. Bisweilen 
entwickelt sich aus diesen Vorboten heraus zunächst das Bild der 
depressiven Paralyse mit Versündigungs- oder Verfolgungsideen und 
Angstzuständen. Häufiger jedoch tritt von Anfang an sogleich eine 
heitere Erregung mit blühendem Grössenwahn hervor, wenn auch 
hypochondrische Anwandlungen, vorübergehende weinerliche Ver- 
stimmungen keineswegs selten sind. 



Expansive Form. 253 

Die weitere Entwicklung der Krankheit vollzieht sich in der 
Regel allmählich, seltener plötzlich und unvermittelt binnen wenigen 
Tagen. Die Anzeichen von Verstimmung und Krankheitsgefühl 
verlieren sich; der Kranke wird zugänglich, heiter, gesprächig, 
verräth aber dabei durch den Mangel an klarem Verständnisse 
für seinen Zustand und seine Lage, durch merkwürdige Urtheils- 
losigkeiten und Unbesonnenheiten deutlich, dass es sich nicht um 
eine Besserung, sondern nur um eine Aenderung seines Krankheits- 
zustandes handelt. 

Sehr bald stellt sich nun der eigenthümliche Grössenwahn ein, 
die „Megalomanie^'', welche vor allem das klinische Krankheitsbil der 
Dementia paralytica bekannt gemacht („classische Paralyse") und auch 
die volksth um liehe Bezeichnung des ganzen Leidens bestimmt hat. Der 
Inhalt desselben umfasst die gesammten Beziehungen des Kranken, 
seine körperliche und geistige Leistungsfähigkeit, sein Wissen, seine 
äussere Stellung, seinen Besitz, seine Zukunft. Zunächst halten sich die 
Grössenideen vielleicht noch im Bereiche des Denkbaren und Mög- 
lichen und machen den Eindruck kindisch aufdringlicher Prahlereien. 
Der Kranke fühlt sich so kräftig wie noch nie, ist auffallend gut 
conservirt, sehr gebildet, versteht viele Sprachen, wenn er sie auch 
wegen seiner Zahnlücken im Augenblick nicht sprechen kann, hat 
wunderschöne Töchter. Er macht vortreffliche Gedichte, hat eine 
ausgezeichnete Stimme, hohe Verbindungen, grossartige Aussichten, 
verkehrt nur mit feinen Leuten, ist sehr angesehen, kann jeden Tag 
die besten Partien machen, erfreut sich des besonderen allerhöchsten 
Vertrauens. Sein Geschäft geht glänzend, wirft ein schönes Geld 
ab; er wird es bedeutend vergrössern, überall Filialen anlegen, das 
grosse Loos gewinnen, wichtige Erfindungen machen, öffentliche Vor- 
träge halten, ein Buch schreiben, welches das grösste Aufsehen 
machen und ihm bedeutende Summen einbringen muss; er wird 
sich ein Schloss bauen, weite Reisen unternehmen. Reichstagsabge- 
ordneter werden, glänzende Reden halten und ohne Zweifel binnen 
kurzem ins Ministerium berufen werden, hat eine riesige Erbschaft 
in Aussicht. Auf der Schule wie an verschiedenen Universitäten 
hat er seine Lehrer durch seine Begabung in Erstaunen gesetzt, eine 
Menge Preise gewonnen, ist Meister in allen ritterlichen Künsten, 
Liebling der Frauenwelt, hat im Kriege "Wunder der Tapferkeit ver- 
richtet, mehrfach durch sein persönliches Eingreifen den Sieg herbei- 



254 VI, Die Dementia paralytica. 

geführt, auf grossen Reisen äusserst merkwürdige Erlebnisse durch- 
gemacht, ist wiederholt in höchster Lebensgefahr gewesen, aus der 
er sich immer wieder durch seine unerhörte Kraft und Klugheit be- 
freit hat. 

Schon jetzt indessen tritt die bedeutende psychische Schwäche 
des Kranken in der widerspruchsvollen Zerfahrenheit seines Wahnes, 
in der traumhaften Unbefangenheit, mit der er seine Luftschlösser 
aufbaut, und in der Urtheilslosigkeit gegenüber den nächstliegenden 
Einwänden nur allzu deutlich hervor. Ein armer Gemeindeschreiber 
erzählte mir triumphirend, dass er für jeden Tag seines Anstalts- 
aufenthaltes 1000 Rubel Entschädigung verlangen und dann mit dem 
erhaltenen Gelde herrlich und in Ereuden leben werde. Andere be- 
rauschen sich an dem Plane, von nun an einfach alle Waaren mit 
50 "/o Nutzen zu verkaufen oder sämmtliche Lotterieloose zu erwerben, 
damit ihnen das grosse Loos sicher nicht entgehen könne. Einen 
guten Einblick in die erregten Gedankengänge solcher Kranker ge- 
währt folgende Nachschrift: 

„0 Gott, Gott, ich habe ja so viel Ideen, jede Secunde eine Idee; ich 
werde ja noch wahnsinnig — mein armer Kopf! Ich bin das grösste Genie, das je 
existirt hat und sitze hier im Narrenhause; ich armer Tropf, ich bin ja zu allem 
fähig; lassen Sie mich heim zu meiner armen Frau. Ich bin Offizier; Sie dürfen 
mich nicht zurückhalten; ich habe den Krieg mitgemacht; ich müsste eigentlich 
im Generalstabswerk stehen, aber ich habe es nicht haben woUcn. Ich schenke 
ja meine besten Ideen her; mir liegt die Literatur' und die Philosophie am Herzen; 
ich kann ja meine Patente nicht alle verwerthen; ich denke ja jede Viertelstunde 
ein neues aas. Wollen Sie sich Equipage anschaffen, Herr Dr.? Ich bin der 
beste Pferdekenner; ich schenke Ihnen 2 prächtige Trakehner; ich baue Ihnen das 
schönste Bicycle, das in Europa existirt; ich bin Ihnen ja ewig dankbar; Sie sind 
mein Eetter, mein Heiland; Sie retten in mir der Welt ein Genie! Machen Sie 
mich gesund ; ich küsse Ihnen aus Dankbarkeit die Stiefel ! Herr Gott, stehe mir 
bei, errette mich aus diesem Narrenhaus; zerschmettere diese Leute, die mich so 
misshandeln! Was ist das für eine scheussliche Anstalt; der Baumeister hat ja 
gar nichts verstanden! Sehen Sie, Herr Dr., ich will Ihnen einmal zeigen, wie 
Sie das umbauen. Die Anstalt ist viel zu akustisch; da müssen Filztapeten her; 
die Geisteskranken dürfen Sie nicht machen lassen, was sie wollen; da muss strenge 
Zucht her. Ueberhaupt räumen wir die Baracke aus, machen eine Pionirkaserne 
draus; der Neckar ist ja in der Nähe. Die Irrenanstalt verlegen wir ins Schloss; 
ich baue es um ; ich bin ja über die historische Bedeutung orientirt. Wir machen 
da Ausgrabungen, wie die von Schliemann — ach Gott, heisst er Schliemann? 
— ich verliere ja das Gedächtniss; ich bin ja wahnsinnig; ich bin verrückt; geben 
Sie mir Blausäure, dass ich verrecke ; ich will gern sterben. Lassen Sie mich fort, 
lassen Sie mir Handschellen anlegen und mich durch einen Polizeicommissär in die 



Expansive Form. 255 

Heimath bringen; ich kann mein Leben nicht im Nanenhaus zubringen; was wird 
aus der Deutschen Wissenschaft, aus den Deutschen Universitäten! Ich bin doch 
ein Genie, wie Sie doch merken müssen ; ich spreche doch französisch — bin ich 
also verrückt? Aber ein Segen war's, dass ich in's Narrenhaus kam; soll ich 
Ihnen den Faust declamiren? u. s. w." 

In der Eegel nimmt die Unsinnigkeit und Abenteuerlichkeit 
des Grössenwahns rasch und unaufhaltsam zu. Der Kranke glaubt 
über ungeheure Körperkräfte zu verfügen, kann zehn Elephanten 
heben, ist der schönste Adonis der Welt, schläft „wie Tausend in 
einer Nacht", wiegt vier Zentner, nimmt jede Woche 25 Pfund zu, 
hat eine eiserne Brust, geht in einer Minute tausend Meilen weit, 
kann fliegen; sein Urin ist Kheinwein, seine Ausleerungen Gold. 
Er hat alle Wissenschaften studirt, ist Professor für alle Fächer, 
spielt den Don Carlos wie ein Gott, spricht sämmtliche Sprachen 
der Welt, plaudert mit dem lieben Gott, trinkt täglich hundert 
Plaschen Champagner, hält jeden Nachmittag Hochzeit, zu der alle 
Fürstlichkeiten eingeladen sind, zeugt nur kaiserliche Prinzen, hat 
eine goldene Frau. Er kann tausend Weiber befriedigen, alle Krank- 
heiten curiren, Todte auferwecken, hat ein comprimirtes Gehirn, wird 
niemals sterben. Dabei ist er Graf, Fürst, „Kaiser, Gott und Roth- 
schild", „Hercules, Millionär und Wassertaucher", einstimmig zum 
deutschen Kaiser gewählt, „der höchsten Natur zugetheilt", Ober- 
gott, „seine eigene Grossmutter im Cubus", besitzt sämmtliche hohe 
Orden, blauseidene Wäsche, Berge von Gold, ein ungeheures Ver- 
mögen, Millionen mal Milliarden, ausgedehnte Jagdgründe, 600 Orlof- 
traber, ungezählte Viehheerden in Marmorställen, 100 000 Schiffe, 
jedes hundert Fuss lang und hundert Fuss breit, mit 10 000 elek- 
trischen Schrauben, Königreiche, Erdtheile, ja die ganze Welt. Er 
ist im Himmel geboren, Sohn der Frau Yenus, gestorben und wieder 
auf die Welt gekommen, hat grosse Reisen gemacht, war in Amerika, 
Jerusalem und Kamerun, überall auf seinem eigenen Kriegsschiffe; 
er wird Reitknecht mit 10 000 Mark Gehalt, wird die Kaiserin 
heirathen, jedem der Mitkranken eine Million schenken, dem Arzte 
eine Million Gehalt zahlen „und die Kost", eine Brücke über den 
Ocean nach Indien bauen, einen Thurm errichten in einem Garten, 
der tausend Meilen lang ist, mit goldenem Dach, mit eigenem 
Theater und Circus; er wird eine Flugmaschine erfinden und im 
Weltall herumfliegen, ein Bergwerk bis nach Californien durch die 



256 ^"I- I^iö Dementia paralytica. 

Erde graben u. s. f. Meist spiegeln sich die persönliclien Lebens- 
verhältnisse und Interessen in diesen Ideen wieder, aber immer in 
unsinniger Verzerrung. Frauen prahlen mit ihrer Schönheit, ihrem 
Schmuck, dem goldenen Taschentuch, mit Diamanten gestickt, mit 
ihren zahlreichen und schönen Kindern, deren sie täglich zwei oder 
mehrere gebären, erwählen sich die höchsten Würdenträger zu 
Männern. Bemerkenswerth ist es, dass sich im allgemeinen die 
Grössenideen der weiblichen Paralytiker in bescheideneren G-renzen zu 
halten und nicht so ungeheuerlich über das Mögliche hinauszugehen 
pflegen wie diejenigen der Männer. 

Das Bewusstsein der Kranken ist während der Entwicklung 
des Grössenwahnes meist leicht getrübt. Die Umgebung wird nur 
unvollkommen und bruchstückweise von ihnen aufgefasst und ver- 
standen. Ueber Zeit, Ort und Umstände vermögen sie sich keine 
klare Rechenschaft zu geben, wie sich bei eingehender Prüfung 
bald herauszustellen pflegt. Sie kümmern sich auch wenig um die 
wirklichen Vorgänge, sind vielmehr ganz von ihren traumhaften 
Glücksvorstellungen und Plänen in Anspruch genommen. Der Zu- 
sammenhang ihres Gedankenganges ist regelmässig ein sehr lockerer 
und kann leicht durch äussere Einflüsse gelenkt werden. Wie sie 
der Augenblick eingiebt, folgen die verschiedenartigsten Ideen ein- 
ander, in buntem Wechsel, unverarbeitet, voll der handgreiflichsten 
Widersprüche. Seltener werden einzelne Bestandtheile des Wahnes 
längere Zeit hindurch festgehalten; meist wird alles rasch wieder 
vergessen oder durch Neues verdrängt. Regelmässig gelingt es, 
durch Zureden den Kranken zu neuer Ausdehnung und Aus- 
schmückung seiner Grössenideen, fabelhaften Erlebnisse und aben- 
teuerlichen Pläne zu veranlassen. Vielfach besteht, wie in dem obigen 
Beispiele, deutliche Ideenflucht. Namentlich in den Schriftstücken der 
Kranken, bei den Aufzählungen ihrer Wünsche, Aufträge und Pläne 
pflegt sie als Theilerscheinung der erhöhten Ablenkbarkeit klar 
hervorzutreten. In einzelnen Fällen sind vorübergehend Gesichts- 
oder Gehörstäuschungen vorhanden, pflegen aber nur eine geringe 
Rolle im Krankheitsbilde zu spielen. 

Die Stimmung des Kranken ist, übereinstimmend mit dem 
Inhalte seines Wahnes, freudig gehoben, selbstbewusst und hoffnungs- 
voll. Sie steigert sich vielfach zu ganz überschwänglicher, un- 
beschreiblicher Glückseligkeit. Der Kranke dankt dem Himmel 



Expansive Form. 257 

unter heissen Freudenthränen, dass ihm eine solche Wonne be- 
schieden sei. Die ganze Welt möchte er umarmen und beglücken, 
wie er selbst dadurch beglückt ist, dass sich nun sein Schicksal so 
wunderschön und herrlich gestaltet hat. Alles, was ihn umgiebt, ist 
unübertrefflich und köstlich; seine Mahlzeiten, seine Wohnung, seine 
Kleider sind eines Königs werth, seine Freunde und Bekannten aus- 
gezeichnete, edle, hochgebildete Männer, seine Kinder vollendete 
Muster an Wohlerzogenheit und Verstand. Hie und da schimmern 
indessen durch die gehobene Stimmung leise Andeutungen eines 
dumpfen Krankheitsbewusstseins hindurch, das Zugeständniss, etwas 
nervös, ruhebedürftig zu sein; auch einzelne hypochondrische An- 
wandluDgen werden beobachtet, die Klage, dass kein Gehirn mehr 
da, das Blut eingetrocknet sei. Auch dieser Stimmungswechsel ist 
in der mitgetheilten Nachschrift deutlich erkennbar. 

Andererseits jedoch besteht häufig auch eine ausserordentliche 
Reizbarkeit. Namentlich Zweifel oder Widerspruch gegenüber den 
Grössenideen bringen den Kranken leicht in heftigen, aber rasch ver- 
rauchenden Zorn, um so mehr, wenn er gerade nichts auf die Ein- 
wände zu erwidern weiss. Auch gegenüber anderen Kranken wird 
er bisweilen rücksichtslos gewaltthätig, da er nicht das geringste 
Yerständniss für deren Zustand hat, sondern sie ohne weiteres für 
freche Schwindler und für vollständig gesund erklärt. Er droht 
dann, durch seine Artillerie alles zusammenschiessen, die ganze Ge- 
sellschaft in Ketten schliessen, „von 100 Kamerunnegern mit eisernen 
Peitschen durchprügeln" zu lassen. Nicht selten beobachtet man ganz 
plötzliches Umschlagen der Stimmung in tiefe Depression oder leb- 
hafte Angst mit krampfhaftem Weinen und einzelnen hypochondrischen 
oder Verfolgungsideen. Freilich pflegen solche Anwandlungen einige 
Stunden oder Tage nicht zu überdauern ; seltener bilden sie längere 
Abschnitte im Krankheitsverlaufe. 

Auf psychomotorischem Gebiete fällt an dem Kranken fast 
immer eine gewisse Erregung auf, die sich unter Umständen zu 
sehr erheblichen Graden steigern kann. Der Kranke ist unstät, 
vielgeschäftig, unternehmungslustig, treibt sich planlos herum, knüpft 
überall Bekanntschaften an, benimmt sich auffallend, lärmend, spricht 
viel und laut, schreibt zahllose Briefe, geräth leicht in Streit, fängt 
an, stark zu trinken, zu rauchen, zu schnupfen, geschlechtlich aus- 
zuschweifen. Zugleich beginnt er, an die Verwirklichung der grossen 

Kraepelin, Psychiatrie. 6. Aufl. II. Band. 17 



258 ^I- Die Dementia paralytica. 

Pläne zu gehen, die ihm aus dem Gefühle unbegrenzter Leistungs- 
fähigkeit und aus seinem lebhaften Thatendrange hervorwachsen. 
Ohne jede Ueberlegung nimmt er die verschiedenartigsten Unter- 
nehmungen in Angriff, die nicht nur über sein Yerständniss und 
seine Geldmittel, sondern sehr bald auch über das Mögliche überhaupt 
hinausgehen. Allerdings bleibt es regelmässig bei einigen unsinnigen 
einleitenden Schritten, weil rasch eine neue Idee die frühere ver- 
drängt. Er vergrössert plötzlich sein Geschäft, fängt an, zu bauen, 
schliesst eine ganz unpassende Ehe oder betreibt seine Scheidung, 
um eine vornehme Partie zu machen, zeigt aus dem Stegreif seine 
Verlobung mit irgend einer reichen Erbin an, telegraphiert an 
Souveräne mit der Bitte um hohe Orden oder Titel, macht gross- 
artige Geschenke, kauft auf, was ihm vor das Gesicht kommt, und 
bestellt ungemessene Mengen der verschiedensten Gegenstände, die 
er zur Ausführung seiner Pläne zu brauchen glaubt. Einer meiner 
Kranken, der reich und Liebhaberphotograph war, sandte eine Depesche 
ab, mit dem Ersuchen, ihm für seinen Gebrauch Pyrogallussäure 
im Werthe von 200 000 Mark zu senden. Andere studiren die An- 
zeigentheile der Zeitungen und nehmen kurzer Hand alles in An- 
spruch, was dort angeboten wird, Papageien und Köchinnen, Kaleschen, 
Landhäuser und Heirathspartien. Auf diese Weise erklärt sich die 
ausserordentliche Geschwindigkeit, mit welcher die Kranken grosse 
Summen verschwenden, die heilloseste "Verwirrung anrichten und 
über sich selbst wie über ihre Angehörigen die schwersten Unan- 
nehmlichkeiten heraufbeschwören. 

Dazu kommt, dass sich in ihrem ganzen erregten und kopflosen 
Handeln deutlich jene Abstumpfung des sittlichen Gefühles geltend 
zu machen pflegt, welche durch die Erkrankung regelmässig herbei- 
geführt wird. Die Kranken werden nicht nur nachlässig in ihrem 
Aeusseren, unsauber und unordentlich in der Kleidung, sondern sie 
verhören auch das Yerständniss für die einfachsten Anforderungen 
des Anstandes, erzählen schmutzige Geschichten, befriedigen ihre 
Bedürfnisse ohne Kücksicht auf die Umgebung, rühmen in scham- 
loser Weise die geschlechtlichen Vorzüge ihrer Frauen oder Töchter, 
zeigen sich mit öffentlichen Dirnen auf der Strasse oder suchen die- 
selben bei Bekannten einzuführen. Ja, wir sehen die Kranken sogar 
nicht selten geradezu gefährliche und verbrecherische Handlungen 
begehen, kleine Diebstähle, plumpe Betrügereien, Zechprellereien, 



Expansive Form. 259 

unsittliche Angriffe. Meist verfahren sie dabei so unüberlegt, dass 
sie sofort entdeckt werden. Einer meiner Kranken ergriff auf dem 
Bahnhofe ohne weiteres den Koffer eines neben ihm sitzenden 
Keisenden und wollte damit verschwinden. Da er nachher trotz 
des offenkundigsten Augenscheines oft einfach alles ableugnet, wird 
der Kranke bisweilen für einen ganz besonders frechen und ge- 
riebenen Gauner gehalten. Erst dann, wenn er die verschiedensten 
Vergehen gegen die öffentliche Ordnung, gegen die Schamhaftig- 
keit, Widerstand gegen die Staatsgewalt u. s. f. begangen und 
seine Familie binnen kurzer Zeit an den Bettelstab gebracht hat, 
wird er endlich, gemisshandelt und gemassregelt, heruntergekommen, 
von Ausschweifungen erschöpft, als krank in die Anstalt ein- 
geliefert. 

Vielfach tritt nunmehr eine gewisse Beruhigung ein, in welcher 
der Kranke seine Grössenideen und Pläne zum Theil ableugnet, zum 
Theil aber auch mehr oder weniger geschickt zu begründen weiss. 
Für die Beobachtung in der Anstalt kann er, der bisweilen nach- 
drücklich seine Befreiung verlangt, abgesehen von einem gewissen 
Grade des Schwachsinns, unter Umständen annähernd gesund er- 
scheinen, doch pflegt sich nach einem Entlassungsversuche früher 
oder später in dem Handeln des Kranken die tiefe Störung kund- 
zugeben, die seine gesammte Persönlichkeit erfahren hat. An- 
dererseits kann das unsinnige Grössendelirium auch längere Zeit, 
oft viele Monate und selbst Jahr und Tag hindurch, in allmählich 
immer ausschweifenderer und zerfahrenerer Form fortdauern. Man 
bemerkt sehr bald, dass die ursprüngliche Regsamkeit und Reich- 
haltigkeit des Vorstellungslebens mehr und mehr verloren geht. Die 
Wahnideen werden dürftiger und zusammenhangsloser, widerspruchs- 
voller; die Stimmung wird matter und theilnahmloser , und der 
Thatendrang beschränkt sich schliesslich auf das Verfassen von un- 
entzifferbaren Briefen und Depeschen, das Entwerfen kindisch un- 
geschickter Zeichnungen und Pläne, das Ansammeln allen möglichen 
Unraths in den vollgestopften Taschen, das Schreiben endloser 
Zahlenreihen, in denen sich das unermessliche Vermögen des Kranken 
oder der Gewinn ausdrückt, den er durch seine Unternehmungen 
zu erzielen hofft. Nach und nach wird der Kranke immer blöd- 
sinniger und stumpfer, wenn auch ein matter Abglanz des Grössen- 
wahns bisweilen noch lange Zeit seinen Stimmungshintergrund, er- 

17* 



260 VI. Die Dementia paralytica. 

hellt. Zufrieden, mit freundlichem, glücklichem Gesichte, sitzt er da 
und lallt vielleicht noch mit kaum verständlicher Sprache einzelne 
aus den Grössenideen herübergenommene Worte: „gutes Essen", 
„Millionen", „schöne Pferde", „goldene Kaiserin", bis endlich auch 
die letzte derartige Erinnerung mit der vollständigen Yernichtung 
der psychischen Persönlichkeit erlischt. 

Der expansiven Paralyse dürften etwa Io—IQ^/q der Fälle an- 
gehören. Ihre Dauer ist im allgemeinen eine längere, als diejenige 
der anderen Formen; von den in den letzten 7 Jahren bei uns ver- 
storbenen Kranken ging nur etwa ^s innerhalb der ersten zwei 
Jahre zu Grunde. Einzelne Fälle konnte ich bis zu 14 jähriger Dauer 
verfolgen. Erklärt wird dieser langsame Yerlauf vor allem durch 
die häufigen Remissionen, die ich in einem Drittel meiner Fälle 
auftreten sah. Namentlich beobachtet man hier nicht selten Jahre 
vor dem Auftreten der eigentlichen Krankheit einzelne Krankheits- 
erscheinungen, Doppeltsehen, Schwindelanfälle, Reizbarkeit, Er- 
regung, Yersagen der Sprache, welche dann völlig wieder zurück- 
treten können, llir ist es unzweifelhaft, dass wir jene Störungen, 
sofern sie in das klinische Bild der Paralyse hineinpassen, als erste 
leise Anfänge des Krankheitsprocesses aufzufassen haben. So sah 
ich noch 1884 einen Fall, in welchem durch derartige Yorboten ein 
ursächlicher Zusammenhang mit dem Kriege von 1870 wahrschein- 
lich wurde. 

Das Schwanken zwischen depressiven und expansiven Zuständen, 
wie wir es oben kennen gelernt haben, kann sich in einzelnen 
Fällen mehrmals hintereinander wiederholen, so dass kürzere oder 
längere Zeiten heitersten Grössenwahns mit dem Yersinken in 
ängstliche Yerstimmung, hypochondrische Yerzweiflung oder vöUige 
Stumpfheit abwechseln. Diese Yerlaufsart hat man auch wol als 
circuläre Form der Paralyse bezeichnet. Die äussere Aehnlich- 
keit mit gewissen Fällen von circulärem Irresein ist bisweilen 
eine sehr grosse. Trotzdem wird man sie von diesem letzteren 
wegen ihrer schleppenden Entstehimgsweise in reiferem Lebensalter, 
wegen der Unregelmässigkeit der einzelnen Abschnitte, namentlich 
aber wegen der deuthchen Anzeichen zunehmender psychischer 
Schwäche, wegen der nervösen Störungen und des fortschreiten- 
den Yerlaufes bei längerer Beobachtung immer abzugrenzen im 
Stande sein. — 



Agitirte Form. 261 

Die agitirte Paralyse ist diejenige Yerlaufsart der expansiven 
Form, bei welcher ausgeprägtere manisclie und deliriöse Erregungs- 
zustände das Krankheitsbild beherrschen. Gerade bei dieser Form 
sind die einleitenden Störungen häufig sehr gering, so dass die 
Krankheit öfters ganz plötzlich hereinzubrechen scheint. Meist ent- 
wickelt sich hier sofort ein fast noch blühenderer und unsinnigerer 
Grössenwahn, als wir ihn schon bei der expansiven Form kennen 
gelernt haben. Binnen wenigen Tagen wird der Kranke von allen 
seinen früheren Leiden und Gebrechen geheilt; er besitzt die Krone 
vom Heiland, eine Villa im 8. Himmel, führt eine neue Zeit- 
rechnung herbei und rückt auf zimi höchsten Gott, der ewig gelebt 
und das Weltall erschaffen hat. Er kann Menschen und Pferde 
künstlich machen, Todte auferwecken, ist Naturmensch, Graf Reinach, 
König von Spanien. Sonne, Mond und Sterne gehorchen seinen 
Befehlen; mit Gedankengeschwindigkeit vermag er sich an jeden 
Punkt des Himmels zu versetzen. Er hat alle Kriege geführt, alle 
Schlachten gewonnen, die grössten Entdeckungen und Erfindungen 
gemacht, alle grossen Männer aller Zeitalter persönlich gekannt 
oder selber erzeugt. Er gebietet über fabelhafte Reichthümer, 
deren Werth in Zahlen überhaupt nicht ausgedrückt werden kann, 
über Decillionen oder Decilliarden, baut im Nu die prachtvollsten 
Schlösser und Dome aus violetter Mondkohle, Diamanten und 
Edelsteinen, befruchtet Tausende der schönsten "Weiber mit den 
herrlichsten Göttersöhnen. Bisweilen verbinden sich Grössen- und 
Kleinheitsideen in unentwirrbarer Weise miteinander. Der Kranke 
ist verzweifelt darüber, dass er sich in seiner Dummheit in die 
Anstalt begeben hat, statt seine Millionen deutscher Reichspatente 
auszunutzen und sich als Kaiser krönen zu lassen. Dadurch ist ihm 
der Hals zugewachsen, und er hat unermesslichen Schaden. Aber 
er wird so viele Milliarden unter die Leute vertheilen, dass Niemand 
mehr von seiner Verrücktheit sprechen wird. Sein Bauch ist voll 
Eiter, sein Kopf mit Käfern gefüllt, Gedächtniss und Verstand 
verloren, aber er wird wiedergeboren, bekommt ein neues Hirn 
und stärkere Muskeln, andere Augen. In den plötzlichen Ver- 
zweiflungsanwandlungen kann es zu triebartigen Selbstmordversuchen 
kommen. 

Hier pflegt auch die Aufregung eine sehr viel stärkere zu sein. 
Zeitweise kommt es zu ideenflüchtiger Verworrenheit mit grosser 



262 



YI. Die Dementia paralytica. 



Reizbarkeit und Gewaltthätigjjeit. Eine solche Kranke lieferte folgende 
abgerissene Sätze: 

„Das war eine Qual, in diesem Saal, nur tlas Knicken und das Knacken; 
sie haben's getban, sie haben's gethun, sie haben nichts verschuldet. Nicht sie, 
nicht ich, nicht sie, nicht ich, nur die eine vereinte menschliche Natur, nein, 
nein, nein, nein, nur die Spur, zu dem Hang, der Natur, ja, ein ruhiges Gewissen, 
wird mir stets den Schlaf versüssen, lebe wohl, lebe wohl, du schöner Wald. 
Wörrishofer Kurgast, als gerathen, die isst Hasenbraten, ein Kurgast, diese Kuh, 
die macht Muh. Ach, da ruckt's, ach da spuckt's, mit dem einen, mit dem kleinen, 
vereinbarten Ding, in dem Eing, der menschlichen Natur." 

Der Kranke ist Tag und Nacht unruhig, ohne Unterbrechung 
mit seinen unendlichen Plänen beschäftigt, Befehle in alle Himmels- 
richtungen telephonirend, lacht, schwatzt, singt unaufhörlich, hält 
Zwiegespräche mit Gott, masturbirt, ist unrein und schmiert mit dem 
Essen und seinen Ausleerungen herum. Er schläft fast gar nicht, 
nimmt sehr unregelmässig Nahrung zu sich, da er unvergleichlich 
viel Besseres zu beanspruchen hat; sein Körpergewicht sinkt sehr 
rasch. Nicht selten sind subnormale Tempera- 
turen; mehrfach sah ich die Anzeichen eines 
Diabetes insipidus. 

Die schwersten Fälle der agitirten Paralyse 
hat man bisweilen mit dem Namen der 
galoppirenden Paralyse belegt. Es handelt 
sich dabei um einen überaus raschen, tödt- 
lichen Verlauf der Erkrankung unter den 
Erscheinungen hochgradigster psychischer 
und nervöser Erregung mit plötzlichem 
Zusammenbruche. In der Regel bildet dieses 
stürmische Krankheitsbild den Abschluss einer 
agitirten, seltener depressiven Paralyse; es 
giebt aber auch Fälle, die von vorn herein in 
(lieser Weise verlaufen. Unter rasch sich 
steigernder Erregung wird der Kranke voll- 
kommen verwirrt und unbesinnlich, stösst nur 
unarticulirte Laute oder stereotype, unsinnige 
Silben aus, wälzt sich am Boden, zappelt mit 
Armen und Beinen, schläft nicht, nimmt keine 
Curve vm Nahrung zu sich, sondern spuckt alles wieder 

Gaioppirende Paralyse. aus, lässt Koth uud üriu uuter slch gcheu. Das 



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Agitirte Form. 263 

Körpergewicht sinkt mit erschreckender Schnelligkeit, wie die 
Curve VIII zeigt; der Puls ist klein und frequent, die Temperatur 
erhöht (38 — 39 0), wahrscheinlich meist wegen der zahlreichen 
Quetschungen und Hautabschürfungen, die sich der Kranke 
in seiner sinnlosen Erregung zuzieht. Nach einigen Tagen oder 
Wochen, nachdem vielleicht schon wiederholt apoplektiforme oder 
epileptiforme Anfälle dagewesen sind, werden die Bewegungen des 
zeitweise soporösen Kranken unsicher und zitternd; die Mund- 
höhle ist trocken, Lippen und Zunge mit dicken, schwärzlichen 
Krusten bedeckt; es stellen sich profuse Diarrhöen, kalte Seh weisse, 
Seimenhüpfen, grosse Neigung zu Decubitus ein, und unter zu- 
nehmender Herzschwäche erfolgt, bisweilen nach vorübergehender 
Besonnenheit, der tödtliche Ausgang. Dieses Krankheitsbild ist 
es, welches ohne Zweifel bisweilen mit unter der Bezeichnung 
des „Delirium acutum" zusammengefasst worden ist. Es gilt das 
namentlich für diejenigen Fälle, in denen die einleitenden Er- 
scheinungen wenig oder gar nicht ausgesprochen sind. Was mir 
diese Anschauung vor allem wahrscheinlich macht, ist der Um- 
stand, dass man hie und da Gelegenheit hat, einen Kranken aus 
diesem Zustande sich wieder erholen und nunmehr die vorher viel- 
leicht nicht bemerkten Zeichen der Paralyse unzweifelhaft hervor- 
treten zu sehen. 

Die agitirte Form ist im ganzen die seltenste Erscheinungsart 
der Paralyse; nach meinen Erfahrungen möchte ich derselben 
höchstens 11 % der Fälle zuzählen. Paralytische Anfälle sind ziem- 
lich häufig; Remissionen habe ich in nahezu einem Yiertel der Fälle 
beobachtet. Die Dauer betrug in ^/^ der Fälle weniger als zwei 
Jahre; bei der galoppirenden Form kann das Ende schon nach 
wenigen Monaten, vielleicht sogar noch schneller eintreten. 

Zum Schlüsse sei hier noch kurz eines Krankheitsbildes 
gedacht, welches zwar nicht selbständig auftritt, aber in allen 
Formen der Paralyse sich vorübergehend einschieben kann, nament- 
lich in den ersten Zeiten des Leidens. Ich meine gewisse 
deliriöse Zustände, welche eine grosse klinische Aehnlichkeit mit 
dem Delirium tremens zeigen. Die Kranken verlieren rasch die 
Orientirung, gerathen in eine eigenthümliche Unruhe mit Be- 
schäftigungsdelirium, lebhaften Sinnestäuschungen, Schlaflosigkeit und 
starkem Zittern, mit halb ängstlicher, halb euphorischer Stimmung, 



264 ^I- Die Dementia paralytica. 

aber ohne den kennzeichnenden Humor der Trinker. Nach einigen 
Tagen oder Wochen pflegt Beruhigung und Klärung einzutreten. 
Man ist in der Regel versucht, diese Zustände ohne weiteres für 
alkoholische zu halten und sie auf übermässiges Trinken in gesunden 
oder kranken Tagen zurückzuführen. Für eine Anzahl von Fällen 
hat diese Auffassung gewiss Berechtigung. Abgesehen aber davon, 
dass oft der vorausgegangene Alkoholmissbrauch ein ganz unver- 
hältnissmässig geringer gewesen ist, habe ich zu meiner Ueber- 
raschung jenes Krankheitsbild auch in einzelnen Fällen auftreten 
sehen, in denen es sich bestimmt um sehr nüchterne und massige 
Kranke handelte. Es hat demnach den Anschein, als ob es ein 
Delirium der Paralytiker giebt, welches demjenigen der Trinker zwar 
sehr ähnlich, aber doch nicht mit ihm wesensgleich ist. — 

Als demente Form bezeichnen wir diejenige Gruppe von Fällen, 
bei welcher die Erscheinungen des fortschreitenden Blödsinns 
von vorn herein das Krankheitsbild beherrschen. Meist finden sich 
auch hier einzelne Andeutungen der bisher besprochenen Störungen, 
namentlich vorübergehende deliriöse Erregung, triebartige ängstliche 
Unruhe, kümmerliche hypochondrische oder Grössenideen, vereinzelte 
Sinnestäuschungen, allein diese psychischen Eeizerscheinungen treten 
ganz in den Hintergrund gegenüber der Lähmung, der rasch und 
stark ausgeprägten Verblödung. Die ersten Anzeichen der heran- 
nahenden Krankheit sind Verlust der geistigen Regsamkeit, Unfähig- 
keit zur Arbeit, Gedankenarmuth, Vergesslichkeit und Zerstreutheit, 
unvermittelte Launenhaftigkeit und Reizbarkeit neben auffallender 
Gleichgültigkeit und Schlaffheit in wichtigen Angelegenheiten, Klagen 
über Schmerzen oder Druckempfindungen im Kopfe. Der Kranke 
ermüdet rasch, schläft gelegentlich in Gesellschaft ein, ist bisweilen 
plötzlich wie abwesend; er wird unsicher und leicht bestimmbar in 
seinem Urtheile, in seinen Entschlüssen, dabei oft zu Zeiten wieder 
in Kleinigkeiten sonderbar eigensinnig. Bei Dingen, die ihm sonst 
durchaus geläufig waren, irrt er sich und muss sich lange besinnen, 
um sich ganz einfache Daten zu vergegenwärtigen, mit denen er 
vielleicht täglich zu arbeiten hatte. Das Bewusstsein trübt sich all- 
mählich; der Kranke ist nicht mehr im Stande, die Vorgänge 
in seiner Umgebung zu verstehen, verliert die Klarheit über Zeit, 
Ort und Lage. Seine Gedanken verwirren sich; er macht zeitweise 
den Eindruck eines Betrunkenen, verirrt sich in seiner eigenen 



Demente Form. 265 

Wohnung und erkennt vielleicht seine nächsten Angehörigen und 
Freunde nicht mehr. In etwa 1/3 der Fälle werden vorübergehend 
Erregungszustände mit mehr oder weniger starker deliriöser Be- 
nommenheit beobachtet. 

Nicht selten tauchen auch flüchtige Wahnvorstellungen oder 
Sinnestäuschungen auf. Der Kranke sieht schwarze Männer mit 
grossen Barten, Engel im Himmel, hört Mückenstimmen, Schimpf- 
worte, fühlt sich verdoppelt, verhext. Er wird bestohlen, vergiftet, 
gequält, ist von Adel, sehr reich, wird eine schöne Frau heirathen, 
rühmt seine 1000 Orden, seine schöne Stimme, seine „stolzen" 
Unterhosen, hat eine' seidene Kappe, eine Uniform zu Hause. Ein 
Kranker telegraphirte beim Ausbruche des Leidens nach Hause, 
dass er eine grosse Entdeckung gemacht habe, sprang kurz darauf 
in einem Angstanfalle aus dem Fenster, um von da ab das Bild 
eines einfachen, behaglichen Blödsinns darzubieten. Die Wahn- 
vorstellungen der Kranken tragen deutlich die Kennzeichen des 
Kindischen und Schwachsinnigen ; sie lassen sich in der Kegel durch 
Zureden sehr leicht beeinflussen. Oefters beginnen die Kranken 
auch in der gleichen schwachsinnigen Weise zu fabuliren, erzählen 
von einem Zusammentreffen mit dem Kaiser, von einer Geldsendung, 
die eingetroffen sei, von einem Besuche, den sie am Morgen ge- 
habt haben. 

Die gemüthliche Erregbarkeit pflegt dabei meist mehr 
und mehr zu schwinden. Im Beginne freilich tritt nicht selten 
eine dumpfe Angst auf, innere Unruhe, Beten, plötzliches Weinen 
oder unvermittelter Wechsel der Stimmung. Vielfach besteht auch 
Reizbarkeit, wüste geschlechtliche Erregbarkeit und selbst Neigung 
zu Gewaltthaten, die sich in Bedrohungen und Angriffen auf die 
Umgebung äussern kann. Späterhin aber wird der Kranke stumpf, 
theilnahmlos, zeigt nicht das geringste Interesse mehr für die Per- 
sonen und Dinge, die ihn am nächsten angehen. Die Yorhaltungen, 
die ihm wegen seiner "Verstösse gemacht werden, nimmt er ohne 
nachhaltige Reaction hin; er versteht kaum, was man von ihm will, 
da er den Ueber blick über seine Beruf sthätigkeit bereits vollkommen 
\'erloren hat. 

Sehr deutlich tritt gewöhnhch ein stumpfsinniges, rücksichtsloses 
Interesse für gröbere Genüsse hervor. Der Kranke isst, trinkt, raucht, 
so lange ihm die Genussmittel erreichbar sind, unempfindlich gegen 



266 ^^^- Die Dementia paralytica. 

alle sich aus seiner Gier ergebenden Folgen. Meist entwickelt sich 
im weiteren Verlaufe eine ungemein kennzeichnende schwachsinnige 
Zufriedenheit, die sich in vergnügtem Lächeln, in der freundlichen 
Miene bei jeder Anrede und in herzlichen Begrüssungen ganz fremder 
Personen kundgiebt. Trotz des raschen geistigen Yerfalles fühlt 
sich der Kranke doch kerngesund und leistungsfähig, ist überall 
„gern da", findet alles ausgezeichnet und vortrefflich. In anderen 
Fällen dagegen besteht doch eine gewisse allgemeine Vorstellung 
von der tiefgreifenden Veränderung, die sich mit der eigenen Per- 
sönlichkeit vollzogen hat. Der Kranke klagt selbst über die Lang- 
samkeit und Schwerfälligkeit seines Denkens, über seine Vergesslich- 
keit, und sucht deswegen ärztliche Hülfe auf, ja er rafft sich vielleicht 
sogar in der mehr oder weniger klaren Furcht vor dem bevorstehen- 
den Leiden zu einem Selbstmordversuche auf, wenn derselbe auch 
bei seinem Schwachsinn und dem Mangel an Thatkraft häufig er- 
gebnisslos bleibt. 

Die Arbeitsfähigkeit des Kranken wird durch die rasch fort- 
schreitende Verblödung auf das empfindlichste geschädigt. Er fängt 
an, in seinen gewohnten Verrichtungen unordentlich und nachlässig 
zu werden, versäumt seine Dienststunden, wichtige Aufträge, vergisst 
die Aufschrift auf seinen Briefen, verliert oder verlegt werthvolle 
Gegenstände, Geld, Papiere, kommt mit seinen Arbeiten gar nicht 
oder nicht rechtzeitig zu Stande und lässt sich unbegreifliche Ver- 
sehen zu Schulden kommen, Schnitzer in der Rechtschreibung, grobe 
Rechenfehler u. dergl., ohne es selbst recht zu bemerken. Ein Be- 
amter meinte, die Erlasse seiner vorgesetzten Behörde müssten in 
den letzten Jahren immer dunkler und unverständlicher geworden 
sein, da er sie sich nicht mehr wie früher sogleich einprägen könne. 

Meist hört er überhaupt auf, sich um seine Obliegenheiten zu 
kümmern. Dagegen begeht er allerlei unvernünftige und verkehrte 
Handlungen, die ihn nicht selten mit der öffentlichen Ordnung und 
mit dem Strafgesetze in Widerstreit bringen. Er wird unruhig, 
lärmend, treibt sich zwecklos herum, selbst halbnackt, trinkt, bettelt, 
wird als Landstreicher aufgegriffen, verübt Zechprellereien und 
plumpe Diebstähle, geräth in Streit und Thätlichkeiteu, macht scham- 
lose unsittliche Angriffe. Ein ganz gebildetes und besonnenes 
Mädchen bat bei jedem Besuche die Aerzte flehentlich, doch mit ihr 
den Beischlaf zu vollziehen, damit ihr Kopf Avieder gesund werde, 



Demente Form. 267 

und versuchte geradezu mit Gewalt ihren Zweck zu erreichen. 
Auch in diesen Handlungen ist meist der Schwachsinn deutlich er- 
kennbar. Einer meiner Kranken hieb junge Bäume in einem öffent- 
lichen Garten um und versuchte, sie in seinem eigenen Gelände 
wieder einzupflanzen; ein anderer brachte ohne weiteres die Ernte 
seines Nachbarn ein, verpflanzte dessen Kartoffelstauden zwischen 
die seinigen, so dass auch diese zu Grunde gingen. Noch ein 
anderer nahm vor den Augen des Yerkäufers eine Schinkenwurst 
vom Nagel, lief damit fort und versteckte sie in seinem Keller; ein 
vierter endlich belud sich mit werthlosen leeren Flaschen. 

Das äussere Benehmen der Kranken verräth meist sehr bald 
die Vernichtung der geistigen Persönlichkeit. Sie sind ganz willen- 
los, gutmüthig, lenksam, dämmern gleichgültig vor sich hin, sind 
nicht mehr im Stande, für ihre Bedürfnisse zu sorgen, vergessen die 
Nahrungsaufnahme und werden unvermuthet unrein. In anderen 
Fällen begegnet man einem eigenthümlich abstossenden, unzugäng- 
lichen Wesen. Die Kranken geben auf jede Anrede unwirsche, 
zurückweisende Antworten ohne klaren Beweggrund, ohne eigent- 
lichen Aifect und ohne sich durch freundliches Zureden beeinflussen 
zu lassen; sie sträuben sich gegen die bestgemeinten Massregeln und 
lassen auch in diesem sinnlosen Widerstände den bereits weit vor- 
geschrittenen Blödsinn erkennen. 

Endlich aber finden sich einzelne Kranke, die trotz tiefsten 
Blödsinns überraschend gut ihre äussere Haltung bewahren. Wir 
sehen dann, wie der Kranke, der uns formgerecht begrüsst, sein 
Aeusseres in Ordnung hält, keine Ahnung hat, wo er sich befindet, 
seine Angehörigen kaum oder gar nicht erkennt, über seine Yer- 
gangenheit keinerlei Auskunft zu geben vermag. Gerade in solchen 
Fällen wird das Leiden, da der Kranke ganz aufhört, zu klagen, 
viel schläft, einen vorzüglichen Appetit zeigt und an Körpergewicht 
stark zunimmt, von der Umgebung öfters erst dann gewürdigt, wenn 
der Blödsinn schon sehr weit gediehen ist. Die Angehörigen ge- 
wöhnen sich, wie es scheint, so sehr an den allmählich fortschreiten- 
den Untergang der psychischen Persönlichkeit, dass sie oft gar nicht 
von der Schwere der Störung zu überzeugen sind und die be- 
scheidensten geistigen Regungen als Anzeichen nahezu völliger Ge- 
sundheit betrachten. „Er weiss doch noch alles," meinen sie, wenn 
der Kranke seine Frau erkennt oder sich zufällig zu entsinnen ver- 



268 VI. Die Dementia paralytica. 

mag, dass er Kinder besitzt. Mir wurde ein derartiger Kranker 
zugeführt, der noch den verantwortungsvollen Posten eines Cassiers 
bekleidete, als er sich bereits häufig verunreinigte und ganz ein- 
fache Additionen nicht mehr auszuführen im Stande war. Ein 
anderer, ein Arzt, kam unmittelbar aus seiner umfangreichen 
Praxis selber ins Krankenhaus, um sich ein Panaritium operiren 
zu lassen. Als er sich hier in der Nacht verirrte und in die 
Prauenabtheilung gerieth, wurde entdeckt, dass er bereits hoch- 
gradig blödsinnig war und die Dosirung des Morphiums nicht 
mehr kannte. 

Die demente Form ist wahrscheinlich die häufigste Verlaufsart 
der Paralyse überhaupt. Obgleich gerade diese Kranken wegen 
ihrer Harmlosigkeit verhältnissmässig seltener in die Irrenanstalt 
gelangen, gehörten doch mehr als 40% der während der letzten 
Jahre in meiner Klinik beobachteten Fälle dieser Form an. Die 
körperlichen Begleiterscheinungen sind dieselben wie bei den übrigen 
Formen. Insbesondere habe ich bei genauerer Prüfung nicht finden 
können, dass tabische Störungen hier verhältnissmässig häufiger seien. 
Dagegen sah ich paralytische Anfälle beträchtlich öfter auftreten, in 
mehr als 45 Vo der Fälle. Dem entsprechend wurden ausgiebige 
Nachlässe der Krankheitserscheinungen seltener beobachtet, als bei 
den anderen Formen, namentlich der expansiven Paralyse. Die 
Krankheitsdauer überstieg in fast der Hälfte der Fälle zwei Jahre 
nicht; in 18*^/o erfolgte der Tod bereits innerhalb eines Jahres nach 
dem Auftreten der ersten Krankheitserscheinungen, und nur ver- 
einzelte Fälle wiesen eine Dauer bis zu 4 und 5 Jahren oder länger 
auf. Die demente Form scheint demnach das schwerste paralytische 
Krankheitsbild darzustellen. — 

Wie sich aus den vorstehenden Einzelschilderungen ergiebt, 
setzt sich der Gesammtverlauf der Paralyse im allgemeinen aus 
einem bisweilen ganz unbemerkt bleibenden Einleitungsstadium und 
aus einer Zeit lebhafterer Krankheitserscheinungen zusammen, an 
welche sich dann der später zu besprechende Endzustand tiefen 
Blödsinns anschliesst. Es ist jedoch von grösster Wichtigkeit, zu 
bemerken, dass in diesen verschiedenen Abschnitten des Krankheits- 
verlaufes die Stärke der körperlichen Störungen durchaus nicht 
immer der Ausbildung der psychischen Krankheitszeichen entspricht. 
Es giebt einerseits Fälle, in denen selbst schwere Sprach- und 



Verlauf. 269 

Schriftstöriingen lange Zeit bestehen können, bevor eine irgend 
auffallendere Beeinträchtigung des Gedächtnisses oder Verstandes 
nachweisbar ist. Andererseits aber — und das ist praktisch weit 
wichtiger — vermögen wir aus dem psychischen Krankheitsbilde 
sehr häufig die beginnende Paralyse bereits mit voller Sicherheit zu 
erkennen, während die körperliche Untersuchung durchaus noch 
keine verwerthbaren Anzeichen liefert. Aus der ungenügenden Be- 
rücksichtigung dieser Erfahrung entspringen zahlreiche diagnostische 
Fehlschlüsse. 

Der Yerlauf aller Formen der Paralyse kann durch zwei ver- 
schiedene Ereignisse fast stets in unberechenbarer Weise beeinflusst 
werden, durch paralytische Anfälle und durch Remissionen. 
Die ersteren können jederzeit einen unvorhergesehenen, bedeutenden 
Fortschritt aller Krankheitserscheinungen oder auch plötzlichen Tod 
zur Folge haben; sie sind bei weitem am häufigsten in der 
dementen, am seltensten in der expansiven Form. Auf der anderen 
Seite sieht man gelegentlich ausgiebige Nachlässe der psychischen 
und nervösen Störungen in nahezu allen Abschnitten der Paralyse, 
mit Ausnahme des allerletzten, den Ablauf der Krankheit verzögern. 
Am häufigsten scheinen derartige Besserungen bei der agitirten und 
namentlich bei der expansiven Form vorzukommen; selten und 
wenig ausgeprägt beobachtet man sie bei der depressiven und 
dementen Form. Der Eintritt der Beruhigung vollzieht sich bis- 
weilen ganz rasch, von einem Tage zum andern, wenn auch die 
volle Höhe der Remission erst allmählich, vielleicht im Laufe von 
Monaten, erreicht wird. Der Kranke erscheint klar, besonnen, 
geordnet; die Wahnideen treten zurück und werden von ihm als 
Träume und Einbildungen bezeichnet; er kann sich oft selbst nicht 
genug wundern, wie ihm nur all das „dumme Zeug" in den Kopf 
hat kommen können. Gleich wol geräth er vielleicht in den ersten 
Tagen gelegentlich immer wieder in seine früheren Ideen hinein, 
um erst auf ernstes Zureden die Wahnhaftigkeit derselben von neuem 
einzusehen und zuzugestehen. 

Die Erinnerung an die Zeit der Krankheit ist zunächst oft eine 
verworrene, doch tauchen nach und nach viele Einzelheiten wieder 
deutlicher auf. Allmählich kann sogar eine gewisse Krankheits- 
einsicht zu Stande kommen, wenn auch manche der verkehrten 
Handlungen noch in krankhafter Weise begründet oder als durch 



270 ^I- Die Dementia paralytica. 

äussere Umstände und Einwirkungen veranlasst dargestellt werden. 
Mit dieser mangelhaften Klarheit über die Yergangenheit verbindet 
sich häufig eine siegesgewisse Einsichtslosigkeit hinsichtlich der 
Zukunft. Der Kranke fühlt sich nunmehr vollständig gesund und 
weiss ganz bestimmt, dass er es auch in Zukunft bleiben wird; 
die Mahnungen des Arztes schlägt er daher leichthin in den 
Wind. Die Stimmung ist bald eine selbstzufriedene, vergnügte, 
bald aber auch gedrückt und theilnahmlos , indem der Kranke 
sich müde, abgespannt, erholungsbedürftig fühlt und über allerlei 
körperliche Beschwerden klagt, namentlich über Druck und Schmerzen 
im Kopfe. 

Nach und nach kann sich der Zustand des Kranken immer 
mehr bessern, so dass er, besonders in den engen, geschützten Ver- 
hältnissen der Anstalt, den Eindruck eines nahezu oder völlig ge- 
sunden Menschen macht. Den nächsten Angehörigen und Freunden 
pflegt freilich eine leichte Abschwächung des Verstandes und des 
Gedächtnisses, eine Abstumpfung seiner geistigen Kegsamkeit und 
seiner gemüthlichen Antheilnahme sowie ein gewisser Mangel an 
Thatkraft und Nachhaltigkeit kaum jemals verborgen zu bleiben. 
Dennoch sind manche derartige Kranke im Stande, selbst den ver- 
antwortungsvollen Beruf eines Eisenbahnbeamten, Officiers, Arztes 
während der Besserung mit Erfolg wieder aufzunehmen. Einer 
meiner Kranken füllte nicht nur seine Stellung als Telegraphen- 
beamter zur vollen Zufriedenheit 5 Jahre lang aus, sondern rückte 
auch in höhere Stellen vor, bestand Prüfungen und heirathete; ein 
anderer, der Grössenideen, Sprachstörung, Pupillenstarre, West- 
phal'sches Zeichen und Schwindelanfälle darbot, verlor seine Grössen- 
ideen, war 6 Jahre lang wieder in seinem früheren Amte als Schul- 
diener thätig, erkrankte von neuem mit den früheren Erscheinungen, 
ist aber nach rascher Besserung schon wieder ein Jahr lang in 
seinem Dienste. In der Regel allerdings dauern die Nachlässe höchstens 
eine Reihe von Monaten; jene Fälle, in denen die Kranken länger 
als 2 — 3 Jahre annähernd gesund bleiben, sind immerhin als ver- 
einzelte Ausnahmen zu betrachten. 

Die letzten Stadien der Krankheit sind allen Formen der- 
selben, mit Ausnahme der frühzeitig tödtlich verlaufenden Fälle, 
gemeinsam. Der Kranke wird immer stumpfer und blöder; er 
kennt die Gegenstände und Personen seiner Umgebung nicht mehr, 



Ausgang. 271 

versteht weder Aufforderung noch Geberde und ist schliesslich kaum 
viel mehr, als ein vegetirender Körper, in dem das psychische Leben 
gänzlich oder fast gänzlich erloschen ist. Bisweilen tritt zeitweise 
eine gewisse Erregung mit stunden- und tagelangem lallendem, ein- 
förmigem Schreien und Brüllen hervor. Zugleich machen auch die 
nervösen Störungen unaufhaltsame Fortschritte. Der Kranke wird 
nahezu vollkommen unempfindlich; die Schwäche nimmt immer mehr 
zu; es stellen sich Steifigkeit, Intentionszuckungen, Beugecontrac- 
turen und ausgebreitete Muskelatrophien ein, so dass er die Möglich- 
keit der selbständigen Bewegung verliert, weder gehen, noch stehen, 
noch am Ende auch sitzen kann. Zugleich magert er immer mehr 
ab und ist dauernd hochgradig unrein, so dass er wie ein Kind 
nach jeder Richtung hin der sorgfältigsten Jfflege bedarf. Bis zu 
diesen tiefsten Stufen des apathischen Blödsinns und der allge- 
meinen Lähmung giebt es allerdings zahlreiche üebergangsformen, 
die sich durch die verschiedene Erhaltung der geistigen Regsamkeit, 
durch Ueberreste depressiver oder expansiver Stimmungen und 
Vorstellungen sowie endlich durch die verschiedenartige Ausbreitung 
der nervösen Störungen von einander abgrenzen. 

Der Ausgang der Paralyse ist regelmässig der Tod. Freilich 
sind einzelne Fälle bekannt geworden, in denen die Besserung der 
Krankheitserscheinungen andauernd ein Jahrzehnt und darüber 
Stand hielt, so dass man hier von einer Heilung der Paralyse zu 
sprechen berechtigt ist. Allein derartige Beobachtungen sind so 
ungemein selten (lange nicht l^/o der Fälle), dass sie gegenüber 
dem gewöhnlichen Verlaufe gar nicht in Betracht kommen. Ueber- 
dies erhebt sich hier der Verdacht, dass es sich vielleicht um ganz 
andersartige chronische diffuse Hirnerkrankungen handeln kann, die 
wir vor der Hand klinisch noch nicht von der dementen Form der 
Paralyse unterscheiden können. Jedenfalls thut man gut, allen 
Fällen von „geheilter" Paralyse das äusserste Misstrauen entgegen 
zu bringen, da Nasse*) festgestellt hat, dass unter 6 von ihm als 
geheilt angesehenen Paralytikern nur ein einziger nicht wieder er- 
krankt ist, bei dem obendrein die Diagnose nicht über allen Zweifel 
erhaben war. Müller**) giebt an, dass etwa 8/4 der lü-anken inner- 



*) Allgem. Zeitschr. f. Psychiatrie, XLII, 136. 
*) Allgem. Zeitschr. f. Psychiatrie, LIV, 1027. 



272 ^I- Die Dementia paralytica. 

halb der ersten drei Jahre zu Grunde gehen; Heilbronne r fand, 
dass nui' 10 — 13*^/o der Paralytiker mehr als 5 Jahre den Beginn 
des Leidens überleben. Die längste zuverlässig festgestellte Krank- 
heitsdauer betrug 18 Jahre. 

Herbeigeführt wird der tödtliche Ausgang durch die ver- 
schiedensten Ursachen. Abgesehen von den in der ersten Zeit doch 
bisweilen glückenden Selbstmordversuchen, können im ganzen Yer- 
laufe der Krankheit paralytische Anfälle plötzlich und unerwartet 
dem Leben ein Ende machen. Im letzten traurigen Abschnitte des 
Leidens sind Schluckpneumonien (Speichel. Speisen), namentlich 
während der Anfälle, die bei weitem häufigste Todesursache; ausser- 
dem aber kommen noch gelegentlich Blutvergiftungen oder Fett- 
embolien in Betracht, wie sie sich bei der Unruhe und Unempfind- 
lichkeit der Kranken aus Yerletzungen aller Art, in Folge von 
Decubitus oder Blasenkatarrh (Pyelitis) entwickeln können. Yereinzelte 
Kranke gehen durch Ersticken zu Grunde, indem sie sich beim 
Essen den ganzen Mund mit Speisen, namentlich Brod, vollpfropfen 
und dann einen Theil derselben in den Kehlkopf hinunterwürgen. 
Endlich aber ist der gewissem! assen natürliche Ausgang der Paralyse, 
wie man ihn bei einzelnen Kranken beobachtet, welche allen jenen 
Gefahren glücklich entgangen sind, ein schwerer Marasmus, der 
Tod in Folge von Herzschwäche. In solchen Fällen magern die 
Kranken schliesslich zum Skelett ab; die gesammte Körpermuskulatur 
atrophirt bis zum Aeussersten ; die Temperatur sinkt häufig dauernd 
sehr tief unter die Norm; der Puls wird langsam und immer 
schwächer, schliesslich nicht mehr fühlbar, bis endlich das Leben 
vollkommen erlischt. — 

Die pathologische Anatomie der Paralyse zeigt uns in den 
nervösen Centralorganen eine Reihe von Yeränderungen, welche in 
ihrer Gesammtheit bis zu einem gewissen Grade für diese Krankheit 
kennzeichnend erscheinen. Als wesentlich sind nicht zu betrachten 
die bisweilen beobachteten Hyperostosen und Exostosen des Schädels, 
die auch bei Gesunden nicht ganz selten vorkommen, doch ist die 
in weit vorgeschrittenen Fällen recht häufige allgemeine Yer- 
dickung der knöchernen Hülle wol mit Wahrscheinlichkeit als Aus- 
gleichserscheinung gegenüber der Druckabnahme des schrumpfenden 
Gehirns aufzufassen. Yielfach sieht man dabei tiefes Einschneiden der 
Gefässfurchen in die mit Osteophyten reichlich besetzte Knochentafel, 



Pathologische Anatomie. 273 

Wichtiger sind schon die Yeränderungeii der Hirnhäute. Die 
Dura ist oft theilweise, seltener in ganzer Ausdehnung mit dem 
Schädeldache verwachsen; bisweilen lässt sie sich ohne Zerstörung 
gar nicht von diesem letzteren trennen. Recht häufig findet man 
Pachymeningitis interna und Haematome der Dura, bald 
nur zarte, schleierartige Anflüge, bald dicke, mehrfache Schichtung 
aufweisende Schwarten oder frische, massige Blutergüsse, meist auf 
der Scheitelhöhe. Auch unter der Pia bemerkt man öfters mehr 
oder Aveniger ausgedehnte Oberflächenblutungen. Die weichen Hirn- 
häute sind in Folge von zelliger Infiltration fast immer getrübt, 
verdickt, bisweilen sehr beträchtlich, namentlich längs der Gefässe; 
hie und da finden sich eingelagerte Knochenplättchen. Ihre Venen 
sind stark erweitert, besonders bei der galoppirenden Paralyse, zeigen 
auch häufig verdickte Wandungen; die Pacchioni 'sehen Granu- 
lationen sind nicht selten auffallend entwickelt Das Gehirn ist bei 
länger bestehenden Fällen stets atrophisch; das Gewicht desselben 
sah ich selbst bei Männern von normaler Körpergrösse bis auf 900 gr 
herabsinken. Die Windungen sind verschmälert, besonders in den 
vorderen Partien; es finden sich stellenweise förmliche Einsenkungen, 
über welche die Pia in Gestalt serumgefüllter Blasen hinwegzieht. 
Auch die Rinde ist verschmälert und, namentlich am Stirnhirn, öfters 
mit der Pia so fest verwachsen, dass sich diese nicht ohne 
Substanzverlust von ihr ablösen lässt. Die Ventrikel sind mehr oder 
weniger stark erweitert; das Ependym derselben, vorzüglich des 
vierten, zeigt oft reichliche, stark entwickelte, knötchenartige Granu- 
lationen. Nach Weigert's Befunden handelt es sich dabei um 
Verlust der Epitheldecke, Wucherung und hyaline Entartung der 
Neuroglia. 

Die mikroskopische Untersuchung bietet vor allem in der 
Rinde*) ausgesprochene Veränderungen. Einen Ueberblick über 
dieselben sollen die beiliegenden Tafeln gewähren, welche nach 
Mikrophotogrammen angefertigt sind. Die nach Nissl's Verfahren 
gefärbten Bilder von einzelnen Zellen und das Mitosenbild wurden 
meist mit dem Zeiss 'sehen Apochromaten 2 mm, Apertur 1,30, 



*) Binswanger, Die pathologische Histologie der Grosshirnrinden-Erkrankung 
bei der allgemeinen progressiven Paralyse. 1893; Nissl, Archiv f. Psychiatrie, 
XXVIII, 989; Heilbronner, Allgem. Zeitschr. f. Psychiatrie, LIII, 172. 

Kraepelin, Psychiatrie. 6. Anfl. 11. Band. 18 



274 ^^I- Die Dementia paralytiea. 

zum Theil mit 3 mm, Apertur 1,40 und dem Projectionsocular 2 
aufgenommen; die Vergrösserung ist 1000. Dagegen sind die 
Schiehtbilder mit dem achromatischen System AA ohne Ocular und 
in einer Vergrösserung von 250 angefertigt. Bei ihrer Wiedergabe 
fand eine Verkleinerung auf etwa 1/3 statt. Dabei mussten natür- 
lich manche Einzelheiten verloren gehen, doch vertragen die Bilder 
sehr gut die Betrachtung durch die Lupe. Die Vergrösserung der 
Gliahüllen, die mit Seibert V aufgenommen wurden, betrug 1250; die 
Bilder wurden auf 1/3 verkleinert. Die Spinnenzellen auf Tafel V 
sind bei 500facher, die einzelne Zelle auf Tafel IX ist bei lOOOfacher 
Vergrösserung angefertigt; in beiden Fällen hat eine geringe Ver- 
kleinerung stattgefunden. 

Bei weitem am wichtigsten sind ohne Zweifel die Erkrankungs- 
vorgänge an den Nervenzellen. "Wie ich den Darlegungen Nissl's 
entnehme, haben wir hier zunächst acute und langsame Verlaufs- 
arten des Krankheitsvorganges zu unterscheiden. Die erste Ver- 
änderung ist bei den acuten Processen eine Schwellung des Zell- 
leibes, an der regelmässig auch der Zellkern Antheil nimmt. Zugleich 
beginnt die nicht färbbare Substanz sich zu färben, so dass die 
Protoplasmafortsätze auf weite Strecken sichtbar werden; auch der 
sonst unsichtbare Achsencylinderfortsatz tritt deutlich hervor. Diesen 
Vorgang an einer grossen Pyramidenzelle zeigt die Figur 4 der 
Tafel IV, auf der zum Vergleiche in Figur 1 die entsprechende 
gesunde Form wiedergegeben ist. An beiden Zellen sind die Achsen- 
cylinderfortsätze sichtbar. Bei höheren Graden und rasch fort- 
schreitender Schädigung zerfällt die färbbare Substanz vollständig; 
der Kern bläht sich auf, und es kommt zu einer Art Zerbröckelung 
der ganzen Zelle, die mehr und mehr ein schattenhaftes Ansehen 
gewinnt und schliesslich ganz verschwindet. Die acute Erkrankung 
pflegt alle Zellen der Hirnrinde in gleichmässiger Weise zu ergreifen. 

Die schwerste Form der paralytischen Veränderung, die man 
allerdings auch bei anderen zerstörenden Eingriffen wiederfindet, 
besteht in einem sofortigen Zerfall der färbbaren Substanz des 
Zellkörpers unter gleichzeitiger Verkleinerung des Kerns, der seine 
Membran und seine Structur verliert, sich abrundet (Verflüssigung 
des Inhaltes?) und gleichmässig blauviolett färbt. Er bleibt schliess- 
lich mit oder ohne spärliche Reste des Zellleibes als kleines, structur- 
loses Klümpchen allein übrig. Die Figur 5 stellt diese Umwand- 



j(raßpelin, Psychiatric. 6.Aufl 



Tafel IV. 







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r Gesunde grosse f^ramidenzelle. 2. Acute Schwellung bei Typhus. 3. Körniger Zerfall mit Einwanderung grosser Gliazellen bei Katatonie 
an der Zelle links ein gewöhnlicher Trabantkern. 4. Acute Veränderung bei Paralyse. 5. Schwere Veränderung bei Paralyse. 6. Zellschwund bei 
Paralyse. 7. Zellsklerose bei Paralyse. S.Sklerose mit acuter Veränderung (Mischform) bei Paralyse. S.Mitose eines Gliakcrns bei Paralyse; 
rechts oben ein Centrosoma (Weigert's Mitosenfä'rbung.) 



Pathologische Anatiimie. 275 

limg dar. Dieser Vorgang scheint eine Rückbildimg nicht mehr 
zuzulassen, während die ersterwähnten Veränderungen anscheinend 
sich wenigstens einigermassen wieder ausgleichen können. 

Eine weitere Veränderung, die wahrscheinlich den chronischeren 
angehört, ist der von Nissl so genannte Zell seh wund. Es handelt 
sich dabei um ein Abblassen und Schwinden der färbbaren Theile, von 
denen jedoch einzelne Abschnitte, Verzweigungskegel, Kernkappen 
und Basalkörper, auffallend lange erhalten bleiben. Zugleich wird 
der Kern regelmässig mit ergriffen. Seine Membran schwindet 
ganz oder theilweise, so dass er für die oberflächliche Betrachtung 
vergrössert erscheinen kann. Die ungefärbte Substanz färbt sich 
bei dieser Veränderung nicht merklich; gleichwol kann man den 
Achsencyhnderfortsatz erkennen und verfolgen, ein Zeichen dafür, 
dass dennoch eine Betheiligung der ungefärbten Bahnen an dem 
Krankheitsvorgange stattfindet. "Wahrscheinlich ist der Zellschwund 
als eine schwere, nicht der Rückbildung zugängliche Erkrankung zu 
betrachten. Ein Beispiel für denselben giebt Figur 6, in der aller- 
dings der nach unten abgehende Achsencylinderfortsatz nicht mit 
eingestellt ist. 

Die häufigste Form der chronischen Erkrankung bildet die Zell- 
sklerose. Hier färben sich die Zellfortsätze auf weite Strecken; auch 
der Zellleib nimmt reichlich Farbe auf. Der geschwollene Zellkörper 
schrumpft mehr und mehr zusammen; die Fortsätze schlängeln sich, 
und die Umrisse der Zelle nehmen eigenthümlich starre, eckige, 
morgensternartige Formen an, namentlich gegen die Basis zu; auch 
die ganz kleinen Zellen erinnern an spitze, zackige Sternchen. Zu- 
gleich wird der Kern länglich, spitzer; der innere Aufbau der Zelle 
geht mehr und mehr verloren, wenn sich auch noch sehr lange 
einzelne heller gefärbte Bahnen in dem tief dunklen Zellleibe erkennen 
lassen. Bei der Beurtheilung dieser Bilder, von denen Figur 7, ferner 
Figur 3 der Tafel V einen Begriff geben mag, ist wegen der Gefahr 
einer Verwechselung mit Kunsterzeugnissen einige Vorsicht geboten. 
Auch hier handelt es sich um eine Erkrankung, die zwar das Leben 
der Zellen anscheinend noch lange Zeit hindurch fortbestehen lässt, 
einer Rückbildung jedoch schwerlich fähig ist. 

Einige seltenere Zellerkrankungen, die sich gelegentlich in para- 
lytischen Rinden finden, sollen hier nicht näher besprochen werden, 
ebensowenig die weiteren Veränderungen, welche die abgestorbenen 

18* 



276 VI. Die Demeutia paralytica. 

Zellen durch Imprägninm^- mit Kalk und anderen Stoffen, durch 
Anhäufung von Pigment u. s. f. erleiden können. Dagegen sei darauf 
hingewiesen, dass auch chronisch erkrankte Zellen späterhin noch 
einmal acute Veränderungen erleiden können, so dass Mischungen 
zwischen verschiedenen Erkrankungsformen zu Stande kommen. 
"Wir geben ein solches Bild in Figur 8. An den schmächtigen 
Formen, der dunkleren, diffusen Färbung und namentlich dem läng- 
lich gewordenen Kern erkennt man noch die Sklerose, während der 
beginnende Schwund der färbbaren Theile den acuten Krankheits- 
vorgang anzeigt. 

Alle geschilderten Yeiänderungen, mit Ausnahme der ersten, 
acuten Erkrankung, ergreifen niemals die ganze Hirnrinde gleich- 
zeitig. Vielmehr finden sich mannigfache örtliche Verschiedenheiten 
in der Ausbreitung und Stärke des Yernichtungsvorganges. 
Auch an derselben Stelle der Rinde kann man regelmässig ver- 
schiedene Abstufungen der krankhaften Veränderungen, ja un- 
mittelbar daneben zahlreiche Zellen sehen, die noch völlig gesund 
erscheinen. Nur bei sehr schwerem oder lange dauerndem Krank- 
heitsverlaufe zeigen schliesslich alle Zellen der Rinde in höherem 
oder geringerem Grade die Zeichen der paralytischen Erkrankung; 
ein sehr grosser Theil derselben geht ausserdem vollständig zu 
Grunde. Ob die verschiedene örtliche Vertheilung der Zellverände- 
rungen in einer verschiedenen Widerstandsfähigkeit der einzelnen 
Rindenabschnitte und Zellengruppen oder in einer verscliiedenen 
Localisation des Krankheitsvorganges an sich ihre tiefere Ursache 
hat, ist noch unbekannt; mir ist die erstere Annahme weit wahr- 
scheinlicher. 

Es ist auch bisher nicht gelungen, bestimmte Beziehungen 
zwischen dem Sitze der Veränderungen und dem klinischen Krankheits- 
bilde aufzufinden. Nur das Eine lässt sich sagen, dass im allgemeinen 
die Ausdehnung und Stärke der anatomischen Veränderung um so 
grösser ist, je weiter der klinische A^erlauf vorgeschritten war. Immer- 
hin dürften für gewisse Symptome, die Sprachstörungen, die Wort- 
taubheit, die Krampferscheinungen, die durch die Localisations- 
lehie geforderten allgemeinen Beziehungen auch hier bestehen (be- 
sondere Betheiligung der Stirn-, Schläfen-, Centralwindungen). So 
hat Lissauer nach paralytischen Anfällen mit sensorischen Herd- 
symptomen gerade in der Rinde des Hinterhauptes fleckweise und 



Pathologische Anatomie. 277 

schichtweise besonders starke Veränderungen der Ganglienzellen bis 
zum völligen Schwunde derselben beobachtet. 

Mit dem Untergange der Nervenzellen steht derjenige der Fasern 
in innigstem Zusammenhange. Es ist Tuczek's*) Verdienst, diese 
Veränderungen mit feineren Methoden (Exner'sche, "Weigert'sche 
Methode) genauer studirt zu haben. Dabei hat sich herausgestellt, 
dass bei allen länger dauernden Fällen von Paralyse sowol die aus 
der weissen Substanz in die Hirnrinde einstrahlenden „Radiärfasern" 
als auch die in der äussersten Rindenschicht der Hirnoberüäche parallel 
laufenden „zonalen Rindenfasern" (Tangentialfasern) in höherem oder 
geringerem Grade zu Grunde gehen, so dass in den spätesten 
Stadien kaum noch Nervenfasern in der Rinde nachzuweisen sind. 
Eine gesetzmässige Beziehung zwischen Stärke und Sitz der Ver- 
änderung lässt sich nach Zacher's Untersuchungen nicht mit Be- 
stimmtheit feststellen, ja es kann nicht zweifelhaft sein, dass auch 
der Faserschwund gar nicht ausschliesslich der Paralyse, sondern 
unter Umständen auch anderen Psychosen, namentlich der nahe ver- 
wandten Dementia senilis, sowie sonstigen, z. B. den epileptischen 
Blödsinnsformen, zukommen kann. Allerdings dürfte die Häufigkeit, 
die Ausdehnung und die Stärke jener Veränderungen bei der Para- 
lyse eine weit grössere sein, als bei irgend einer anderen psychischen 
Erkrankung. 

Durch den Ausfall massenhaften Nervengewebes kommt in vor- 
geschrittenen Fällen eine Schrumpfung der Rinde zu Stande, die 
sich schon an der Verschmälerung derselben erkennen lässt und bis- 
Aveilen so hochgradig wird, dass die Breite der Rinde auf die Hälfte 
zurückgeht. Einzelne Stellen, namentlich um die Gefässe herum, 
können dabei ganz an narbige Schrumpfungen erinnern. Aber auch 
schon geringere Grade dieses Vorganges deuten sich dadurch an, 
dass die regelmässige Anordnung der noch vorhandenen Ganglien- 
zellen vielfach gestört wird; sie stehen nicht mehr reihenförmig, 
sondern verschoben und verzerrt. An manchen Stellen erscheinen 
sie, wie man in Figur 3 der Tafel V erkennt, zusammengerückt, 
gedrängt; an anderen sind grosse Lücken entstanden, die nur durch 
Stützgewebe und Gefässe ausgefüllt werden. 



*) Beiträge zur pathologischen Ancatomie und zur Pathologie der Dementia 
paralytica. 1884. 



278 VI. Die Dementia paralytica. 

Dieses Verhalten ist es, welches als eigentlich kennzeichnend 
für den Krankheitsvorgang der Paralyse bezeichnet werden muss. 
Die Veränderungen an den einzelnen Zellen finden sich in gleicher 
"Weise auch bei anderen Erkrankungen wieder; ja sie können zum 
Theil beim Thier künstlich erzeugt werden. Sie sind daher gewisser- 
massen nur als Zustandsbilder und nicht als der Ausdruck bestimmter 
eigenartiger Vorgänge zu betrachten. Diese Erkenntniss schliesst 
natürlich die Möglichkeit nicht aus, dass wir mit vervollkommneten 
Hülfsmitteln vielleicht doch im Stande wären, auch an der einzelnen 
erkrankten Zelle Besonderheiten aufzufinden, die uns den Rückschluss 
auf die Paralyse gestatten könnten. Jedenfalls aber vernichtet die para- 
lytische Erkrankung das gesammte Nervengewebe der Rinde in weit 
grösserem Umfange, als irgend eine andere. Auch bei der Idiotie, 
bei der Dementia praecox, beim Altersblödsinn gehen zahlreiche 
Zellen und Fasern zu Grunde. Allein dort bleibt überall, wie ein 
Blick auf Tafel IX lehrt, der allgemeine Aufbau der Einde er- 
halten; man sieht die durch Glia ausgefüllten Lücken in den Zelleu- 
reihen, ohne dass doch ihre Ordnung sonst gestört wäre. Hier da- 
gegen pflegt sich auch dann schon eine Verzerrung und Schrumpfung 
im Eindenbau zu zeigen, wenn die Vernichtung der erkennbaren 
Bestandtheile noch verhältnissmässig geringfügig ist. Am wenigsten 
tritt das bei der sehr stürmisch verlaufenden Erkrankung hervor, 
die in Figur 2 der Tafel V, wiedergegeben ist. Dagegen erscheint die 
Veränderung des Gesammtbildes der Einde bei den chronischen 
Formen, bei denen die Zellen zum Theil lange erhalten bleiben, 
gegenüber etwa dem Altersblödsinn sehr auffallend, da bei letzterem weit 
zahlreichere Zellen ohne Störung des allgemeinen Aufbaues zu Grunde 
gegangen sind. Wenn wir daher auch nach Nissl's Auffassung zur Zeit 
die Paralyse nicht aus der einzelnen erkrankten Zelle erkennen können, 
so pflegt doch das Gesammtbild der paralytischen Hirnrinde so eigen- 
artige Züge zu tragen, dass wir es meist von andersartigen Er- 
krankungen zu unterscheiden im Stande sind. 

Man könnte vielleicht daran denken, die besondere Gestaltung 
des Eindenbildes auf Eechuung der Neuro glia Veränderungen 
zu setzen, die in der Paralyse ungemein verbreitet zu sein pflegen. 
Namentlich durch Weigert's klassische Untersuchungen*) wissen 

*) C. Weigert, Beiträge zur Kenntniss der normaleu iiiensclilichen Neu- 
rofflia. 1895. 



Kpaepelin, Psychiatrie. 6. Aufl. 



Tafel V. 




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4, Gliakappe in der gesunden Rinde. 









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1.4 . : 



I Gesunde Rinde aus der 
vorderen Centralwindung. 



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2. Stürmisch verlaufende Paralyse 

(Schwere Veränderung 

mit Andeutungen uon Sklerose.) 




3. Chronisch verlaufende 

Paralyse (Ausgesprochene 

Sklerose.) 



6. Spinnenjellen, z.Th mit der 

Gliahülle eines Blutgefässes 

in Verbindung tretend. 



Pathologische Anatomie. 279 

wir, dass jeder Untergang von nervösem Gewebe regelmässig von 
einer Wucherung der umgebenden Neuroglia begleitet wird. In der 
That sehen wir denn auch in der Paralyse, entsprechend der Yer- 
nichtung massenhafter Zellen und Fasern, ein ausserordentlich 
üppiges Wachsthum der Stützsubstanz. Nissl konnte als Zeichen 
dieser Vorgänge in paralytischen Gehirnen Kerntheilungsfiguren an 
den Gliazellen nachweisen. Ein Beispiel giebt Figur 9, Tafel lY; 
ausser der Mitose ist ein Centrosoma sichtbar. 

Die Kerne erscheinen bedeutend vermehrt, ihr Fasernetz stark 
verdichtet. Ganz besonders auffallend und schon seit langer Zeit 
bekannt sind jene Gebilde, w^elche man mit dem Namen der Astro- 
cyten oder Spinnenzellen zu belegen pflegt. Sie erreichen hier 
Tielfach eine geradezu monströse Entwicklung. (Siehe Tafel V, 
Fig. 6; Tafel IX, ¥ig. 4.) Wie Weigert nachgewiesen hat, handelt 
es sich dabei um Gliazellen, welche gewissermassen die Stützpunkte 
für zahlreiche, von ihnen gebildete und an sie sich anlegende Fasern 
abgeben. Am schönsten finden sich die Spinnenzellen meist in der 
Nähe der Gefässe und in den tieferen Schichten der Rinde ent- 
wickelt. Auf Tafel V in den Figuren 4 und 5 ist die normale und 
eine paralytische GliahüUe des Rindensaumes nebeneinandergestellt. 
Man sieht hier sehr deutlich die mächtige Faserbildung und Kern- 
vermehrung in der Paralyse. Häufig stehen die Gliazellen durch 
Faserzüge mit der Gliahülle der Gefässe in Verbindung. (Siehe 
Tafel V, Fig. 6.) 

Die Ausbildung der Gliawucherung steht niu* im allgemeinen, 
nicht aber im einzelnen zu dem Untergänge der Nervenzellen in 
Beziehung. Auf der einen Seite beobachten wir ausgebreiteten 
Zellenschwund ohne nennenswerthe Vermehrung der Glia; anderer- 
seits finden wir öfters mitten im stark gewucherten Gliagewebe an- 
nähernd oder völlig gesunde Zellen. Daraus geht hervor, dass die 
Vernichtung der Zellen jedenfalls unabhängig von der Vermehrung 
der Glia erfolgt und nicht etwa durch diese letztere bedingt ist. 
Das Nervengewebe wird unmittelbar durch den Krankheitsvorgang 
geschädigt und zerstört; die Gliawucherung ist eine gewöhnliche, 
wenn auch bisweilen vermisste oder erst später hinzutretende Be- 
gleiterscheinung. 

Jedenfalls kann sie schwerlich allein die eigenartige Gestaltung 
des paralytischen Rindenbildes erklären. Wir wissen, dass massen- 



280 VI. Die Dementia paralytica. 

hafte Glia Wucherungen auch bei andersartigen Erkrankungen, bei 
Idioten, Epileptikern, Altersblödsinnigen vorkommen, ohne zu einer 
derartigen Verzerrung des Rindenaufbaus zu führen. "Will man nicht 
zu der von vorn herein wenig wahrscheinlichen Annahme greifen, 
dass jene eigenartige Veränderung hier auf einer ganz besonderen 
Form der Gliaerkrankung beruhe, so wird man zu der Vermuthung 
gedrängt, dass die Paralyse noch Gewebstheile zerstört, die bei 
anderen Erkrankungen Aveniger in Mitleidenschaft gezogen werden. 
Die oft schon dem blossen Auge so auffällige Schrumpfung der 
Rinde vermag uns hier vielleicht den Weg zu zeigen. Da bei den 
chronischen Formen die Zellen vielfach dicht an einander rücken, 
so dass sie im Gesichtsfelde bisweilen zahlreicher erscheinen, als bei 
der gesunden Rinde, wird man kaum zweifeln können, dass zwischen 
ihnen Rindenbestandtheile ausgefallen sein müssen. Der Schwund 
markhaltiger Fasern, der auch bei anderen Erkrankungen ziemlich 
bedeutend sein kann, genügt schwerlich zur Erklärung; vielmehr 
dürfte wol an weitreichende Zerstörungen des grauen Netzes zu 
denken sein, von dessen Ausdehnung und Wichtigkeit wir vielleicht 
noch immer zu unvollkommene Vorstellungen haben. Ist diese An- 
schauung richtig, so Avürde möglicherweise gerade die starke Be- 
theiligung der fibrillären grauen Substanz zwischen den Zellen die 
besondere Eigenthümlichkeit des paralytischen Kraukheitsvorganges 
darstellen. 

Endlich haben wir unter den krankhaften Befunden in der 
Hirnrinde noch der Gef äs s Veränderungen zu gedenken, die wir zwar 
nicht ausnahmslos, aber doch sehr häufig antreffen. Einerseits handelt 
es sich um eine mehr oder weniger beti'ächtliche Vermehrung der 
Blutgefässe, vielfach auch um eine Erweiterung derselben, dann 
aber um eine Verdickung ihrer Wandungen mit reichlicher Kern- 
vermehrung. (Siehe Tafel V, Fig. 3.) Das dadurch bedingte Klaffen 
der Lumina kann man bisweilen beim Durchschneiden schon mit 
blossem Auge feststellen. Oefters finden sich in den Wandungen 
kleinzellige Infiltrationen, seltener hyaline Ausscheidungen. Hie und 
da kommt es zu Verengerungen, auch wol zu kleinen Aneurysmen. 

Die Tafel V ist trotz der Verkleinerung, welche die Bilder 
haben erfahren müssen, doch vielleicht geeignet, einige der im Vor- 
stehenden beschriebenen Veränderungen zu verdeutlichen, nament- 
lich wenn man die Uebersichtsbilder mit dem Durchschnitte durch 



Pathologische Anatomie. 281 

die gesunde Centralrinde Figur 1 vergleicht, der den übrigen 
Schnitten Tollkommen eutspricht. Das erste Bild (Figur 2) stellt 
eine ungemein rasch verlaufende agitirte Paralyse dar. Die Zellen 
befinden sich zumeist im Zustande der schweren Yeränderung, hie 
und da auf dem Boden der Sklerose; die Zeichnung der gefärbten 
Theile ist verwaschen; die ungefärbten Bahnen und damit die Fort- 
sätze sind auf weite Strecken gefärbt, so dass man überall die feinen 
Streifen im Gewebe erkennt; die Kerne sind zum Theil verkleinert, 
dunkler gefärbt und ohne scharfe Umgrenzung, An zahlreichen 
Zellen lassen sich die verschiedensten Stufen des fortschreitenden 
Zerfalles wahrnehmen ; häufig ist nur noch das Kernkörperchen mit 
geringen Resten des Kernes und der Zellmasse vorhanden. Ueberall 
im Gewebe zerstreut finden sich Gruppen von blassen kleinen Glia- 
kernen, namentlich in den unteren Schichten. 

Das nächste Bild (Figur 3) zeigt uns eine sehr chronisch verlaufene 
Paralyse. Hier sind die Zellen zum grössten Theile erhalten, ja sie er- 
scheinen in Folge der Schrumpfung verhältnissmässig zahlreich und ge- 
drängt, wenn auch ihre regelmässige Anordnung erheblich gestört ist. 
Die Zellen selbst sind sämmtlich in höherem oder geringerem Grade 
sklerotisch erkrankt. Sie haben sich ungemein stark gefärbt; ihr 
feinerer Bau ist gänzlich unkenntlich geworden; meist heben sich 
nicht einmal die Kerne ab. Die Körper der Zellen sind geschrumpft, 
die Fortsätze dünn, vielfach geschlängelt, die gesammten Umrisse 
zackig, stachlig. An verschiedenen Stellen bemerken wir abge- 
blasste, zerfallende Klümpchen, die an ihren Kernkörperchen noch 
als Reste früherer Zellen kenntlich sind, ein Beweis dafür, dass doch 
auch hier ein Untergang von Nervengewebe stattgefunden hat. 
Zahlreiche Gliakerne durchsetzen das Gewebe, besonders stark im 
zellenarmen Rindensaum, Mehrere durchschnittene Gefässe zeigen 
gewaltig verdickte Wandungen, 

Ausser den feineren Veränderungen sehen wir in der Rinde ge- 
gelegentlich noch kleinere erweichte Stellen, welche sich durch die 
leichte Ablösbarkeit der oberflächlichen Rindenschichten oder auch 
der ganzen Rindendecke von der weissen Substanz bemerkbar 
machen. Ausgedehntere Zerstörungen in der Rinde, wie man sie 
insbesondere zur Erklärung der paralytischen Anfälle vermuthen 
sollte, sind dagegen recht selten; selbst bei einer viele Monate 
andauernden Hemiplegie mit vollständiger Paraphasie konnte ich 



282 VI. Die Dementia paralytica. 

einen bestimmten Erweichungsherd im Gehirne nicht auffinden. 
Dagegen werden hie und da kleinere oder grössere Gummata ange- 
troffen. 

Aehnliche Yeränderungen, wie in der Grosshirnrinde, finden 
sich ganz verbreitet auch in den übrigen Theilen des Gehirns, wie 
das schon im Hinblicke auf die sehr bedeutende Gewichtsabnahme 
als erwiesen angesehen werden darf. Die Markmassen der Hemi- 
sphären zeigen regelmässig einen zerstreuten Faserschwund, der nur 
bisAveilen einzelne dichtere Bündel verschont. Seltener sind fleck- 
weise Entartungsherde oder, im Anschluss an umschriebenere 
Rindenzerstörungen, strangförmige Degeneration bestimmter Leitungs- 
bahnen. In den grossen Stammganglien, im centralen Höhlengrau 
und ebenso im Kleinhirn ist ausgedehnter Faserschwund nach- 
gewiesen worden. Lissauer sah nach stärkerem Befallensein gewisser 
Bezirke der Scheitel- und Hinterhauptsrinde bestimmt umgrenzten 
Faserschwund in den entsprechenden Abschnitten der Sehhügel. 
"Weigert hat in der Körnerschicht des Kleinhirns hochgradige Glia- 
wucherungen aufgefunden, aus denen er auf den Untergang der 
Fortsätze der Purkinje 'sehen Zellen schliesst. Ausserdem finden 
sich in den Nervenkernen der Medulla oblongata, namentlich in den- 
jenigen des Hypoglossus, ähnliche Veränderungen der Ganglienzellen 
wie in der Hirnrinde. 

Im Rückenmarke*) beobachtet man ausser pachymenin- 
gitischen und leptomeningitischen Veränderungen bei weitem am 
häufigsten eine degenerative Erkrankung der Hinter- und Seiten- 
stränge, seltener Veränderungen in den ersteren oder letzteren allein. 
Fürstner fand jene gemischte Erkrankung in 50°/o, Betheiligung 
der Seitenstränge allein in 12°/o, der Hinterstränge allein in 19<>/o 
der Fälle; meist waren beide Seiten in verschiedenem Grade be- 
fallen. Bei 11^ lo fanden sich im Rückenmarke keine Veränderungen, 
Sehr selten waren Erkrankungen der Vorderstränge. Ausserdem 
wurde einige Male diffuse, hie und da auch herdartige Vermehrung 
der Stützsubstanz festgestellt. In einzelnen Fällen kommen syringo- 
myeUtische Veränderungen vor. Ho che**) Avies Entartungsvor- 



*) Westphal, Allgem. Zeitschr. f. Psychiatrie, XX, XXI; Virchow's Archiv, 
XXXIX: Archiv f. Psychiatrie, I, XII; Fürstner, ebenda, XXIV, 1. 

**) Hoche, Beiträge zur Kenntniss des anatomischen Verhaltens der mensch- 
lichen Rückenmarkswurzeln. 1891. 



Pathologische Anatomie. 283 

gänge in den vorderen und hinteren Wurzeln nach, anscheinend un- 
abhängig Ton den Erkrankungen des Rückenmarks. Auch an den 
peripheren Nerven, am Saphenus major, am Peronaeus, Thoracicus 
longus sind Entartungsvorgänge beschrieben worden, welche mit 
den Befunden bei Tabes wie mit den gelegentlich im Leben beob- 
achteten Lähmungen gut vereinbar sein würden. Angesichts def 
Seltenheit solcher Befunde betont indessen Fürstner, dass wir noch 
nicht berechtigt seien, hier diese Veränderungen gerade auf Rech- 
nung der Paralyse zu setzen. Er macht vielmehr darauf aufmerksam, 
dass noch eine Reihe von anderen Ursachen mitspielen, Alkohoiis- 
mus, Tuberculose, Marasmus, Contusiouen, welche erfahrungsgemäss 
im Stande seien, neuritische Erkrankungen zu erzeugen. 

An den übrigen Organen sind natürlich in erster Linie die- 
jenigen Veränderungen zu verzeichnen, welche durch die gewöhn- 
lichen Todesursachen der Paralytiker bedingt werden, namentlich 
Pneumonien, Tuberculose, septische Erkrankungen, Pyelonephritis 
11. dergl. Ausserdem aber haben wir noch eine Reihe von Befunden 
zu erwähnen, die einerseits nicht als Folgeerkrankungen aufgefasst 
werden können, andererseits doch so häufig sind, dass auch ein zu- 
fälliges Zusammentreffen unwahrscheinlich wird. Dahin gehören vor 
allem die ausgebreiteten Gefässveränderungen, namentlich das Atherom 
der Aorta, welches hier selbst bei recht jugendlichen Personen öfters 
in sehr starker Ausbildung angetroffen wird. Angiolella fand auch 
in der Leber und den Nieren bei einer Reihe von Kranken peri- 
arteriitische Veränderungen, "Weiterhin sind die Herzerkrankungen zu 
nennen. Unter 56 Paralytikersectionen der letzten Jahre fand sich 
Entartung des Herzmuskels 11 mal, braune Atrophie 4mal, Fettherz 
3mal, Endocarditis 4mal, Pericarditis Imal. Granularatrophie der 
Niere wurde 6 mal angetroffen. Einige Male waren auch parenchymatöse 
Erkrankungen der Leber zu verzeichnen. — 

Die Dementia paralytica ist erst seit verhältnissmässig kurzer 
Zeit näher bekannt. Wenn man von einzelnen unsicheren An- 
deutungen absieht, so scheint erst Haslam vor nunmehr 100 Jahren 
die erste genauere Beschreibung der Krankheit geliefert zu haben, 
die dann im Anfange unseres Jahrhunderts namentlich von franzö- 
sischen Irrenärzten eingehend studirt wurde. Bei der Eigenart und 
Schwere des klinischen Bildes liegt unter diesen Umständen die An- 
nahme nahe, dass die Krankheit erst in unserem Zeitalter ihre 



284 ^'^I- Die Dementia paralytica. 

jetzige Häufigkeit erlangt habe. Zur Zeit gehören ihr bei uns im 
Durchschnitte etwa 10 — 20*'/o aller Aufnahmen in Irrenanstalten 
an; doch ist dieses Yerhältniss ausserordentlichen Schwankungen 
unterworfen.*) In einzelnen Ländern, so in Island, ist die Paralyse 
fast unbekannt; unter den Negern Nordamerikas hat sie erst im 
letzten Jahrzehnt etwas weitere Ausdehnung gewonnen. Wie es 
scheint, nimmt die Paralyse im allgemeinen zu, namentlich in den 
Grossstädten, Von den beiden Geschlechtern ist das männliche un- 
gefähr 2 — 5 mal so stark unter den Erkrankten vertreten, als das 
weibliche; in der Charite waren 1891/92 nicht weniger als 45,6ö/(^ 
der geisteskranken Männer Paralytiker. Bei Frauen höherer Stände 
ist die Krankheit recht selten. Die relative Häufigkeit der weib- 
lichen Paralyse ist gewachsen, besonders stark in den grossen 
Städten. Von den klinischen Formen ist es nach meinen Erfahrungen 
besonders die depressive Paralyse, an welcher das weibliche Ge- 
schlecht zu erkranken pflegt; agitirte Formen sind verhältnissmässig 
selten. Dass die durchschnittliche Dauer des Leidens bei Frauen eine 
längere sei, kann ich bisher nicht bestätigen. 

lieber die Betheiligung der einzelnen Altersklassen giebt die 
nebenstehende prozentische Darstellung Aufschluss, deren Grundlage 
249 Fälle bilden. Die grösste Häufigkeit fällt demnach bei uns in 
das Jahrfünft zwischen dem 40. und 45. Lebensjahre: vor dem 
25. und nach dem 55. Jahre werden nur noch vereinzelte Fälle 
beobachtet; zwischen dem 30. und dem 50. Jahre liegen über Sl^/o 
aller Erkrankungen. In Bezug auf diese Verhältnisse bestehen in- 
dessen zweifellos örtliche Unterschiede; in Berlin und "Wien z. B. 
erkrankt die Mehrzahl schon zwischen dem 35. und 40. Lebensjahre. 
In den jüngeren Jahren scheinen die expansiven und agitirten Formen, 
späterhin die depressive Paralyse ein wenig zu überwiegen. Frauen 
erkranken meist in etwas höherem Alter, Von meinen Kranken 
hatten 46,6<'/o der Männer und 29% der Frauen beim Beginne des 
Leidens das 40. Lebensjahr noch nicht überschritten. Man hat des- 
wegen für die weibliche Paralyse auch dem Klimakterium eine ge- 
Avisse Bedeutung zugeschrieben. Die Erfahrungen in Berlin deuten 
darauf hin, dass die Betheiligimg der jugendlicheren Lebensalter an 



*) Wollenberg, Archiv f. Psychiatrie, XXVI, 2; Guddeu, ebenda; 
V. Krafft-Ebing, Jahrb. f. Psychiatrie XIII, 2 u. 3; Oebecke, Allgem. Zeitschr. 
f. Psychiatrie XL; Hirschl, Jahrbücher f. Psychiatrie XIV, 321. 



Ursachen. 



285 



der Paralyse beim weiblichen Gescblechte im Zunehmen begriffen 
ist. Andererseits scheinen auch gerade die späteren Jahre gegen- 
über den mittleren eine wachsende Neigung zur Erkrankung dar- 
zubieten. Eine stärkere Betheiligung der jugendlichen Altersklassen 
scheint sich in beschränkterem Maasse bei der Paralyse überhaupt 
herauszubilden. Namentlich im Laufe des letzten Jahrzehntes sind 
eine grössere Anzahl von Erkrankungen an Paralyse bei ganz 
jugendlichen Personen bekannt geworden; einzelne gehen bis in das 
9. und 10. Lebensjahr zurück. Hier sind auffallender Weise beide 




Geschlechter gleichmässig vertreten. Erbliche Veranlagung scheint 
dabei eine ganz besonders grosse Rolle zu spielen; namentlich fand 
sich vielfach Paralyse bei den Eltern, ferner Alkoholismus und 
syphilitische Erkrankungen. Alzheimer*) meint, dass in etwa 
TO^/o der Fälle ein Zusammenhang mit der Lues sicher oder sehr 
wahrscheinlich sei. Die klinische Form der Krankheit zeigte meist 
eine einfache Demenz, dabei häufige Anfälle und starkes Hervortreten 
der Lähmungserscheinungen; der Verlauf war im allgemeinen ein 
ziemlich langsamer. 

Ledige Personen scheinen mehr gefährdet zu sein, alsYerheirathete; 



") Allgem. Zeitschr. f. Psychiatrie, LIT. 



286 ^I- Die Dementia paralytica. 

jugendliche weibliche Paralysen sind auffallend häufig Prostituirte, 
paralytische Frauen vielfach kinderlos. Nicht ganz selten beobachtet 
man, dass zwei Ehegatten gleichzeitig oder kurz nach einander 
paralytisch werden. Grosse Städte liefern einen sehr bedeutend 
höheren Procentsatz von Paralytikern, als die Landbevölkerung, In 
Freiburg mit vorwiegend ländlichem Aufnahmebezirk ist nach 
mündlicher Mittheilung von Emminghaus die Paralyse ziemlich 
selten, während die mehr städtische Bevölkerung im nördlichen 
Baden einen recht grossen Bruchtheil von Paralytikern liefert. 
Unter den Berufsarten sind Officiere, Kaufleute, Feuerarbeiter, 
Eisenbahnbeamte verhältnissmässig zahlreich vertreten, während 
katholische Geistliche sehr selten paralytisch werden, v. Krafft- 
Ebing sah unter 2000 Paralytikern keinen einzigen katholischen 
Geistlichen, umgekehrt aber unter den geisteskranken Officieren bis 
zu 90"/o Paralytiker. Der Einfluss der erblichen Anlage tritt hier 
gegenüber den sonstigen Geistesstörungen mehr in den Hintergrund, 
scheint aber bei jugendlicheren Paralytikern eine etwas grossere 
Rolle zu spielen. Meine eigenen Erfahrungen ergaben in öO^/o der- 
jenigen Fälle erbliche Veranlagung, in denen sichere Nachrichten 
über diese Verhältnisse vorlagen, etwas mehr bei Männern als bei 
Frauen. In einem Falle war auch Vater und Grossvater paralytisch 
gewesen. 

Unter den Ursachen der Paralyse haben wir in allererster 
Linie der Syphilis zu gedenken. Dieselbe findet sich auffallend 
häufig in der Vergangenheit der Paralytiker, wenn sich auch gegen- 
wärtige syphilitische Krankheitserscheinungen nur verhältnissmässig 
selten nachweisen lassen. Damit stimmt die Erfahrung überein, dass 
es anscheinend vorzugsweise leichte syphilitische Erkrankungen sind, 
welchen ein ursächlicher Zusammenhang mit der Paralyse zukommt, 
vielleicht deswegen, weil bei ihnen häufiger keine durchgreifende Be- 
handlung stattfindet. Die Zwischenzeit zwischen der luetischen An- 
steckung und dem Ausbruche der Paralyse ist sehr grossen Schwank- 
ungen unterworfen. Unter 21 Fällen, in denen mir diese Zeit genauer 
bekannt war, betrug sie 8 mal weniger als 10, 8 mal 10 — 20 Jahre; 
die kürzeste Zwischenzeit waren 2, die längste 31 Jahre. Hirschl, 
der über 78 Fälle verfügt, sah die Paralyse in 23 Fällen innerhalb 
der ersten 10, in 40 Fällen zwischen 10 und 20 Jahren nach der An- 
steckung zum Ausbruche kommen; die Grenzen waren 2 und 29 Jahre. 



Ursachen. 287 

Er weist im Anschlüsse an Obersteiner darauf hin, dass diese zeit- 
lichen Beziehungen etwa denjenigen der tertiären Lues entsprechen. 

lieber die Häufigkeit, mit welcher die Syphilis als Yor- 
gängerin der Paralyse beobachtet wird, gehen die Angaben sehr 
weit auseinander (11 — 77<*/o). Hougberg*) fand sogar in 75,7 bis 
86,9 seiner Fälle vorausgegangene Syphilis. Meine eigenen Auf- 
zeichnungen ergeben, übereinstimmend mit den Erfahrungen Gudden's 
in der Charite, bei Männern sichere Syphilis in etwa 34o/o der Fälle. 
Eine gewisse Wahrscheinlichkeit besteht ausserdem noch vielfach. Bei 
Frauen ist es mir nicht gelungen, über diesen Punkt hinreichende 
Sicherheit zu erhalten ; richtet man sich nach dem Yorkommen von 
Aborten, so ergiebt sich annähernd dasselbe Yerhältniss wie bei 
Männern. Wollenberg nimmt an, dass von seinen weiblichen 
Kranken die Hälfte sicher oder sehr wahrscheinlich an Lues gelitten 
habe. Hirse hl fand bei 200 Kranken in 6<'/o die sicheren Zeichen 
überstandener Lues. Aus der Yorgeschichte von 175 paralytischen 
Männern konnte er entnehmen, dass 56*^/0 sicher, 25*'/o wahrschein- 
lich an Lues gelitten hatten, und nur bei IG^/o fehlten verwerthbare 
Anhaltspunkte. Natürhch ist es aus naheliegenden Gründen un- 
gemein schwierig, über frühere syphilitische Erkrankungen auch nur 
einigermassen zuverlässige Angaben zu gewinnen, sei es, dass die 
Ansteckung gar nicht bemerkt, sei es, dass sie verheimlicht wurde. 
So konnte Hirschl feststellen, dass von Kranken mit tertiärer 
Syphilis nicht weniger als 36,5% keinerlei Angabe über Ansteckung 
oder frühere luetische Erscheinungen machen konnten. Alle bei 
Paralytikern gefundenen Zahlen bedeuten daher nur untere Grenz- 
werthe der wirklichen Häufigkeitsverhältnisse. 

Jedenfalls steht der Zusammenhang zwischen Syphilis und 
Paralyse über allem Zweifel fest. Heiberg will in Kopenhagen 
gefunden haben, dass einer Häufung der syphilitischen Erkrankungen 
nach 15 Jahren (12 Jahre Zwischenzeit, 3 Jahre Krankheitsdauer) 
ein Höhepunkt der Todesfälle an Paralyse entspreche. Ferner hat 
V. Krafft-Ebing die Yersuche eines vor der Hand ungenannten 
Arztes über die Einimpfung von Syphilisgift bei 9 Paralytikern mit- 
getheilt, bei denen bis dahin keinerlei Anhaltspunkte für eine frühere 
Ansteckung vorlagen. In keinem dieser Fälle entwickelten sich 



*) Allgem. Zeitschr. f. Psychiatrie, L, 3 u. 4. 



•288 ^I- Die Dementia paraljtica. 

Secundärerscheiniingen. Daraus wird geschlossen, dass bei jenen 
Kranken höchst wahrscheinlich doch Lues voraufgegangen war. Auch 
manche Punkte der oben angeführten allgemeinen Prädisposition, 
insbesondere die Unterschiede zwischen Stadt und Land, die Selten- 
heit der Paralyse bei Frauen der besseren Stände und bei katholischen 
Geistlichen, ihre Häufigkeit bei Officieren, Kaufleuten, Prostituirten, 
das Yorkoramen paralytischer Ehepaare sind mit grösster Wahr- 
scheinlichkeit auf einen Zusammenhang zwischen Paralyse und Lues 
zu beziehen, ebenso die verschiedene Betheiligung der Geschlechter, 
da auch bei der Lues auf eine weibliche 4 männliche Kranke 
Jiommen. Das Anwachsen der Paralyse bei den ganz jugendlichen 
und bei den älteren Frauen lässt daran denken, dass die Lues im 
■ersteren Falle vor, im letzteren während der Ehe erworben 
wurde. Sehr auffallend ist es freilich, dass die Mehrzahl gerade der 
französischen Irrenärzte die ursächliche Bedeutung der Syphilis für 
die Paralyse leugnet und statt dessen den Alkoholmissbrauch in 
den Vordergrund stellt. Unsere Erfahrungen in Deutschland führen 
nach beiden Richtungen zu durchaus anderen Ergebnissen. Neuer- 
dings mehren sich übrigens auch dort die Stimmen, welche die Lues 
für das Entstehen der Paralyse verantwortlich machen. So berichtet 
Morel-Lavallee von 5 Männern, die sich aus derselben Quelle 
syphilitisch ansteckten und sämmtlich paralytisch wurden. 

Von sonstigen Schädlichkeiten, denen man für die Entstehung 
der Paralyse eine gewisse Rolle zuzuschreiben pflegt, sind auf körper- 
lichem Gebiete der Alkoholismus, Sonnenstich, Wärmebestrahlung 
des Kopfes und Kopfverletzungen zu nennen. An diese letzteren 
schliesst sich die Erkrankung in einzelnen Fällen ziemlich bald an. 
Da es sich hier meist um jugendliche, noch anderweitig zu Geistes- 
störungen prädisponirte Personen handelt, so haben wir es nach 
Gudden's Ansicht wesentlich mit einer Auslösung des Leidens durch 
die Kopfverletzung zu thun. Andererseits sehen wir die Paralyse 
dem Trauma oft erst nach Jahren folgen, so dass man mehr eine 
vorbereitende Wirkung des Traumas anzunehmen hätte. Natürlich 
wird dann die Sicherheit des Zusammenhanges eine immer geringere; 
zugleich ist es wol zweifelhaft, ob solche Fälle wirklich gleichartig 
und namentlich, ob sie ohne weiteres der Paralyse zuzurechnen sind- 
Der Alkoholmissbrauch ist nach meinen Erfahrungen ziemlich häufig 
Folge, aber schwerlich Ursache der Paralyse, wenn er auch eine 



Wesen der Krankheit. 289 

grosse vorbereitende und 'auslösende Rolle spielen mag. Ebenso 
können auch manche andere Einflüsse, körperliche Erkrankungen, 
das Wochenbett, psychische Schädlichkeiten die Entwicklung der 
Krankheit beschleunigen. Namentlich eine sehr verantwortungsvolle, 
mit heftigen Gemüthsschwankungen verbundene Thätigkeit, andauernde 
Unruhe und Aufregung scheint die Entstehung der Paralyse zu be- 
günstigen. Wenigstens sehen wir, dass der Krieg mit seiner An- 
spannung der gesammten psychischen Leistungs- und Widerstands- 
fähigkeit, das Börsenspiel, Ausschweifungen, der aufreibende Kampf 
ums Dasein in dem lebhaften Getriebe der grossen Städte regel- 
mässig zahlreiche Opfer fordert. Einfache Verstandesarbeit dagegen, 
und sei sie noch so anstrengend an sich, hat auf die Entwicklung 
der Paralyse schwerlich einen Einfluss. Allerdings ist bei allen 
derartigen Erfahrungen die Beziehung zur Häufigkeit der Syphilis 
nirgends abzutrennen. 

Suchen wir uns nunmehr an der Hand der vorliegenden That- 
sachen wenigstens ungefähr ein Bild von dem Wesen des paraly- 
tischen Krankheitsvorganges zu machen, so muss gleich im Beginne 
einer solchen Betrachtung betont werden, dass möglicherweise eine 
Reihe verschiedener Krankheitsformen unter dem klinischen Bilde 
des fortschreitenden Blödsinns mit Lähmung zusammengefasst werden, 
die aus erst eine eingehendere Kenntniss der pathologischen Ana- 
tomie dereinst auseinanderzuhalten lehren wird. Es ist ja ohne 
weiteres begreiflich, dass jede ausgebreitete Zerstörung der Hirnrinde 
annähernd die gleichen Erscheinungen zu erzeugen im Stande sein 
wird. In der That finden wir auch heute schon gelegentlich bei 
anscheinend dementer Paralyse an der Leiche ganz andersartige 
allgemeinere und selbst umgrenzte Hirnerkrankungen, die wir später 
noch etwas genauer zu besprechen haben werden. 

Trotzdem aber darf es als sicher gelten, dass der überwiegenden 
Mehrzahl der Fälle von progressiver Paralyse ein ganz bestimmter, 
einheitlicher Krankheitsvorgang zu Grunde liegt, der durch den fort- 
schreitenden Schwund des Nervengewebes, namentlich in der Hirn- 
rinde, gekennzeichnet ist. Das Wesen dieses Vorganges kann An- 
gesichts der Bilder, die uns das Mikroskop liefert, nicht zweifelhaft 
sein. Offenbar haben wir es hier mit einer Vergiftung zu thun, 
welche in ihrem Ablaufe vollkommen den Erfahrungen bei anderen, 
künstlich herbeigeführten Vergiftungen entspricht. Die anfänglichen 

Kraepelin, Psychiatrie. C. Aufl. II. Band. 10 



290 ^I- Die Dementia i)aral}tica. 

Reizungserscheinimgen an den Zellen, der rasche Zerfall, die langsame 
Schrumpfung, das gelegentliche Aufflackern des Krankheitsvorganges, 
die Möglichkeit einer Kückbilduug wiederholen sich in ganz ähnlicher 
Weise bei der schnelleren oder langsameren Vergiftung des Yer- 
suchsthiers mit irgend einem Stoffe, der die Nervenzellen schädigt. 
Dass diese anatomischen Thatsachen mit den klinischen Beobach- 
tungen der schleichenden Yerblödung, der plötzlichen Erregungen 
und Anfälle, der weitgehenden Besserungen in vollster Ueberein- 
stimmung stehen, bedarf wol kaum des besonderen Hinweises. 
Lassen wir für diese Betrachtung die Ausbreitung der Schädigung 
auf andere Gebiete des Nervensystems zunächst ausser Acht, so be- 
trifft die Vergiftung wesentlich die Ganglienzellen und das graue Netz 
in der Hirnrinde. Der Untergang der markhaltigen Fasern und die 
Wucherung der Neuroglia würden als die weiteren Folgen des Zellen- 
schwundes anzusehen sein. 

Das Gift, mit welchem wir es hier zu thun haben, muss im 
Blute kreisen. Dafür spricht einmal die weite Verbreitung der 
Schädigung, dann aber wol auch die häufige Betheiligung der Blut- 
gefässe an dem Krankheitsvorgange. Man könnte sogar geradezu 
daran denken, wie es häufig geschehen ist, dass erst die Erkrankung 
der Hirngefässe den eigentlichen Anstoss zu der schweren Ernährungs- 
störung gebe, die wir an den Ganglienzellen sich abspielen sehen. 
Dieser Gedanke liegt um so näher, als die Schädlichkeiten, welchen 
gewöhnlich die Entstehung der Paralyse zugeschrieben wird (Syphilis, 
Alkohol, Gemüthsbewegungen), alle gemeinsam eine schwächende 
Wirkung auf die Muscularis der Gefässwand auszuüben im Stande 
sind. Gerade die Erschlafiung der Muscularis aber giebt, wie Thoma 
nachgewiesen hat, den regelmässigen Anlass zur Entstehung end- 
arteriitischer Erkrankungen, wie wir sie im paralytischen Gehirne 
so häufig beobachten. Allein es muss darauf hingewiesen werden, 
dass einerseits die Gefässerkrankungen eine zwar häufige, aber 
keineswegs ausnahmslose Begleiterscheinung des paralytischen Krank- 
heitsvorganges darstellen und jedenfalls keine bestimmte Beziehung 
zu dem sonstigen anatomischen oder klinischen Bilde erkennen 
lassen. Andererseits aber begegnen uns vielfach noch weit stärkere 
Veränderungen an den Gefässen, ohne dass die eigenartige Störung 
der Paralyse zu Stande käme. 

Vielmehr weist uns das ganze klinische Bild der Paralyse, wie- 



Wesen der Krankheit. 291 

ich meine, mit grosser Bestimmtheit darauf hin, dass es sich hier 
um eine schwere allgemeine Ernährungsstörung handelt, bei 
welcher die Hirnerkrankimg zwar die wichtigste und auffallendste, 
aber doch nur eine Theilerscheinung darstellt. Zur näheren Be- 
gründung dieses früher schon kurz ausgesprochenen Satzes sei zu- 
nächst auf die ganze Reihe von Störungen hingewiesen, welche die 
Paralyse, im Gegensatz zu den reinen Hirnerkrankungen, in den 
verschiedensten Theilen des Körpers hervorruft. Dahin gehören 
ausser den Gefässveränderungen die häufigen Erkrankungen des 
Herzens oder der Nieren, die vielleicht zum Theil mit jenen ersteren 
in einem gewissen Zusammenhange stehen mögen, zum Theile jedoch 
unmittelbar auf tiefgreifende Schädigungen der gesammteu Ernährungs- 
vorgänge hinweisen. Sicherlich werden solche Schädigungen nicht 
etwa erst durch das Verhalten der Krauken herbeigeführt, sondern 
sie müssen in dem Krankheitsvorgange selber begründet sein. Dafür 
zeugt die Thatsache, dass wir jene Erkrankungen bei anderen Formen 
des Irreseins nicht wiederfinden, obgleich dieselben mit den gleichen 
ungünstigen Umständen, mit Aufregung, Schlaflosigkeit, Nahrungs- 
verweigerung u. s. f. einhergehen. Dasselbe gilt für die so sehr 
in die Augen fallenden Störungen, die man als „trophische" von dem 
Erkrankungsvorgange im Nervengewebe abhängig gedacht hat. Diese 
Erklärung kann nur in sehr beschränktem Maasse und höchstens für 
den Druckbrand zugestanden werden. Die erhöhte Brücliigkeit der 
Knochen finden wir bei keiner einzigen örtlichen Hirnerkrankung 
wieder, wol aber bei verschiedenen allgemeinen Ernährungsstörungen, 
insbesondere bei den Greisenveränderungen. 

Auch die gewaltigen Schwankungen des Körpergewichtes, die 
schlechterdings nicht aus dem äusseren Verhalten der Kranken zu 
erklären sind, sprechen für Krankheitsursachen, welche den Allgemein- 
zustand des Körpers entscheidend beeinflussen. Nimmermehr kann 
uns der Untergang des Nervengewebes bei der Paralyse erklären, 
dass die Kranken zu gewissen Zeiten von einem Heisshunger be- 
fallen werden, dessen rücksichtslose Befriedigung zu einer ungeheuer- 
lichen Fettausamraluug im Körper führt, während gegen das Ende 
des Leidens Avieder binnen kurzer Zeit die denkbar höchsten Grade 
der Abmagerung erreicht werden. Bei keiner anderen Hirnerkran- 
kung begegnet uns Aehnliches. Dagegen werden wir lebhaft an die 
Erscheinungen bei gewissen Stoffwechselerkrankungen erinnert, ins- 

19* 



292 ^I- Die Dementia paralytica. 

besondere an das Myxödem und den Diabetes. Hat doch v. Noorden 
gezeigt, dass der übermässige Fettansatz vielfach geradezu auf 
eine verminderte Lebhaftigkeit der Yerbrennungsvorgänge im 
Körper zurückweist, die durch allgemeinere Stoffwechselstörungen 
bedingt ist. 

Wir haben ferner an jene früher angeführten Beobachtungen 
zu denken, welche für tiefer greifende Yeränderungen im Yerhalten 
des Blutes sprechen. Ebenso würden die gelegentlichen Steigerungen 
wie die dauernden Senkungen der Körperwärme, die man meist auf 
Schädigungen der Wärmeregulirungscentren zurückzuführen pflegt, 
wol ungezwungener als Vergiftungserscheinungen aufzufassen sein. 
Entvsprechende Störungen sind uns ja von anderen Yergiftungen her 
genugsam bekannt. Man denke nur an die Eklampsie einerseits, 
an das Myxödem andererseits. Aber auch die paralytischen Anfälle 
selbst vertragen kaum eine andere Erklärung, als diejenige durch 
Vergiftung. In den urämischen, den eklamptischen Anfällen, in den 
epileptiformen Anfällen nach Schilddrüsenausschneidung, im Koma 
diabeticum haben wir so zahlreiche Beispiele für eine solche Ent- 
stehungsweise vor uns, dass wir diese Annahme jedenfalls als die 
nächstliegende und am besten beglaubigte betrachten dürfen. Der 
gelegentliche stürmische Zerfall der Zellen, wie er von Nissl ana- 
tomisch im einzelnen festgestellt und von Lissauer geradezu als 
Grundlage der paralytischen Anfälle betrachtet wurde, würde einer 
solchen plötzlich eintretenden Ueberschwemmung mit dem Krank- 
heitsgifte bestens entsprechen. Vielleicht können wir hier auch an 
die von Kemmler studirten rhythmischen Zuckungen in Folge des 
Anpralles der Blutwelle erinnern. Freilich ist mit Recht darauf 
hingewiesen worden, dass gerade die paralytischen Anfälle die 
Kennzeichen örtlicher Reizerscheinungen tragen, die darum schwer- 
lich auf allgemeine Giftwirkungen zurückgeführt werden könnten. 
Wir dürfen uns aber nach Ausweis des mikroskopischen Bildes 
vorstellen, dass sich das Rindengewebe des Paralytikers vielfach in 
ganz verschiedenen Stufen der Erkrankung befindet; ein im Blute 
kreisendes Gift könnte daher recht wol zunächst nur in bestimmten, 
gerade besonders empfindlichen Gegenden Reizerscheinungen aus- 
lösen, die sich erst allmählich weiter ausbreiten. Man könnte sogar 
versucht sein, den Unterschied zwischen apoplektiformen, allgemeinen 
und umgrenzten epileptiformen Krämpfen auf das wechselnde Ver- 



Wesen der Krankheit. 293 

hältniss zwischen Stärke der Giftwirkung und örtlicher Empfindlich- 
keit zurückzuführen. 

Alle die angeführten Erfahrungen werden, wie ich meine, nur 
dann verständlich, wenn die Paralyse, indem sie die gesammten 
Ernährungsvorgänge und nach Umständen eine Reihe von Organen, 
Gefässe, Herz, Nieren, Knochengewebe, in Mitleidenschaft zieht, zu- 
gleich ein Gift erzeugt, welches weite Bezirke des Nervensystems 
vernichtet. Kein Gebiet scheint völlig unverletzlich zu sein, doch 
bestehen hinsichtlich der Widerstandsfähigkeit der einzelnen Gebiete 
und Zellen vielfache Unterschiede. Der gleichen Erfahrung be- 
gegnen wir bei anderen Vergiftungen, z. B. derjenigen mit Alkohol, 
Auch durch ihn werden bei verschiedenen Menschen nicht immer 
dieselben psychischen und nervösen Störungen, und sie werden 
nicht immer in derselben Reihenfolge erzeugt. Wie es scheint, ge- 
langt das paralytische Gift, ähnlich dem urämischen und dem 
diabetischen, nicht dauernd oder doch nicht immer in grösseren 
Mengen in die Blutbahn. A^ielmehr dürfte zeitweise ein Stillstand 
in seiner Erzeugung eintreten, während zu anderen Zeiten reich- 
lichere Mengen den Organen zugeführt werden. So wenigstens 
würden sich am einfachsten die Nachlässe und Besserungen der 
Krankheit einerseits, die Anfälle und Verschlimmerungen anderer- 
seits erklären. Dass sowol Nachlässe wie Steigerungen der Krank- 
heitserscheinungen durch äussere Verhältnisse einigermassen beein- 
flusst werden, darf uns dabei nicht Wunder nehmen. Gerade wenn 
der allgemeine Haushalt des Körpers durch die Krankheit wesentlich 
gestört ist, wird es leicht verständlich, dass günstige hygienische 
Verhältnisse, Ruhe, regelmässiges Leben, sorgfältige Ernährung 
einen Ausgleich der Störung erleichtern, Ueberanstrengungen, Aus- 
schweifungen, Gemüthsbewegungen denselben erschweren müssen. 
Dazu kommt, dass natürlich auch die Widerstandsfähigkeit des 
Nervengewebes gegen die andringende Schädlichkeit in beiden Fällen 
eine sehr verschiedene sein muss. 

Die hier durchgeführte Auffassung der Paralyse bringt die 
Krankheit, wie man ohne weiteres übersieht, in eine gewisse Ver- 
wandtschaft mit dem Myxödem und weiterhin mit Diabetes, Osteo- 
malacie, Akromegalie. Bei diesen letzteren Krankheiten vermag 
allerdings das zweifellos im Körper kreisende Gift nicht das Nerven- 
gewebe zu zerstören. Dagegen haben wir früher in der Dementia 



294 ^ I- Die Dementia paralytica. 

praecox eine Form des Irreseins kennen gelernt, welche nach den 
Ter schied ensten Richtungen hin das Bindeglied zwischen dem 
Myxödem und der Paralyse zu bilden geeignet ist. Nur war dort 
das vermuthete Gift ausser Stande, andere, als die Träger ganz be- 
stimmter Verrichtungen des Hirns zu vernichten; das Urtheil, die 
Gefühlsbetonung und die Willensentschliessungen wurden in erster 
Linie in Mitleidenschaft gezogen, während Gedächtniss und Auf- 
fassung verhältnissmässig wenig litten. Aehnlich sehen wir etwa 
das Morphium in gewisser Beziehung die gleichen psychischen 
Störungen erzeugen wie der Alkohol; andere, die Gewaltthätigkeit, 
die Wahnbildungen, die Gedächtnissschwäche, ferner die neuritischen 
Erkrankungen, die Epilepsie kommen auch bei dem läugstdauernden 
Missbrauche des Mittels nie zu Stande. Yon besonderer Bedeutung 
aber erscheint es mir, dass bei der Dementia praecox nicht nur 
ganz ähnliche psychische Krankheitsbilder zur Entwicklung kommen 
können Avie bei der Paralyse, die einleitende Verstimmung, der 
Grössen wahn, die Hypochondrie, die einfache Verblödung u. s. f., 
sondern dass auch Anfälle, freilich meist leichterer Art, centrale 
Sprachstörungen, Pupillenveränderungen, endlich jene auffallenden 
Schwankungen des Körpergewichts sich dort wiederfinden, welche 
diese beiden Krankheitsgruppen vor anderen auszeichnen. 

Wir stehen nunmehr aber vor der Frage, wie weit sich die 
hier vertretene Anschauung mit den bisher über die Entstehung der 
Paralyse bekannten Thatsachen in Uebereinstimmung bringen lässt. 
Hauptsächlich werden wir uns dabei nur mit der Verursachung durch 
Syphilis abzufinden haben, da alle sonstigen Ursachen der Paralyse 
theils überhaupt unsicher, theils doch nur als unterstützende Ein- 
wirkungen zu betrachten sind. 

Allerdings hat Bin s wanger''') den Satz aufgestellt, dass wir 
den paralytischen Krankheitsvorgang „unbestritten als die Folge- 
erscheinung einer functionellen Ueberanstrengung des Central- 
nervensystems und dabei in erster Linie der Grosshirnrinde" zu 
betrachten haben. Ich kann dieser Auffassung nicht zustimmen. 
Wir kennen in der Hauptsache die Krankheitsbilder, welche durch 
Erschöpfung erzeugt werden, ziemlich gut; sie entsprechen in keiner 
Weise der Paralyse. Auch die besonderen Entstehungsbedingungen 



*) Berliner klinische Wochenschrift, 1894, 49. 



Weseu der Krankheit. 295 

des Leidens bieten für die erwähnte Annahme schwerlich eine Be- 
stätigung. Es ist zwar richtig, dass dauernde gemüthliche Erregungen 
anscheinend die Entwickhmg der Paralyse begünstigen; doch lässt 
sich gewiss nicht erweisen, dass sie wirkliche Ursachen der Krank- 
heit sind, mag man der Verschiedenheit der persönlichen Wider- 
standsfähigkeit einen noch so grossen Spielraum zugestehen. Sehen 
wir doch zahllose kräftige Männer paralytisch erkranken, die in den 
einfachsten und geregeltsten Yerhältnissen leben, während anderer- 
seits die grösste Anspannung der geistigen und gemüthlichen Leistungs- 
fähigkeit zwar regelmässig alle Störungen der nervösen Erschöpfung, 
aber nicht Paralyse herbeiführt. Was aber meines Erachtens die 
Frage entscheidet, ist der Umstand^ dass Ermüdung und Erschöpfung, 
so viel wir wissen, sicher vorübergehende, vielleicht unter Um- 
ständen auch einmal dauernde Schädigungen, nicht aber einen fort- 
schreitenden Krankheitsvorgang erzeugen können. Fällt die Ur- 
sache fort, so hört die AVirkung auf — diesen Satz finden wir 
gerade bei den Störungen nach Erschöpfung überall bewahrheitet, 
auch dort, wo schwere Schädigungen voraufgegangen waren. Es 
wäre nicht zu verstehen, Avarum Ueberanstrengungen, die in keiner 
Weise das Durchschnittsmaass überschreiten, so ungemein häufig 
eine Erkrankung der Hirnrinde herbeiführen sollten, die trotz vollster 
geistiger Ruhe sich nicht bessert, sondern unaufhaltsam bis zur Ver- 
nichtung fortschreitet. 

Dem gegenüber ist die Rolle der Syphilis offenbar eine durchaus 
wesentliche. Es hat daher in älterer wie in neuerer Zeit auch nicht an 
Forschern gefehlt, welche die Paralyse, ebenso wie die ihr offenbar 
nahe verwandte Tabes, einfach als syphilitische Erkrankung des cen- 
tralen Nervensystems auffassen zu können glaubten. Strümpell 
hat die Paralyse in Parallele mit den diphtherischen Lähmungen 
gestellt, indem er annahm, dass dort wie hier durch den lobenden 
Ansteckungsträger, also bei der Paralyse den Syphiliskeim, nach 
Ablauf des ersten Kraukheitsabschnittes ein chemisches Gift erzeugt 
w^erde. welches nun in eigenthümlicher Weise auf die verschiedenen 
Abschnitte des Nervensystems zerstörend einzuwirken im Stande sei. 
Auch Möbius hält Tabes und Paralyse geradezu für Nachkrank- 
heiten der Syphilis. Leider gestatten die heute vorliegenden That- 
'sachen eine so einfache Deutung, wde mir scheint, noch nicht. Selbst 
wenn wir die Annahme machen wollten, dass alle „wahren Paralysen" 



296 VI. Die Dementia paralytica. 

mit der Syphilis in ursächlichem Zusammenhange stehen, so er- 
wachsen dem Yerständnisse doch noch eine Reihe von Schwierig- 
keiten. Erstens lehrt uns die anatomische Untersuchung, dass bei 
den paralytischen Yeränderungen von eigentlicher Syphilis keine 
Rede sein kann. Zwar finden wir nicht so selten Infiltrationen der 
Gefässwandungen, die als gummöse Erkrankungen aufgefasst werden 
dürfen, vereinzelt auch einmal ein grösseres Gumma; dagegen ent- 
spricht der Erkrankungsvorgaug in der Hirnrinde in keiner Weise 
den uns sonst bekannten Einwirkungen der Syphilis. Dazu kommt, 
dass die Paralyse durch antiluetische Behandlung erfahrungsgemäss 
nicht zum Stillstande gebracht, noch weniger gebessert, geschweige 
denn geheilt werden kann. In den nicht ganz seltenen Fällen, in 
denen die Zeichen einer fortbestehenden Lues vorhanden sind, sehen 
wir diese letzteren auf Quecksilber und Jodkalium in gewohnter 
Weise schwinden, während die paralytischen Störungen völlig un- 
berührt bleiben oder sich gar verschlimmern. Endlich aber ist zu 
berücksichtigen, dass die Paralyse der syphilitischen Ansteckung 
regelmässig erst nach recht langer Zeit, meist nach mehr als einem 
Jahrzehnte, zu folgen pflegt. 

Aus diesen Thatsachen geht mit Bestimmtheit soviel hervor, 
dass die Paralyse schwerlich eine einfache syphilitische Erkrankung 
sein kann. Dagegen muss sie im Stande sein, innerhalb längerer 
Zeiträume auf irgend welche Weise eine tiefgreifende Stoflfwechsel- 
erkrankung herbeizuführen, die als solche mit der Syphihs nichts 
mehr zu thun hat und ihrerseits ein Gift erzeugt, das wir als die 
letzte Ursache der paralytischen Yeränderungen anzusehen haben. 
Eine solche Annahme würde, so viel ich sehe, allen besprochenen 
Schwierigkeiten der Erklärung weitaus am besten gerecht werdeD. 
Freilich können wir uns über das Wesen des Bindegliedes zwischen 
Lues und Paralyse heute noch keine bestimmteren Yorstellungen 
machen, doch möchte ich daran erinnern, dass z. B. auch Myxödem 
durch die Syphilis erzeugt werden kaim, wenn die Krankheit gerade 
die Schilddrüse zerstört. Auch hier wird sich das Myxödem erst lange 
nach der syphilitischen Ansteckung entwickeln, da ihm die völlige Yer- 
nichtuDg der Drüse voraufgehen muss; auch hier ist die antiluetische 
Behandlung machtlos geworden, trotzdem sie andere gleichzeitige 
Zeichen der Syphilis glatt beseitigt. Auch hier endlich haben die 
anatomischen Yeränderungen nicht die geringsten Beziehungen mehr 



Erkennung. 297 

ZU der ursprünglichen Syphilis. Andererseits kann die Schilddrüse 
auch durch Tuberculose, durch Geschwulstbildungen, durch das 
endemische Gift des Kretinismus und wol noch durch eine Reihe 
von weiteren Krankheitsvorgängen zerstört werden. Aehnlich sehen 
wir die Addison 'sehe Krankheit, ebenfalls eine allgemeine Er- 
nährungsstörung, oftmals durch die Tuberculose erzeugt werden, ob- 
gleich diese letztere mit jenem Leiden nicht die geringste Yerwandt- 
schaft besitzt. So wäre es denkbar, dass auch die gleiche, der 
Paralyse zu Grunde liegende Allgemeinerkrankung auf verschiedenen 
Wegen zu Stande kommen könnte, von denen derjenige der lueti- 
schen Ansteckung nur der gangbarste ist. Damit endlich würde 
die Thatsache begreiflich, dass uns die Syphilisstatistik immer noch 
in einer ziemlich grossen Zahl von Fällen im Stiche lässt. 

Die Erkennung der Paralyse*) ist eine der wichtigsten 
Aufgaben des Irrenarztes, weil von ihr fast immer sehr ein- 
schneidende Massregeln, namentlich auch wirthschaftlicher Natur 
(Entmündigung, Auflösung von Geschäften), abhängig sind. Die 
grössten Schwierigkeiten erwachsen natürlich im ersten Beginne, 
so lange körperliche wie psychische Störungen noch unbestimmte 
sind. Hier gilt zunächst die Regel, dass man bei geistigen Er- 
krankungen, die ohne greifbare Ursache erstmals in mittleren Lebens- 
jahren auftreten, besonders bei Männern, immer an die Möglichkeit 
einer Paralyse denken soll. Von körperlichen Zeichen sind fast 
unbedingt beweisend reflectorische Pupillenstarre und die eigenartige 
Sprachstörung. jS^ach Siemerlings Zusammenstellung betraf die 
Pupillenstarre bei Geisteskranken in 92"/o der Fälle Paralytikei-. 
Ebenso dürfte die Unfähigkeit zur richtigen Zusammenordnung der 
Wörter, Silben und Buchstaben nahezu oder ganz ausschliesslich 
der Paralyse angehören, während die aphasischen Störungen be- 
kanntlich auch anderen Hirnerkrankungen zukommen, die rein arti- 
culatorischen aber zudem angeboren sein können. Auch die para- 
lytischen Anfälle sind ungemein wichtige Zeichen der Krankheit; 
doch ist es begreiflicherweise nöthig, im gegebenen Falle die Möglich- 
keit epileptischer, alkoholischer, urämischer, diabetischer Anfälle aus 
der Art derselben, aus der Vorgeschichte und durch die körper- 
liche Untersuchung auszuschliessen. Anfälle mit vorübergehender 



*) Hoc he, Die Frühdiagnose der progressiven Paralyse. 1896. 



298 ^1- Die Dementia paralytica. 

Aphasie oder rasch schwindenden Lähmungen sind stets in höchstem 
Grade der Paralyse verdächtig. Nicht ganz selten gehen einzelne 
körperliche Krankheitszeichen dem Auftreten der psychischen Ver- 
änderungen lange Zeit voraus. Thomsen hat Fälle berichtet, in 
denen Pupillenstarre, Augenmuskellähraungen, aphasische oder epi- 
leptiforme Anfälle, Verschlechterung der Sprache 5, 7, ja 10 und 
11 Jahre vor dem eigentlichen Ausbruche der Krankheit beobachtet 
wurden. Ich kann diese Angaben durchaus bestätigen. Man wird 
daher beim Auftreten derartiger Erscheinungen immer auf die all- 
mähliche Entwicklung einer Paralyse gefasst sein müssen, auch 
wenn sich zunächst Jahre lang keine weiteren Erscheinungen geltend 
machen. 

Wo psychische Veränderungen neben den angeführten kenn- 
zeichnenden körperlichen Störungen vorhanden sind, zu denen 
noch als weniger werthvoll Steigerung oder seltener Fehlen der 
Kniesehnenreflexe und Herabsetzung der Schmerzempfindlichkeit 
hinzuzufügen wären, wird im allgemeinen die Aufdeckung der 
Krankheit keine Schwierigkeiten bieten. Wir sind aber that- 
sächlich sehr häufig in der Lage, die Diagnose der Paralyse aus- 
schliesslich oder wesentlich aus dem psychischen Zustande stellen 
zu müssen. Einzelne Fehlgriffe sind dabei unausbleiblich, doch 
ist die Zuverlässigkeit auch dieser Merkmale eine recht grosse. 
In erster Linie steht dabei die Störung des Gedächtnisses und 
der Merkfähigkeit, weiterhin die Urtheilsschwäche, die Gemüths- 
stumpfheit, die Peeinflussbarkeit der Stimmung und die Bestimm- 
barkeit des Handelns. 

Alle diese Zeichen werden bei der Abgrenzung der Paralyse 
von der Neurasthenie zu beachten sein, die in den ersten Zeiten 
der Krankheit zuweilen ebenso schwierig wie durch die Sachlage 
dringend gefordert erscheint. Wir haben der einzelnen Unter- 
scheidungsmerkmale bereits bei Besprechung der nervösen Er- 
schöpfung gedacht, möchten aber hier noch hinzufügen, dass den 
Klagen über gelegentlichen Schwindel, leichtem Stottern, Zittern der 
Zunge und massiger Steigerung der Sehnenieflexe keine schwer- 
wiegende diagnostische Bedeutung zukommt. Klare Einsicht und 
Verständniss für die Krankheitserscheinungen, nachhaltiges Streben 
nach Beseitigung derselben. Zugänglichkeit für vernünftigen Zu- 
spruch, fortschreitende Besserung durch angemessene Erholung 



Erkennuui,^ 299 

sprechen für Neurasthenie, Avähreud der Paralytiker manche deut- 
liche Störungen (Gedächtnissschwäche, Reizbarkeit) selbst vielleicht 
gar nicht beachtet, dafür andere in hypochondrischer Weise vor- 
bringt, Belehrungen nur unvollkommen versteht und verarbeitet, im 
Vergleiche zu seinen lebhaften Klagen merkwürdig wenig gegen 
seine Krankheit unternimmt, keine Behandlung zu Ende führt und 
durch einfaches Ausspannen oft gar nicht gebessert wird. 

Sehr gTOSs kann öfters die äusserliche Aehnlichkeit der para- 
lytischen Depression mit anderen, sonst ganz verschiedenartigen 
Zuständen sein. Die Abgrenzung von der Melancholie kommt 
namentlich beim weiblichen Geschlechte in Frage, bei dem ohnedies 
depressive Paralysen ziemlich häufig sind; bei Männern wird wegen 
der grossen Seltenheit wirklicher Melancholien vor dem 50. Jahre 
schon das Lebensalter einen gewissen Anhalt geben. Für Paralyse 
spricht ferner der Nachweis auffallender Schwäche des Urtheils, der 
Stimmung, des Handelns und ganz besonders des Gedächtnisses, 
mangelhafte zeitliche Orientirung, Yerständnisslosigkeit für die 
Umgebung und die Sachlage, Unsinnigkeit und Zusammenhangs- 
losigkeit der Wahnbildungen. Allerdings treten bei Frauen in den 
50er Jahren, wo die Paralyse noch vielfach beobachtet wird, auch 
in der Melancholie öfters schon die Zeichen einer psychischen 
Schwäche deutlich hervor. Wenn hier nicht das Yerhalten des Ge- 
dächtnisses die Sachlage klärt, kann die sichere Abgrenzung der 
Paralyse von der Melancholie auf Grund des psychischen Bildes 
allein in der ersten Zeit unmöglich worden. Verwerthbar ist bis- 
weilen auch die Entwicklung des Leidens, die bei der Paralyse eine 
allmählichere und schleichendere zu sein pflegt, als bei der Melan- 
cholie. Den Ausschlag aber ward meist das Auffinden dieses oder 
jenes entscheidenden körperlichen Krankheitszeichens geben müssen. 

Aehnliches gilt von der Unterscheidung der Paralyse gegenüber 
den Depressionszuständen des manisch-depressiven Irreseins. Wo frei- 
lich die Vorgeschichte frühere manische oder depressive Erkrankungen 
aufweist, ist die Erkennung leicht. Da sich aber die ersten Anfälle 
eines manisch-depressiven Irreseins auch in mittlerem und höherem 
Lebensalter zeigen können, so ist man bei der Diagnose nicht selten 
auf das Zustandsbild allein angewiesen. Bei besonnenen und ge- 
ordneten Kranken wird der Nachweis oder das Fehlen der Ge- 
dächtnissstörung, der Urtheilsschwäche und der Bestimmbarkeit von 



300 ^"I- Ke Dementia paralytica. 

besonderer Bedeutung sein. Einfacher Stimmungswechsel und das 
gelegentliche Auftauchen von Bewegungsdrang und leichten Grössen- 
ideen ist wegen der Möglichkeit des Umschlagens in einen manischen 
Zustand nur mit grösster Vorsicht für die Annahme einer Paralyse 
zu verwerthen. Die Diagnose bei Stuporzuständen wird im all- 
gemeinen zu berücksichtigen haben, dass circuläre Kranke einerseits 
etwas besser aufzufassen pflegen, als paralytische, andererseits mo- 
torisch gebundener sind. Sie folgen daher den Vorgängen in der 
Umgebung mit grösserer Aufmerksamkeit, gerathen leichter in Angst, 
wenn man sie etwa mit einer Nadel bedroht, bewegen sich aus 
freien Stücken wenig und langsam, doch macht sich die innere Er- 
regung bisweilen in flüsternden Selbstgesprächen Luft. Dem gegen- 
über kümmern sich stuporöse Paralytiker wenig um die Aussenwelt, 
beachten auch drohende Gefabren kaum, sind in ihren Bewegungen 
freier, entweder unruhig, ängstlich oder stumpf, unzugänglich. Es 
ist aber im einzelnen Falle natürlich nicht immer möglich, sich über 
die inneren Vorgänge der Kranken soweit Klarheit zu verschaffen, 
dass die Unterscheidung ohne Berücksichtigung der freilich auch 
vielfach unsicheren körperlichen Zeichen rasch und zuverlässig 
durchführbar wäre. 

Die expansiven Erregungszustände der Paralytiker können zu 
Verwechselungen mit manischen Erkrankungen Anlass geben. Ab- 
gesehen von den körperlichen Zeichen sprechen Unfähigkeit, sich 
neue Eindrücke einzuprägen, Unsicherheit in den Zeitangaben und 
in den Schulkenntnissen (Eechnen), abenteuerliche und widerspruchs- 
volle Wahnbildungen, grosse Beeinflussbarkeit der Stimmung, Lenk- 
samkeit des "Willens für Paralyse. Auch in der Manie werden 
übrigens nicht selten Wahnvorstellungen vorgebracht, die inhaltlich 
ganz an diejenigen der Paralytiker erinnern, aber man merkt meist 
bald, dass die Kranken mit ihnen mehr spielen, aufschneiden, ver- 
blüffen wollen, sie nicht mit der naiven Ueberzeugtheit vorbringen 
wie die Paralytiker. Manische Kranke haben ein weit besseres 
Verständniss für ihre Lage, pflegen lebhaft nach Hause zu verlangen, 
Thatendraug zu zeigen, lassen sich nicht so leicht beschMdchtigen 
und vertrösten Avie paralytische. In den ganz schweren Erregungs- 
zuständen ist die Auffassung, die Orientirung und der Gedanken- 
zusammenhang bei den Paralytikern erheblich stärker getrübt, als 
bei manischen Kranken. Nicht selten wird hier auch die Vor- 



Erkeniuing. 301 

geschichte, das frühere Auftreten manischer oder depressiver Er- 
krankungen, Anhaltspunkte für die Diagnose liefern. 

Manche sehr plötzlich auftretende Erregungszustände der Para- 
lytiker können für Delirium tremens gehalten werden, besondei-s 
wenn Alkoholmissbrauch vorlag. Im allgemeinen sind die Para- 
lytiker dabei schwerer benommen, geben weniger Auskunft, zeigen 
auch nicht die eigenthümliche Mischung von Angst und Humor, 
die wir so oft bei Alkoholdeliranten finden. Bisweilen wird uns 
aber erst die nach dem Schwinden des Deliriums zurückbleibende 
psychische Schwäche über die paralytische Grundlage des Krank- 
heitsbildes aufklären, wenn nicht Vorgeschichte oder körperliche 
Anzeichen darauf schon hingewiesen haben. 

Auf die Unterscheidung der Paralyse von der Amentia brauchen 
wir wol kaum des näheren noch einzugehen. Es dürfte ge^ 
nügen, auf den Anschluss der Amentia an schwere erschöpfende 
Schädigungen, auf die Erhaltung der Aufmerksamkeit bei tiefer 
Störung des Verständnisses und der Orientirung, auf die Ver- 
wirrtheit und Unbesinnlichkeit ohne eigentliche Schwäche des 
Urtheils und des Gedächtnisses für die fernere Vergangenheit hin- 
zuweisen. 

Die Abgrenzung der Paralyse von den verschiedenartigen Zu- 
ständen der Dementia praecox haben wir bereits bei der Darstellung 
jener Krankheit besprochen. Massgebend ist überall ausser körper- 
lichen Zeichen und klinischer Entwicklung der Krankheit die Ge- 
dächtnissstörung der Paralytiker, die tiefere Trübung der Besonnen- 
heit, das Fehlen oder doch die weit geringere Ausbildung der 
eigenthümlichen katatonischen Erscheinungen. Dem paralytischen 
Schwachsinn fehlen die Schrullen und Manieren sowie die perio- 
dischen Erregungen, dem Stupor der zähe, unbeeinflussbare Nega- 
tivismus, wenn auch Kahrungsverweigerung, Stummheit, Reactions- 
losigkeit längere Zeit hindurch bestehen kann. In der Erregung 
beobachten wir wol einzelne triebartige Bewegungsstereotypeu, aber 
nicht die ganz beziehungslosen Antworten, die Sprachverwirrtheit; 
zudem sind die Kranken nicht besonnen und orientirt wie zumeist 
die Katatoniker. Immerhin sind auch hier die Fälle keineswegs 
selten, in denen die Unterscheidung zwischen Paralyse und Dementia 
praecox erst nach längerer Beobachtungszeit mit einiger Sicherheit 
möglich ist, besonders da auch manche körperliche Zeichen, so die 



302 ^ !• Die Dementia paral^'tica. 

Anfälle, die Steigerung der Reflexe, hier für die Beurtheilung nicht 
immer verwerthbar sind. 

In ganz vereinzelten Fällen können besonnene Paralytiker zu- 
nächst das Bild einer beginnenden Paranoia darbieten. Soweit die 
Klärung hier nicht durch den Nachweis körperlicher Zeichen gelingt, 
wird eine gCAvisse Weichheit und Nachgiebigkeit, Unklarheit und 
Veränderlichkeit derWahnbildungen, zeitweise hervortretendes Krank- 
heitsgefühl, Wechsel zwischen auffallender Gereiztheit und Stumpf- 
heit die Diagnose erleichtern. 

Bei weitem am schwierigsten, aber glücklicher Weise praktisch 
weniger wichtig ist die Abgrenzung der Paralyse von gewissen 
Krankheiten, die ebenfalls ausgebreitete Zerstörungen der Hirnrinde 
mit sich bringen. Zunächst käme etwa der Altersblödsinn in seinen 
verschiedenen Formen in Betracht. Yüv ihn spricht hohes Alter, 
sehr langsamer Verlauf der Erkrankung, Dürftigkeit der Wahnideen 
sowie geringere Entwicklung der motorischen Störungen, die sich 
auf einfache Lähmungen und Paresen zu beschränken pflegen, 
lieber die Abgrenzung einiger weiteren, zum Theil erst neuerdings 
von der Paralyse getrennten Krankheitsbilder, welche durch diffuse 
Hirnrindenveränderungen erzeugt werden, haben wir im folgenden 
Abschnitte näher zu handeln. Hie und da sieht man auch einmal 
eine Hirngeschwulst unter dem Bilde der dementen Paralyse ver- 
laufen, indem der gesteigerte Hirndruck eine ähnliche allgemeine 
Abschwächung der psychischen Leistungen erzeugt wie die paraly- 
tische Vergiftung. Meist wird hier der Nachweis der Stauungspapille 
Klarheit bringen, auch wenn wegen des Sitzes der Herderkrankung 
keine örtlichen Ausfallserscheinungen vorhanden waren. Zerstreute 
Herderkrankungen sind von der dementen Paralyse nur unter Be- 
rücksichtigung des Lebensalters, durch den geringeren Grad der 
geistigen Schwäche, das Fehlen der eigentlich kennzeichnenden 
paralytischen Störungen und den meist viel langsameren Verlauf 
des Leidens zu unterscheiden. Syphilitische Hirnerkrankungen, wenn 
sie nicht herdartig sind oder durch den Erfolg der antiluetischen 
Behandlung erkannt werden, lassen sich nicht mit Sicherheit von der 
Paralyse abgrenzen. Das ist verständlich, weil eben die Lues an- 
scheinend nur durch Erzeugung ausgebreiteter Gefässerkrankungen 
und dadurch bedingte Ernährungsstörungen ausgeprägtere psychische 
Krankheitsbilder hervorruft. 



Behandlung. 308 

Bei der Behandlung der Paralyse hat man in erster Linie 
häufig genug die Ursache der Kiankheit dadurch zu beseitigen ge- 
sucht, dass man mit kräftigen antisyphilitischen Massnahmen gegen 
die Kranken vorging. Die Erfahrung lehrt indessen regelmässig, 
dass hier noch weniger, als bei der Tabes, durcii Quecksilber oder 
Jodkaliura Heilerfolge erzielt werden. Nachlässe der Krankheit 
kommen allerdings ebenso wie bei jeder anderen Behandlungsart, 
namentlich unter dem Einflüsse der Anstaltsruhe, nicht selten vor. 
Auf der anderen Seite habe ich in einer ganzen Reihe von Fällen, 
in denen Syphilis sicher voraufgegangen und zum Theil noch in 
frischen Anzeichen vorhanden war, im unmittelbaren Anschlüsse an 
eine Schmiercur raschen Verfall der Kräfte und plötzliches Auftreten 
schwerer Aufregungszustände beobachtet. Ich kann daher in Ueber- 
einstiramung mit der Mehrzahl der Irrenärzte einstweilen nur rathen, 
sich im allgemeinen höchstens mit der Darreichung von Jodkalium 
oder zunächst überhaupt mit symptomatischer Behandlung der 
Paralyse zu begnügen. 

Das wichtigste Erforderniss einer solchen ist in der ersten Zeit 
vor allem Ruhe, Entfernung des Erkrankten aus den gewohnten 
Verhältnissen und Beschäftigungen sowie eine sorgfältige Regelung 
der gesammten Lebensweise. Aufgeregte Kranke und solche mit 
Selbstraordneigung gehören unbedingt in eine Anstalt, um sie und 
ihre Umgebung vor den Folgen ihrer Handlungen zu schützen; ruhige 
und lenkbare Kranke in besseren Vermögens Verhältnissen können, 
soweit eine sachverständige Behandlung und Ueberwachung mög- 
lich ist, auch in privater Pflege erhalten werden. Zu vermeiden 
sind jedoch besuchte Badeorte mit ihren vielfachen Zerstreuungen 
und Aufregungen, anstrengende Reisen, alle schwächenden Mass- 
regeln, angreifende Hunger-, Kaltwasser-, ßadecuren u. s. f. Eine 
sehr gewöhnliche Erfahrung ist rasche Verschlechterung des AU- 
geraeinzustandes und plötzlicher Ausbruch tobsüchtiger Erregung 
in Folge von Kaltwassermisshandlung. Ausser der Ruhe ist Sorge 
für kräftige Ernährung, Regelung der Verdauung, Bewegung in 
frischer Luft, Vermeidung von geistigen Getränken, von Tabak, 
Kaffee, Thee von Wichtigkeit; auch eine ganz milde, gut über- 
wachte hydropathische Behandlung (Abreibungen, laue Bäder, Ein- 
wicklungeu ; keine Doucbe, keine Ueber- und Untergüsse !) kann gute 
Dienste leisten. 



304 "^^I- I^ie Dementia paraljtica. 

Bei den Aufregungszuständen der Paralytiker hilft sehr 
häufig schon die Versetzung in eine ruhige Umgebung, die Bettruhe, 
ein verlängertes Bad sowie die Ablenkung durch freundliches und 
geschicktes, der Stimmung des Kranken angepasstes Entgegen- 
kommen. Ist die Erregung sehr heftig, so gelingt es nur durch 
grosse Geduld, allmählich die Kranken an die hier sehr empfehlens- 
Tverthen Dauerbäder zu gewöhnen, zunächst vielleicht nach vorauf- 
gehender Betäubung durch Sulfonal oder Hyoscin, später ohne Arznei- 
mittel. Unter Umständen wird man, da die Kranken vielfach auch 
keine genügende Nahrung zu sich nehmen, ein bis zwei Mal täglich 
zur Sondenfütterung schreiten, bei der man versuchen kann, durch 
Zusatz von 50 — 60 gr Alkohol oder von 1 gr Sulfonal längere 
Huhe zu erzielen. Die grössten Schwierigkeiten für die Behandlung 
bieten die ängstlichen Aufregungen der Paralytiker. Hier erweisen 
sich die Bäder meist als undurchführbar, und auch die Arzneimittel 
pflegen nicht viel Erfolg zu haben. Man wird sich daher unter 
Umständen auf beständige üeberwachung, Schutz der Kranken vor 
Verletzungen, sorgfältige Behandlung der entstehenden Hautabschür- 
fungen u. s. w. beschränken müssen. Gelegentlich habe ich bei 
starker, sinnloser Erregung den Versuch gemacht, durch planmässig 
zweimal täglich wiederholte subcutane Infusionen Besserung zu er- 
zielen; wir Messen jeweils etwa 750 gr Kochsalzlösung einf Hessen. 
Die Behandlung wurde in einem Falle ohne üble Zufälle zwei Wochen 
lang fortgesetzt. Es trat bei dem Kranken, der einem raschen Ver- 
falle entgegen zu gehen schien, eine entschiedene, andauernde 
Besserung ein, so dass weitere Versuche mit dem genannten Ver- 
faiiren in verzweifelten Fällen gerechtfertigt sein dürften. 

Die meiste Pflege erfordern die Paralytiker im letzten, bett- 
lägerigen Stadium und besonders in den Anfällen. Schon vorher 
ist es vielfach nothwendig, sorgfältig auf die Reinhaltung der Kranken 
zu achten und die Nahrungsaufnahme zu überwachen, wegen des 
mangelhaften Kauens nur gut zerkleinerte, leicht verdauliche Speisen 
einzuführen und das gierige Schlingen durch vorsichtiges Eingeben 
zu verhindern, da sonst leicht tödtliche Erstickungsanfälle vorkommen. 
Im Anfalle und bei sehr erschöpften, blödsinnigen Kranken ist vor 
allem der Entstehung von Decubitus vorzubeugen. Dieser Auf- 
gabe dienen peinlichste Reinlichkeit, häufige Waschungen der ge- 
fährdeten Theile mit kaltem Wasser oder einer Spirituosen Sublimat- 



Behandlung. 305 

lösung, sorgfältige Beseitigung aller Falten, Brodkrumen u. dergl. 
aus dem Bette, die Anwendung von Wasser- oder Luftkissen oder 
die Lagerung auf feine Holzwolle oder Moos, welche rasch jede 
Verunreinigung aufsaugen, aber von den blödsinnigen Kranken leider 
vielfach verzehrt werden. Endlich aber ist ein regelmässiger, durch 
Wärterhände bewirkter Wechsel der Lage nothwendig, so dass der 
Kranke (in schweren Fällen alle V2 Stunde Tag und Nacht) von 
einer Seite auf die andere, auf den Rücken, den Bauch u. s. f. 
herumgedreht wird. Diese von Gudden eingeführte Massregel, 
welche bis zu einem gewissen Grade auch der Entstehung von 
„hypostatischen" Pneumonien entgegenarbeitet, ermöglicht es, den 
sonst für unvermeidlich gehaltenen Druckbrand von den Paralytikern 
(10% derselben sollen nach Mendel's Angaben daran zu Grunde 
gehen) fast ganz fernzuhalten und jedenfalls gefahrdrohende Formen 
desselben vollständig zu verhüten. Weit schwieriger ist es, den 
einmal entstandenen Druckbrand wdeder zur Heilung zu bringen, 
zumal der Kranke durch seine Unruhe und Abreissen des Ver- 
bandes dieselbe oft sehr erschwert. Eine regelrechte chirurgische 
Behandlung hat mich bei rechtzeitigem Einschreiten dennoch stets 
zum Ziele geführt, wo eine Nachlässigkeit des Wartpersonals die 
Vorbeugung verabsäumt und (in wenigen Stunden!) das Uebel herbei- 
geführt hatte. 

Als ein ausserordentlich zweckmässiges Hülfsmittel sowol für 
die Verhütung des drohenden Druckbrandes bei sehr unreinlichen 
und schwer beweglichen Kranken wie zur Heilung selbst der aus- 
gebreitetsten Formen kann ich das Dauerbad empfehlen, nach Um- 
ständen unter Lagerung des Kranken auf ein durchgespanntes Tuch 
oder auf ein Wattepolster. Selbst die Anwendung bestimmter Arznei- 
stoffe auf die Wundflächen lässt sich mit Hülfe deckender Pflaster 
im Bade ohne Schwierigkeit durchführen. Die Kranken pflegen 
sich sehr leicht an das Verfahren zu gewöhnen, welches ich in 
einzelnen Fällen mit bestem Erfolge Tag und Nacht hindurch forl- 
gesetzt habe. 

Für die Behandlung des paralytischen Anfalles empfiehlt Komm 1er 
Einpackung des Kopfes in Eis, bei starken Krämpfen Klystiere von 
Amylenhydrat (6 gr) oder Chloralhydrat; ersteres Mittel wurde auch 
in 5 — 10<^/oiger Lösung subcutan gegeben. Ist rasche Wirkung 
nothwendig, so soll zur Chloroformbetäubung bis zum Nachlasse der 

Kraepelin, Psychiatrie. G. Anfl. II. Band. 20 



306 VI. Die Dementia paralytioa. 

motorischen Reizerscheinungen geschritten werden. Bei eintretender 
Herzschwäche passen anregende Mittel, Coffein, Kampher, Alkohol in 
kleinen Gaben, endlich Kochsalzinfusionen. 

Die Entleerung des Mastdarms und der Blase bedarf im para- 
lytischen Anfalle gewöhnlich nur anfangs einer Nachhülfe durch 
Eingiessung, Auspressen der Blase oder Einführung des (sorgfältigst 
gereinigten und desinficirten !) Katheters; später vollzieht sie sich 
regelmässig von selbst, wenn man nicht durch zu langes Warten 
UeberfüUung und dadurch Lähmung beider Organe hat entstehen 
lassen, die dann zu dauernder Kunsthülfe zwingt. Leider wird die 
Behandlung der sehr leicht eintretenden Blasenlähmung öfters 
durch alte Stricturen erschwert. Zweckmässig ist es, an jede künst- 
liche Entleerung der Blase regelmässig eine Ausspülung (Bor- 
säure) anzuschliessen, der man bei Schlaffheit des Detrusor kühle 
Temperatur gebe. Auch ausserhalb des Anfalles sind übrigens 
Urin- und Kothentleerung dauernd zu beachten, wenn nicht an- 
haltendes Urinträufeln und Schlussunfähigkeit des Mastdarms ent- 
stehen soll. Ich habe bei einem Paralytiker, der bereits 2 Jahre 
lang katheterisirt worden war, nach 2 mal täglich wiederholten 
Blasenausspülungen (Tanninlösung) in Zeit von 4 Wochen die selb- 
ständige Entleerung sich wiederherstellen und dann auch in einem 
13 Tage dauernden paralytischen Anfalle nicht versagen sehen. Bei 
demselben Kranken entstand trotz andauernden tiefsten Komas und 
fast völliger Pulslosigkeit unter der oben erwähnten Behandlung bis 
zum Tode keine Spur von Druckbrand. Die Ernährung hat im 
Anfalle stets durch die Sonde zu geschehen (nur bei mehrtägigen 
Anfällen nöthig); blosses Eingiessen in den Mund ist im höchsten 
Grade gefährlich. Sorgt man dann noch für häufige Reinigung und 
Desinfection des Mundes durch Auswischen mit einem feuchten 
Läppchen (Kali chloricum) und für Feuchterhaltung der Hornhaut 
durch regelmässiges (alle 1/2 Stunde) Bewegen der meist halbgeöffneten 
Augenlider (Vermeidung von Ulcerationen), so kann es gelingen, die 
Kranken noch nach 8 — 14 Tagen aus dem paralytischen Anfalle sich 
erholen zu sehen. 



Vn. Das Irresein bei Hirnerkrankuiigeii. 

In ähnlicher Weise wie bei der Paralyse sehen wir auch bei 
dem an sonstige Hirnerkrankungen sich anschliessenden Schwachsinn 
Seelenstörungen mit nervösen Eeizungs- oder Ausfalls- 
erscheinungen sich verbinden. Die besondere Gestaltung der 
klinischen Krankheitsbilder ist dabei wesentlich durch die Aus- 
dehnung, den Sitz und die Art des Hirnleidens bedingt. Wir 
werden unter diesem Gesichtspunkte vor allem ausgebreitete 
und örtlich begrenzte Erkrankungen auseinander zu halten 
haben. 

"Wie es scheint, lassen sich gerade unter den Hirnerkrankungen, 
welche sich über einen grösseren Rindenbezirk erstrecken, noch eine 
Anzahl verschiedener Krankheitsvorgänge von einander unterscheiden, 
die wir jetzt mit anter dem Sammelnamen des „fortschreitenden 
Blödsinns mit Lähmung'*, der Dementia paralytica, zusammenwerfen. 
Ein Anfang in dieser Richtung ist bereits gemacht mit der besonders 
von Fürstner*) und seinen Schülern näher studirten „Gliose der 
Hirnrinde", vorwiegend tumorartigen, multiplen Ghawucherungen 
in den oberflächlichen Rindenschichten mit Höhlenbildung und 
Schwund der nervösen Bestandtheile. Die Krankheit entwickelt sich 
überaus chronisch bei Menschen, welche schon von Jugend auf 
einzelne, als erste Anfänge des Leidens zu deutende Störungen 
(Krämpfe, Imbecillität, Reizbarkeit) dargeboten haben; später stellt 
sich dann eine fortschreitende Verblödung ein, mit Gedächtniss- 
schwäche, Sprachstörung, Opticusatrophie und häufig auch tabischen 
Erscheinungen. 



*) Fürstner und Stühlinger, Archiv f. Psychiatrie, XVII, 1. 

20^ 



308 ^'^11- Das Irresein bei Hirnerkrankungen. 

In einer gewissen Verwandtschaft zu dieser Form steht vielleicht 
auch jener Krankheitsvorgang, den man als diffuse Hirnsklerose 
bezeichnet, eine ausgedehnte Vermehrung des Stützgewebes in 
einer oder in beiden Hemisphären, die ebenfalls mit allmählich fort- 
schreitendem Schwachsinn und mannigfachen centralen Ausfalls- 
und Reizungserscheinungen einhergeht, Hemiplegien, Krampfanfällen, 
Steigerung der Patellarreflexe und Spasmen in den Beinen. Ferner 
hat Homen*) ein eigenthtimliches, bei mehreren Geschwistern be- 
obachtetes Krankheitsbild als vermuthliche Erscheinungsform der 
Lues hereditaria tarda beschrieben, welches klinisch der dementen 
Form der Paralyse ähnelt. Das Leiden begann in jugendlicherem 
Lebensalter mit Schwindel, Kopfschmerzen, Unsicherheit des Ganges 
und fortschreitender Abnahme des Gedächtnisses und des Ver- 
standes. Dazu gesellten sich später Verlangsamung und Er- 
schwerung des Sprechens, Spasmen, Contracturen, Incontinenz, 
Schluckstörungen, leichter Tremor und bisweilen auch Krämpfe, 
während die geistige Schwäche bis zu den höchsten Graden fort- 
schritt. Der Tod erfolgte nach einer Reihe von Jahren. Die ana- 
tomische Untersuchung ergab vor allem sehr avisgedehnte end- 
arteriitische Erkrankungen, ferner Faseratrophie, namentlich im 
Stirnhirn, sowie leichte Veränderungen an den Pyramidenzellen und 
geringe Neurogliaw ucherung. 

Endlich ist in neuester Zeit der Versuch gemacht worden, noch 
einige Krankheitsbilder von der Paralyse abzugrenzen, als deren 
Grundlage umschriebene oder ausgebreitete Erkrankungen der Hirn- 
gefässe betrachtet werden. In erster Linie ist die arterioskle- 
rotische Hirnentartung zu nennen, wie sie von Binswanger*"^') 
und Alzheimer***) bezeichnet worden ist. Es handelt sich dabei 
um ausgebreitete, aber doch in einzelnen Herden auftretende 
arteriosklerotische Veränderungen an den Hirngef ässen , denen 
übrigens ähnhche Erkrankungen in anderen Organen, namentlich in 
der Mere, auch im Herzmuskel, zu entsprechen pflegen. Die Ge- 
fässe sind theils atrophisch, theils verdickt, die Gefässlumina stark 
erweitert; vielfach sieht man Aneurysmenbildungen und die Spuren 



*) Archiv f. Psycliiatrie, XXIV, 1. 
**) Berliner klinische Wochenschrift 1894, 49. 
***) Allgem. Zeitschr. f. Psychiatrie. LI, 809; ebenda LIII, 863. 



Diffuse Erkrankungen. 309 

capillärer Blutungen. Diese letzteren habe auch ich in ausgedehn- 
testem Maasse neben ungemein starken Gefässveränderungen bei 
einem Kranken gesehen, der im Leben ganz das Bild der dementen 
Paralyse darbot. Die Neuroglia ist gewuchert, ganz besonders in 
Herden um die erkrankten Gefässe herum; endlich finden sich 
Entartuugsvorgänge an Nervenzellen und Fasern. Klinisch soll die 
Krankheit dui'ch die langsame Entwicklung mit Kopfschmerzen, 
Schwindel, Reizbarkeit und "Verlust des Gedächtnisses, durch viel- 
fache Nachlässe der Erscheinungen, das Auftreten stumpfer Be- 
nommenheit neben vorübergehenden guten Yerstandesleistungen, ge- 
ordnetes Benehmen bei bereits vorgeschrittenem Blödsinn gekenn- 
zeichnet sein, doch erscheint die Abgrenzung des psychischen 
Krankheitsbildes nach den bisher vorliegenden. Schilderungen noch 
wenig zuverlässig. In körperlicher Beziehung wird auf die wesent- 
lich paretische Sprachstörung, die aphasischen Erscheinungen und 
die Häufigkeit umschriebener, dauernder Lähmungen hingewiesen. 
Das Leiden entwickelt sich zu Ende der 40 er oder zu Beginn der 
.50er Jahre und ist daher in nähere Beziehung zu den senilen Ent- 
artungsvorgängen gebracht worden. Die Syphilis soll keine ursäch- 
liche Rolle spielen. Alzheimer hat als perivasculäre Gliose auch 
Fälle beschrieben, in denen alle Yeränderungen nur in einzelnen, 
sich an die Gefässe anschliessenden Herden auftraten. Klinisch ent- 
stand dadurch das Bild einer umschriebenen Hirnerkrankung. 

Ein zweites Krankheitsbild hat Bins wanger mit dem Namen 
der Encephalitis subcorticalis chronica progressiva be- 
zeichnet. Auch diese Krankheit beginnt am häufigsten an der 
Schwelle des Greisenalters und selbst noch später. Ihr sollen aus- 
geprägte Atrophien des Marklagers mit sehr starker Erweiterung 
der Hirnhöhlen zu Grunde liegen, besonders in den hinteren Theilen 
des Gehirns. Zugleich findet sich ausgebreitete Atheromatose der 
Gefässe. Im Krankheitsbilde, welches im allgemeinen wieder eine 
allmählich fortschreitende Verblödung darstellt, sollen dauernde 
Herderscheinungen (Lähmungen, die verschiedenen Formen der 
Aphasie) stark in den Vordergrund treten; der Verlauf ist ein sehr 
langsamer. 

Bei der multiplen Sklerose gestaltet sich die Stärke und 
Ausdehnung der psychischen Erscheinungen je nach der Oertlichkeit 
und Grösse der einzelnen Herde sehr verschieden. Wo überhaupt 



310 VII. Das Irresein bei Hirnerkrankungen. 

das Grehirn in beträchtlicherem Maasse betheiligt ist, sehen wir in 
der Regel einen einfachen, fortschreitenden Schwachsinn, Abnahme 
des Verstandes und des Gedächtnisses ohne Yerwirrtheit oder Auf- 
regung sowie allmählich zunehmende Stumpfheit und Willenlosigkeit 
sich entwickeln. Unter Umständen können derartige Kranke grosse 
Aehnlichkeit mit dementen Paralytikern darbieten; die Beachtung 
der mehr auf einzelne Herde hinweisenden nervösen Störungen, 
gelegentlich auch der scandirenden Sprache, des Intentionszitterns, 
Nystagmus, sowie der Mangel jener eigenartigen, tieferen Bewusst- 
seinstrübung, welche den Paralytiker auszeichnet, ermöglichen jedoch 
fast immer die Unterscheidung. 

Die multiple Sklerose bildet gewissermassen den Uebergang 
von den diffusen zu den strenger umgrenzten Erkrankungen des 
Gehirns. Im Bereiche dieser letzteren haben wir hauptsächlich zwei 
grössere Gruppen von Veränderungen auseinander zu halten, die 
Geschwülste auf der einen, die Blutungen, Erweichungen, 
Embolien, Thrombosen auf der anderen Seite. Bei grösseren Ge- 
schwülsten pflegen die psychischen Störungen meist wesentlich durch 
die Steigerung des Druckes im Schädel, weniger durch ihren Sitz 
bedingt zu werden. So kommt es^, dass dort, wo die Geschwülste 
sehr langsam wachsen, oder wo sie mehr zerstören, als verdrängen, 
die psychischen Erscheinungen lange Zeit hindurch gering sein 
können. Einer meiner Kranken, dem eine über faustgrosse, im An- 
schlüsse an ein Trauma aufgetretene tuberculöse Geschwulst den 
grössten Theil des rechten Stirnhirns mit der Rinde vernichtet hatte, 
bot bis wenige Tage vor seinem Tode keinerlei Störung der Be- 
sonnenheit und des Verstandes dar, nur eine massige, von dem 
Kranken selbst bemerkte Gedächtnissschwäche. Bei denjenigen 
Geschwülsten dagegen, welche den Druck in der Schädelhöhle 
erheblich steigern, stellt sich zunächst eine gewisse Benommenheit 
und Unbesinnlichkeit ein. Die Aufmerksamkeit der Kranken wird 
nur durch kräftigere Reize und auch dann nur für kurze Zeit 
erregt; sie liegen theilnahmlos oder sich unter unerträglichen Kopf- 
schmerzen herumwälzend da, ohne sich um ihre Umgebung zu 
kümmern. Bisweilen tritt Katalepsie auf. Nach und nach werden 
die Kranken immer stumpfer und schlafsüchtiger, obgleich vielleicht 
noch gar keine ausgeprägteren Herderscheinungen hervortreten. 
Nicht selten beobachtet man bis in die letzte Zeit der Schlafsucht 



Herderkrankungen, 311 

hinein einzelne Täuschungen auf Sinnesgebieten, die für gesunde 
Reize völlig unerregbar geworden sind, namentlich, wie es scheint, 
bei Kleinliirngesch Wülsten. In einem solchen, von mir beobachteten 
Falle glaubte der blinde Kranke (Trinker) lange Reisen zu macheu, 
sah bunte Gegenden und kleine Schnapsgläser vor sich, nach denen 
er griff; ein anderer derartiger Kranker, der kein Trinker war, sah 
trotz völliger Atrophie der Sehnerven ebenfalls monatelang wechselnde 
„Bilder'' und hörte bei allmählich fortschreitender und schliesslich 
vollständiger Taubheit sehr häufig seinen Namen und allerlei Schimpf- 
worte rufen. Stärkere Aufregungszustände sind bei Hirngeschwülsten 
selten. 

Hiruabscesse können lange Zeit ohne jegliche psychische 
Störungen verlaufen, namentlich, wenn sie sich sehr langsam ent- 
wickeln. Ich sah einen Schreiber, der bis zum. Eintritte in die 
Abtheilung seinen Dienst gethan hatte, dann aber unter den Er- 
scheinungen leichter Benommenheit und mit Krampfanfällen er- 
krankte, die auf das täuschendste hysterischen ghchen. Als er 
3 AYochen später in einem solchen Anfalle starb, fand sich ein apfel- 
grosser Abscess im linken Hinterhauptslappeu. Bei frischen trauma- 
tischen Abscessen pflegt die Benommenheit im Vordergrunde des 
Krankheitsbildes zu stehen. Die Kranken verstehen ihre Umgebung 
und die an sie gerichteten Anreden nicht, geben ganz verkehrte 
Antworten, sind theilnahmlos, unruhig, widerstrebend, deliriren bis- 
weilen in traumhaft zusammenhangsloser Weise. Dazu können sich 
dann noch Katalepsie, aphasische Störungen, Rindenepilepsie, Puls- 
verlangsamung, Cheyne -Stockes'sches Athmen und andere Reiz- 
erscheinungen gesellen. 

Ein wesentlich anderes Bild pflegen die psychischen Störungen 
bei Blutungen und Embolien darzubieten. In unmittelbarem 
Anschlüsse an den Schlaganfall sind die Kranken meist benommen, 
desorientirt, verwirrt, verkennen ihre Umgebung, begehen allerlei 
verkehrte Handlungen. Bisweilen treten vorübergehend lebhafte 
Erregungszustände mit lautem Schreien, Fortdrängen, Widerstreben 
auf. Späterhin jedoch pflegen die Kranken, wenn nicht schon um- 
fangreichere endarteriitische Veränderungen vorliegen, vollständig 
klar und über ihre Umgebung orientirt zu sein. Am meisten in 
die Augen fällt gewöhnlich neben den nervösen Störungen eine 
mehr oder weniger erhebliche Gedächtnissschwäche. Die Kranken 



312 ^'^II- Das Irresein bei Hirnerkrankungen. 

irren sich leicht, ohne es zu bemerken, hinsichtlich wichtiger Daten 
und Ereignisse aus ihrem Vorleben; besonders die zeitliche Ord- 
nung ist sehr unsicher. Das Rechnen geht schlecht, selbst wenn 
früher grosse Fertigkeit darin bestand. Auch die Erinnerung an 
die jüngste Vergangenheit haftet nicht zuverlässig. Dazu kommt, 
dass dem Kranken leicht einzelne Klassen von Vorstellungen, Eigen- 
namen und Zahlen, verloren gehen, Störungen, die bereits als 
erste Andeutungen der amnestischen Aphasie zu betrachten sind. 

Die Beurtheilung der Verstandesthätigkeit wird gerade durch das 
Hineinspielen aphasischer und paraphasischer Störungen vielfach 
sehr erschwert; die Kranken erscheinen dadurch bei flüchtiger Unter- 
suchung oft weit blödsinniger, als sie wirklich sind. So stellte sich 
bei einem jugendlichen Herzkranken meiner Beobachtung, der zu- 
nächst eine wahrscheinlich embolische, linksseitige Hemiplegie mit 
Hemianaesthesie, Hemianakusie, Abducens- und Trigeminus-Lähmung, 
Gesichtsfeldeinschränkung, kurz darauf aber eine mit Krämpfen auf- 
tretende rechtsseitige Hemiparese erlitt, ein eigenthümlicher Agram- 
matismus ein, der ihn vollständig kindisch erscheinen liess, da er 
ohne jede Construction nur in Infinitivsätzen nach Art der Kinder 
sprach. Als sich diese Störung nebst sämmtlichen übrigen Krankheits- 
zeichen allmählich verlor und er mit einer gewissen Anstrengung 
auch die immer noch vorhandene Neigung zum Reden in Infinitiven 
überwinden konnte, stellte sich heraus, dass der Verstand vollkommen 
erhalten war und sogar nicht unbeträchtlich über das Mittelraaass 
hinausging. Die gleiche Störung, das kindliche Reden in Infinitiv- 
sätzen, beobachtete ich vorübergehend bei einer 62 jährigen Frau mit 
Mammakarcinom und alter Lues nach einem SchlaganfaU mit Aphasie 
und starker verwirrter Aufregung. 

Wo es sich um ausgedehntere Zerstörungen in der Hirnrinde 
handelt, pflegt eine gewisse Schwächung der gesammten Verstandes- 
thätigkeit nicht auszubleiben. Namentlich langes Fortbestehen apha- 
sischer Störungen scheint regelmässig eine empfindliche Einbussc der 
geistigen Leistungsfähigkeit und des Vorstellungsschatzes nach sich 
zu ziehen. Die Kranken zeigen eine Erschwerung und Verlang- 
samung ihres Denkens, ermüden ungemein leicht, vermögen keinem 
schwierigeren Gedankengange mehr zu folgen, verlieren in ihren 
Erzählungen alle Augenblicke den Faden, werden leichtgläubig und 
urtheilslos. Oft haben sie ein deutliches Gefühl für die Veränderung, 



Herderkrankungen. 313 

die sich mit ihnen vollzogen hat, jammern über ihre Unfähigkeit. 
„Ich bin so dumm'', klagte mir eine solche Kranke. In einzelnen 
Fällen treten dürftige Verfolgungsideen auf; eine Kranke meinte, ihr 
Mann treibe Unzucht mit ihrer Tochter; sie werde verzaubert, spüre 
es an ihrem Körper. Die Stimmung ist bald mehr weinerlich, 
verdriesslich , querulirend , bald sorglos heiter und unbekümmert, 
immer aber leicht erregbar und zu Schwankungen geneigt. Bisweilen 
kommt es zeitweise zu lebhafteren Aufregungszuständen mit Ideen- 
flucht, grosser Geschwätzigkeit und Grössenvorstellungen, namentlich 
im Anschlüsse an epileptische Anfälle, wie sie bei alten Apoplektikern 
nicht selten auftreten. Sehr auffallend ist oft die sittliche Stumpfheit, 
die Gleichgültigkeit gegenüber den Angehörigen, gegenüber den früher 
sorgfältig gepflegten Lebensinteressen, die ausgeprägte Selbstsucht 
und die Unempfindlichkeit gegenüber den Geboten der Sitte und des 
Anstandes. Der Kranke ist lenksam^ leicht bestimmbar, fängt häufig 
an, zu bummein, zu trinken, zu vergeuden. Ein derartiger Kranker 
aus guter Familie, der vor 13 Jahren eine rechtsseitige Lähmung in 
Folge von Lues erlitten hatte, gerieth dadurch mit dem Strafgesetze 
in Berührung, dass er bei jeder Gelegenheit ohne klaren Beweggrund 
Strümpfe stahl. 

Auch noch in anderer Richtung können die psychischen Störungen 
nach Hirnblutungen eine bedeutende forensische Wichtigkeit ge- 
winnen. Die Verstandesschwäche und ürtheilslosigkeit der Apo- 
plektiker, ihre Reizbarkeit auf der einen, ihre leichte Bestimmbarkeit 
auf der andern Seite stellen den Arzt bei den bisweilen vorkommen- 
den Eheschliessungen, bei Kaufverträgen und Testamentsstreitigkeiten 
vor die Frage nach dem Vorhandensein der Dispositionsfähigkeit. 
Einer meiner Kranken, der sich durch seine besondere Tüchtigkeit 
ein riesiges Vermögen erworben hatte, begann nach einem Schlag- 
anfalle auf luetischer Grundlage, zu trinken, fremde Personen in ver- 
schwenderischer Weise zu bewirthen, überall auf das handgreiflichste 
zu prahlen und durch unsinnige geschäftliche Massnahmen alles zu 
verschleudern, so dass er, trotz seines heftigsten Widerstandes, 
entmündigt werden musste. Sein Zustand dauerte noch fast 
20 Jahre in wesentlich gleicher Weise fort. Hier können be- 
deutende Schwierigkeiten für die Beurtheilung entstehen, da die 
Schwäche auf den verschiedenen Gebieten des psychischen Lebens 
von den allerleichtesten, noch in die Gesundheitsbreite fallenden 



314 VII. Das Irresein bei Hirnerkrankungen. 

Schädigungen alle Grade bis zum tiefsten Blödsinn erreichen 
kann. 

Eine besondere, recht wichtige hierher gehörige Gruppe stellen 
endlich die durch schwere Kopfverletzungen erzeugten Geistes- 
störungen dar. Auch dann, wenn wir dabei nicht mit umschriebenen 
Erkrankungen der Hirnrinde (Blutungen, Knocheneindrücke, Ein- 
dringen von abgesprengten Splittern) zu rechnen haben, scheinen 
heftige Erschütterungen des Kopfes dauernde und tiefgreifende Ver- 
änderungen in den Rindenzellen hervorrufen zu können, über deren 
Wesen wir allerdings einstweilen noch im Unklaren sind. Die 
nächste Folge einer schweren Hirnerschütterung pflegt eine mehr 
oder weniger lange anhaltende Bewusstlosigkeit zu sein, an die sich 
bisweilen wochenlange Verwirrtheit anschliessen kann. Die Kranken 
sind schwerfällig in ihrem Denken, vermögen sich zeitlich und ört- 
lich nicht zu Orientiren, verstehen ihre Lage nicht und haben ge- 
wöhnlich gar keine oder nur sehr unklare Erinnerung an den Un- 
fall, erzählen ihn auch wol zu verschiedenen Zeiten ganz verschieden. 
Sie fassen schlecht auf, verlieren leicht den Zusammenhang, können 
sich nicht recht besinnen, fabuliren. Sie sind reizbar, eigensinnig, 
unruhig, öfters weinerlich, sprechen viel, haben kein klares Ver- 
ständniss für ihre Krankheit, fühlen sich ganz gesund und begreifen 
nicht, was man von ihnen will. Bei einem meiner Kranken ent- 
wickelte sich wenige Tage nach einem gewaltigen Schlage mit dem 
Stuhlbein auf den Schädel eine Monate lang andauernde Benommen- 
heit, in welcher der Kranke nach seiner Angabe „Papier vor den 
Gedanken hatte". Er wurde in diesem Zustande, aus dem er ziem- 
lich plötzlich mit sehr unklarer Erinnerung erwachte, vom Arzte für 
blödsinnig gehalten. 

In anderen Fällen verlieren sich die unmittelbaren Folgen der 
Verletzung sehr rasch; nicht einmal eine eigentliche Bewusstlosigkeit 
braucht zu Stande zu kommen. Früher oder später aber stellt sich 
eine ausgeprägte Veränderung des psychischen Gesammtzustandes 
heraus. Der Kranke ermüdet leicht, wird vergesslich, zerstreut, klagt 
über Schwindel, Benommenheit, Ohrensausen, Kopfdruck. Er wird 
reizbar, heftig, zeitweise ängstlich, verstimmt, zeigt meist ein starkes 
Krankheitsgefühl. Dazu gesellen sich sehr häufig einzelne epilep- 
tische Anfälle, so wol Krämpfe wie Ohnmächten, seltener Dämmer- 
zustände, wie ja Hirnerschütterungen auch das Bild der einfachen 



Kopfverletzungen. 315 

Epilepsie erzeugen können. In einem von mir beobachteten Falle 
stellte sich der erste und einzige Krampfanfall 3 Wochen nach der 
ohne Bewusstlosigkeit verlaufenen Verletzung ein, während die psy- 
chische Veränderung erst nach 5 Jahren deutlicher hervortrat. Der- 
artig lange Zwischenzeiten scheinen durchaus nicht ungewöhnlich zu 
sein. Im weiteren Verlaufe pflegt sich der Zustand nur langsam 
und in geringem Maasse zu ändern. Es kann jedoch unter Um- 
ständen zur Entwicklung eines ausgeprägten Schwachsinns kommen. 
„Der Verstand wächst nicht mit", sagte der Vater eines Jungen, der 
vor einigen Jahren vom 4. Stockwerk heruntergestürzt war, eine 
Basisfractur mit Sehnervenatrophie und Glykosurie davongetragen 
hatte und nun bei voller Besonnenheit kindisch, reizbar und ver- 
gesslich geworden war. 

Fast immer finden sich nach schweren Hirnerschütterungen 
einzelne nervöse Zeichen, die auf eine organische Hirnerkrankung 
hindeuten. In der ersten Zeit beobachtete ich wechselnde Pupillen- 
starre; ferner sind ungleiche Innervation der Gesichtshälften, Zittern 
der Zunge, der Mundmuskulatur, Abweichen der Zunge, namentlich 
aber starke Steigerung der Sehnenreflexe sehr häufig. Meist besteht 
besondere Empfindlichkeit gegen Alkohol. In einzelnen Fällen ent- 
wickelt sich nach Trauma geradezu das Krankheitsbild der Paralyse. 
Ob es sich dabei bis\veilen um eine eigenartige Erkrankung oder 
nur um die Auslösung des bereits vorbereiteten Leidens handelt, 
lässt sich nicht sicher entscheiden. 

Die verschiedenen Formen des Schwachsinns bei Hirnleiden sind 
im Ganzen überaus häufige Erkrankungen, wenn sie auch dem Irren- 
arzte nur selten, vielmehr zumeist dem inneren Mediciner oder dem 
ISTervenarzte zu Gesicht kommen. Wir dürfen annehmen, dass jede 
ausgedehntere Erkrankung der Hirnrinde bis zu einem gewissen 
Grade psychische Störungen erzeugen muss, auch wenn wir sie heute 
bei oberflächlicher Betrachtung nicht immer aufzudecken verstehen. 

Die Abgrenzung von der Paralyse ergiebt sich im Leben theils 
aus den ursächlichen Verhältnissen, theils aus der Art der klinischen 
Entwicklung, theils endlich aus den besonderen Zeichen herdartig 
umschriebener Hirnerkrankungen. Diffuse Erkrankungen der Hirn- 
rinde lassen sich, wie es scheint, durch die Symptome allein nicht 
mit Sicherheit von der Paralyse trennen. Mitunter können organische 
Hirnerkrankungen hysterieähnliche Bilder erzeugen, und umgekehrt 



316 ^n. Das Irresein bei Hirnerkrankungen. 

vermag die Hysterie die Zeichen eines schweren Hirnleidens vorzu- 
täuschen. Auf die einzelnen Unterscheidungsmerkmale in solchen 
schwierigen Fällen können wir indessen hier nicht eingehen, da sie 
wesentlich auf rein neurologischem Gebiete liegen. 

Die Behandlung wird sich hier im allgemeinen auf die Be- 
kämpfung der Krankheitserscheinungen zu beschränken haben. An 
eine ursächliche Behandlung kann nur bei den syphilitischen Herd- 
erkrankungen, bei umschriebenen Geschwülsten, Abscessen und bei den 
Hirnverletzungen gedacht werden, namentlich bei Knocheneindrücken 
und Absprengungen. In frischen Fällen ist hier der operative Ein- 
griff oft von ausgezeichnetem Erfolge begleitet. Dagegen hat die 
Erfahrung gelehrt, dass bei langsam sich entwickelnden Störungen 
nach Trauma die Ergebnisse auch dann weit weniger günstige sind, 
wenn Knocheneindrücke, Narbenschmerzen, halbseitige Krämpfe auf 
einen bestimmten Sitz des Leidens hinweisen. Meist erreicht hier 
die Trepanation mit Entfernung der erkrankten Theile nur eine 
vorübergehende Besserung; nach einiger Zeit pflegt sich der frühere 
Krankheitszustand wieder herauszubilden. Wir müssen daraus 
schliesseu, dass es sich in solchen Fällen thatsächlich nicht um eine 
eng abgegrenzte, sondern um eine ausgebreitete Veränderung in 
der Hirnrinde handelt^ welche sich durch den örtlichen Eingriff 
nicht mehr beseitigen lässt. 



YIII. Las Irresein des Eückbildungsalters. 

Als Irresein des Rückbildungsalters wollen wir alle diejenigen 
Geistesstörungen zusammenfassen, die in ursächlichen Beziehungen 
zu den allgemeinen Altersveränderungen stehen. Ohne Zweifel giebt 
es eine Reihe von psychischen Erkrankungen, die in den verschie- 
densten Lebensabschnitten auftreten können; ebenso unzweifelhaft 
ist es jedoch, dass sich in der Zeit des körperlichen Niederganges 
ganz bestimmte Formen des Irreseins einstellen, die in ihrer klini- 
schen Gestaltung den Ursprung aus den Rückbildungsvorgängen 
verrathen. In besonderem Maasse gilt das für das eigentliche Greisen- 
alter; aber auch schon vorher, vom 5. Lebensjahrzehnte an, beginnen 
sich die ersten Zeichen auch des geistigen Rückganges in dem Auf- 
treten eigenartiger Formen des Irreseins bemerkbar zu machen. Eine 
scharfe Grenze lässt sich natürlich zwischen diesen beiden Lebens- 
abschnitten nicht ziehen. Immerhin tragen die Geistesstörungen der 
Rückbildungsjahre im engeren Sinne trotz mancher gemeinsamer 
Züge doch ein etwas anderes Gepräge, als diejenigen des eigent- 
lichen Greisenalters. Ihre kennzeichnende Erkrankungsform ist in 
erster Linie die Melancholie; daneben werden wir noch kurz den 
eigenartigen praesenilen Beeinträchtigungswahn zu schildern 
haben. Den letzten Abschnitt dagegen bilden die verschiedenartigen 
Gestaltungen des Altersblödsinns. 

A. Die Melancholie.*) 

Mit dem Namen der Melancholie bezeichnen wir alle krank- 
haften ängstlichen Verstimmungen der höheren Lebens- 



*) V. Krafft-Ebing, Die Melancholie; Christian, etude sur la melancolie 
1876; Voisin, de la melancolie. 1881; Roubinowitsch et Toulouse, la me- 
lancoUe. 1897. 



318 VIII. Das Irresein des Eückbildungsalters. 

alter, welche nicht Yerlaufsabschnitte anderer Formen 
des Irreseins darstellen. Ausser der gemüthlichen Störung ge- 
hören zum Krankheitsbilde der Melancholie regelmässig noch "Wahn- 
bildungen, namentlich Yersündigungswahn, aber auch Yerfolgungs- 
ideen und hypochondrische Vorstellungen. Die Entwicklung der 
Krankheit vollzieht sich allmählich, nachdem meist bereits Monate, 
bisweilen selbst Jahre lang allerlei unbestimmtere Anzeichen vorauf- 
gegangen sind, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit, Ver- 
stopfung, Mattigkeit, Schwere in den Gliedern, Herzklopfen, Ohren- 
sausen, Unschlüssigkeit, Arbeitsunlust. Die Kranken werden nieder- 
geschlagen, verzagt, weinerlich, ängstlich; wüste Gedanken steigen ihnen 
auf, Sorgen, Befürchtungen, Zweifel, Selbstquälereien. Sie fühlen 
sich schwer krank, dumm im Kopf, sind zerstreut, vergesslich, 
bringen nichts mehr fertig, legen die Hände in den Schooss, um ver- 
zweifelt zu jammern und zu wehklagen. Freilich schieben sich 
dazwischen einzelne freiere Tage oder Stunden ein, allein allmählich 
stellt sich immer klarer heraus, dass die vielleicht zunächst als Folge 
eines traurigen Ereignisses aufgefasste Verstimmung krankhafte Aus- 
dehnung gewinnt. 

Vor allem zeigt sich sehr bald die Entwicklung der dem melan- 
cholischen Krankheitsbilde besonders eigenthümlichen Versündi- 
gungsideen. Der Kranke beginnt in seiner Verstimmung sein 
früheres Leben zu mustern. Mit erschreckender Deutlichkeit stellen 
sich ihm dabei eine ganze Reihe von kleinen und grossen Ver- 
fehlungen vor Augen, die ihm jetzt als schwärzeste Unthaten und 
als der wahre Grund seiner trüben Gemüthsverfassung erscheinen. 
Bisweilen klagen sich die Kranken nur in allgemeinen Ausdrücken 
an. Sie seien schlecht, nichts mehr werth, Scheusale, mit Bosheit 
angefüllt, haben Fehler begangen, etwas angestellt, dumme Streiche 
gemacht, betrogen, Unkeuschheit getrieben, nicht gelebt, wie sich 's 
gehört. Meist aber knüpfen sich die Selbstanklagen an bestimmte, 
aber mehr oder weniger harmlose, oft sehr weit zurückliegende Er- 
lebnisse an. So führte ein 59 Jahre alter Kranker an, er habe 
als Junge „Aepfel und Nüss'" gestohlen, „einer Kuh an der Natur 
herumgespielt". Das Gewissen regt sich; „freilich wär's besser ge- 
wesen, wenn es sich schon früher geregt hätte", meinte er auf meinen 
Einwand, dass er sich doch bis dahin über die vermeintlichen Sünden 
keine Gedanken gemacht habe. Andere haben einmal einen Bettler 



Melancholie. 319 

unfreuiKllich abgewiesen, bei einer Erkrankung nicht rechtzeitig den 
Arzt gerufen, den Tod eines Angehörigen durch mangelhafte Pflege 
verschuldet, unrichtige Aussagen gemacht, Jemanden beim Kauf 
übervortheilt, im Amte nicht ihre volle Kraft eingesetzt. Durch das 
Miethen einer Wohnung, das Unternehmen eines Neubaues, einen 
unbedachten Kauf, einen Selbstmordversuch haben sie ihre Familie 
ins Elend gebracht; sie haben gelogen, ihre Krankheit übertrieben, 
sich verstellt, den Arzt und die Angehörigen hintergangen, sich nicht 
genug „zusammengenommen", hätten nicht in die Anstalt gehen 
sollen, dann wäre alles ganz anders gekommen. In ganz vereinzelten 
Fällen endlich liegen auch wirkliche ernstere Verschuldungen zu 
Grunde, mit denen sich der Kranke in gesunden Tagen längst ab- 
gefunden hatte, die aber nun von neuem drohend in seiner Erinne- 
rung auftauchen. Häufig spielen die Selbstanklagen in das religiöse 
Gebiet hinüber. Der Kranke kann nicht mehr so beten wie früher, 
hat den Glauben, den Segen Gottes, die ewige Seligkeit verloren, 
die Sünde wider den Heiligen Geist begangen, die Kirche nicht 
fleissig besucht, das Göttliche verkauft, nicht genug Lichter geopfert, 
ist vom Herrgott abgefallen, vom Teufel besessen; der Geist Gottes 
hat ihn verlassen; der böse Feind hat ihn holen wollen. Ihm ist, 
als dürfe er nicht in die Kirche hinein; er muss mit der Sünden- 
schuld in die Ewigkeit gehen, arme Seelen erlösen. 

Einen guten Einblick in den Seelenzustand solcher Kranken 
gewährt der nachfolgende Ausschnitt aus dem Briefe einer Dame, 
in welchem sich Yersündigungsideen mit unklarem Krankheits- 
gefühl und der Hoffnung auf Genesung in sehr bezeichnender Weise 
mischen. 

„Ein krankhafter, teuflischer Zug trieb mich von Hause fort; ich war krank, 
ebenso wie ich jetzt krank bin, geplagt von Gewissenspein. Die Meinigen mussten 
glauben, dass ich krank sei, mussten mich hierher bringen, weil ich noch mehr 
Krankheit heuchelte, als factisch da war, und nur ein in derartigen Betrügereien 
erprobter Arzt das Falsche vom Wahren unterscheiden konnte." . . . „Mein Leben 
war eine lange Kette von Lügen, indem ich mich besser stellte, als ich war, tiefere 
Gefühle heuchelte, als ich sie hatte, wovon ich mich gerade in letzter Zeit immer 
mehr überzeugte , dass ich lange nicht das leisten konnte . was man von mir 
voraussetzte. Ich kam eben in emen solchen Zwiespalt, dass ich zur Verbrecherin 
wurde, indem ich N. verliess." . . . „Wenn ich immer sagte, ich könne nicht mehr 
lügen, so wollte ich damit sagen, dass ich nicht mehr im Stande sei, ein schein- 
bar guter Mensch zu sein, während ich doch eigentlich durch und durch nichts 
taugte." ... „0 fürchterliches Gericht, dass ich, ein erbärmliches Wesen, ein 



320 VIII. Das Irresein des Eückbildungsalters. 

Eätbsel, wie es vielleicht nur wenige giebt, so viel Schönes, Edles zerstören musste. 
Mir graut davor; ich möchte mich einzeln zerstückeln lassen, wenn ich nur etwas 
ungeschehen machen könnte." . . . „Jetzt, wo alles zu spät ist, kommt es mir vor, 
als könnte es wieder sein, wenn Alle nur vergessen könnten, aber dies ist unmög- 
lich, und das Fatum muss sich erfüllen." 

Griesinger hat das Auftreten von Versündigimgsideen aus 
dem Untergrunde der trüben Verstimmung als eine Art Erklärungs- 
versuch angesehen, den der Kranke unternimmt, um sich über den 
Ursprung des peinlich empfundenen Unbehagens Rechenschaft zu 
geben, ähnlich etwa, wie der Gesunde nach einem schweren Schicksals- 
schlage geneigt ist, über die Fehler und Unterlassungen nachzu- 
grübeln, Avelche vielleicht das Unheil haben herbeiführen helfen. 
Es ist wahrscheinlich, dass in der That ein tieferer Zusammenhang 
zwischen Verstimmung und Versündigungswahn besteht, aber schwer- 
lich ist derselbe durch Ueberlegungen vermittelt. Das lehren am 
besten die häufigen Fälle, in denen die Kranken sich geradezu 
gegen die in ihnen zahlreich auftauchenden Selbstvorwürfe mit allen 
Kräften wehreu. Ich habe doch nichts Schlechtes gethan, nichts 
gestohlen, das Vaterland nicht verrathen, hört man solche Kranke 
jammern. Andere fürchten, dass man sie wegen des Todes eines 
Angehörigen im Verdachte des Giftmordes haben könne („Ist denn 
Gift gefunden ?''), sie vor Gericht stelle, weil sie über den Kaiser 
geschimpft, ein Attentat geplant haben sollen. 

Für den gemeinsamen Ursprung der Versündigungsideen und 
der Verstimmung aus einer krankhaften Veränderung des Gesammt- 
zustandes spricht ferner auch die häufige Beobachtung, dass die 
Selbstanklagen sich fortlaufend an alle Handlungen und Erlebnisse 
des Kranken anknüpfen. Er merkt, dass er immer neue Fehler 
begeht, so dumm daherredet, Alle beleidigt. „Was ich mache, ist 
verkehrt; ich muss immer alles wieder zurücknehmen, was ich 
rede.'' Er macht zu viel Mühe, ist Schuld, dass die Andern so 
jammern, fortgebracht werden. „Ich werd' wol der Thäter sein von 
all Dem", meinte ein Kranker. Er hat alle Mitkranken herein- 
gebracht, muss für Alle sorgen, ist für Alle verantwortlich, jammert, 
dass er doch nicht im Stande sei, die Andern zu füttern, den Dienst 
des Oberwärters zu versehen, für Alle zu zahlen. Alle müssen 
hungern, wenn er isst. 

In solchen Fällen gewinnen alle Vorgänge in der Umgebung 



Melancholie. 321 

sofort eine besondere Bedeutimg für das eigene Wohl und Wehe. 
Der Kranke bezieht jede Aeusserung der Mitkranken auf sich; die- 
selben sind unruhig um seinetwillen, beschimpfen ihn, sprechen 
über seine Angelegenheiten. „Jemand hat von Amerika gesprochen; 
gewiss ist mein Sohn mit dem Schiff untergegangen," sagte eine 
Frau. Der Kranke fühlt sich zu viel da, gehört nicht daher, sollte 
fort, ist Allen ein Dorn im Auge. Die Anderen missbilligen seine 
Anwesenheit, empfinden sie als eine Beleidigung, können ihn gar 
nicht mehr unter sich dulden. Er ist ehrlos, wird ausgelacht, kann 
sich nicht mehr sehen lassen. 

An das bisher gezeichnete Bild des Versündigungswahns 
schliessen sich nicht selten noch andere depressive Yorstellungskreise 
an, die nach verschiedenen Richtungen hin entwickelt sein können. 
Am häufigsten handelt es sich um die Befürchtung schwerer Strafen, 
die sich gewissermassen als Folgerung aus dem Schuldbewusstsein 
ergiebt. Der Kranke ist so sündhaft und verworfen, dass ihm Gott 
nicht mehr verzeihen kann; er wird verdammt werden, in die Hölle 
kommen. Man wird ihn abholen, fortschleppen, vor Gericht stellen, 
ihm den Process machen, ihn ins Zuchthaus sperren, öffentlich preis- 
geben, hinrichten, ins Feuer, ins heisse Wasser Averfen, ersäufen. 
Die Leute stehen schon draussen; die Anklageschrift ist schon ge- 
schrieben; er ist ganz verlassen, bittet um gnädige Strafe; wie wirds 
ihm ergehen ! Freilich hat er es nicht anders verdient, ist das Essen 
nicht werth, das man ihm reicht, will gerne büssen für seine 
Schlechtigkeit, verlangt Gift. Nicht selten schildert er daher seine 
Fehler in recht lebhaften Farben oder bekennt selbst Dinge, die er 
gar nicht begangen hat, um die Bestrafung zu erreichen, die ihm die 
Ruhe seines Gewissens wiedergeben soll. Auch die Angehörigen müssen 
leiden, werden gemartert; „sie werden doch hoffentlich noch daheim 
sein?" Die Familie ist eingesperrt; die Kinder verhungern, liegen 
in Ketten, werden von den Wölfen gefressen; die Tochter muss 
nackt im Schnee herumirren. 

In anderen Fällen tragen die Wahnvorstellungen mehr hypo- 
chondrischen Inhalt. Der Kranke ist das elendeste, unglücklichste 
Menschenkind auf der ganzen Welt; so, wie er, hat noch nie ein 
Wesen gelitten; seit Jahrtausenden ist so etwas nicht vorgekommen. 
Alles ist aus und vorbei durch seine eigene Schuld; er ist jetzt so 
tief hineingerathen, dass seine Genesung gar nicht mehr möglich ist. 

Kraepelin, Psychiatrie. G. Aufl. II. Band. 21 



322 VIII. Das Irresein des Eückbildungsalters. 

Er hat Gift bekommen; Krebs und Schlaganfall sind im Anzüge; 
jede Hoffnung ist verloren; er muss „verrückt" -werden, sein Lebe- 
lang in der Anstalt bleiben, sterben, verlangt operirt zu werden. 
In Polge von alten „Jugendsünden", Onaniren, überstand ener Syphilis 
ist das ganze Nervensystem zerrüttet, die Lunge angegriffen, der 
Magen vollständig in Unordnung; der Stuhlgang geht nicht mehr; 
man hat ihn dumm gemacht. Endlich erstrecken sich die Befürch- 
tungen häufig auch auf die äusseren Yerhältnisse des Ej-anken. Es 
langt nicht mehr; er muss sparen, kann nicht mehr zahlen, hat 
sein ganzes Vermögen verloren, soll aus dem Amte gejagt werden, 
muss betteln gehen. 

Nicht selten bestehen neben den Wahnvorstellungen einzelne 
Sinnestäuschungen, freilich meist ziemlich unbestimmter Art. 
Der Kranke sieht Engel, Kinder, Teufel, Schutzmänner, die ihn holen 
wollen, erblickt seine Angehörigen als Leichen vor sich; man führt 
ihm alles Schreckliche von Hause vor Augen; alles wird ihm vor- 
gespiegelt, ganz tolles Zeug. Innere Stimmen, „Einsprechungen" 
fordern ihn zum Selbstmorde auf, machen ihm Vorwürfe, rufen ihm 
zu: „Du schlechtes Mensch!" 

Das Bewusstsein der Kranken ist meist ungetrübt. Abgesehen 
von den wahnhaften Deutungen fassen sie die Personen und Vor- 
gänge in ihrer Umgebung richtig auf; die Orientirung bleibt er- 
halten. Freilich kommt es vor, dass die Kranken glauben, an ganz 
anderem Orte, nicht in der ,,richtigen" Anstalt, bei „richtigen'^ 
Aerzten, sondern im Zuchthause zu sein, dass sie die Mitkranken 
für Bekannte oder Angehörige halten, Briefe als gefälscht bezeichnen. 
Allein man überzeugt sich leicht, dass dabei die "Wahrnehmung an 
sich nicht gestört ist. Auch der Gedankengang zeigt keine gröberen 
Widersprüche und ist zusammenhängend, wenn auch meist sehr ein- 
förmig. In dem begrenzten Rahmen der krankhaften Vorstellungen 
kann dabei allerdings die Menge der auftauchenden Gedanken eine 
recht grosse sein. Die Kranken müssen zwangsmässig immer wieder 
über die Vergangenheit und über allerlei traurige Möglichkeiten 
nachgrübeln. Vielfach klagen sie geradezu darüber, dass ihnen so 
Vieles einfällt und sie sich an alle möglichen Dinge erinnern müssen, 
die ihnen längst entfallen waren und nun mit peinlicher Deutlich- 
keit sich wieder aufdrängen. „Ich komme in der ganzen Welt herum 
mit meinen Gedanken," meinte eine solche Kranke. In der Regel 



Melancholie. 323 

besitzen sie ein deutliches Gefühl für die Veränderung, welche die 
Krankheit erzeugt hat, wenn auch nicht immer die wirklichen 
Krankheitszeichen als solche klar erkannt werden; der Kopf ist 
verfinstert; „ich hab's gerade wie eine Gemüthskrankheit". Vor- 
übergehend werden auch wol einzelne der Wahnvorstellungen 
von dem Kranken berichtigt; sobald jedoch die gemüthliche Er- 
regung steigt, geht die besonnene Ueberlegung rasch wieder ver- 
loren. 

Von diesen leichteren Formen der Erkrankung führen all- 
mähliche Uebergänge zu einer zweiten, weit weniger zahlreichen und 
besonders den höheren Lebensaltern angehörenden Gruppe von 
Fällen, bei der die Wahnbildungen der Kranken einen ganz aben- 
teuerlichen, unsinnigen Inhalt annehmen. Es handelt sich hier 
um jenes klinische Bild, welches man vielfach unter dem Namen 
des depressiven Wahnsinns geschildert hat. Die ganze Umgebung 
erscheint in schreckhafter Weise verändert. Die Häuser machen 
den Eindruck von Festungen: die Anstalt ist ein Todtenpalast, ein 
ewiges Haus, ein Gefängniss ohne Ausgang und Zugang, in welchem 
sich fürchterliche Ereignisse abspielen. Jedes Geräth, jeder Vorgang 
hat einen grauenerregenden, unheimlichen Anstrich; die Worte der 
Umgebung enthalten einen versteckten Sinn. Das Licht ist ein 
Todtenlicht, das Bett ein Zauberbett, der rasselnde Wagen draussen 
ein Leichenwagen; die Bäume im Walde, die Felsen erscheinen 
unnatürlich, als wenn sie künstlich gemacht und eigens für ihn dort 
aufgebaut wären. Die Personen, die ihn besuchen, sind nicht die 
richtigen, werden ihm nur vorgemacht; die Aerzte sind Figuranten, 
ja selbst die Sonne, der Mond, das Wetter sind ganz anders, als 
früher, und kommen ihm vor wie Blendwerk, dazu bestimmt, ihn 
noch mehr zu verwirren. Aus allen Wahrnehmungen ziehen die 
Kranken die absonderlichsten Schlüsse. Fliegende ßaben bedeuten, 
dass die Tochter im Keller zerschnitten wird; der Sohn hat beim 
Besuche einen schwarzen Shlips getragen, also ist die Kleinste todt. 
Ein abgenutztes Streichholz sagt dem Kranken, dass er ebenfalls 
verbraucht sei und den Kopf verlieren müsste; die Krautsuppe bei 
Tisch soll ihn an den Scharfrichter „Krauts" erinnern, der ihn alsbald 
hinrichten wird. 

Der Kranke hat die ganze Welt ins Unglück gestürzt, die eigenen 
Kinder gegessen, die Gnadenquelle fortgetrunken, die Dreifaltigkeit 

21* 



324 VIII. Das Irresein des Kückbildungsalters, 

gepeinigt, kann nicht leben vor Schande. Die Häuser fallen ein: 
Städte und Länder sind um seinetwillen verwüstet worden; jedes- 
mal, wenn er isst oder wenn er sich im Bette umdreht, wird ein 
Mensch hingerichtet. In der Nacht schläfert man ihn ein, bringt 
ihn fort, lässt ihn tolle Streiche begehen, für die man ihn später 
verantwortlich machen wird, ohne dass er etwas davon weiss. Er 
ist nicht werth, dass man mit ihm spricht, ihn auch nur ansieht; 
man soll ihn doch nur erschiessen, in ein finsteres Loch werfen, 
lebendig begraben, ihm die Zunge herausreissen, den Kopf ab- 
schlagen ; er will sich vom Abfall nähren und auf der Diele schlafen. 
Man soll ihn in den Fluss werfen, nackt in den Wald hinauslaufen 
lassen, am besten, wenn es recht schneit und friert. Die Welt geht 
unter; das jüngste Gericht kommt; die Rache Gottes bricht herein; 
er wird von einer Million Teufel geholt, auf ein „Extraschaffot" ge- 
schleppt, nach Sibirien zu den Eskimos geschickt, an eine Leiche 
festgebunden, nackt im wilden Wald von den Wölfen zerrissen, in 
1000 Stücke zerfetzt; ihm wird die Haut abgezogen; Hände und 
Füsse werden ihm abgehackt. Die Angehörigen werden vom Pöbel 
umgebracht, gekreuzigt, müssen Trillionen von Jahren unter 
Räubern und Mördern leben; den Kindern ist das Augenwasser 
herausgelassen worden. 

In einzelnen Fällen wird das Krankheitsbild ganz durch so- 
genannte „nihilistische" Wahnideen beherrscht. Es ist kein Geld 
mehr da; es giebt keine Eisenbahnen, keine Städte, keine Aerzte mehr; 
das Meer läuft aus. Alle Menschen sind todt, verbrannt, verhungert, 
weil es nichts mehr zu essen giebt, weil der Kranke in seinen un- 
geheuren Magen alles hineingeschlungen, die Wasserleitung leer 
getrunken hat. Niemand isst oder schläft mehr; der Kranke ist das 
einzige Wesen von Fleisch und Blut, allein auf der Welt, nicht mehr 
da, überhaupt gar nichts mehr. Er hat kein Nachtlager, keinen 
Namen, kann nicht sterben, nicht todtgeschlagen werden, ist so alt 
wie die Welt, muss ewig herumlaufen. Es wird nicht mehr Nacht; 
alles ist gefälscht und Schein; die Menschen sind Schatten und 
Geister; es ist ein ganz anderes Jahrhundert. Einer meiner Kranken 
hielt die Sonne für künstliche elektrische Beleuchtung und beklagte 
sich über die Schwäche seiner Augen, weil er die eigentliche Sonne 
(in der Nacht) nicht sehen könne. Bisweilen gesellt sich dazu die 
Vorstellung häufiger Ortsveränderung. „Ich bin wieder da," sagte 



Melancholie. 325 

eine Kranke bei jeder Visite, da sie meinte, sie werde immer fort- 
geführt, sei jede Stunde an einem anderen Ort. 

Häufig sind ferner gerade hier unsinnige hypochondrische Vor- 
stelhiDgen. Es ist ein Stück aus dem Kopf in den Schlund gefahren; 
der Teufel hat das Gehirn herausgenommen; im Schädel ist Dreck; 
die Adern sind eingetrocknet, mit Gift gefüllt; die Kehle geht zu; 
ein Stein sitzt im Halse; in allen Gliedern steckt Eiter und geht 
massenhaft mit dem Stuhlgang fort, wird beim Räuspern aus- 
geworfen. Unter der Haut liegen "Würmer und krabbeln ; die Haut 
ist über den Achseln zu eng; der Körper dehnt sich aus oder 
schrumpft zusammen; auf der Brust sitzt das Panzergefühl. Es ist 
aus; der Kranke ist todt, versteinert, syphilitisch, innerlich verfault, 
stinkt, wird das ganze Krankenhaus anstecken, hat keine Augen, 
keinen Athem, keinen Kopf, keine Seele und kein Herz mehr, kann 
nicht sitzen, keinen Schritt gehen, nicht die Hand geben. Er ist in 
ein wildes Thier verwandelt, wenigstens innerlich, muss bellen, rasen 
und toben. 

Auch geschlechtliche Wahnideen sind nicht selten. Eine 65jährige 
Kranke beklagte sich über unsittliche Angrifife, glaubte, in einem 
schlechten Hause untergebracht, in die Wochen gekommen zu sein ; 
eine andere in gleichem Alter wähnte sich fortwährend den Nach- 
stellungen alter Junggesellen ausgesetzt, die sich zu ihr ins Bett 
legten. Vielfach halten weibliche Kranke ihre Mitkranken für ver- 
kleidete Männer. Ein älterer Herr wurde seiner Meinung nach 
gegen seinen Willen allnächtlich in Bordells herumgeschleppt, um 
dort syphilitisch gemacht zu werden. 

Endlich kommt es in einzelnen Fällen, namentlich bei vor- 
geschrittener geistiger Schwäche, auch zur Entwicklung dürftiger 
Grössenideen. Die Kranken erzählen mit geheimnissvoller Miene, 
dass man sie für die Jungfrau Maria halte, die nun bald mit Christus 
niederkommen werde, dass man immer glaube, sie hätten die ganze 
Welt hergestellt, könnten Wunder thun, Gold machen und alle 
Krankheiten heilen. Sie sollen in einem „silbernen Kessel" gesotten 
werden; der Kaiser soll kommen und sie ansehen. Der Arzt ist 
der Grossherzog, andere Personen der Schah von Persien oder die 
Königin von England. Eine Kranke mit Xamen Fürst meinte, sie 
sei nun eine Fürstin^ und verlangte fürstliches Essen. 

Sinnestäuschungen pflegen hier vielfach eine Rolle zu spielen. 



326 VIII. Das Irresein des Eückbildungsalters. 

Teufelsstimmen tönen ins Ohr; im Kopf sitzt ein Männlein, welches 
schwätzt; die Gedanken werden laut. Eine meiner Kranken gab 
an, in der Zunge zu fühlen, dass sie immerfort unverantwortliche 
Sachen rede. Viele dieser Täuschungen sind wol mehr als Illusionen 
aufzufassen. Das „schreckliche" Essen ist fade von Geschmack oder 
brennt wie Feuer auf der Zunge. Oft stinkt es wie die Pest, und 
der Kranke bemerkt nun bei genauerem Zusehen, dass es ganz 
verdorben, mit Schimmel bedeckt ist, sich bewegt, oder dass dem- 
selben die abscheulichsten Bestandtheile, Würmer, Grünspan, Blut, 
Menschenfleisch, Sperma, ganz kleine abgeschnittene Köpfe mit grin- 
senden Fratzen beigemischt sind. Die kleinen Knötchen seiner Bett- 
leinwand erscheinen ihm wie zahlloses Ungeziefer; am Fenster er- 
blickt er Todtengesichter, die Skelette seiner Angehörigen, an den 
Bäumen aufgehängte Leichen, oder er sieht Schlangen auf dem 
Boden kriechen, Katzen, kleine Männer im Zimmer herumlaufen, 
glaubt bis an die Kniee im Blute zu waten. 

Das Bewusstsein erscheint bei dieser Form öfters stärker 
getrübt, die Orientirung unklar, der Gedankengang verworren und 
ungemein einförmig, namentlich in den Zeiten stärkerer Erregung. 
Dennoch ist man vielfach überrascht durch die Besonnenheit, mit 
welcher die Kranken auf Fragen Auskunft geben und ihre krank- 
haften Vorstellungen äussern. Bisweilen besteht sogar ein dumpfes 
Bewusstsein von der Natur der Störung; die Kranken klagen, dass 
man sie durch das Essen, die Arzneien ganz verwirrt gemacht, 
hypnotisirt habe, dass sie immerfort Unsinn reden, bald dies, bald 
jenes Verbrechen bekennen müssten, verrückt geworden seien. In 
anderen Fällen fehlt den K^-anken die Fähigkeit vollkommen, selbst 
die gröbsten Widersprüche zu erkennen und zu berichtigen; sie 
behaupten, dass sie keinen Bissen mehr gemessen könnten, während 
sie mit vollen Backen kauen; „dies ist der letzte," meinte einer 
meiner Kranken jedesmal, Avenn man ihn auf diesen Widerspruch 
hinwies. Sie bitten in einem Augenblicke, dass man sie durch Gift 
aus der Welt schaffen möge, während sie im nächsten erklären, 
dass sie überhaupt nicht sterben könnten, was immer man auch mit 
ihnen anfange. 

Den Grundzug der melancholischen Verstimmung bildet, wie ich 
glauben möchte, ganz regelmässig eine mehr oder weniger deutliche 
Angst, das Gefühl eines schweren Druckes, einer inneren Beklemmung. 



Melancholie. 327 

„Berg und Thal liegen auf mir," sagte mir eine Bäuerin, die später 
durch Selbstmord endete. Die Kranken fühlen sich verzagt, klein- 
müthig, unbehaglich und pflegen diese Verstimmung als „Heimweh", 
Sehnsucht nach den Angehörigen, dem Geschäft, Scheu vor der 
fremden Umgebung zu deuten. 

Gleich wol wird die heimliche Furcht und Beunruhigung regel- 
mässig ganz besonders durch den Verkehr mit denjenigen Personen 
verstärkt, an die den Kranken die innigsten Gefühlsbeziehungen 
knüpfen. Je stärker der gemüthliche Widerhall ist, den ein Ein- 
druck in seinem Innern weckt, desto lebhafter werden auch die 
krankhaften Gefühle angeregt. Der fremden Umgebung stehen sie 
ziemlich theilnahmlos gegenüber, obgleich sie alle Vorgänge gut 
aufzufassen pflegen. Sie sind jedoch so völlig mit sich selbst be- 
schäftigt, dass sie dadurch wenig berührt werden. So erklärt es 
sich, dass ganz ruhige Melancholiker durch die Aufregungszustände 
ihrer Mitkranken auffallend wenig belästigt werden und gewöhnlich 
erst dann darüber klagen, wenn die eigene Verstimmung schon be- 
deutend abgenommen hat. 

In einer Reihe von Fällen entladet sich die innere Beängstigung 
in heftigen Gefühlsausbrüchen. Man spricht dann wol von einer 
Angstmelancholie (Melancholia activa), doch giebt es zwischen diesen 
imd den weniger stürmisch auftretenden Formen (Melancholia Sim- 
plex) keinerlei scharfe Grenzen. Die Lebhaftigkeit der krankhaften 
Verstimmung und Erregung zeigt regelmässig vielfache Schwankungen. 
Während die Kranken vorübergehend nahezu frei erscheinen können, 
brechen zu anderen Zeiten, namentlich nach Besuchen oder vorzeitigen 
Entlassungen, bisweilen plötzlich Angstanfälle von ausserordentlicher 
Heftigkeit herein, die sogar mit tiefer, selbst deliriöser Bewusst- 
seinstrübung einhergehen können (Raptus melancholicus). Hie und 
da, besonders in sehr schweren Fällen, sieht man auch wol ganz 
vorübergehend eine eigenthümlich heitere Stimmung hervortreten. 
Bald kommt es nur zu einem unbestimmten Lächeln, bald auch 
zu einer Art Galgenhumor. Die Kranken sind ärgerlich und ver- 
zweifelt, lachen aber über ihre Dummheit, ihre krankhaften Ideen, 
über Vorkommnisse in ihrer Umgebung, machen Avitzige Bemer- 
kungen und jammern zugleich darüber, dass sie lachen, da ihnen 
nichts weniger als froh zu Muthe sei. Das Auftreten dieser Stim- 
mung scheint Zeichen einer gewissen geistigen Schwäche zu sein. 



328 VUI. Das Irresein des Eückbildungsalters. 

Das Handeln des Kranken Avird durch die melancholische 
Yerstimmung- stets erheblich in Mitleidenschaft gezogen. Er ver- 
liert die Lust und das Interesse an seiner Thätigkeit, die Thatkraft, 
kann nicht mehr recht schaffen, sich zu keinem Entschlüsse auf- 
raffen. Ein estnischer Bauer sagte mir, er komme sich vor vpie ein 
Rad am Wagen, das willenlos mitlaufen müsse. Man kann sich 
jedoch leicht davon überzeugen, dass nicht die Ausführung der Be- 
wegungen an sich erschwert ist. Die Kranken befolgen Aufforde- 
rungen, wenn sie nicht durch ihre Angst gehindert werden, ohne 
Zögern, vollziehen alle Verrichtungen in natürlicher, freier Weise, 
wenn auch ohne besondere Kraft und Schnelligkeit. 

Es scheint sich demnach bei der Melancholie nicht um eine 
psychomotorische Hemmung, sondern wesentlich um die Wirkung 
der gemüthlichen Verstimmung auf die Schaffensfreudigkeit zu 
handeln. Dem Kranken erscheint seine Berufsarbeit zwecklos und 
vergeblich; alles wird ihm zu viel, steht bergehoch vor ihm. In 
Folge dessen verabsäumt er die noth wendigsten Geschäfte und 
Pflichten, lässt alles gehen, wie es geht. Manche Kranke suchen 
noch eine Zeit lang gegen diese Unfähigkeit anzukämpfen, führen 
mit grösster Anstreogung nothdürftig ihre täglichen Aufgaben durch ; 
andere entwickeln sogar eine fieberhafte Thätigkeit, bitten flehentlich 
um Arbeit, stehen des Nachts auf, um zu schaffen, stricken bis zur 
völligen Erschöpfung, um dem vermeintlichen Vorwurfe der Faul- 
lenzerei zu entgehen. 

Der Gesichtsausdruck der Kranken ist bald bekümmert, 
bald weinerlich oder ängstlich gespannt. Manche geben nur spär- 
liche, von Seufzern und Jammern unterbrochene Auskunft; andere 
haben das Bedürfniss, sich auszusprechen, erzählen eingehend 
von ihrem Zustande, kommen aber freilich immer rasch auf 
ihre Klagen zurück, sobald man den Versuch macht, über fern- 
liegende Dinge mit ihnen zu sprechen. Vielfach wird das Bild 
vollkommen von der ängstlichen Unruhe und Erregung beherrscht. 
Die Kranken sind unfähig, ein geordnetes Gespräch zu führen 
oder sich zusammenhängend zu beschäftigen, jammern vor sich hin, 
verkriechen sich, fragen, ob sie fortmüssen, fortgejagt werden, ent- 
schuldigen sich, dass sie noch da sind. Bei stärkerer Angst können 
sie schliesslich nicht mehr ruhig sitzen oder liegen, springen immer 
von neuem wieder auf, um rastlos umherzuwandern, irren im 



Melancholie. 329 

Wald herum, Ivlammern sich an Yorübergohende an, drängen zur 
Thüre hinaus, da sie nicht mehr dableiben können, „so starkes 
Heimweh haben". Auch im Bette finden sie keine Kühe, sondern 
steigen immer und immer wieder heraus, reissen auch Andere aus 
den Betten, rufen um Hülfe, flehen um Gnade, klagen sich an, 
jedem Zuspruche unzugänglich, anfangs leise, dann immer lauter, 
Tag und Nacht unablässig, einförmig dieselben abgerissenen Rede- 
wendungen wiederholend, bis zur völligen Heiserkeit. Sie ringen 
die Hände, zittern und beben am ganzen Leibe, zupfen sich Nase, 
Finger, Lippen, Ohrläppehen blutig, schlagen sich mit der Faust 
vor die Stirn, zerraufen ihre Haare, entblössen ihre Genitalien, 
zerschlitzen ihre Kleider und wälzen sich am Boden. Allen 
äusseren Einwirkungen, allen Beschwichtigungsversuchen setzen 
sie unter raschem Anwachsen der Angst den verzweifeltsten Wider- 
stand entgegen. 

Es ist unter diesen Umständen selbstverständlich, dass die Be- 
friedigung der körperlichen Bedürfnisse bei den Kranken erhebliche 
Störungen erleidet. Die Kranken hören auf, regelmässig zu essen, 
verlieren ganz den Appetit, weisen schliesslich auch wol die Nah- 
rung, wenigstens das Fleisch, zurück, spucken alles wieder aus^ 
weil sie das Essen nicht werth sind, den Andern nichts wegnehmen 
wollen, nicht bezahlen können, Gift oder ünrath im Essen bemerken. 
Auch Arzneien oder Bäder werden abgelehnt, so dass die Sorge für 
Reinlichkeit und Körperpflege auf grosse Schwierigkeiten stösst. Ein 
Kranker lief barfuss herum, um an die Kälte gewöhnt zu sein, wenn 
er in den Schnee hinausgejagt werde. In einzelnen Fällen tritt 
Harnverhaltung und Bettnässen auf, sei es, dass die Kranken 
das Bedürfniss nicht beachten, sei es, dass sie nicht wagen, es zu 
befriedigen. 

Das bei weitem schwerste und von allen Irrenärzten mit Recht 
ausserordentlich gefürchtete Krankheitszeichen ist bei Melancholi- 
schen die Neigung zum Selbstmorde, die nur sehr selten ganz 
fehlt, oft genug aber auch ungemein stark in den Yordergrund tritt. 
Diese Erfahrung steht in voller Uebereinstimmung mit der statistischen 
Thatsache, dass die Häufigkeit des Selbstmordes auch in der gesunden 
Bevölkerung mit wachsendem Lebensalter stetig zunimmt. Der An- 
trieb zum Selbstmorde erscheint bisweilen als der Ausfluss einer 
gewissen Ueberlegung. Der quälende Gedanke, ein unnützes und 



330 VIII. Das Irresein des Eiickbildungsalters. 

sittlich verworfenes Geschöpf, von aller Welt verachtet zu sein, 
der Blick in eine vermeintlich finstere und trostlose Zukunft, 
die Unerträglichkeit des gegenwärtigen Zustandes regen in dem 
Kranken den Wunsch der Yernichtung des Daseins an. Wenn 
er nur weg von der Welt, nie geboren, als kleines Ejnd ge- 
storben wäre! Alle würden dann von ihm befreit sein und er 
selber Ruhe haben; er strebt daher bisweilen in geradezu leiden- 
schaftlicher Weise nach einer Gelegenheit zur Ausführung seiner 
Selbstmordpläne. 

In anderen Fällen tauchen die Selbstmordgedanken ganz 
plötzlich, triebartig auf, selbst noch bei weit vorgeschrittener 
Besserung, ohne dass die Kranken sich über die eigentlichen 
Beweggründe klare Rechenschaft ablegen können. Eine meiner 
Kranken war mit häuslicher Ai'beit beschäftigt, als ihr unver- 
mittelt der Antrieb kam, sich zu erhängen, was sie auch sofort 
ausführte; mit Mühe wurde sie gerettet. Nach solchen Handlungen 
wissen die Kranken oft selbst nicht, wie es kam, ja sie erinnern 
sich manchmal des Vorganges überhaupt nicht, besonders nach Er- 
hängungsversuchen. Hie und da beginnt die Krankheit nach sehr 
unbestimmten Yorboten mit einem plötzlichen Selbstmordversuche, 
nach welchem erst das ganze Bild deutlich hervortritt. Bisweilen 
hat man endlich auch den Eindruck, dass die Kranken nur mit dem 
Gedanken des Selbstmordes spielen, ohne den Muth und die Kraft 
zu seiner Ausführung zu haben. Sie selbst geben das so an; trotz- 
dem darf man niemals sicher sein, dass nicht plötzlich einmal ein 
Angstanfall den krankhaften Drang verstärkt und den gesunden 
Widerstand überwältigt. 

Jeder Melancholiker ist daher als ein äusserst gefährlicher 
Kranker zu betrachten, um so gefährlicher, wenn er besonnen oder 
gar zu Yerstellung und List geneigt und befähigt ist. Er kann dann 
auf die verschiedenste Weise die Wachsamkeit seiner Umgebung 
täuschen, sich in der Badewanne ertränken, an der Thürkliuke, an 
irgend einer vorspringenden Ecke im Abtritte, ja selbst im Bette 
(auch in der Zwangsjacke!) erwürgen, Nadeln, Nägel^ Glasscherben 
verschlucken, sich die Treppe hinunterstürzen, den Schädel mit einem 
schweren Gegenstande zertrümmern, sich aushungern u. s. f. Be- 
achtenswerth erscheint es, dass die Kranken in ihrer Aufregung fast 
ganz unempfindlich gegen körperlichen Schmerz zu sein pflegen, ein 



Melancholie. 331 

Umstand, der ihnen die Ausführung ihres Vorhabens wesentlich er- 
leichtert. Eine meiner Kranken, die sich mit einem Küchenmesser 
im Abtritte eine grosse Schnittwunde am Halse beigebracht hatte, 
bohrte in derselben mit dem stumpfen Stiel einer Abtrittsbürste 
herum, um sie zu erweitern; ein anderer Kranker schlug mit dem 
Halse so oft auf die Schneide eines am Boden aufgestellten Stemm- 
eisens, bis dasselbe durch die ganzen Weichtheile in den Wirbel- 
körper eindrang. 

In einer kleinen Zahl schwerer Fälle kann man einzelne kata- 
tonische Krankheitszeichen beobachten, namentlich langdauemde 
Stummheit, eigenthümlich gezwungene Stellungen, Katalepsie, auch 
wol Echolalie. Stets besteht hier stärkere Bewusstseinstrübung. 
Ich muss es einstweilen dahingestellt sein lassen, ob diese Formen, 
die zum Theil in Genesung, zum Theil in Blödsinn übergehen, der 
Melancholie zuzurechnen oder etwa als Katatonien aufzufassen sind. 
Einstweilen möchte ich mich mehr der ersteren Ansicht zuneigen, 
da die eigentlich kennzeichnenden Erscheinungen der Katatonie, der 
starre Negativismus bei erhaltener Besonnenheit, die Bewegungs- 
stereotypen und Manieren, die Triebhandlungen, in den von mir 
beobachteten Fällen nicht vorhanden waren und wir ja auch bei 
der Paralyse gelegentlich katatonische Andeutungen auftreten sehen. 
Immerhin ist die Frage keineswegs spruchreif. 

Begleitet wird das Krankheitsbild der Melancholie regelmässig 
von einer Reihe von Störungen, die auf eine allgemeine Betheiligung 
verschiedener Körperverrichtungen an dem Kraukheitsvorgange hin- 
weisen. Der Schlaf der Kranken ist regelmässig schlecht, kurz, 
unruhig, von lebhaften, unangenehmen und quälenden Träumen, 
bisweilen von nächtlichem Aufschreien begleitet. „Der Geist kann 
nicht schlafen," sagte mir ein Kranker. Bei Tage besteht ein 
dauerndes Gefühl der Abspannung, Müdigkeit und Schwere in allen 
Gliedern, eine dumpfe Benommenheit im Kopfe, die sich bisweilen 
zu wirklich schmerzhaften Empfindungen, Druck auf der Scheitel- 
höhe, Spannung im Hinterkopfe u, dergl. steigert. Hie und da be- 
obachtet man die ersten Zeichen seniler Hirnveränderungen, Schwindel- 
anfäUe, träge Pupillenreaction, Facialisdifferenz, Zittern der Zunge und 
der Hände. Einmal sah ich während einer ängstlichen Erregung 
vorübergehend aphasische Störungen auftreten. Schwerhörigkeit als 
Alterszeichen ist nicht gerade selten. Sehr gewöhnlich wird über 



332 



VIII. Das Irresein des Eückbildungsalters. 



unangenehme Empfindungen in der Herzgegend geklagt, 
Spannung, Druck, „Unruhe", „Beängstigung", „Vibriren" am Herzen, 
die bisweilen anfallsweise, namentlich Nachts, stärker hervortreten; 
„das Herz hat arg Angst". Der Muskeltonus erscheint herabgesetzt; 
gleichzeitig besteht das Gefühl allgemeiner körperlicher Schwäche 
und Hinfälhgkeit. Die Ernährung nimmt nach Ausweis der 
Körpergewichtscurve stets, auch dort, wo keine Nahrungsverweigerung 
besteht, im Beginne der Erkrankung rasch ab, um erst mit dem 
Eintritte der Besserung sich wieder zu heben. Die Curve IX giebt 
dafür ein Beispiel. Hier wurde der anfangs günstige Krankheits- 
verlauf durch einen vorzeitigen, von den Angehörigen erzwungenen 

Entlassungsversuch unterbrochen. Nach 
einem Selbstmordversuche zu Hause 
wurde die Kranke in die Klinik 
zurückverbracht, wo sie nach einigen 
"Wochen nochmals einen schweren 
Selbstmordversuch unternahm. Erst 
nach diesem stellte sich rasche Ge- 
nesung ein. 

Die Schleimhäute sind blass, blut- 
leer. Die Esslust ist sehr gering oder 
ganz aufgehoben, die Verdauung träge; 
sehr häufig findet man äusserst hart- 
näckige Stuhl Verstopfung. Starker 
Belag der Zunge und foetor ex ore 
pflegen diese Störungen anzuzeigen. 
Die Wärmeproduction wie die Wärmeabgabe ist vermindert, die 
Temperatur häufig dauernd herabgesetzt, vielfache Unregelmässig- 
keiten in ihrer Vertheilung auf die einzelnen Körperpartien dar- 
bietend. Sehr erhebliche Störungen zeigen regelmässig die Kreis- 
laufsorgane. Abgesehen von den atheromatösen Veränderungen an den 
Blutgefässen, wie sie dem Lebensalter der Kranken entsprechen, 
finden wir Kleinheit und Verlangsamung, öfters auch Unregel- 
mässigkeit des Pulses, Kälte und Cyauose, ja sogar Oedeme der 
Füsse und Hände. Der Befunde von Reinhold, welcher allerdings 
die Melancholie viel Aveiter fasst (Veränderungen des Spitzenstosses, 
der Herzdämpfung und Herztöne), ist bereits bei früherer Gelegenheit 
gedacht worden. Seltener werden auch an der Haut die Erscheinungen 



















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Curve IX. 

Melancholie ; Rückfall ; Genesung. 



Melancholie. 333 

ungenügender Ernährung, Trockenheit, Sprödigkeit, kleienartige Ab- 
schuppung u. s. w. beobachtet. 

Der Verlauf der Melancholie zeigt regelmässig ein langsames 
Ansteigen und nach längerer Dauer ein noch langsameres Schwinden 
der Krankheitserscheinungen. Während der ganzen Zeit aber pflegt der 
Zustand fast immer mehr oder weniger regelmässige Schwankungen 
darzubieten, welche die Geduld der Kranken und namentlich der 
Angehörigen oft auf eine recht harte Probe stellen. Zeitweise kann 
sich der Kranke ganz leicht und wohl fühlen, um doch vielleicht 
bereits am nächsten Tage von trüber Stimmung und schweren Ge- 
danken wieder völlig beherrscht zu sein. Sehr häufig findet sich 
ein Nachlass der Krankheitserscheinungen gegen Abend, während 
am Morgen die Verstimmung in verstärktem Maasse wiederkehrt. 
Ferner pflegen äussere Schädigungen, namentlich Briefe oder Besuche 
der nächsten Angehörigen, auf der Höiie der Krankheit fast immer 
eine deutliche Verschlechterung nach sich zu ziehen. Endlich wird 
auch bisweilen ein ziemlich regelmässiger Wechsel zwischen schlim- 
meren und besseren Zeiten oder Tagen beobachtet, ohne dass sich 
eine äussere Ursache dafür auffinden Hesse. 

Das allmähliche Schwinden der Krankheit unter vielfachen 
Nachlässen und Verschlimmerungen ist durchaus die Regel; plötz- 
liche, im Verlaufe weniger Tage eintretende „Heilungen" bedeuten, 
wenn es sich nicht um ganz leichte und kurzdauernde Erkrankungen 
handelt, die Zugehörigkeit des Krankheitsbildes zum manisch- 
depressiven Irresein und damit meist das Umschlagen der traurigen 
in eine heitere Verstimmung. Einen sehr guten Anhaltspunkt für 
die prognostische Beurtheilung der Veränderungen im psychischen 
Krankheitsbilde giebt das Verhalten des Körpergewichtes an 
die Hand. Stetiges Ansteigen desselben deutet mit Entschiedenheit 
auf eine bevorstehende günstige Wendung hin. Gleichzeitig bessern 
sich nach und nach Schlaf und Verdauung; die Nachlässe der Ver- 
stimmung werden anhaltender und ausgiebiger, wenn auch noch 
einzelne schlechte Tage dazwischen vorkommen. Nicht selten ent- 
wickelt sich in dieser Zeit eine ausserordentliche Reizbarkeit, die 
von den Kranken selbst als krankhaft empfunden oder auch wol im 
Sinne des Versündigungswahnes als sittliche Verschlechterung auf- 
gefasst wird. An Stelle der früheren Angst und Verzagtheit tritt 
eine missmuthige, nörgelnde, unzufriedene Stimm uug. Man kann 



334 VIII. Das Irresein des Eückbilduagsalters. 

ihnen nichts mehr recht machen; alles quält sie, regt sie auf; sie 
können es nicht mehr aushalten und drängen stark nach Hause, 
wo sie „besser ihre Ordnung haben". In einzelnen Fällen kann, 
wie es scheint, eine solche unleidliche, reizbare Stimmung bei 
unvollkommener Einsicht als Ueberbleibsel der Krankheit nach 
dem Schwinden der anderen Störungen dauernd zurückbleiben. 
Als ein Zeichen von besonders guter Vorbedeutung ist die Rückkehr 
des Interesses für die gewohnten Beschäftigungen zu betrachten. 
Sobald der Kranke wieder beginnt, zu arbeiten, zu lesen, sich zu 
unterhalten, pflegt die Keizbarkeit bald zu schwinden; er wird ein- 
sichtig, geduldig, dankbar und gehorsam. Gleichwol besteht immer 
noch für einige Zeit eine leichtere Ermüdbarkeit sowie eine ver- 
mehrte Empfindlichkeit gegen äussere Schädlichkeiten, besonders 
Gemüthsbewegungen, Ueberanstrengungen, Ausschweifungen, welche 
vorübergehende YerschHmmerungen nach sich ziehen können, bis 
sich im Laufe der Wochen und Monate auch diese Störung voll- 
kommen ausgleicht. 

Die Prognose der Melancholie muss im ganzen als eine zweifel- 
hafte bezeichnet werden. Yon meinen Kranken fanden nur 32*'/o 
volle Genesung; ausserdem wurden allerdings noch 23<>/o soweit 
gebessert, dass sie in ihre Familie zurückkehren und selbst bis zu 
einem gewissen Grade ihre frühere Beschäftigung wieder aufnehmen 
konnten. Ungeheilt blieben 26°/„, während 19®/o innerhalb der 
ersten zwei Jahre nach Beginn der Krankheit zu Grunde gingen. 
Die Wahrscheinlichkeit der Heilung wird nicht unbedeutend durch 
das Lebensalter der Erkrankten beeinflusst. Yon meinen Kranken 
unter 55 Jahren wurden 40o/o, von den älteren dagegen nur 25 7o 
vollständig geheilt. 

Eine ungünstige Wendung des Krankheitsverlaufes pflegt sich 
im allgemeinen durch eine Abnahme der gemüthKchen Erregung 
ohne Zurücktreten der krankhaften Yorstellungen oder gar mit der 
Ausbildung unsinnigerer Wahnideen anzukündigen. In den leichteren 
Fällen schwindet nun allmählich die Yerstimmung nebst den Wahn- 
ideen, aber die Kranken sind trotz einer ungefähren Krankheits- 
einsicht doch stumpfer, gleichgültiger, leistungsunfähiger geworden. 
Zugleich besteht meist noch ein kleinmüthiges, verzagtes oder weiner- 
liches Wesen. Bei weiter fortschreitender Schwäche pflegen zwar 
auch die Wahnvorstellungen mehr und mehr zu verblassen, aber die 



Melancholie. 



335 



Kranken werden gedankenarm, verworren, desorientirt, vergesslich, 
blöde, affectlos, arbeitsunfähig, gewinnen keine Krankheitseinsicht, 
stehen stumpfsinnig und trübselig herum oder jammern eintönig vor 
sich hin. Andere werden ganz unzugänglich, kindisch-eigensinnig, 
mürrisch, kreischen, sobald man sie anrührt, kratzen, schlagen rück- 
sichtslos um sich, gehen zeitweise aus dem Bett, um ihre Nachbarn 
zu misshandeln, gesticuliren vor sich hin, murmeln unverständlich 
und zusammenhangslos. Hie und da erhalten sich auch wol noch 
einzelne zerfahrene Reste der früheren "Wahnvorstellungen und Sinnes- 
täuschungen. Das Körpergewicht kann, wie die Curve X zeigt. 





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Curve X. 

Melancholie ; Ausgang in Schwachsinn. 



sehr bedeutend sinken, um nun dauernd auf niedrigem Stande zu 
bleiben; bisweilen jedoch erfolgt später wieder ein ausgiebiges An- 
steigen ohne psychische Besserung. Das erste rasche Sinken war 
hier durch Nahrungsverweigerung bedingt, die durch Kochsalz- 
infusionen erfolgreich bekämpft wurde. 

Der Tod erfolgte in meinen Fällen meist unter den Er- 
scheinungen der Herzschwäche in lebhaften ängstlichen Aufregungs- 
zuständeu, einige Male an Lungentuberculose nach längerem Krank- 
heitsverlaufe. Zwei meiner Kranken erhängten sich wenige Tage 
nach der gegen ärztlichen Rath erfolgten Entlassung zu Hause. Die 
pathologische Anatomie hat uns ausser verbreiteter Arteriosklerose 
mit ihren Folgezuständen am Herzen und in den Nieren einst- 



336 Vni. Das Irresein des Eückbildungsalters. 

weilen kein verwertbbares Ergebniss geliefert. Bei zwei älteren 
Kranken wurden die Zeichen einer beginnenden Hiruatrophie auf- 
gefunden. 

Die Dauer der Melancholie erstreckt sich regelmässig über eine 
längere Reihe von Monaten, selbst über Jahre. Von meinen ge- 
heilten Fällen dauerten die meisten etwa ^/^ — 1 Jahr; fast ein 
Drittel derselben erstreckten sich jedoch über 1 Jahr hinaus. Auch 
in anscheinend leichten Fällen ist es immer misslich, bestimmte 
Vorhersagen über die muthmassliche Dauer zu machen, da sich 
der Krankheitsverlauf oft ungemein sciileppend gestaltet, ohne dass 
man darum die Hoffnung auf endliche Genesung aufzugeben brauchte. 
Einzelne Fälle heilen noch nach 2 — 3 Jahren. 

Die Melancholie, wie sie hier geschildert wurde, ist eine Er- 
krankung des beginnenden Greisenalters. Sie ist vielleicht als der 
krankhafte Ausdruck jenes schon dem gesunden Alter eigenthüm- 
lichen Gefühls der wachsenden Unfähigkeit und Unzulänglichkeit 
zu betrachten, im Gegensatze zu dem überquellenden Kraftbewusst- 
sein der Jugendjahre. Mehr als 64% meiner Kranken standen 
zwischen dem 50. und 60. Lebensjahre. Die ersten Erkrankungen 
beginnen bald nach dem 40,, die letzten bald nach dem 65. Jahre. 
Ob auch gewisse der Schwangerschaft und der Lactation angehörige, 
klinisch ähnliche Formen aus früherem Lebensaltei- hierher zu rechnen 
sind, möchte ich einstweilen noch unentschieden lassen. In den 
höheren Altersklassen werden allmählich die Formen mit unsinnigen 
Wahnbildungen häufiger. Das weibliche Geschlecht liefert etwa 60 % 
der Kranken, ist also ein wenig stärker betheiligt, als das männliche. 
Das gilt ganz besonders für die Erkrankungen im 5. und zu Anfang 
des 6. Lebensjahrzehntes, wo Männer nur ausnahmsweise melancho- 
lisch werden, während beim Weibe das Klimakterium gerade für 
diese Form des Irreseins den günstigen Boden abzugeben scheint. 
Späterhin ist ein Unterschied zwischen beiden Geschlechtern kaum 
mehr erkennbar. 

Die erbliche Veranlagung scheint hier hinter der erworbenen 
Disposition zurückzustehen, da ich nur bei 53 7o der Kranken mit 
genauer bekannter Vorgeschichte irgend eine, wenn auch öfters 
nur entfernte Familienaulage auffinden konnte. Auffallend oft be- 
gegneten mir bei Geschwistern und Eltern Apoplexien und Alters- 
blödsinn, auch Alkoholismus. Zu berücksichtigen ist übrigens, dass 



Erkennung. 337 

bei den älteren Kranken genauere Angaben über das Verhalten der 
Eltern und deren Geschwister vielfach fehlen. Dadurch wird die 
Yergleichbarkeit der Zahlen über die erbliche Anlage beeinträchtigt. 
Dem entspricht die Erfahrung, dass hier die Häufigkeit ron Geistes- 
störungen bei Geschwistern gegenüber derjenigen bei den Eltern stark 
in den Vordergrund trat. Eine Reihe der Kranken werden als 
Sonderlinge, kleinliche, ängstliche Naturen, zu Grübeleien geneigt 
geschildert; mehrfach fand sich vorzeitiges Greisenthum. Sehr häufig 
scheinen bestimmte äussere Anlässe den Ausbruch der Melancholie 
zu begünstigen. Als solche sind zu nennen körperliche Krankheiten 
(Influenza, Magenkatarrh), Operationen, Vermögensverluste, Schreck, 
Sorgen durch Unternehmungen, Veränderungen in den ganzen Lebens- 
verhältnissen, vor allem aber Krankheit und Tod der nächsten An- 
gehörigen. 

In der hier gegebenen Abgrenzung umfasst die Melancholie den 
grössten Theil jener Beobachtungen, die man früher als einfache 
und als Angstmelancholie zu bezeichnen pflegte, ferner den de- 
pressiven Wahnsinn und endlich die senilen Depressionszustände. 
Dass diese und nur diese Formen in der That eine innere Zu- 
sammengehörigkeit darbieten, davon glaube ich mich in den letzten 
Jahren überzeugt zu haben. Aus dieser Auffassung ergiebt sich, 
dass zunächst alle depressiven Verstimmungen der jugendlicheren 
Altersstufen nicht zur Melancholie zu rechnen sind. Sie gehören 
nach meiner Ueberzeugung entweder dem manisch-depressiven Irre- 
sein oder der Dementia praecox an, einzelne dem Entartungsirresein 
und vielleicht auch der Hysterie. Andererseits ist zu bedenken, 
dass sich bisweilen auch das manisch-depressive Irresein erst in den 
Rückbildungsjahren entwickelt. Auffallend rascher und günstiger 
Verlauf des Anfalles und das Auftauchen einzelner manischer 
Andeutungen, starker Thatendrang, Ideenflucht, Grössenideen, fröhliche 
Stimmung ohne die Zeichen des Schwachsinns werden hier die 
Unterscheidung ermöglichen. Nicht selten freilich wird es recht 
schwierig sein, den vorliegenden Anfall richtig zu deuten. Den 
besten Anhalt giebt, wie mir scheint, das psychomotorische Ver- 
halten. "Während das Benehmen der Melancholiker in allen Stücken 
den natürlichen Ausdruck ihrer ängstlichen oder reizbaren Stimmung 
bildet, sehen wir in den Depressionszuständen des circulären Irre- 
seins die Entschlussunfähigkeit, die Verlangsamung und Erschwerung 

Kraepelin, Psychiatrie. 6. Aufl. 11. Band. 22 



338 VIII. Das Irreseiu des Rückbilclungsalters. 

aller Willenshandlungen durchaus in den Vordergrund treten. Anderer- 
seits geht die bei dieser Krankheit gelegentlich beobachtete reizbare 
Verstimmung regelmässig mit lebhaftem Thätigkeits- und Rededrang 
einher, indess die Reizbarkeit der Melancholiker das Gepräge der 
inneren Beängstigung trägt. 

Auch die Melancholie zeigt übrigens eine gewisse Neigung^ 
sich zu wiederholen. Unter meinen Kranken fanden sich 15<^/o 
die vor der beobachteten schon einmal eine Melancholie über- 
standen hatten, regelmässig ebenfalls in den Rückbildungsjahren. 
Fast immer waren die früheren Anfälle sehr leicht verlaufen. 
Endlich fand sich noch eine ganz kleine Gruppe von Fällen^ 
bei denen schon im 4. Lebensjahrzehut eine depressive Geistes- 
störung vorausgegangen war; gerade diese Kranken schienen sich mir 
durch grosse psychische Beeinflussbarkeit, Zunahme des Jammerns 
bei äusserer Anregung, Einförmigkeit des Affectes und Dürftigkeit 
der Wahnbildungen auszuzeichnen. Ich bin nicht sicher, ob sie der 
Melancholie zuzurechnen sind und habe sie bei meinen Unter- 
suchungen überall unberücksichtigt gelassen. 

Die mit stärkerer geistiger Schwäche und unsinnigeren Wahn- 
bildungen einhergehenden Formen der Melancholie leiten ganz all- 
mählich in die senile Verwirrtheit hinüber. In einzelnen Fällen 
kann die Frage entstehen, ob Avir es nicht mit einer Dementia 
praecox zu thun haben, namentlich beim Auftreten von katatonischen 
Zeichen. Wir werden uns für die Annahme einer, in diesem Alter 
freilich recht seltenen, katatonischen Erkrankung entscheiden, wo 
sich starrer Negativismus, eigenartige läppische Erregungszustände 
und Manieren entwickeln, zumal bei Fortbestehen der Besonnenheit 
und Orientirung. Bei weitem die grössten diagnostischen Schwierig- 
keiten jedoch entstehen bei der Abgrenzung der Melancholie von 
der Paralyse. Namentlich diejenigen Fälle, welche etwa zwischen 
dem 45. und dem 55. Jahre liegen, können lange Zeit zweifelhaft 
bleiben, da die psychischen Kraukheitsbilder einander bisweilen fast 
vöUig gleichen. Grössere Besonnenheit und Klarheit, lebhafter, 
gleichmässiger Affect, subacute Entwicklung ohne länger zurück- 
reichende Vorboten sprechen mehr für Melancholie, während die 
Paralyse aus den Zeichen der sonst in diesen Jahren noch nicht 
leicht vorkommenden psychischen Schwäche (Vergesslichkeit, mangel- 
hafte zeitliche Orientirung, Unbesinnlichkeit, Urtheilslosigkeit, un- 



Behandlung. 339 

sinnige und Aviderspruchsvolle "Wahnbildungen, Schwächliclikeit des 
AfTectes), dann aber namentlich auch aus den körperlichen Krank- 
heitszeichen erkannt wird. Auch die schleichende Entwicklung des 
Leidens unter den bekannten Zeichen einer allmählichen Verblödung 
kann in dieser Richtung einen Fingerzeig geben. Wie weit die 
arteriosklerotischen Hirnerkrankungen das Bild der Melancholie dar- 
bieten können, entzieht sich einstweilen meiner Beurtheilung. 

Die Behandlung*) der Melancholie hat dem Kranken unter allen 
Umständen Ruhe zu verschaffen, deren das leidende Gehirn un- 
bedingt bedarf. In erster Linie wird es daher nöthig sein, für die 
Entfernung aller den Kranken schädigenden Reize zu sorgen. 
Dazu gehören namentlich diejenigen Personen und Dinge, welche 
ihn gemüthlich am meisten berühren, die nächsten Anverwandten, 
das eigene Heim und die Berufsarbeit. Bei ganz leichter Erkrankung 
kann unter Umständen ein einfacher Aufenthaltswechsel, die Unter- 
bringung bei einer befreundeten, verständnissvollen Familie genügen. 
Dringend zu warnen ist vor „Zerstreuungen", anstrengenden Reisen, 
eingreifenden Curen, lebhafter Geselligkeit, die ebenso wie lange 
Auseinandersetzungen und Zurechtweisungen immer rasch ver- 
schlimmernd wirken. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle wird 
die Verbringung in die Anstalt nothwendig sein, ganz unbedingt 
dann, wenn irgendwie Selbstmordneigung hervortritt. 

Das beste Beruhigungsmittel ist die Bettlagerung, die man 
namentlich bei schwachen oder sehr gequälten Kranken mit kurzen 
Unterbrechungen durch Aufenthalt im Freien lange Zeit hindurch 
fortsetzen kann. Besondere Aufmerksamkeit erfordert ferner die 
Sorge für eine gute, kräftige Ernährung. Der Kranke wird 
regelmässig zum Essen angehalten; die Appetitlosigkeit und Ver- 
dauungsträgheit wird durch Eingiessungen oder milde Abführmittel, 
unter Umständen durch Magenausspülungen, sowie durch passende 
Auswahl der Speisen bekämpft. Meist gelingt es besser, in häufiger 
Wiederholung kleinere Mengen von Nahrung zuzuführen, als die 
reichlicheren Hauptmahlzeiten einzuhalten. Geduld und Beachtung 
der Wünsche des Kranken vermag hier viel zu erreichen. Bei sehr 
ängstlichen und erregten Kranken wird man die Sondenfütterimg 
nicht immer umgehen können, ja ich habe bei drohender Herz- 
schwäche a uch schon zu Kochsalzinfusionen meine Zuflucht nehmen 

*) Ziehen, Erkennung und Behandhing der Melancholie in der Praxis. 1897, 

22* 



340 Vlll. Das Irresein des Rückbildungsalters. 

müssen. Besonnene Kranke geben den Widerstand gegen das Essen meist 
bald auf, sobald man ihnen die Nutzlosigkeit desselben vor Augen führt. 

Von grösster Wichtigkeit ist selbstverständlich ferner die 
Eegelung des Schlafes. Bei der langen Dauer der Krankheit 
ist die Anwendung von Arzneimitteln möglichst zu beschränken, da 
sie meist nicht sehr lange hintereinander fortgegeben werden können. 
Häufig thut der Alkohol recht gute Dienste, der in kleinen Gaben 
die innere Spannung mildert, in grösseren den Schlaf begünstigt. 
Ausserdem passen gelegentliche Gaben von Trional, Sulfonal, auch 
von Brom oder Paraldehyd. Yon diätetischen Massregeln kommen 
abendliche verlängerte Bäder, Priesnitz'sche Einpackungen, massige 
Bewegung im Freien u. dgl. in Betracht, soweit sie nicht die Angst 
der Kranken steigern. 

Als Beruhigungsmittel hat sich namentlich bei den heftigeren Angst- 
zuständen der Melancholiker mit Recht das Opium und Morphium 
einen grossen Ruf erworben. Man giebt diese Mittel planmässig 
in rasch steigender Gabe (bis zu dreimal täglich 50 oder selbst 
60 Tropfen Opiumtinctur), um später allmählich wieder herunterzu- 
gehen. Wo nicht bald ein deutlich beruhigender Einfluss bemerk- 
bar wird, ist die Fortsetzung der Cur zwecklos. Ausserdem aber 
giebt es einzelne Fälle, in denen nicht nur keine Besserung, sondern 
geradezu eine Steigerung der Angst eintritt; hier ist schleunige, aber 
vorsichtige Beseitigung des Mittels geboten. Bei den leichteren und 
ruhigeren Formen der Melancholie erweist sich oft die Verbindung 
massiger Opiumgaben mit Bromnatrium nützlich. 

Wo die geringsten Anzeichen von Selbstmordneigung hervor- 
treten, ist auch in den anscheinend mildesten Formen der Er- 
krankung dringend eine sorgfältige Ueberwachung geboten, 
wie sie nur in einer zuverlässigen Irrenanstalt (nicht sogenannten 
„offenen" Curanstalt) durchgeführt werden kann. Tag und Nacht 
muss in solchen Fällen Jemand in unmittelbarer Nähe des Kranken 
sein und ihn unausgesetzt im Auge behalten. Das Schlafen eines 
Wärters im gleichen oder gar im Nebenraum ist in irgendwie 
bedenklichen Fällen durchaus unzureichend. Diese peinliche Auf- 
merksamkeit, die den Kranken keinen Augenblick, auch auf dem 
Abort nicht, ausser Acht lässt, ist bis zur vollen Genesung fort- 
zusetzen, da oft unvorhergesehene Verschlechterungen mit Wieder- 
erwachen der krankhaften Triebe vorkommen und die Besserung 



Behandlung. 341 

bisweilen nur eine scheinbare, zur Erreichung der Entlassung vor- 
getäuschte ist. 

Die psychische Behandlung muss eine ruhige, gleichmässig 
freundliche und geduldige sein. Viele Gespräche über den psychi- 
schen Zustand sind zu vermeiden; auch tröstender Zuspruch pflegt 
meist wenig oder nichts zu helfen. Weit zweckmässiger ist es, eine 
Ablenkung des Yorstellungsverlaufes auf ganz fernliegende Gebiete 
anzustreben, was allerdings fast nur in leichteren Fallen mit einiger 
Sicherheit gelingt. Auf der Höhe des Leidens verbieten sich solche 
Versuche von selbst; in der Genesungszeit jedoch sind sie ein 
wichtiges Hülfsmittel, das Denken und Fühlen wieder in die ge- 
wohnten Bahnen zu leiten. Dazu dient anregende, nicht ermüdende 
Beschäftigung, Lesen, Zeichnen, Handarbeit, sobald mit dem Nach- 
lassen der Verstimmung eine freiere Hingabe an dieselbe möglich 
wird. Diese Entwicklung pflegt sich ganz von selbst zu vollziehen; 
der Arzt hat nichts zu thun, als dieselbe nach Kräften zu fördern 
und Störungen durch Ueberanstrengung, starke Gemüthsbewegimgen, 
körperliche Schädlichkeiten zu verhüten. Besuche seitens der nächsten 
Angehörigen wirken namentlich auf der Höhe der Krankheit nicht 
selten sehr aufregend, machen dem Kranken das Herz schwer; hier 
ist besondere Vorsicht geboten. 

Von Wichtigkeit ist es endlich, den Kranken nicht zu früh 
aus der Anstaltsbehandlung zu entlassen; Selbstmorde sind 
nur zu häufig die Folge davon. Bisweilen kehren die Kranken auch 
von selbst wieder zurück, da sie merken, dass sich ihr Zustand zu 
Hause sofort wieder verschlechtert. „Mich hat gleich alles gereut," 
sagte mir ein solcher Kranker. Sehr häufig hat man freilich den 
besonnenen, über „Heimweh" klagenden, stark drängenden Kranken 
und noch mehr ihren Angehörigen gegenüber einen schweren Stand. 
Erst wenn das ungeduldige Drängen verschwindet, volle Krankheits- 
einsicht besteht, die Ernährung auf ihren früheren Stand zurück- 
gekehrt und der Schlaf ungestört ist, kann man die Heilung als 
vollendet und die Zeit der Entlassung als gekommen ansehen ; Aus- 
nahmen sind nur bei sehr günstigen Verhältnissen und zweifellos 
fortschreitender Genesung zulässig. Jedenfalls bedürfen alle Ent- 
lassenen noch längere Zeit hindurch einer gewissen Schonung und 
Pflege sowie einer verständigen, ruhigen Behandlung seitens ihrer 
Umgebung. 



342 VIII. Das IiTesein des Eückbilduagsalters. 



B. Der praeseuile Beeinträchtigungswalin. 

Unter dieser Bezeichnung möchte ich eine kleine Gruppe von 
Fällen aus den Rückbildungs jähren zusammenfassen, die durch all- 
mähliche Entwicklung grosser Urtheilsschwäche mit Wahn- 
bildungen und gesteigerter gemüthlicher Erregbarkeit 
gekennzeichnet sind. Der Beginn der Krankheit ist immer ein 
schleichender. Ganz unmerklich stellt sich eine Yeränderung im 
"Wesen und Benehmen der Kranken heraus. Sie werden stiller, 
menschenscheu, unzufrieden, grundlos traurig, misstrauisch und 
reizbar. Die Besonnenheit und Orientirung bleibt vollkommen er- 
halten. Dagegen tauchen nach und nach Wahnvorstellungen 
auf, anfangs unbestimmt und flüchtig, später hartnäckiger und in 
ausgeprägterer Form. Zunächst sind es vielfach hypochondrische 
Ideen. Die Kranken klagen über die verschiedenartigsten, häufig 
wechselnden nervösen Schmerzen, Singultus, krampfhaftes Zucken, 
Schwindel, Schmerzen hier und dort, unruhige Träume, Schwäche 
Schwellungen, Krachen im Kopf u. dergl. Sie erinnern dadurch 
sehr an Hysterische, doch laufen auch sehr unsinnige Klagen mit 
unter; das Rückenmark ist geschwunden, das Gehirn vertrocknet, 
alle Kraft verloren gegangen. 

Weiterhin pflegen sich Verfolgungsideen einzustellen, die eben- 
falls einen ganz abenteuerlichen Inhalt annehmen können. Kleider 
und Gegenstände werden vertauscht oder gestohlen; das Klavier 
ist nicht mehr das alte, muss heimlich ausgewechselt worden 
sein. Es sind Räuber im Hause; Nachts schleicht sich Jemand 
ein; verdächtige Dinge geschehen: im Essen, in der Cigarre ist 
Gift. Eine meiner Kranken Hess durch den Tapezierer das 
Sopha öfEaen, da sie vermuthete, dass in demselben Jemand stecke, 
der das Haus in die Luft sprengen wolle. Die Aerzte machen 
heimliche Eingiessungen und Einreibungen, treiben Schweinerei, 
reissen die Gebärmutter heraus, erzeugen die Krankheit künst- 
lich, um daran zu studiren; die Frau wendet hinter dem Rücken 
der Kranken Mittel an. 

Ganz besonders häufig pflegt der Wahn ehelicher Untreue 
in den Vordergrund zu treten. Der Mann verkehrt mit allen 



Krankheitsbild. 843 

möglichen Frauenzimmern, liebäugelt auf der Pferdebahn hinter 
der Zeitung mit seiner Nachbarin, tauscht verständnissvolle Blicke 
mit begegnenden Mädchen, hat ein Verhältniss mit der Dienstmagd, 
bestellt sich zu jeder Reise eine Dame, die im gleichen Zuge mit- 
fahren muss, empfängt Briefe von den Schulfreundinnen der Tochter. 
Die Frau steht in der Nacht ohne genügenden Grund aus dem 
Bette auf, stöhnt in eigenthümlicher Weise, schrickt bei der Heim- 
kehr des Mannes zusammen, verliert einen Zettel mit höchst ver- 
dächtigen Andeutungen. 

Gewöhnlich sind alle diese Wahnvorstellungen ungemein ver- 
änderlich; sie tauchen in einem Augenblicke auf, um im nächsten 
von dem Kranken preisgegeben zu werden, aber ebenso rasch in 
anderer Form wiederzukehren. Viele Kranke geben auf eindring- 
liche Yorstellungen ohne weiteres zu, dass sie sich getäuscht haben 
könnten, krank seien, aber sie kommen nicht zu einem wirklichen 
Verständnisse für die Unsinnigkeit ihrer Vorstellungen; man findet 
sie vielleicht schon nach einer halben Stunde in der grössten Er- 
regung darüber, dass sie mit der Milch soeben ein schreckliches 
Gift zu sich genommen hätten, unfehlbar sterben müssten, dass ein 
Mann unter dem Bette gesteckt haben müsse, ein eigenthümliches 
Gefühl am Herzen ihnen nunmehr den Tod ihrer Tochter 
ganz bestimmt angezeigt habe. Auch jetzt genügen meist wieder 
einige beruhigende Worte, um diese Befürchtungen in den Hinter- 
grund zu drängen. 

In einzelnen Fällen geht der Wahn mit Sinnestäuschungen 
einher. Der Kranke wird bedroht, hört, wie fremde Personen sich 
des Verkehrs mit seiner Frau rühmen, wie seine gemisshandelten 
Kinder schreien, sieht Nachts eine dunkle Gestalt zur Thür hinaus 
huschen, fühlt beim Hinüberlangen, dass Jemand neben der Frau 
im Bette liegt. MerkAvürdiger Weise sucht er nun den Schuldigen 
nicht näher zu überführen; indessen auch wenn die sofortige Unter- 
suchung kein Ergebniss liefert, ist er nur entrüstet über die Scham- 
losigkeit und Schlauheit, mit der die eheliche Treue in seiner Gegen- 
wart gebrochen wird. 

Der Gedankengang der Kranken bleibt vollkommen geordnet. 
Dagegen ist man immer wieder aufs neue erstaunt über die ausser- 
ordentliche Schwäche des Urtheils, welche den Kranken die aben- 
teuerlichsten Wahnvorstellunffen bei voller Besonnenheit ohne weiteres 



344 VIII. Das Irresein des Eückbilduugsalters. 

hinnehmen lässt. Ihm fehlt offenbar durchaus die Fähigkeit, deren 
Unsinnigkeit wirklich klar einzusehen; er lässt sich im Augenblicke 
wol ohne Mühe überreden, aber nicht überzeugen. Das Gedächtniss 
für frühere Zeiten zeigt keine Störung, doch schieben sich in die 
Darstellung der wahnhaft verarbeiteten Erlebnisse leicht allerlei Zu- 
sätze und Verdrehungen hinein. 

Die Stimmung der Kranken ist in der ersten Zeit nieder- 
geschlagen, ängstlich; nicht selten kommt es zu Selbstmordversuchen. 
Späterhin tritt meist eine gewisse Erregung und Reizbarkeit hervor. 
Die Kranken sprechen viel, beklagen sich mit grossem Wort- 
schwall, führen lärmende Auftritte herbei, gerathen in heftige Wuth, 
schimpfen, lassen sich aber meist leicht beruhigen, lachen und weinen 
ohne Anlass. Oefters macht sich gehobenes Selbstgefühl bemerkbar. 

An die Wahnvorstellungen schliessen sich vielfach allerlei un- 
sinnige Handlungen. Manche Kranke laufen bei allen Aerzteu 
herum, lassen sich ungezählte Rathschläge geben, ohne einen einzigen 
zu befolgen; andere hören zeitweise auf, zu essen, ziehen sich von 
ihrer Umgebung zurück, zerstören plötzlich, was ihnen unter die 
Finger kommt, werden gewaltthätig. Eine meiner Kranken hatte 
ihr Dienstmädchen so vollständig von der Wirklichkeit ihrer Yer- 
folgungsideen überzeugt, dass dieses mit ihr das Haus nach ein- 
gedrungenen Mördern durchsuchte und den Nachbarn der Yertauschung 
des Kronleuchters beschuldigte. Der Eifei'suchtswahn führt zu 
peinlicher Ueberwachung des Gatten. Das Dienstmädchen wird ihm 
nachgesandt; aus dem Papierkorbe werden zerrissene Briefe wieder 
zusammengestellt, um den Beweis der Schuld zu erbringen. Es 
kommt zu unverständlichen Wuthausbrüchen gegen die vermeintlichen 
Verführerinnen; eine Dame ging auf die Polizei, um ein ihr ver- 
dächtiges Fräulein unter Sittencontrolle stellen zu lassen. 

Im weiteren Verlaufe werden die Wahnvorstellungen immer 
unsinniger. Frau und Kinder werden gemartert, das Söhnchen am 
Boden festgenagelt, am Gartenzaun aufgehängt. Die Frau geht jede 
Nacht aus einer Hand in die andere; alle sprechen davon. Weib- 
liche Kranke glauben, dass sich der Mann mit den eigenen Kindern, 
ja mit anderen Männern abgiebt, die sie für verkleidete Frauen- 
zimmer halten; sie merken es an den Empfindungen ihres eigenen 
Körpers, wenn er sie mit anderen betrügt. Der liebe Gott verkündet 
alles, spricht dem Kranken ins Ohr, liegt Nachts wie ein Schatten 



Abgrenzung. 345 

rechts neben ihm im Bett. Personen und Umgebung sind vertauscht; 
der eigene Körper wird entstellt,' beeinflusst. Manche Kranke verhalten 
sich daher sehr ablehnend, verhüllen sich, sprechen zeitweise kein 
Wort, um dann plötzlich Avieder ganz freundlich und mittheilsam zu 
werden. Die Wahnvorstellungen wechseln vielfach, treten wol auch 
vorübergehend in den Hintergrund, wenn auch gewisse allgemeine 
Grundzüge immer wiederzukehren pflegen. Trotz weit vorgeschrittenen 
Schwachsinns werden aber die Kranken, soweit meine Erfahrung 
reicht, nicht verwirrt. Heilungen oder auch nur weitgehende Besse- 
rungen scheinen nicht vorzukommen. 

Das hier versuchsweise abgegrenzte Krankheitsbild ist nicht 
gerade häufig; ich habe in den letzten 10 Jahren höchstens etwa 
ein Dutzend Fälle gesehen. Die Mehrzahl bildeten Frauen; bei 
ihnen begann das Leiden regelmässig im 5. oder im Beginne des 
6. Lebensjahrzehntes, während die Männer immer erst in den 50er 
Jahren zu erkranken pflegen. Fast überall bestand erbliche Ver- 
anlagung zum Irresein; sonstige greifbare Ursachen habe ich nicht 
auffinden können. 

Es liegt daher die Annahme nahe, dass wir es hier mit einer 
vorzeitigen Alterserkrankung auf krankhaft vorbereitetem Boden zu 
thun haben, um so mehr, als wir im eigentlich senilen Verfolgungs- 
wahn ein Bild kennen, welches viele ähnliche Züge aufweist. 
Ob es sich indessen um einen eigenartigen Krankheitsvorgang 
handelt, wird erst weitere Erfahrung entscheiden müssen. Meist 
werden wol diese Fälle zur Paranoia gerechnet. Sie unterscheiden 
sich aber meiner Auffassung nach von jener Krankheit dadurch 
ganz scharf, dass es hier nicht zu einer w^eiteren Verarbeitung 
der Wahnvorstellungen kommt. Vielmehr machen die Kranken gar 
keinen Versuch, die feindseligen Wahrnehmungen etwa auf eine be- 
stimmte Quelle zurückzuführen. Die Verfolger bleiben ganz unbestimmt, 
oder sie wechseln doch überaus häufig; selbst die beargwöhnten 
Ehegatten werden nicht eigentlich als Feinde, sondern vielfach als 
Verführte betrachtet. Auch zielien die Kranken aus ihren auf- 
tauchenden und wieder schwindenden Wahnvorstellungen keine weiteren 
Schlussfolgerungen für ihr Handeln; abgesehen von gelegentlichen 
Heftigkeitsausbrüchen behandeln sie die vermeintlichen Verfolger 
gar nicht besonders feindselig, verkehren mit den untreuen Gatten 
weiter, ja drängen sich ihnen auf, sind plötzlich gegen dieselben 



346 VIII. Das Irresein des EiickbiWungsalters. 

Personen zugänglich und freundlich, die sie kurz vorher verdächtigt 
und beschimpft haben. Vielfach bleiben sie auch trotz der Klagen über 
alle möglichen Nachstellungen recht gern in der Anstalt, freuen sich 
über den Schutz, den sie dort geniessen. Endlich aber sind die 
Wahnvorstellungen durchaus nicht feststehend, sondern vielfachem 
Wandel unterworfen, bisweilen sogar in ganz kurzen Zeiträumen. 
Die Kranken gestehen oft überraschend bereitwillig und nicht blos, 
um den Arzt zu täuschen, die Möglichkeit eines Irrthumes zu. Auch 
ihre Erregungszustände scheinen weniger durch Ueberlegungen, als 
durch gemüthliche Schwankungen bedingt zu sein. 

Auf der anderen Seite könnte man geneigt sein, diese Formen 
des Irreseins einfach der Dementia praecox zuzurechnen, die zweifel- 
los, wenn auch nicht häufig, noch in diesem Alter beobachtet wird. 
Ich vermag diese Auffassung nicht bestimmt zu widerlegen, möchte 
aber darauf hinweisen, dass die Kranken keine katatonischen Zeichen 
darbieten. Ihr gelegentliches Widerstreben, ihre Stumm heit, ihre 
Nahrungsverweigerung, ihre Erregungen sind regelmässig durch 
Wahnvorstellungen oder Stimmungen begründet, nicht einfach 
zwangsmässig oder triebartig. Die Kranken werden auch nicht 
rasch gemüthlich stumpf, sondern bleiben im Gegentheil erregbar; 
die Urtheilsstörung überwiegt weit diejenige des Fühlens und 
Handelns. Der Ausgang ist niemals tiefer Blödsinn oder Sprach- 
verwirrtheit, sondern ein massiger Schwachsinn mit einzelnen 
wechselnden und zusammenhangslosen Wahnvorstellungen. Gegen- 
über der Paralyse ist, abgesehen natürlich von den körperlichen 
Zeichen und dem weiteren Verlaufe, auf den Mangel einer Gedächt- 
nissschwäche trotz bedeutender Urtheilslosigkeit hinzuweisen. 

Von einer eigentlichen Behandlung dieser Krankheitszustäude 
kann heute keine Rede sein. Manche Kranke bedürfen der Anstalts- 
pflege, weil sie zu störend werden und ihre Umgebung in hohem 
Grade beunruhigen; sie pflegen sich vielfach ohne besondere 
SchAvierigkeiten in die Freiheitsentziehung und die Tagesordnung 
der Anstalt zu finden. Andere vermögen unter einigermassen 
günstigen Verhältnissen auch ausserhalb der Anstalt zu leben, ohne 
dass die tiefgreifende Störung allzu auffallend hervorträte. 



347 



0. Der Altersblödsinn.*) 

Schon bei Besprechung der allgemeinen Ursachen des Irre- 
seins sind in grossen Umrissen die Wandlungen geschildert worden, 
welche die psychische Persönlichkeit im Alter regelmässig zu erleiden 
pflegt. In ihrer stärksten Ausprägung führen diese Yeränderungen 
zum Krankheitsbilde des Altersblödsinns, Der Grundzug desselben 
ist eine allmählich fortschreitende, eigenartige Verblödung. 
Die Auffassung äusserer Eindrücke geschieht nur noch in grossen 
Umrissen. Feinheiten, kleinere Abweichungen werden nicht mehr 
bemerkt, der Zusammenhang verwickelterer Erscheinungen nicht mehr 
verstanden. Der Kranke verliert daher leicht die klare Orientirung 
in den täglichen Vorkommnissen, findet sich nicht gut zurecht, 
weiss im Gespräche nicht, wovon die Eede ist, überhört und über- 
sieht wichtige Einzelheiten. Er wird schläfrig, denkfaul, benommen, 
zeitweise verwirrt, verliert leicht den Faden. 

Die Anpassungsfähigkeit und Beweglichkeit des Denkens ist 
dahin; die schöpferische Thätigkeit versagt; der Kranke ist unfähig 
geworden, seinen geistigen Standpunkt zu verändern, neue Ge- 
sichtspunkte zu gewinnen. Das altgewohnte Spiel erstarrter Vor- 
stellungsverbindungen erhält sich noch in stetem Kreislaufe, aber es 
ist keiner weiteren Entwicklung mehr fähig, keiner Anregung von 
aussen mehr zugänglich. Die gleichen Gedankenreihen kehren immer 
wieder, flechten sich ohne Rücksicht auf das Ende überall ein, so- 
bald sie einmal angeregt wurden. Die geistige Verarbeitung äusserer 
Eindrücke, die Bildung von Urtheilen und Schlüssen, die kritische 
Sichtung und Prüfung aufsteigender Vorstellungsreihen wird immer 
ungenügender und unsicherer. Daraus erklärt sich der völlige 
Mangel an Verständniss für fremde Anschauungen und Verhältnisse, 
die Unbeugsamkeit seniler Vorurtheile und die geringe Widerstands- 
fähigkeit gegenüber den hier sehr häufig sich einstellenden Wahn- 
ideen. Meist pflegen sich diese letzteren im Rahmen übertriebener 



*) Fürstner, Archiv f. Psychiatrie XX, 2; Nötzli, Ueber Dementia senilis, 
Diss. Zürich, 1895; Alzheimer, Monatsschrift f. Psychiatrie u. Neurologie, 
1898, 101. 



348 VIII. Das Irresein des Rückbildungsalters. 

Krankheitsfurcht, unsinnigen Misstrauens oder kindischer Selbst- 
überschätzung zu halten. Die Kranken haben keinen Stuhlgang 
mehr, werden bestohlen, von den Franzosen todtgeschossen. Bis- 
weilen tauchen Selbstmordgedanken auf. Dazu kommen vielfach 
Sinnestäuschungen, namentlich Illusionen, aber auch einzelne Hallu- 
cinationen. Die Kranken hören Engel, Leute, die ihnen den Hals 
abschneiden wollen, sehen abenteuerliche Bilder, namentlich Nachts, 
Landschaften, bunte Scenen, bekannte Persönlichkeiten. Wirkliche 
Krankheitseinsicht besteht nicht, doch klagt der Kranke öfters, dass 
er zu nichts mehr nütze sei, sich über nichts mehr freue, etwas im 
Kopfe habe, dass es mit ihm aus und vorbei sei. 

Sehr erheblich sind regelmässig die Störungen auf dem Gebiete 
des Gedächtnisses. Zwar die Erinnerung an längst entschwundene 
Tage haftet noch fest, ja einzelne Erlebnisse aus früher Kindheit 
tauchen nicht selten mit erstaunlicher Lebhaftigkeit wieder auf, um 
in weitschweifiger Breite immer von neuem vorgebracht zu werden. 
Allein das Gedächtniss für die jüngste Vergangenheit beginnt immer 
zahlreichere und unbegreiflichere Lücken aufzuweisen. Die Gegen- 
wart geht fast spurlos, ohne zu haften, an dem Kranken vorüber; 
sie ist ihm schon nach kurzer Zeit völlig entschwunden, weil sie 
keinen Widerhall in seinem Innern findet. Er vergisst, was er 
gestern, vorgestern gethan hat, erzählt im Laufe einer Unterhaltung 
dieselben altbekannten Geschichten zum zweiten Male, ohne es zu 
bemerken, verirrt sich in seiner neuen Wohnung, weiss sich auf die 
Namen alter Bekannter nicht zu besinnen und verwechselt die 
Personen seiner Umgebung. Ganz ähnlich wie in der Paralyse 
können auch hier die wirklichen Erinnerungen nicht nur vielfache 
unwillkürliche Abänderungen erfahren, sondern es können auch die 
Lücken geradezu durch allerlei Erdichtungen ausgefüllt werden, 
deren subjective Entstehung dem Kranken selbst nicht klar wird. 
Halberlebtes und frei Erfundenes mischt sich derart zu höchst un- 
zuverlässigen Erzählungen, dass der Wahrheitskern oft äusserst 
schwierig oder gar nicht sich herausschälen lässt. Endlich kommt 
es bei dem fortschreitenden Versagen des Gedächtnisses, dem kein 
neuer Erwerb gegenübersteht, mehr und mehr zu einer Ver- 
armung des Vorstellungsschatzes, deren Folge uns in der ausser- 
ordentlichen Dürftigkeit und Einförmigkeit des Gedankeninhaltes 
entgegentritt. 



Krankheitsbild. 349 

Auch im Gemüthsleben macht sich die Yerödung geltend. 
Der Kranke wird stumpf und theilnahmslos ; seine Empfänglichkeit 
für die Leiden, aber auch für die Freuden des Daseins erlischt. In 
den Vordergrund des Interesses tritt mehr und mehr das eigene 
Ich und die Befriedigung der persönlichen Bedürfnisse und Launen. 
Das körperliche AVohlbefinden, das Essen und Trinken, die Yer- 
dauung, der Schlaf, der Tabak gewinnen eine ganz besondere 
Wichtigkeit. Verlust der nächsten Angehörigen und ähnliche Schick- 
salsschläge gehen ohne nachhaltigen Eindruck vorüber. Die Familie, 
der Beruf, seine Lieblingsbeschäftigung werden dem Kranken gleich- 
gültig. Den Stimmungshintergrund bildet bald mürrische Unzu- 
friedenheit, bald mehr kindische Fröhlichkeit und gehobenes 
Selbstgefühl. 

Dabei nimmt die augenblickliche Erregbarkeit häufig zu. Der 
Kranke ist rücksichtslos, eigenwillig, rechthaberisch, fühlt sich durch 
jeden Widerspruch gereizt und beleidigt. Dennoch sind die 
Schwankungen der Stimmung oberflächlich und ohne Nachhaltigkeit; 
■weinselige Kührung, läppische Freude, klägliches Verzagen werden 
durch die geringfügigsten Anlässe hervorgerufen, um ebenso rasch 
wieder zu verschwinden. Der Geschlechtstrieb ist vielfach ge- 
steigert und äussert sich in schamlosen Reden, stutzerhafter Kleidung, 
zotigen Aufschneidereien, Heirathsplänen, aber auch in unzüchtigen 
Handlungen, namentlich an Kindern, für deren strafrechtliche Be- 
deutung dem geschwächten Verstände die klare Einsicht mangelt. 

Im übrigen zeigt das äussere Verhalten der Kranken grosse 
Verschiedenheiten. Viele bleiben immer ruhig, harmlos, zufrieden, 
geben trotz ihrer w^achsenden geistigen und gemüthlichen Stumpf- 
heit zu keinerlei Störungen Anlass; sie werden ohne Schwierigkeit 
in ihren Familien, in Pfründen und Siechenhäusern verpflegt. Bei 
anderen dagegen entwickelt sich allmählich eine wachsende Un- 
ruhe. Die Kranken jammern, klagen, nörgeln, zanken mit ihrer 
Umgebung, schimpfen bei jeder Gelegenheit in den unfläthigsten 
Ausdrücken, drohen oder werden sogar gewaltthätig. Andere be- 
ginnen viel zu schwatzen, sich Ausschweifungen hinzugeben, zu 
raasturbiren, laufen zwecklos herum, verirren sich im Walde, machen 
unsinnige Einkäufe und Pläne, sammeln allen möglichen Plunder 
bei sich an und gerathen durch ihr unvernünftiges Treiben in 
mannigfache Schwierigkeiten. Namentlich in der Nacht finden sie 



350 VIII. Das Irresein des Rückbildungsalters. 

keine Ruhe, sondern führen durch vielfaches Aufstehen, Herum- 
wandern im Hause, Kramen in alten Scharteken, unvorsichtiges 
Hantiren mit Licht allerlei Störungen und selbst ernste Gefahren 
herbei. Am Tage sind die Kranken dann müde und schläfrig, 
nicken mitten im Gespräche oder bei der Mahlzeit ein. Für ihre 
körperliche Pflege sind sie nicht im Stande, selbst zu sorgen, ver- 
kommen daher vielfach in Schmutz und Ungeziefer, wenn Niemand 
sich ihrer annimmt. 

Die körperlichen Begleiterscheinungen der Dementia 
senilis sind ausser der unregelmässigen Störung des Schlafes ein sehr 
beträchtlicher Rückgang des allgemeinen Kräftezustandes, gewöhn- 
lich auch eine Abnahme der Esslust. Die abgemagerten Kranken 
sehen mit ihren gerunzelten Zügen und der fahlen Gesichtsfarbe 
meist noch älter aus, als sie wirklich sind; ihre Muskulatur ist 
schwach ; die Körperkräfte sind gering. Der ergraute, spärliche Haar- 



Schriftprobe X. 



wuchs, der Greisenbogen an der Hornhaut, die Linsentrübungen, die 
Schwerhörigkeit, die Schwerfälligkeit der Bewegungen, das Zittern 
sind als Zeichen des Greisenalters auch bei unseren Kranken häufig. 
Die besonderen Eigenthümlichkeiten der letztgenannten Erscheinung 
im Gegensatze zu dem Zittern der Paralytiker und der Trinker, die 
grosse Regelmässigkeit und Ausgiebigkeit der einzelnen Bewegungen, 
lässt die beigegebene Schriftprobe deutlich erkennen. Dazu können 
sich eine Reihe von Erscheinungen gesellen, welche auf leichtere 
oder tiefere Yeränderungen in der Hirnernährung hindeuten, Kopf- 
schmerzen, Schwindelanfälle mit vorübergehenden oder andauernden 
aphasischen Erscheinungen, ferner Hemianaesthesie , Hemianopsie, 
Ptosis, Hemiparesen des Gesichtes, der Zunge, der Extremitäten; 
auch die Gefahr wirklicher Apoplexien und Hemiplegien liegt hier 
überall ausserordentlich nahe. Die Pupillen sind nicht selten eng, 
ungleich, reagiren träge, in einzelnen Fällen gar nicht; die Reflexe 
sind gesteigert, seltener geschwunden; die Sprache ist undeutlicli. 



Senile Verwirrtheit. 351 

Vielfach bestehen neuritische Störungen, bisweilen Pruritus senilis. 
An den geschlängelten, starren Arterien, an dem harten, aber 
kleinen und verlangsamten, nicht selten unregelmässigen Pulse 
lassen sich oft schon im Leben die Zeichen der arteriosklerotischen 
Veränderungen erkennen, welchen wir wol nicht mit Unrecht 
die wichtigste Rolle in der Entstehungsgeschichte der Dementia 
senilis zuschreiben dürfen. 

Die höchsten Grade des Altersblödsinns bezeichnen wir als 
senile Verwirrtheit. In diesen Zuständen geht das Verständniss 
der Lebensereignisse und die Orientirung allmählich ganz verloren. 
Die Kranken fassen wol noch Anreden auf, geben auch sinngemässe 
Autworten, haben aber keine Ahnung mehr davon, wo sie sich be- 
finden, reden die Personen ihrer Umgebung wahllos mit den Namen 
längst verstorbener Jugendbekannter an, kennen ihre eigenen An- 
gehörigen nicht mehr, wissen nicht, Avie alt sie sind, wie viel Kinder 
sie haben, entschuldigen sich mit ihrer Vergesslichkeit. Meist sind 
sie ungemein ablenkbar, vermögen keinen Gedanken festzuhalten. 
Der Vorstellungskreis ist stark eingeengt; die gleichen, oft ganz 
sinnlosen Wendungen werden immer wieder vorgebracht. Auch 
sinnlose, eigen thümlich rhythmische, halb singende Wiederholung 
einzelner Wörter oder Silben wird beobachtet. Bisweilen bemerkt 
man in dem Fehlen der Hauptwörter und in der eigenthümlichen 
Unbestimmtheit der Reden die Spuren aphasischer Störungen. Ein 
Beispiel dafür giebt die folgende Nachschrift: 

„0 Gott, wie ich dann herein gekommen bin in die Stube, wo die vielen 
sind, wie sie da auch sind in der Stube, da haben sie gekrischen und da haben 
sie mir mein Sach ausgezogen. Und da ist er heraus und die haben es zugemacht 
und haben mich hier dabei gelassen und die auch, wo da so kreischen, und da 
haben sie mich in die Stube daneben hinein und da — ach Gott ich bin ganz 
verwälscht — es ist mir nicht ganz klar — mein Kopf — ich bin doch recht 
geseheidt." 

Vielfach entwickeln sich ganz abenteuerliche, wechselnde Wahn- 
bildungen, Verfolgungs- oder Grössenideen. Hier bestehen fliessende 
Uebergänge zu den früher besprochenen Spätformen der Melancholie, 
deren unsinnigen hypochondrischen und nihilistischen Vorstellungen 
wir wieder begegnen. Der Kranke kann nichts mehr reden, nichts 
essen, ist todt, wird bestohlen, soll geschlachtet w^erden; man will 
ihn prügeln, ihm den Zwangskittel anziehen, den Bauch auf- 
schneiden, die Därme herausnehmen: „die Wärter freuen sich schon 



352 ^ III- Das Irresein des Kückbildiingsalters. 

darauf." Der Arzt ist ein Mörder, wird ihn vergiften; die Frau 
hält es mit anderen Männern; er miiss die Leiden des Heilands 
durchmachen. Kleider, Geld, Kaffee ist für ihn angekommen; 
er besitzt Millionen, ist von Adel; Gott gehorcht ihm auf den 
leisesten Wink. 

Ganz besonders ausgebildet pflegt die Neigung zum Fabuliren 
zu sein. Der Kranke erzählt von allen mögliehen wahnhaft er- 
fundenen Erlebnissen, dass er einen Brief erhalten, Besuch gehabt, 
einen Spaziergang gemacht habe. Er hat Kartoffeln herausgenommen, 
kommt soeben aus dem Stall. Gestern hat er beim Kaiser gespeist, 
im Kriege ein ganzes Regiment eigenhändig umgebracht, fabelhafte 
Reisen unternommen und Abenteuer erlebt, deren Einzelheiten sich 
durch Gegenfragen leicht beeinflussen lassen. Bei diesen Erzäh- 
lungen lässt sich öfters ein gewisses Gefühl der Unsicherheit fest- 
stellen; der Kranke verbessert sich, nimmt auf eindringlichen Vor- 
halt seine Aussagen zurück, meint, er sei ganz irre, nicht richtig 
im Kopf. Vielfach leben die Kranken wie in einer Traumwelt, weit 
zurück in der Kindheit, verkehren mit Eltern und Grosseltern, 
halten sich für 20 Jahre alt, faseln von ihrer Hochzeit, glauben, 
die Menses zu haben, wähnen sich bei einer eingebildeten Be- 
schäftigung. Einzelne Sinnestäuschungen, besonders des Gesichts, 
sind nicht selten. 

Die Stimmung ist bald niedergeschlagen, ängstlich, verzagt, 
bald reizbar, unwirsch, bald entwickelt sich eine läppische Heiterkeit, 
die allerdings oft unvermittelt in weinerliche Angst umschlägt. Die 
Kranken jammern und schimpfen, kratzen, schlagen zu, sind eigen- 
sinnig und widerspenstig, machen plötzliche Selbstmordversuche; sie 
tänzeln mit freundlich-blödem Lächeln herum, springen ausgelassen 
durchs Zimmer, werfen Kusshände. Oft sind sie sehr unruhig, 
ganz besonders des Nachts, gehen aus dem Bette, Avollen fort, 
wühlen ihre Bettstücke durcheinander, packen alles zusammen, 
um abzureisen, zerstören, schmieren, kriechen und wischen am 
Boden herum, entkleiden sich am Tage, weil sie meinen, es 
sei Schlafenszeit, Sie werden hülflos und unrein; der Schlaf ist 
stets sehr gestört, die Nahrungsaufnahme bald gierig, bald ganz un- 
genügend. — 

Auf der Grundlage des Altersschwachsinns können sich eine 
Reihe von Krankheitsbildern entwickeln, in deren klinischer Ge- 



Klinische Formen. 353 

staltung mehr oder weniger deutlich der Einfluss der allgemeinen 
psychischen Rückbildung zum Ausdrucke kommt. Wir sehen dabei 
ganz ab von denjenigen Störungen, die in jedem und somit auch in 
hohem Alter eintreten können, wenu auch eine gewisse Färbung 
derselben durch die Greisenveränderungen sich häufig genug be- 
obachten lässt. 

Die überwiegende Mehrzahl der Geistesstörungen des Greisen- 
alters sind Depressionszustände, deren senile Gestaltungen wir 
bereits in dem Abschnitte über Melancholie eingehender geschildert 
haben. Erheblich seltener sind manische Erregungszustände, entweder 
in der leichteren Form der Hypomanie oder mit starker ideen- 
flüchtiger Verwirrtheit, Wahnbildungen und Sinnestäuschungen. Da 
solche Erregungen sich meist mehrmals wiederholen, öfters auch mit 
deutlichen Depressionen abwechseln, so halte ich es für wahrschein- 
lich, dass wir es hier einfach mit Spätformen des manisch-depressiven 
Irreseins zu thun haben. Im Klimakterium gehört die Entwicklung 
zweifellos circulärer Geistesstörungen nicht gerade zu den Selten- 
heiten, aber auch noch erheblich später habe ich einzelne ganz 
sichere dei'artige Fälle beobachtet. 

Etwas anders liegt die Sache, wie mir scheint, mit den deli- 
r lösen Erkrankungen des Greisenalters; hier dürften wir wahrschein- 
licher eigenartige Aeusserungen der senilen Hirnveränderungen vor 
uns haben. Es handelt sich um plötzlich sich entwickelnde und 
rasch verlaufende verwirrte Aufregungszustände mit lebhaften Sinnes- 
täuschungen. Regelmässig sind schon einzelne Zeichen des be- 
ginnenden Altersblödsinns einige Zeit voraufgegangen. Den äusseren 
Anstoss zum Ausbruche des Deliriums giebt eine acute Erkrankung, 
ein Fall, eine gemüthüche Aufregung; bisweilen schliesst es sich 
an einen Schlaganfall an; öfters ist auch gar kein Anlass auf- 
findbar. 

Die Kranken werden unter starker Trübung des Bewusstseins 
rasch vöUig verwirrt, sind nicht zu fixiren, halluciniren und ge- 
rathen in eine äusserst hochgradige Erregung hinein, welche binnen 
kurzem für sie verhängnissvoll werden kann. Aus ihren kaum ver- 
ständlichen Reden entnimmt man, dass sie sich vergiftet, verhext 
glauben, dass der Teufel vor der Thüre steht, Leute mit Beilen, 
Pistolen und Messern hereindringen, dass ein Schaffot gezimmert 
wird. Sie sind in der Unterwelt, von feindlichen Mächten um- 

Kraepelin. Psychiatrie. 6. Anfl. II. Band. 23 



354 YIII. Das Irresein des Kückbildungsaltcrs. 

geben, sehen das Gnadenlicht nicht mehr; die Polizei ist da; 
die Welt geht unter. Sie erblicken Gestalten an der Decke, hören 
Stimmen, Singen, drohende Zurufe, geschlechtliche Vorwürfe; es 
wird Sand in das Zimmer geworfen. Die Umgebung wird voll- 
ständig verkannt. 

Die Stimmung ist meist ängstlich oder gereizt, vorübergehend 
aber auch heiter und vergnügt oder theilnahmlos, brütend. Die 
sprachlichen Aeusserungen sind ganz zusammenhangslos, weitschweifig, 
ideenflüchtig, beschränken sich oft auf abgerissene, kaum verständ- 
liche Worte oder die eintönige Wiederholung einzelner sinnloser 
Silben; dabei besteht meist ausgeprägter Rededrang. Hie und da 
wird Echolalie beobachtet. Die Kranken sind unruhig, nahezu 
schlaflos, drängen fort, rütteln an den Thüren, schlagen die Fenster 
entzwei, schreien laut, rufen um Hülfe, schimpfen und drohen; sie 
verkriechen sich, rutschen am Boden herum, zerreissen, wischen, 
schmieren, wälzen und rollen sich, beissen, knirschen mit den Zähnen, 
widerstreben sinnlos, verweigern die Nahrung. Bei den Dunkelzimmer- 
delirien nach Kataraktoperationen, die vielleicht auch zum Tbeil 
hierher gehören, pflegt die motorische Erregung nicht so stürmisch 
zu sein; dagegen treten Täuschungen des Gesichts wie des Gehörs 
stärker in den Vordergrund. 

Der Verlauf dieser Formen, welche eine grosse Aehnlichkeit 
mit dem Collapsdelirium und mit paralytischen Delirien darbieten 
können, zeigt fast regelmässig Schwankungen, plötzliche Nachlässe 
mit mehr oder weniger vollständiger Rückkehr der Besonnenheit. 
Bisweilen setzt kurze Zeit nachher das Delirium wieder ein, oder 
aber die Erregung geht in einen Zustand von weinerlich-ängstlicher 
Schwäche über, der sich einigermassen allmählich wieder verlieren, 
aber auch ein bleibender sein kann. Im ungünstigsten Falle 
steigert sich die Erregung rasch zu sehr hohen Graden; es 
kommt zu Flockenlesen und Fädenspiuuen, zu äusserstem Verfalle 
der Kräfte und zu tödtlichem Zusammenbruche in Folge von Er- 
schöpfung, Schluckpneumonien oder zufälligen Erkrankungen und 
Verletzungen. 

Eine eigenartige Erscheinungsform des Altersblödsinns bildet 
schliesslich noch der senile Verfolgungswahn, der dem ent- 
sprechenden Krankheitsbilde der frühereu Lebensalter in vieler Be- 
ziehung ähnlich ist und wol ohne scharfe Grenze in denselben über- 



Ursachen. 355 

geht. Auch diese Form entwickelt sich ganz allmählich, indem die 
Kranken verschlossen, reizbar, misstrauisch werden, sich zurückziehen 
und der Umgebung feindlich gegenüber stellen. Nach und nach 
wird es deutlich, dass sie von Wahnvorstellungen beherrscht sind. 
Sie glauben sich bestohlen, von den Nachbarn verhöhnt, geschmäht, 
entdecken Gift in ihren Speisen; Gebrauchsgegenstände werden ihnen 
verdorben und vertauscht. Meist sind diese Wahnvorstellungen 
ziemlich dürftig, verworren und zusammenhangslos, werden nicht 
weiter ausgebildet, können aber längere Zeit unverändert bleiben. 
Oefters bestehen einzelne Sinnestäuschungen („Du musst ver- 
recken"), namentlich bei schwerhörigen Kranken. Sie hören Schimpf- 
worte, Drohungen, fühlen, dass sie elektrisirt, mit Glassplittern be- 
schossen, mit Säuren bespritzt, mit Dampfausströmungen gequält 
werden, dass man ihnen künstlich den Stuhlgang zurückhält. Pferde- 
staub in den Hals bläst. Die Besonnenheit und Orientirung der 
Kranken bleibt vollkommen erhalten. Dagegen verkennen sie leicht 
die Personen ihrer Umgebung, bringen fabulirende Erzählungen 
über dieselben vor, verflechten sie in ihre Wahnbildungen. Die 
Stimmung ist im allgemeinen gleichmüthig, hie und da gereizt, 
bisweilen selbstbewusst und hochfahrend. Die Kranken benehmen 
sich geordnet, beschäftigen sich, sind leicht lenkbar, nur zeitweise 
erregter. 

Die Entwicklung des Altersblödsinns beginnt meist erst 
zwischen dem 65. und 75. Lebensjahre, doch kann sich bei ein- 
zelnen schon ursprünglich schAvach veranlagten oder durch auf- 
reibende Lebenserfahrungen und sch-svere Ueberarbeitung „ver- 
brauchten" Menschen auch bereits erheblich früher, selbst schon 
gegen Ende des fünften Lebensjahrzehntes, ein vorzeitiges Greisen- 
thum (Senium praecox) einstellen. Bei dem stärker durch Arbeit 
und Ausschweifungen gefährdeten Manne scheint der Eintritt des 
gewöhnlichen Altersblödsinns im allgemeinen etwas früher zu er- 
folgen als beim weibKchen Geschlechte. Die Erblichkeit spielt hier 
anscheinend keine grosse Rolle; nur bei wenig mehr als der 
Hälfte der Fälle mit bekannter Yorgeschichte fand ich Geistes- 
störung in der Familie. Fast ausschliesslich handelte es sich um 
kranke Geschwister, wol auch um altersblödsinnige Eltern; der 
Verdacht unvollkommener Nachrichten über die Schicksale der Vor- 
fahren erscheint daher sehr begründet. Einzelne der Kranken waren 

23* 



356 VIII. Das Irresein des Rückbildungsalters. 

Ton jeher schwach im Kopf. Sehr vielfach hört man, dass sich die 
ersten Zeichen der Verblödung nach äusseren Schädigungen, nach 
einer Kopfverletzung, einer fieberhaften Krankheit, besonders 
Influenza, Bronchialkatarrh, nach einer heftigen Gemüthsbewegung 
gezeigt haben. 

Der Leichenbefund*) zeigt uns in schwereren Fällen des Alters- 
blödsinns makroskopisch wie mikroskopisch deutliche Atrophie der 
Nervensubstanz. Das Hirngewicht ist verringert, nach Forel's 
Wägungen im Mittel um 200 gr; das Yolumen hat abgenommen 
(compensatorische Schädelverdickungen und hydropische Serum- 
ansammlungen); die Rinde der gesammten Hirnwindungen ist gleich- 
massig verschmälert. Die Ganglienzellen erscheinen in verschiedenem 
Grade atrophisch, vielfach sehr stark pigmentirt; dazu können sich 
alle die acuteren Veränderungen gesellen, die wir schon bei der 
Paralyse als Ausdruck allgemeiner Erkrankungen der Nervenzellen 
kennen gelernt haben. Auch von den markhaltigen Nervenfasern 
geht in den Tangential- wie in den Radiärbahnen ein mehr oder 
weniger grosser Theil zu Grunde. 

Die Figur 1 der Tafel IX zeigt die Rinde einer an Altersblöd- 
sinn erkrankten Frau. Man erkennt leicht die grossen Lücken, die 
durch den Ausfall zahlreicher Nervenzellen entstanden sind. Auch 
die noch vorhandenen Zellen erscheinen ausnahmslos erheblich er- 
krankt. Ausser den Spuren einer langsam verlaufenden Sklerose 
zeigen sie die beginnende Auflösung durch acute Zellveränderungen, 
Dagegen hat der allgemeine Aufbau der Rinde, im Gegensatze zur 
Paralyse, nicht gelitten; eine ungleichmässige Schrumpfung ist nicht 
w^ahrzunehmen. Vielfach finden sich capilläre Blutungen und 
Blutaustritte in die adventitiellen Lymphscheiden der Gefässe, die 
ihrerseits in weitem Umfange atheromatös entartet sind. Ausserdem 
trifft man gelegentlich auf Erweichungsherde und Blutungen in Rinde 
und Marklager, in deren Umgebung das Hirngewebe in höherem 
oder geringerem Grade zu Grunde gegangen ist. Die Neuroglia er- 
scheint stark gewuchert; ihre Kerne sind vermehrt. Die zarten 
Hirnhäute sind getrübt und verdickt; auch pachymeningitische Er- 
krankungen, namentlich Hämatome, sind verhältnissmässig häufig. 
Im Rückenmarke und an den peripheren Nerven lässt sich ebenfalls 



*) Campbell, Journal of mental science, 1894, 638. 



Abgrenzung; Behandlung. 357 

der Untergang zahlreicher Nervenfasern sowie "Wucherung des Stütz- 
gewebes und Yerdickung der Gefässe nachweisen. Auch im Bereiche 
des übrigen Körpers finden wir ausgedehnte arteriosklerotische Yer- 
änderungen an den grossen und kleinen Gefässen mit deren 
Folgezuständen, Erkrankungen der Aorta, des Herzmuskels, der 
Nieren. 

Der unmerkliche Uebergang der ausgeprägten Formen des Alters- 
blödsinns in die gewöhnlichen psychischen Veränderungen der Greise 
macht eine scharfe Abgrenzung derselben von der Gesundheits- 
breite unmöglich. Bis zu einem gewissen Grade ist daher die 
Kennzeichnung des Krankhaften hier vollkommen willkürlich, wenn 
auch das Auftreten von Wahnideen und stärkeren Erregungszuständen 
natürlich an der Ueberschreitung der gesunden Grenzen keinen 
Zweifel mehr zulässt. Andererseits gehen die senilen Geistesstörungen 
auch ganz allmählich in diejenigen der Rückbildungsjahre über, in 
denen sich ja gewissermassen die Einleitung des Greisenalters voll- 
zieht. Bei den Depressionszuständen kündigt sich, wie schon er- 
wähnt, die geistige Schwäche des Alters durch das Auftreten 
hypochondrischer, nihilistischer oder anderer unsinniger Wahn- 
bildungen sowie durch das Missverhältniss zwischen Verstandes- 
störung und Stärke der gemüthlichen Erregung an. Der Abgrenzung 
von der Paralyse ist bei Besprechung jener Krankheit bereits ein- 
gehend gedacht worden. Die senilen Delirien werden sich zur Zeit 
klinisch, soweit ich sehe, wesentlich nur durch die einleitenden oder 
begleitenden Erscheinungen des Altersblödsinns von anderen ähn- 
lichen Formen unterscheiden lassen, mit denen sie vielleicht inner- 
lich eine gewisse Verwandtschaft haben. Der senile Verfolgungs- 
wahn geht in den praesenilen Beeinträchtigungswahn unmerklich 
über. Immerhin ist vielleicht neben den sonstigen Zeichen stärkerer 
Verblödung auf die dürftigere Ausbildung und die Verworrenheit 
der Wahnvorstellungen wie auf das Fehlen tieferer gemüthlicher Er- 
regung hinzuweisen. Gegenüber der Paranoia ist ebenfalls die 
starke geistige Schwäche, die Gleichgültigkeit der Kranken, die ge- 
ringe Folgerichtigkeit in der geistigen Verarbeitung des Wahnes und 
endlich der Mangel au Zusammenhang zu beachten. 

Die Behandlung der Krankheit hat naturgemäss meist nur 
einen sehr engen Spielraum. Sorgsame körperliche Pflege und Ueber- 
wachung der oft gebrechlichen und schlecht genährten Kranken, ge- 



358 VIII. Das Irresein des Rückbildungsalters. 

legentliche Bekämpfung der Schlaflosigkeit durch Trional oder Sulfonal, 
der Angst durch vorsichtige Darreichung von Morphium oder Opium, 
zuweilen auch passend durch geistige Getränke (abendliches Bier) 
und Regelung der Lebensweise ist so ziemlich alles, was geschehen 
kann. In den deliriösen Aufregungszuständen ist häufiger die An- 
wendung des Polsterbettes, verlängerter Bäder sowie die Sonden- 
fütterung (mit Alkohol oder Paraldehyd) notwendig. Andererseits 
ist bei den ruhigen Schwachsinnsformen sehr häufig die Anstalts- 
behandlung unnöthig und unter günstigen häuslichen Verhältnissen 
durch die Verpflegung in der Familie oder in einer Pfründe voll- 
ständig zu ersetzen. 



IX. Das maniscli-depressiYe Irresein*). 

Das manisch-depressive Irresein, wie es in diesem Abschnitte 
geschildert werden soll, umfasst einerseits das ganze Gebiet des so- 
genannten periodischen und circiilären Irreseins, andererseits 
die meist noch davon unterschiedene einfache Manie. Im Laufe 
der Jahre habe ich mich mehr und mehr davon überzeugt, dass alle 
die genannten Bilder nur Erscheinungsformen eines einzigen Krank- 
heitsvorganges darstellen. Möglich ist es freilich, dass sich späterhin 
eine Reihe von Unterformen bilden oder auch einzelne kleine 
Gruppen wieder ganz abspalten weiden; wenn das aber geschieht, 
so werden dabei nach meiner Ansicht ganz gewiss nicht diejenigen 
Zeichen massgebend sein dürfen, die man zur Zeit überall in den 
Vordergrund zu stellen pflegt. "Was mich zu dieser Stellung in der 
Frage veranlasst, ist die Erfahrung, dass in allen angeführten 
Krankheitsbildern trotz vielfacher äusserlicher Verschiedenheiten 
doch gewisse Gruudzüge immer in gleicher Weise wiederkehren. 
Kennt man diese, so wird man, abgesehen von gewissen praktischen 
Schwierigkeiten, stets im Stande sein, aus ihnen die Zugehörigkeit 
des einzelnen Zustandsbildes zu dem grossen Formenkreise des 
manisch-depressiven Irreseins zu ersciiliessen und damit eine Reihe 
von Anhaltspunkten für die besondere klinische und prognostische 
Bedeutung des Falles zu gewinnen. Auf der anderen Seite ist es, 
so viel ich sehe, gänzlich unmöglich, irgend welche bestimmten 
Grenzen zwischen den einzelnen bisher auseinander gehaltenen 



*) Kirn, Die periodischen Psychosen. 1878; Mendel, Die Manie, eine 
Monographie, 1881; Emmerich, Schmidt's Jahrbücher CXC, 2; Pick, Circu- 
läres Irresein, Enlenburg's Kealencyclopädie, 2. Auflage; Hoche, lieber die 
leichteren Formen des periodischen Irreseins. 1897; Hecker, Zeitschrift für 
praktische Aerzte, 1898, 1. 



360 IX. Das manisch-depressive Irresein. 

Krankheitsbildern aufzufindeu. Von der „einfachen" Manie führen 
die zahlreichen Beobachtungen mit 2, 3, 4 Anfällen im Leben ganz 
unmerklich zur periodischen Form hinüber, und von dieser gelangen 
wir zum circulären Irresein durch jene Fälle, in denen immer deut- 
lichere depressive Yor- oder Nachstadien das reine Bild der Manie 
allmählich trüben, oder in denen die lange Reihe der manischen 
Anfälle unvermuthet einmal durch einen Depressionszustand unter- 
brochen wird. 

Es giebt keinen Irrenarzt, und kann nach meiner Ueberzeugung 
keinen geben, der im Stande wäre, aus dem Zustandsbilde allein zu 
erkennen, ob ein gegebener Krankheitsfall als einfache, als periodische 
Manie oder als circuläres Irresein aufzufassen ist. So verschieden- 
artig sich auch das Bild der Erregung oder Verstimmung an sich 
gestalten kann — für die besondere klinische Deutung des Falles 
erfahren wir daraus ebenso wenig, wie wir etwa die verschiedenen 
Gestaltungen der paralytischen Erregung und Depression zu Schlüssen 
über den rauthmasslichen weiteren Verlauf verwerthen können, ab- 
gesehen natürlich in beiden Fällen von gewissen allgemeinen statisti- 
schen Regeln, die im einzelnen Falle sehr trügerisch sein und daher 
niemals zur Abgrenzung wirklicher Krankheiten dienen können. 

Dazu kommt, dass wir in einem und demselben Krankheitsverlaufe 
gar nicht selten die verschiedensten Zustandsbilder nach einander 
auftreten sehen. Alle die mannigfachen Erscheinungsformen der 
manischen Erregung können einander ablösen in demselben wie in 
verschiedenen Anfällen, bei einfacher wie bei periodischer Manie 
und beim circulären Irresein. Sie erscheinen daher als Aequi- 
valente, als Ausdruck ganz nahe verwandter und ohne weiteres in 
einander übergehender Grundzustände. Aehnlich wie wir in den 
äusserlich so mannigfaltigen Zustand sbildern des epileptischen Irre- 
seins, der Dementia praecox, der Paralyse doch immer wieder den 
bestimmten zu Grunde liegenden Krankheitsvorgang erkennen, wie 
sich dort bei demselben Kranken alle jene Bilder nach einander 
entwickeln können, so giebt es auch für das manisch-depressive 
Irresein einen ganz bestimmten Kreis von klinischen Erscheinungs- 
formen, die mit einander abwechseln, ohne dass wir berechtigt 
wären, die so entstehenden zahllosen Spielarten des Krankheitsbildes 
auf wesentlich verschiedene Grundvorgänge zurückzuführen. Dagegen 
sind wir durchaus in der Lage, auch jedes kleinste Bruchstück eines 



Allgemeine Kraukheitszeiclien. 361 

hierher gehörigen Krankheitsverlaiifes ohne weiteres in den grossen 
Rahmen des manisch-depressiven Irreseins einzuordnen; zu den 
übrigen Gruppen von Geistesstörungen, abgesehen etwa vom Ent- 
artungsirresein, führen keine Brücken hinüber. Aus allen diesen 
Gründen sehe ich mich veranlasst, den klinischen Formenkreis des 
manisch-depressiven Irreseins als eine Einheit aufzufassen und die 
einzelnen Zustandsbilder und Yerlaufsarten als Sondergestaltungen 
des einen gemeinsamen Krankheitsvorganges darzustellen. 

Das manisch-depressive Irresein verläuft, wie schon sein Name 
andeutet, in einzelnen Anfällen, die entweder die Zeichen einer so- 
genannten manischen Erregung, Ideenflucht, gehobene Stimmung 
und Beschäftigungsdrang, oder diejenigen einer eigenartigen psy- 
chischen Depression mit psychomotorischer Hemmung 
oder endlich eine Mischung beider Zustände darbieten. 

Die Auffassung und das Verstandniss äusserer Eindrücke zeigt 
gewöhnlich eine mehr oder weniger schwere Beeinträchtigung; nur 
in den ganz leichten Formen scheint diese Störung bisweilen zu 
fehlen. In den Erregungszuständen spielt dabei eine wesentliche Rolle 
die ausserordentliche Ablenkbarkeit der Aufmerksamkeit. 
Den Kranken geht die Fähigkeit zur Auswahl und Ordnung der 
Eindrücke verloren; jeder auffallende Sinnesreiz drängt sich ihnen 
mit einer gewissen Gewalt auf, so dass sie sich ihm sofort zu- 
zuwenden pflegen. Wenn man daher auch meist im Stande ist, 
ihre Aufmerksamkeit durch Vorzeigen von Gegenständen, Zurufen 
von Worten rasch anzuziehen, so schweift dieselbe doch ungemein 
leicht wieder auf irgend einen neuen Reiz ab. Das Bild der Um- 
gebung bleibt darum für den Kranken auch dann unzusammen- 
hängend und lückenhaft, wenn eine schwerere Beeinträchtigung 
des Wahrnehmungsvorganges an sich gar nicht vorhanden ist. Es 
muss indessen als sehr wahrscheinlich betrachtet werden, dass die 
centrale Erregbarkeit für äussere Eindrücke bei diesen Kranken 
meistens bis zu einem gewissen Grade herabgesetzt ist. Dafür 
spricht namentlich die ganz auffallende ünempfindlichkeit der 
Kranken gegen Hitze und Kälte, Hunger und Durst, Schmerzen 
und Verletzungen. Sie setzen sich stundenlang dem glühendsten 
Sonnenbrande aus, entkleiden sich bei Wintertemperatur, vergessen 
Essen und Trinken, reissen schonungslos die Verbände von ihren 
Wunden und misshandeln ihre kranken Körpertheile oder ge- 



362 IX. Das manisch-depressive Irresein. 

brochenen Glieder, ohne auch nur ein Zeichen des Unbehagens zu 
äussern. 

In den Depressionszuständen kann die Auffassung sehr hochgradig 
gestört sein. Einerseits ist auch hier die Ablenkbarkeit nicht selten 
erhöht, so dass die Kranken sich neuen kräftigen Reizen sofort 
widerstandslos zuwenden. Noch stärker aber pflegt die Unfähigkeit 
hervorzutreten, die Eindrücke geistig zu verarbeiten, zu begreifen. 
Wir sehen daher die Kranken unter Umständen ganz verständnisslos 
der Aussenwelt gegenüber stehen, auch wenn die sinnliche Wahr- 
nehmung an sich noch leidlich gut von Statten geht. 

Das Bewusstsein der Kranken ist bei den schwereren Formen 
des Leidens regelmässig etwas getrübt. Auf der Höhe der Erregung 
werden Eindrücke und Vorstellungen unklar und verschwommen. 
In Folge dessen leidet die Klarheit der Orientirung. Die Kranken 
wissen nicht recht, wo sie sich befinden, verkennen die Personen, 
begrüssen Aerzte oder Mitkranke mit den Namen von Angehörigen 
oder Nachbarn. Diese Yerkennungen knüpfen sich bisweilen an 
entfernte Aehnlichkeiten an; in anderen Fällen aber erscheinen 
sie mehr als ein scherzhaftes Spiel, in dem der Kranke sich 
gefällt, halb und halb der Willkürlichkeit seiner Bezeichnung sich 
bewusst. Das tritt namentlich bei Abnahme der Erregung hervor, wenn 
die falschen Bezeichnungen noch festgehalten werden, während aus 
dem sonstigen Benehmen und gelegentlichen Aeusserungen des 
Kranken hervorgeht, dass er über Aufenthaltsort und Personen seiner 
Umgebung völlig im klaren ist. Am stärksten pflegt die Bewusstseins- 
trübung in den Depressionszuständen, besonders im Stupor zu sein. 
Hier kann sich der Kranke bisweilen viele Monate lang in geradezu 
traumhafter Benommenheit befinden und die abenteuerlichsten, ver- 
worrensten deliriösen Schicksale durchleben. 

Vielfach und in den verschiedensten Zuständen beobachtet man 
einzelne Sinnestäuschungen, wenn sie auch nicht gerade häufig 
sehr in den Vordergrund treten. Meist handelt es sich um illusionäre 
Vorgänge, wie sie durch die UnvoUkommenheit und Flüchtigkeit 
der Wahrnehmungen besonders begünstigt werden, aber auch wirk- 
liche Hallucinationen kommen öfters vor, namentlich in den de- 
pressiven und stuporösen Zuständen. Ebenso sind Wahnbildungen 
keineswegs selten. In der Erregung pflegen dieselben vielfach zu 
wechseln und in der Form von scherzhaften Aufschneidereien und 



Allgemeine Krankheitszeichen. 363 

Uebertreibungen aufzutreten, doch worden bei grösserer Besonnen- 
heit auch lange festgehaltene und ausgesponnene Wahnvorstellungen 
beobachtet, Grössenideen wie Yerfolgungswahn , Eifersuchtswahn, 
Vergiftungsfurcht. In den Depressionszuständen tauchen vor allem 
Yersündigungs- und Verfolgungsideen, ferner hypochondrische Vor- 
stellungen auf. Alle diese Wahnbildungen können unter Umständen 
ungemein abenteuerliche Formen annehmen, so dass sie bisweilen 
an diejenigen bei der Paralyse oder beim Altersblödsinn erinnern, 
einer von den vielen Beweisen dafür, dass der Inhalt der Wahnideen 
ebenso wenig wie ihr Vorkommen überhaupt irgend welche zuver- 
lässigen Schlüsse auf die Art eines Krankheitsvorganges zulässt 
Ein gewisses Verständniss für die durch die Krankheit erzeugte 
Veränderung ist recht häufig vorhanden, doch wird in der Regel 
die Erregung wie die traurige Verstimmung nicht auf eine Er- 
krankung, sondern auf äussere oder innere Ursachen zurückgeführt, 
Lebensschicksale, ungeeignete Behandlung, Verfehlungen. 

Sehr wichtige und ausgeprägte Störungen bietet regelmässig der 
Vorstellungs Verl auf unserer Kranken dar. In den Erregungs- 
zuständen vermögen sie nicht, einen bestimmten Gedankengang 
planmässig zu verfolgen, sondern sie springen immerfort von einer 
Vorstellungsreihe auf eine ganz andere über, um auch diese sofort 
wieder fallen zu lassen. Eine beliebige Frage wird zunächst viel- 
leicht ganz richtig beantwortet, aber es knüpfen sich daran eine 
Menge von Nebenbemerkungen, die nur in sehr lockerem oder bald 
in gar keinem Zusammenhange mehr mit dem Ausgangspunkte 
stehen. In Folge dieser fortwährenden Einschiebsel und Zwischen- 
fälle sind die Kranken ganz ausser Stande, etwa allein irgend ein 
verwickelteres Erlebniss zu erzählen, wenn man sie nicht durch 
stete Unterbrechungen und Zwischenfragen immer von neuem auf 
den angefangenen Weg zurückführt. Der Vorstellungsverlauf wird 
somit nicht mehr, wie beim Gesunden, durch eine Gesammtvorstellung 
beherrscht, welche zur Zeit nur eine bestimmte Richtung der Ge- 
dankenverknüpfung zulässt und alle nebensächlichen und zufälligen 
Einfälle hemmt. Nicht die von dem ganzen Zusammenhange ge- 
forderten, sondern die durch allgemeine Denkgewohnheiten be- 
günstigten Vorstellungen gewinnen daher in jedem Augenblicke die 
Oberhand. Dadurch kommt es zum Abschweifen von einem Gegen- 
stande auf andere ähnliche oder häufig damit verbundene, ohne 



364 IX. Das manisch-depressive Irresein. 

Kücksicht auf das Ziel des ursprünglichen Gedankenganges. Der 
Zusammenhang des Denkens lockert sich mehr und mehr; es ent- 
steht jene Störung, die wir als ideenflüchtige Verwirrtheit 
kennen gelernt haben. 

Nicht selten pflegen bei solchen Kranken auch äussere Ein- 
drücke, namenthch solche aufdringlicher Art, den Anstoss zu einer 
neuen Wendung des zügellosen Gedankenganges zu geben. Man 
hat darin bisweilen das Anzeichen einer gesteigerten Empfänglich- 
keit für äussere Wahrnehmungen erblickt. In Wirklichkeit zeigt 
sich indessen, dass die Kranken keineswegs genau beobachten, sich 
vielmehr um die Vorgänge in ihrer Umgebung oft sehr wenig 
kümmern. Aber wenn sie etwas bemerken, so geschieht das nicht 
ohne Keaction; sie fassen ihre Wahrnehmung sogleich in Worte und 
sprechen sie aus, weil die Auslösung von Bewegungsvorgängen bei 
ihnen erleichtert ist. Auch in den Depressionszuständen scheint bis- 
weilen eine gewisse Ideenfliicht zu bestehen. Für den Beobachter 
deutlich wird sie allerdings nur dann, wenn die Kranken ihre Ge- 
danken auch fortlaufend aussprechen, was nur bei gleichzeitigem 
Eededrang, in Mischzuständen, der Fall ist. Wir hören indessen 
nicht selten deprimirte Kranke darüber klagen, dass ihnen alle mög- 
lichen Gedanken in den Kopf kämen, dass in ihrem Kopfe alles wirr 
durcheinander gehe. 

Ganz regelmässig aber können wir in der Depression, ferner 
in manisch -stiiporösen Mischzuständen und mit ihnen verwandten 
Formen der manischen Erregung eine mehr oder weniger aus- 
gesprochene Denkhemmung nachweisen, die Unfähigkeit, über die 
eigenen Vorstellungen nach Bedarf zu verfügen. Daraus entsteht 
eine grosse Schwerfälligkeit und Verlangsamung des Denkens, Un- 
besinnlichkeit bei der Beantwortung einfacher Fragen, Ideenarmuth. 
Solche Kranke fördern nur eine auffallend dürftige Zahl von Vor- 
stellungen zu Tage, auch wenn sie augenscheinlich am Aussprechen 
ihrer Gedanken durchaus nicht gehindert sind. Sie werden dann 
gewöhnlich für sehr schwachsinnig gehalten, während der weitere 
Verlauf deutlich zeigt, dass es sich hier nur um eine Erschwerung 
des Denkens, nicht um eine Vernichtung des Vorstellungsschatzes 
gehandelt hat. 

Die hier vertretene Auffassung steht in einem gewissen Gegen- 
satze zu der weit verbreiteten Ansicht, dass der Gedankengang in 




CS 



Allgemeine Krankheitszeichen. 365 

der Manie überstürzt sei. Man nimmt gewöhnlich au, dass die 
ideenflüchtige Zusamraenhangslosigkeit der Vorstellungen in der 
Manie wesentlich durch das Ausfallen ganzer Gedankenreihen 
bedingt sei, welche schneller auf einander folgen, als die Sprach- 
organe sie ausdrücken können. Genauere Untersuchungen haben 
mir gezeigt, dass jene Ansicht nicht nur nicht beweisbar, sondern 
höchst wahrscheinlich falsch ist. Es lässt sich Ucämlich bei der künst- 
lich, durch Alkohol oder körperliche Anstrengung, erzeugten Ideen- 
flucht zeigen, dass keineswegs unausgesprochene associative Binde- 
glieder zwischen den ganz sinnlos aneinander geknüpften Vor- 
stellungen bestehen, und dass der Associationsvorgang thatsäclilich 
sehr beträchtlich verlangsamt ist. Dagegen ist es richtig, dass die 
einzelnen Vorstellungen, weil sie nicht durch feste Ziel Vorstellungen 
gestützt werden, nur von sehr kurzer Dauer sind und rasch von 
anderen abgelöst werden. Die Ideen sind flüchtig, aber sie drängen 
einander nicht. „Meine Gedanken sind so schnell, dass ich sie gar 
nicht festhalten kann," sagte eine Kranke. Nicht auf eine Be- 
schleunigung des Gedankenganges weist uns diese Aeusseruug hin, 
sondern auf die Flüchtigkeit und Unbeständigkeit der einzelnen 
Glieder. Thatsächlich lehrt auch die Beobachtung manisch erregter 
Kranker, dass sie keineswegs ideenreich, sondern nur wortreich sind 
und sich häufig ganz eintönig wiederholen. Auch die gelegentlichen 
Witze solcher Kranken sind fast immer einfache Wortspiele, wie sie 
eben durch die Neigung zu Klangassociationen hervorgerufen werden. 
Wir begegnen ihnen wie der Sucht, in fremden Sprachen zu reden, 
und einer Reihe von ähnlichen Zügen im Alkoholrausche, bei dem 
die Lähmung der Verstandesthätigkeit mit voller Sicherheit nach- 
gewiesen werden konnte. Trotzdem stossen wir hier im Gegensätze 
zu dem Messungsergebnisse häufig auf die Selbsttäuschung einer 
Erhöhung der geistigen Leistungsfähigkeit. Sie hat ebensowenig 
Beweiskraft wie die aus dem manischen Wohlgefühl erwachsende 
Vorstellung besonderer geistiger Frische und Gesundheit. 

Die Stimmung ist in der manischen Erregung meist eine ge- 
hobene. Die Kranken sind vergnügt, fühlen sich sehr wohl, zu allen 
möglichen Spässen und Neckereien aufgelegt, lachen, singen und 
scherzen. Den Ausdruck dieser Stimmung in verschiedener Färbung 
von leichter Fröhlichkeit bis zum unbändigen Lachen giebt das 
beigefügte Gruppenbild manisch erregter Kranker wieder (Tafel VI). 



366 IX. Das manisch-depressive Irresein. 

Zugleich beobachten wir gewöhnlich eine erhebliche Steigerung 
der gemüthlichen Reizbarkeit. Daher schieben sich in die 
ausgelassene Heiterkeit bei geringfügigen Anlässen Zornausbrüche 
mit rücksichtslosestem Schimpfen und Neigung zu Gewaltthätigkeiten 
ein. Andererseits aber schlägt die Stimmung auch auffallend leicht in 
Traurigkeit und "Weinerlichkeit um, freilich meist nur ganz vorüber- 
gehend. Ich möchte annehmen, dass sich in dieser Erfahrung die 
nahe Verwandtschaft der manischen und der depressiven Zustände 
ausdrückt. In diesen letzteren ist die Stimmung regelmässig düster, 
hoffnungslos, verzweifelt oder ängstlich, wenn es auch einzelne 
Fälle giebt, in denen neben der Hemmung eine bestimmte Färbung 
der Geraüthslage nicht deutlich erkennbar ist. Auch in der De- 
pression deutet indessen nicht selten ein verlorenes Lächeln oder 
selbst eine plötzliche Fröhlichkeit darauf hin, wie leicht hier die 
Stimmungen in einander übergehen. In den Misch- und Uebergangs- 
zuständen sehen wir einerseits Stupor mit stiller Lustigkeit, anderer- 
seits eine erregte Verstimmung, die sich in unleidlichem Nörgeln und 
reizbarer Missvergnügtheit kundgiebt. 

Die bei weitem auffallendsten Störungen liegen beim manisch- 
depressiven Irresein auf psychomotorischem Gebiete. In den Er- 
regungszuständen ist das Kraniiheitsbild beherrscht vom Be- 
schäftigungsdrange. Wir haben es hier mit einer allgemeinen 
Erleichterung der Umsetzung centraler Erregungen in Handlungen 
zu thun. Jeder aufsteigende Antrieb führt alsbald zur That, während 
der Gesunde zahllose Willensregungen schon im Entstellen zu unter- 
drücken pflegt. Die Störung scheint in hohem Grade mit derjenigen 
übereinzustimmen, die wir künstlich durch Alkoholeinwirkung er- 
zeugen können; daher die grosse Aehnlichkeit vieler manischer 
Kranker mit leichter oder schwerer Angetrunkenen. Freilich pflegt 
im Rausche die Beeinträchtigung der Auffassung und des Denkens 
verliältnissmässig weit stäriier hervorzutreten, als bei unseren Kranken- 
Der manische Beschäftigungsdrang führt naturgemäss zu mehr oder 
weniger ausgesprochener Unruhe (Tobsucht). In den leichtesten 
Graden ist es nur eine gewisse Unstetigkeit und Vielgeschäftigkeit, 
die uns auffällt, rastlose, überstürzte Unternehmungslust. Bei 
stärkerer Erregung drängen sich die Antriebe immer mehr, und der 
Zusammenhang des Handelns geht allmählich verloren. Der Kranke 
ist ausser Stande, irgend eine weiterreichende Absicht wirklich 



Allgemuine Krankheitszeichen. 367 

durchzuführen, weil sich ihm immerfort neue Antriebe dazwischen 
schieben, die ihn von dem ursprünglichen Ziele ablenken. So kann 
sich schliesslich sein Thatendrang in eine bunte Folge immer neuer, 
rasch wechselnder Willenshandlungen auflösen, die gar kein ge- 
meinsames Ziel mehr erkennen lassen, sondern kommen und gehen, 
wie sie der Augenblick geboren hat. Immer aber sind die ein- 
zelnen Handlungen, im Gegensatze zu dem katatonischen Bewegungs- 
drange, durch Vorstellungen oder Stimmungen, wenn auch noch sa 
flüchtiger Art, verursacht; es sind Ausdrucksbewegungen, über- 
müthige Scherze, Angriffe, Zeitvertreib, Liebeswerbungen u. dergL 
Ausser der Erregung besteht bei unseren Kranken regelmässig auch 
eine Steigerung der Erregbarkeit. Vielleicht ist diese sogar 
als die wesentliche Grunderscheinung zu betrachten. Oft sind die 
Kranken ziemlich ruhig, so lange man alle äusseren Reize nach 
Möglichkeit abschliesst; eine Anrede, ein Besuch, das Schreien der 
Mitkranken führt aber ungemein leicht zu rasch wachsender Er- 
regung. Je mehr man sie reden und gewähren lässt, desto stärker 
pflegt der Beschäftigungsdrang zu werden, eine für die Behandlung 
sehr wichtige Erfahrung. 

Trotz der hochgradigsten motorischen Erregung, die bisweilen 
Wochen, ja viele Monate lang mit geringen Unterbrechungen in 
vollster Stärke fortdauert, fehlt dem Kranken das Ermüdungs- 
gefühl vollständig. Er ist nicht matt und abgespannt; der Verbrauch 
des Muskelgewebes erzeugt keine ünlustempfindung, zum Theil viel- 
leicht Avegen der früher besprochenen Abstumpfung seiner Empfind- 
lichkeit, namentlich aber wol wegen der Leichtigkeit, mit welcher 
die centrale Auslösung seiner Bewegungen von Statten geht. Bei 
ihm genügt schon der leiseste Antrieb, um ausgiebige Bewegungs- 
äusserungen hervorzurufen, während der Gesunde zur Erzielung des 
gleichen Erfolges eines unvergleichlich grösseren Aufwandes von 
centraler Arbeitsleistung bedürfen würde. Darum muss auch jeder 
Versuch der Nachahmung dieses Zustandes nothwendig nach sehr 
kurzer Zeit an der Unmöglichkeit scheitern, das lähmende Ermüdungs- 
gefühl durch die blosse Willensanstrengung zu überwinden. Dieser 
Umstand wie die Rücksichtslosigkeit, mit der die Kranken ihre 
Glieder gebrauchen, hat zu der verbreiteten, unrichtigen Anschauung 
geführt, dass sie über aussergewöhnliche Körperkräfte verfügen. 

Eine Theilerscheinung des allgemeinen Thatendranges ist der 



368 IX. Das manisch-depressive Irresein, 

oft sehr ausgeprägte Rededrang der Krauken. Auch die Umsetzung 
von Wortvorstellungen in Sprachbewegungen ist krankhaft erleichtert. 
Wie wir schon früher ausgeführt haben, dürfte gerade dieser Um- 
stand bei der besonderen Gestaltung der manischen Ideenflucht eine 
gewisse Rolle spielen. Die leicht angeregten motorischen Sprach- 
vorstellungen gewinnen einen unverhältnissmässig starken Einfluss 
auf den Ablauf des Gedankenganges, während die inhaltlichen Be- 
ziehungen der Vorstellungen mehr in den Hintergrund treten. So 
kommt es, dass in den höheren Graden der Ideenflucht, ganz wie 
unter dem Einflüsse des Alkohols, an die Stelle des sachlichen 
Bandes der Yorstellungen mehr und mehr sprachlich eingelernte 
Redensarten, Wortzusammensetzungen, Anklänge und Reime treten. 
Namentlich gewinnen mehr und mehr die reinen Klangasso- 
ciationen die Oberhand, bei denen jede Spur einer inneren Be- 
ziehung der Yorstellungen verschwunden ist, die Gleichklänge und 
Reime, sogar ganz sinnlose. Eine Kranke schrieb auf ein Blatt: 
Nelke — welke — Helge — Hilde — Tilde — Milde — Hand — Wand 
— Sand. 

In den sprachlichen Aeusserungen des Kranken macht sich 
die Ideenflucht und der Rededrang gleichzeitig geltend. Er kann 
nicht lange stillschweigen, schwatzt und schreit mit erhobener 
Stimme, lärmt, brüllt, johlt, pfeift, überstürzt sich im Reden, reiht 
zusammenhangslose Sätze, Worte, Silben aneinander, predigt mit 
feierlicher Betonung und leidenschaftlichen Geberden, vom Hoch- 
trabenden ganz unvermittelt ins Humoristisch-Gemüthliche, Drohende, 
Weinerliche verfallend oder plötzlich in ausgelassenem Lachen 
endigend. Bisw^eilen kommt es zu eigenthümlich gezierter Sprechweise, 
auch wol zum Reden in selbsterfundenen Sprachen, die zum Theil 
aus sinnlosen Silben, zum Theil aus fremdländisch zurechtgestutzten 
und verslümmelten Wörtern bestehen. Eine Probe manischer Reden 
giebt die folgende Nachschrift: 

„Notiren Sie genau, es scheint mir aUes so grau; die Uhr (wurde der 
Kranken vorgehalten) bedeutet den Kreislauf der Zeit; Herr N. hat einen Chrono- 
meter bereit. Mein Magen thut mir weh, immer hipp, hipp hurrah! Der Geibel 
ist der Dichter, der Genius der Zeit gewesen, ete, der Sommer muss kommen, die 
Bäume schlagen aus, und Du bist nicht zu Haus. Röslein, so hold am Haag, 
mich doch Niemand holen mag. Les extremes se touchent; Zeiten fliehen so 
manches Jahr, mich doch Niemand holen mag. (Zur Wärterin) Du Luder, Du 
unverschämtes Saumensch, kannst Du darüber lachen, dass die guter Hoffnung 



Allgemeine Krankbeitszeiclien. 369 

ist, von Eosa gesprochen, drum bist Du Esel so grau. Grau, tbeurer Freund , ist 
alle Theorie. Stern, Blnme so gern. Der Grossberzog soll leben hoch. I^eberecht 
Hühnchen" u. s. w. 

Die Zusammenbangslosigkeit ist hier keineswegs durch einen 
sprudelnden Eeichthum an Gedanken, sondern durch die mangelnde 
Ausbildung richtunggebender Ziel Vorstellungen bedingt. Auch der 
Gesunde kann ganz ähnliche Reihen liefern, wenn er seinem Denken 
die Zügel schiessen lässt und wahllos alles ausspricht, was ihm in 
den Sinn kommt. Freilich ist in der Manie dieses Aussprechen er- 
heblich erleichtert und beschleunigt. In Folge dessen setzt sich jede 
auftauchende Yorstellung sofort in Worte um ; der Kranke sagt alles, 
was er denkt. Da aber beim ziellosen Denken stets die Yor- 
stellungen rascher auf einander folgen, als man sie in Worte kleiden 
kann, überhastet sich das Reden des Kranken, trotzdem sein Denken 
eher verlangsamt, als beschleunigt ist. 

Auch in den Schriftstücken der Kranken zeigt sich die Neigung, 
Fremdwörter zu gebrauchen, verschiedene Sprachen durcheinander 
zu werfen. Die Ablenkbarkeit und Erregbarkeitssteigerung pflegt 
sich in dem Umstände kundzugeben, dass die ersten Worte oder 
Zeilen meist ganz zusammenhängend geschrieben sind, während sich 
der weitere Inhalt in eine wirre Folge von Aufzählungen, Reminis- 
cenzen, Versbruchstücken, Anklängen und Reimen auflöst. Zugleich 
werden auch die Schriftzüge grösser, anspruchsvoller und unregel- 
mässiger. Sie nehmen keine Rücksicht mehr auf den Leser, laufen 
durcheinander, werden verschmiert; die Unterstreichungen, Aus- 
rufungszeichen, kühnen Schnörkeleien nehmen zu. Alle diese Stö- 
rungen, die inhaltlichen wie die formalen, treten an der beigegebenen 
Schriftprobe in ausgezeichneter Weise hervor. Die Menge der von 
manischen Kranken erzeugten Schriftstücke ist bisweilen eine er- 
staunhche; freilich rechnen sie selbst nicht darauf, dass sie gelesen 
werden; nur das Vergnügen des Schreibens selbst ist der Be- 
weggrund. 

In den Depressionszuständen des manisch-depressiven Irreseins 
tritt an Stelle des Beschäftigangsdranges sein völliges Gegen- 
stück, die psychomotorische Hemmung. Die centrale Aus- 
lösung von Handlungen ist hier erschwert, selbst bis zur Un- 
möglichkeit. Die leichteren Grade der Störung zeigen sich in 
.der Entschlussunfähigkeit der Kranken. Die auftauchenden 

Kraepelin. Psychiatrie. 6. Aufl. II. Band. '^i 



370 



IX. Das manisch-depressive Irresein. 



Antriebe gewinnen nicht die Macht, die entgegenstehenden Hem- 
mungen zu überwinden; trotz der klaren Erkenntniss der Noth- 







Schriftprobe XI. 

wendigkeit, trotzdem alle wirklichen Gegengründe oder Bedenken 
fehlen, vermag sich der Kranke doch nicht zu den einfachsten Hand- 



Allgemeine Krankheitszeichen. 371 

lungen aufzuraffen. Auch die endlich nach vielem Zögern begonnene 
Thätigkeit bleibt jeden Augenblick stecken, da ihr der Nachdruck 
des kräftigen Entschlusses fehlt. Alle einzelnen Bewegungen, soweit 
sie einen Willensantrieb erfordern, sind mehr oder weniger verlang- 
samt und geschehen ohne Kraft. Aeussere Einwirkung und nament- 
lich gemüthliche Erregung kann die Hemmung verringern. Unter 
stetem Zureden oder in der Gefahr vermag der Kranke noch 
Leistungen zu vollbringen, die ihm sonst unmöglich sind. Bei den 
schwersten, stuporösen Formen kann jede Willensäusserung des 
Kranken aufgehoben sein, so dass er nicht mehr im Stande ist, das 
Bett zu verlassen oder seine Bedürfnisse zu verrichten. Bemerkens- 
werth ist es, dass die Ausdrucksbewegungen, die am meisten durch 
seelische Einflüsse beherrscht werden, am schwersten von der 
Hemmung betroffen zu sein pflegen. Wir sehen Kranke bisweilen 
schon sich ohne wesentliche Störung beschäftigen, während sie trotz 
guten Verständnisses doch noch kein Wort über die Lippen zu 
bringen vermögen. 

Einen guten Einblick in die Eigenthümlichkeiten der psycho- 
motorischen Störungen beim manisch-depressiven Irresein dürfte 
die beiliegende Curventafel gewähren. Dieselbe stellt die Druck- 
schwankungen beim Schreiben der 1 und der 10 aus einer fort- 
laufenden Zahlenreihe vor, wie sie mit Hülfe der Schriftwage ge- 
wonnen werden. Die senkrechten Bewegungen einer kleinen, durch 
Federzug immer wieder in die Gleichgewichtslage zurückkehrenden 
Platte, auf die der Druck des Bleistiftes beim Schreiben wirkte, 
wurden auf einer Drehtrommel aufgezeichnet. Die Abstände auf den 
wagerechten Linien geben einen Begriff von der während des 
Schreibens verflossenen Zeit; die Höhe der Curven dagegen stellt 
in vergrössertem Maassstabe den in jedem Augenblicke auf die 
Schreibunterlage ausgeübten Druck dar. Unter den einzelnen Curven 
befinden sich getreue Nachbildungen der Schriftzüge, die bei den 
Versuchen geliefert wurden. Figur I stammt von einer gesunden 
Wärterin. Man erkennt bei der ersten, noch besser bei der zweiten 1 
das Nachlassen des Druckes während der Umkehr der Schreib- 
bewegung sowie das Ansteigen im Grundstriche; auch in der ent- 
spricht der Umbiegung eine kleine Druckschwankung. Die Zacken 
am Schlüsse der Curven entstehen durch Nachschwingungen der 
Feder bei raschem Absetzen des Stiftes. 

24* 



372 IX- Das manisch-depressive Irresein. 

Figur m wurde von einer manischen Kranken geliefert. Die 
psychomotorische Erregung tritt hier schon in den mächtigen, an- 
spruchsvollen Schriftzeichen hervor. Der Druck ist erheblich ge- 
steigert, ebenso die Schreibgeschwindigkeit, wenn wir die verschiedene 
Länge des zurückgelegten Schreibweges berücksichtigen. In der 
zweiten 1 sind sowol Druck wie Geschwindigkeit sehr bedeutend 
gestiegen, eine Erscheinung, die sich auch bei Gesunden überall 
findet, nur in ungleich schwächerer Ausprägung. Da sie uns die 
wachsende Erleichterung der Leistung während der Arbeit anzeigt, 
darf sie als Ausdruck der gesteigerten psychomotorischen Erregbar- 
keit angesehen werden. Die im Laufe des Schreibens rasch zu- 
nehmende Ausgiebigkeit der Nachschwingungen deutet auf die 
grössere Plötzlichkeit der Druckschwankungen bei den heftigen 
Schreibbewegungen hin. 

Ein vollkommen anderes Bild bietet die Figur II dar, die von 
einer Kranken im Depressionszustande gewonnen wurde. Die Schrift- 
züge sind auffallend klein; trotzdem nahmen sie erheblich grössere Zeit 
in Anspruch als Figur I, waren also stark verlangsamt. Zugleich ist 
der Druck ausserordentlich niedrig; er betrug noch nicht 50 gr und 
zeigt sehr wenig ausgeprägte Schwankungen, Nachschwingungen 
fehlen ganz; der Schreibdruck hörte also nicht plötzlich, sondern 
ganz allmähUch auf. Auch hier ist übrigens eine geringe Zunahme 
der Geschwindigkeit bei der zweiten 1 nachzuweisen. Fanden wir 
demnach bei der manischen Kranken heftige, sehr beschleunigte Be- 
wegungen mit rascher, erheblicher Zunahme der Erregbarkeit, so 
begegnet uns hier zögerndes Ein- und Ausschleichen, geringer Nach- 
druck und bedeutende Verlangsamung des Schreibens, Zeichen, die 
in klarer Weise auf das Bestehen einer psychomotorischen Hemmung 
hindeuten. 

Allein die beiden hier auseinandergehaltenen Zustände des Werk- 
zeuges unseres Willens sind schwerlich solche Gegensätze, wie es 
auf den ersten Blick scheinen mag. Wir sehen sie wenigstens im 
Verlaufe der Krankheit häufig genug unvermittelt in einander über- 
gehen. Hemmung und Erleichterung der Willensantriebe müssen 
demnach nur nahe verwandte Erscheinungsformen einer gemeinsamen 
Grundstörung sein. Noch deutlicher wird das, wenn wir sehen, dass 
sich die Zeichen beider krankhafter Veränderungen gar nicht selten 
mit einander mischen. Die besonderen klinischen Gestaltungen 



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374 IX. Das manisch-depressive Irresein. 

dieser Mischung werden wir späterhin genauer ins Auge zufassen haben. 
Hier möchte ich nur auf die Figur lY der Curventafel hinweisen, 
die von der gleichen Kranken geschrieben wurde wie Figur III. 
Nur befand sich dieselbe damals in einem Zustande, in dem während 
einer schweren Manie einige Tage lang der Beschäftigungsdrang 
vollständig geschwunden war. Die Druckcurve der Schrift zeigt 
uns bei kleiner gewordeneu Schriftzügen eine geringe Abnahme des 
Druckes, langsames Ansteigen und Erlöschen desselben und sehr 
erhebliche Verlangsamung des Schreibens, also eine höchst eigen- 
artige Mischung der Veränderungen, die wir oben bei der manischen 
Erregung und bei der Hemmung kennen gelernt haben. — 

Wie schon die Betrachtung der allgemeinen Krankheitszeichen 
lehrt, haben wir beim manisch-depressiven Irresein zunächst zwei 
grosse Gruppen von Zustandsbildem auseinanderzuhalten, die ma- 
nischen und die depressiven. Ihnen schliessen sich dann noch 
als dritter Formenkreis die bisher viel zu wenig beachteten Misch- 
zustände an, die neben einander einzelne Erscheinungen der ma- 
nischen Erregung und der Hemmung darbieten. Gerade die That- 
sache solcher Mischzustände lehrt uns, dass die manischen und 
die depressiven Formen ohne bestimmte Grenzen in einander 
übergehen; trotzdem wird es sich der Uebersichtlichkeit halber 
empfehlen, diese beiden Gruppen von Krankheitsbildern in einer 
Eeihe häufiger beobachteter Spielarten gesondert darzustellen. 

Manische Zustände. Die leichtesten Formen der manischen 
Erregung pflegt man als „Hypomanie", Mania mitis, mitissima, auch 
wol, aber unzweckmässig, als Mania sine delirio zu bezeichnen. Die 
Franzosen haben von einer „Folie raisonnante", einem Irresein ohne 
Verstandesstörung gesprochen. In der That erscheint die Besonnen- 
heit, die Auffassungsfähigkeit, das Gedächtniss der Kranken im all- 
gemeinen ungestört. Die geistige Eegsamkeit, die Beweglichkeit dei- 
Aufmerksamkeit ist sogar nicht selten gesteigert ; die Kranken können 
aufgeweckter, scharfsinniger, leistungsfähiger erscheinen, als frühei'. 
Namentlich ist es die Gewandtheit in der Erfassung entfernter 
Aehnlichkeiten, die nicht selten den Hörer überrascht, weil sie den 
Kranken zu witzigen Wendungen und Einfällen, Wortspielen, ver- 
blüffenden, wenn auch bei genauerer Betrachtung meist wenig stich- 
lialtigen Vergleichen und ähnlichen Leistungen der Einbildungskraft 
befähigt. Dennoch ist auch bei den leichtesten Graden der Störung 



Manische Zustände. 375 

der Mangel an innerer Einheit des Vorstellungsverlaufes, 
die Unfähigkeit zur folgerichtigen Durchführung einer bestimmten 
Gedankenreihe, zur ruhigen, logischen Verarbeitung und Ordnung 
gegebener Ideen, die Unbeständigkeit des Interesses, das jähe, un- 
vermittelte Abspringen von einem Gegenstande zum andern ausser- 
ordentlich bezeichnend. Allerdings wissen die Kranken nicht selten 
mit einiger Anstrengung diese Erscheinungen vorübergehend zu 
verwischen und die Herrschaft über ihren zügellos gewordenen Vor- 
stellungsverlauf noch für einige Zeit wiederzugewinnen; in Schrift- 
stücken und namentlich in den oft eifrig betriebenen Reimereien 
pflegt dann doch eine leichte Ideenflucht regelmässig deutlich her- 
vorzutreten. Vorübergehend kann sich übrigens auch bei diesen 
leichten Formen stärkere Erregung und Verwirrtheit einstellen. 

Die Erinnerung an die jüngsten Erlebnisse ist nicht immer treu, 
sondern vielfach durch eigene Zuthaten gefärbt und ergänzt. Der 
Kranke lässt sich in seinen Erzählungen leicht zu Uebertreibungen 
und Verdrehungen hinreissen, die zum Theil schon einer schiefen 
Auffassung, zum Theil aber auch nachträglicher Umdeutung ent- 
springen, ohne dass deren Willkürlichkeit dem Kranken selbst klar 
zum Bewusstsein kommt. Obgleich daher eigentliche Walmbildungen 
fehlen, begegnet uns doch regelmässig eine stark übertriebene 
Selbstschätzung. Der Kranke rühmt seine Leistungen und Fähig- 
keiten, prahlt mit seinen vornehmen Bekanntschaften, versteht alles 
am besten, bespöttelt das Treiben Anderer mit vornehmer Gering- 
schätzung und verlangt besondere Anerkennung für seine eigene 
Person. Demgemäss ist von einer Krankheitseinsicht gar keine 
Rede; auch durch den Hinweis auf frühere Anfälle, die er während 
der traurigen Verstimmung vielleicht ganz richtig beurtheilte, lässt 
er sich keinen Augenblick von der krankhaften Natur seines Zustandes 
überzeugen. 

Im Gegentheil fühlt er sich gesünder und leistungsfähiger, als 
jemals, höchstens etwas erregt durch die unwürdige Behandlung. 
Die Beschränkung seiner Freiheit betrachtet er als einen schlechten 
Witz oder als eine unverzeihliche Kränkung, die er auf Quer- 
treibereien seiner Angehörigen oder sonst ihm feindlich gesinnter 
Personen zurückführt und zu deren Beseitigung und Sühne er ge- 
setzliche Massregeln zu ergreifen droht. Nicht selten meint er, 
nicht er, sondern diejenigen seien geisteskrank, die seine geistige 



376 I^. Das manisch-depressive Irresein. 

Ueberlegeüheit, seine Begabung nicht zu würdigen verständen und 
ihn durch aufreizende Reibereien in Erregung zu versetzen suchten. 
Man wird durch dieses Verhalten an die Erfahrungen erinnert, die 
man so häufig über die Selbsttäuschungen Angetrunkener zu machen 
Gelegenheit hat. 

Die Stimmung des Kranken ist vorwiegend eine gehobene, 
heitere, durch das Gefühl der erhöhten Leistungsfähigkeit beeinflusste. 
Er ist in unverwüstlich guter Laune, fühlt sich glücklich und froh, 
nicht selten in etwas überschwänglicher Weise, sieht sich von lieben, 
edlen Menschen umgeben, findet volle Befriedigung in den Genüssen 
der Freundschaft, der Kunst, der Humanität. Bisweilen entwickelt 
sich ein ausgeprägt humoristischer Zug, die Neigung, allen Dingen 
und Ereignissen die scherzhafte Seite abzugewinnen, Spitznamen zu 
erfinden, sich selbst und Andere lustig zu verspotten. Meist treten 
jedoch gerade die Bedürfnisse und Wünsche der eigenen Person 
gänzlich in den Vordergrund. Auf der anderen Seite besteht regel- 
mässig eine grosse gemüthliche Reizbarkeit. Der Kranke ist unzu- 
frieden, unduldsam, nörgelnd, namentlich im Verkehr mit Nahe- 
stehenden, wo er sich gehen lässt; er wird rücksichtslos, patzig und 
selbst roh, wo er mit seinen Wünschen und Neigungen auf Wider- 
stand stösst; geringfügige äussere Anlässe können ungemein heftige 
Zornesausbrüche mit kräftigem Schimpfen und Neigung zu Gewalt- 
thätigkeiten herbeiführen. Der innere Halt des Kranken ist ver- 
loren gegangen; er lässt sich gänzlich durch augenblickliche Ein- 
drücke und Gemüthsbewegungen beherrschen, die sofort eine un- 
widerstehliche Macht über seinen steuerlosen Willen erlangen. Seine 
Handlungen tragen daher vielfach das Gepräge des Triebartigen, 
Unüberlegten und — wegen der geringen Störung des Verstandes 
— des Unsittlichen. 

Was vor allem auffällt, ist seine erhöhte Geschäftigkeit. Der 
Kranke fühlt das Bedürfniss, aus sich herauszugehen, mit seiner 
Umgebung in lebhafteren Verkehr zu treten, eine Rolle zu spielen. 
Da er keine Ermüdung kennt, duldet es ihn nicht lange im Bett; 
in aller Frühe, um 4 Uhr bereits, steht er auf, räumt alle Rumpel- 
kammern auf, erledigt rückständige Angelegenheiten, unternimmt 
Morgenspaziergänge, Ausflüge. Er beginnt, Gesellschaften, Ver- 
gnügungen mitzumachen, viele und lange Briefe zu schreiben, ein 
Tagebuch zu führen, viel zu musiciren, zu Schriftstellern, entfernte Be- 



Manische Zustände. 377 

kannte zu besuchen, sich um alle möglichen Dinge und Verhältnisse 
zu kümmern, die ihm früher gänzlich fern lagen. Namentlich die 
Neigung zum Reimen (Briefe!) pflegt sich stark geltend zu machen. 
Ein einfacher Bauer gab seine ideenflüchtigen Reimereien im Selbst- 
verlage heraus; eine junge Dame verfasste bei ihrem Scheiden aus 
der Anstalt ein humoristisches Testament in Knittelversen und liess 
es drucken. Der Kranke knüpft zahlreiche Verbindungen an, zahlt 
plötzlich ohne Nöthigung sämmtliche Geschäftsschulden, macht gross- 
artige Geschenke, baut allerlei Luftschlösser und stürzt sich mit 
rascher Begeisterung in gewagte, seine Kräfte weit übersteigende 
Unternehmungen. Er lässt von seinem Dörfchen 16000 Stück An- 
sichtspostkarten drucken, sucht einen Negerknaben aus Kamerun zu 
adoptiren. Ein Kranker erbot sich plötzlich, der Polizei einen lange 
gesuchten politischen Verbrecher sofort zur Stelle zu schaffen, verlieh 
dabei dem Beamten in scherzhafter Weise eine Phantasieuniform, 
lud durch die Zeitung „die ganze Haute volee" zum Ballfest in 
einem Aussichtshäuschen ein. 

Die wirkliche Arbeitsfähigkeit des Kranken erleidet dabei 
regelmässig eine erhebliche Einbusse. Er hat keine Ausdauer 
mehr, lässt das Angefangene halbfertig liegen, ist liederlich und 
sorglos in der Ausführung, thut nur, was ihm zusagt. Wie es ihm 
gerade einfällt, unternimmt er unnöthige Reisen, treibt sich herum, 
macht zwecklose Einkäufe und Tauschgeschäfte, auch ohne einen 
Pfennig in der Tasche, weil jeder neue Gegenstand seine Begierde 
reizt. Selbst der gelegentliche Diebstahl und die Uebervortheiiung 
wird in dieser krankhaften Lust am Besitze bisweilen nicht gescheut, 
um das Gewünschte zu erlangen. 

Im äusseren Benehmen des Kranken macht sich gewöhnlich 
das gehobene Selbstgefühl, die Sucht, hervorzutreten, dann aber Un- 
ruhe und Unstetigkeit bemerkbar. Er kleidet sich gegen seine 
sonstige Gewohnheit nach der neuesten Mode, wenn auch vielleicht 
nachlässig, trägt Blumen im Knopfloch, begiesst sich mit Wohl- 
gerüchen. Die Schrift zeigt grosse, anspruchsvolle Züge, viele 
Ausruf ungs- und Fragezeichen, Unterstreichungen neben Flüchtig- 
keiten in der äusseren Form. Der Kranke führt überall das Wort, 
drängt sich bei jeder Gelegenheit in den Vordergrund, declamirt 
öffentlich, zeichnet hohe Beiträge bei Sammlungen, sucht Aller 
Augen auf sich zu lenken, Eindruck zu machen; er spricht viel und 



378 IX- Däs maaisch-depressive In-eseiii. 

gern, weitschweifig, laut, mit lebliaften Geberden und besonderer 
Betonung, in gesuchten Ausdrücken, von sich selbst oft in der 
dritten Person, um sich ein gewisses Ansehen zu geben, ergeht sich 
in handgreiflichen Prahlereien und Aufschneidereien. Er benimmt 
sich sehr ungenirt, lässt sich Verstösse gegen Anstand und Sitte 
zu Schulden kommen, macht trotz tiefer Trauer geräuschvolle Ver- 
gnügungen mit, erzählt gewagte Witze in Damengesellschaft, nimmt 
sich mit lustigem Uebermuthe unpassende Vertraulichkeiten gegen 
Fremde oder höher stehende Personen heraus, schliesst mit dem 
ersten Besten Freundschaft und Duzbrüderschaft und geräth in die 
mannigfaltigsten Streitigkeiten mit seiner Umgebung und der öfiFent- 
lichen Ordnung, indem er seinen augenblicklichen Launen folgt, 
die ihn zu allerlei muthwilligen, unüberlegten and ungehörigen 
Streichen treiben. 

Besonders verhängnissvoll pflegt dem Kranken die Neigung zu 
Ausschweifungen zu werden. Er fängt an, sich häufig zu betrinken, 
unsinnig zu spielen, die Nächte auszubleiben, sich in Bordellen und 
zweifelhaften Wirthschaften herumzutreiben, übermässig zu rauchen 
und zu schnupfen, stark gewürzte Speisen zu essen. Ein älterer, sonst 
sehr eingezogen lebender Familienvater begann, mit den Kunst- 
fechterinnen eines Circus Champagner zu trinken. Bei Frauen treten 
in der Erregung häufig lebhafte geschlechtliche Gelüste hervor, die 
sich in auffallender Kleidung, künstlichen Frisuren, flottem Benehmen, 
zweideutigem Entgegenkommen, in der Neigung, Bälle zu besuchen, 
zu tändeln, Liebesverhältnisse anzuknüpfen, schlüpfrige Romane zu 
lesen, besonders kundzugeben pflegen. Eine meiner Kranken erliess 
in diesem Zustande regelmässig Heirathsgesuche, die schliesslich den 
Erfolg hatten, dass sie unter Beihülfe eines Vermittlers thatsächlich 
mit einem wenig vertrauenswürdigen Menschen die Ehe einging. 
Unbegreifliche Verlobungen, auch Schwängerungen sind in diesen 
Zuständen nicht selten; ich kenne Fälle, in denen sich das Ein- 
setzen der Erregung mehrfach durch eine plötzliche Verlobung an- 
kündigte. 

Alle seine auffallenden und unsinnigen Handlungen weiss der 
Kranke mit ausserordentlicher Spitzfindigkeit zu begründen; um einen 
Entschuldigungs- und Erklärungsgrund ist er nie in Verlegen- 
heit. Die Bemühungen seiner Angehörigen, ihn zu beruhigen, er- 
weisen sich daher nicht nur als erfolglos, sondern sie reizen den 



Manische Zustände. 379 

Kranken geradezu und führen leicht zu heftigen Zornausbrüchen 
und selbst Gewaltthaten. In der Anstalt drängt er meist vom ersten 
Tage an auf Entlassung, führt seine Heftigkeit ausschliesslich auf die 
ungerechte Freiheitsberaubung zurück, verlangt, von anderen Aerzten 
untersucht zu werden. Einer meiner Kranken wusste seine Frau 
durch Nörgeln dazu zu bewegen, dass sie ihm gegen meinen Rath 
die Uebersiedelung in eine andere Anstalt zugestand. Auf der ganz 
kurzen Reise übernahm er jedoch selbst die Führung, fuhr seiner 
Frau davon und begab sich nach Berlin, um sich von einem Arzte 
untersuchen zu lassen, der sich in der Gesunderklärung Geistes- 
kranker einen gewissen Ruf erworben hat. 

Die Mannigfaltigkeit dieses Krankheitsbildes im einzelnen ist 
trotz aller gemeinsamen Züge eine sehr grosse. Je leichter der 
eigentliche Krankheitsvorgang den Menschen berührt, desto mehr 
muss ja seine persönliche Eigenart in der Gestaltung der Krankheits- 
erscheinungen mit zur Geltung kommen. Namentlich in der Art 
und Heftigkeit der gemüthlichen Regungen machen sich die Ver- 
schiedenheiten bemerkbar. Während manche Kranke in dieser Zeit 
liebenswürdig, gutmüthig, lenksam, umgänglich sind und höchstens 
durch ihre Ruhelosigkeit für die Umgebung störend werden, sind 
andere wegen ihrer Reizbarkeit, ihrer Herrschsucht und ihres rück- 
sichtslosen Thatendranges ausserordentlich schwierig und unan- 
genehm. Gerade die eigenthümliche Mischung von Besonnenheit mit 
echt tobsüchtigem Handeln, vielfach auch die grosse Anstaltserfahrung 
macht sie überaus erfinderisch in Mitteln, ihre zahlreichen Gelüste 
zu befriedigen, die Umgebung zu hintergehen, sich allerlei Vortheile 
zu verschaffen, fremdes Eigenthum in ihren Besitz zu bringen. Ihre 
Mitkranken pflegen sie bald vollständig zu beherrschen, sie aus- 
zubeuten^ dem Arzte in Kunstausdrücken über sie zu berichten, sie 
zu bevormunden und in Schach zu halten. 

Von den hier geschilderten leichteren Formen der Manie führen 
zahllose Uebergänge allmählich hinüber zu dem Krankheitsbilde der 
eigentlichen Tobsucht. Der Beginn der Erki-ankung ist regel- 
mässig ein ziemlich plötzlicher; höchstens gehen Kopfschmerzen, 
Mattigkeit, Arbeitsunlust dem Ausbruche der stürmischeren Er- 
scheinungen einige Tage oder Wochen voraus, wenn nicht etwa em 
ausgeprägter Depressionszustand die Einleitung gebildet hat. Die 
Kranken werden rasch unruhig, reizbar, zusammenhangslos in ihren 



380 IX. Das manisch-depressive Irresein. 

Reden, gewaltthätig, lärmend, so dass [in der Regel schon nach 
wenigen Tagen die Yerbringung in die Anstalt erfolgen muss. Hier 
erweisen sie sich als besonnen und annähernd orientirt, aber ausser- 
ordentlich ablenkbar in ihrer Auffassung und ihrem Gedankengange. 
Sie verstehen eindringliche Anreden, geben auch einzelne zutreffende 
Antworten, lassen sich aber durch jeden neuen Eindruck beeinflussen, 
schweifen ab, kommen vom hundertsten ins tausendste, kurz zeigen 
mehr oder weniger entwickelte Ideenflucht, wie wir sie früher ein- 
gehend geschildert haben. 

In einer ganzen Reihe von Fällen aber kommt es vorüber- 
gehend oder dauernd zu einer schwereren Trübung des Bewusst- 
seins mit völliger Verworrenheit. Die Kranken fassen nur noch 
ganz bruchstückweise auf, was um sie her vorgeht, wissen nicht 
mehr, wo sie sich befinden, schwatzen zusammenhangslos und un- 
verständlich, bisweilen in selbsterfundener Sprache. 

Yielfach wird auch das Auftreten von ausgeprägten Sinnes- 
täuschungen und Wahnvorstellungen, Grössenideen sowol wie 
Yerfolgungsideen, beobachtet, namentlich in den Formen mit stärkerer 
Yerworrenheit. An der "Wand erscheint ein Todtenkopf, „schim- 
mernde Seiden Würmer"; die Kranken sehen Schlangen und Leichen, 
den Teufel, die Franzosen, arme Seelen, Geisterköpfe, Engelsgesichtchen, 
die Mutter Gottes; auf der Bettdecke werden Bilder vorgeführt, durch 
das Fenster farbige Signale gegeben. Die Personen ihrer Umgebung 
sind ganz verändert, werden für frühere Bekannte, Prinz Heinrich, 
den Grossherzog von Luxemburg, auch wol für historische Grössen, 
Ludwig XIY., Caesar, Elisabeth gehalten. Meist bleiben die einmal 
gewählten wahnhaften Bezeichnungen während des ganzen Krankheits- 
verlaufes die gleichen. Ferner hören die Kranken Stimmen aus der 
Unterwelt, verworrenes Getöse; sie werden verhöhnt und verspottet; 
der knarrende Fussboden, die pfeifende Lokomotive, die Glocken 
sprechen mit ihnen. Es wird ihnen befohlen, dass sie nicht essen 
sollen; Gott bestimmt sie zu etwas Höherem. In der Nacht werden 
giftige Dünste, Schwefelgeruch ins Zimmer geleitet, geschlecht- 
liche Angriffe auf sie ausgeführt; sie fühlen elektrische Schläge; 
die Speisen schmecken nach Gift. Ihre Gedanken werden ihnen 
eingegeben, nachgesprochen, die Eingeweide verdorben; sie 
sind verhext, verzaubert, in einem Zauberpalast, werden durch 
Mittel aufgeregt, sind allen möglichen Yerfolgungen ausgesetzt, 



Manische Zustände. 381 

müssen mit dem Tode ringen; man quält sie, macht ihnen Zahn- 
schmerzen. 

Sehr bemerkenswerth ist dabei die Neigung, beliebigen Wahr- 
nehmungen eine besondere Bedeutung beizulegen. Auf einem alten 
Zettel entdecken sie das Zeichen von Oesterreich und Deutschland; die 
Buchstaben ihres Namens weisen auf königliche Abstammung hin; die 
Schwalben fliegen genau nach den Winken ihrer Hand. Sie haben über- 
natürliche Kräfte, himmlische Gedanken, sind eine Art Erlöser, zweite 
Braut Christi, Joseph von Aegypten, vom heiligen Geiste über- 
schattet, Gott der Allmächtige. Andere sind adelig, Husarenoffizier, 
Königin von England, Schlachtenlenker, General, Kaiser und Papst 
Leo Xni. Der Kranke hat Berge erschaffen, Städte gebaut, besitzt 
die ganze Anstalt, diamantene Tassen, bekommt eine goldene Krone, 
ein Schloss in Gibraltar, den Paradiesgarten, kündigt dem Kaiser 
den Krieg an. Das Deutsche Reichsheer gehört ihm; er muss böse 
Geister bannen, ein Regiment führen, vrird seines Glaubens wegen 
verfolgt; alles geht durcheinander; die Welt geht unter. 

Alle diese Wahnbildungen, die noch durch allerlei fabulirende 
Erzählungen von merkwürdigen und grossartigen Erlebnissen be- 
reichert werden, pflegen flüchtig zu sein und vielfach zu wechseln; 
sie werden als Einfälle, oft mit lachendem Munde, vorgebracht und 
nicht weiter verarbeitet. Hie und da kommt es indessen auch vor, 
dass gewisse Vorstellungen lange Zeit hindurch in gleicher Weise 
und mit Leidenschaftlichkeit festgehalten werden. Nicht selten be- 
steht Krankheitsgefühl; die Kranken sprechen davon, dass sie 
,,närrisch" seien, ihre Gedanken nicht beisammen halten könnten. 

Die Stimmung ist ausgelassen, lustig, übermüthig, oft aber 
auch reizbar, zornmüthig, gelegentlich in heftiges Weinen und 
Jammern umschlagend. Auf motorischem Gebiete besteht lebhafte 
Unruhe und Erregung. Der Kranke kann nicht lange still sitzen 
oder liegen, geht herum, springt, läuft, tanzt, wälzt sich am Boden. 
Er sdiwatzt unaufhörlich, singt, jodelt und jauchzt, bedeckt ungezählte 
Bogen mit mächtigen, flüchtigen Schriftzügen; er gesticulirt lebhaft, 
klatscht in die Hände, schneidet Gesichter, schmiert und wischt am 
Boden, an den Wänden und Fenstern herum, poltert und trommelt 
an der Thür, entkleidet sich, zerschlitzt seinen Anzug, sein Bettzeug, 
um die Fetzen hundertfältig verknotet und verschlungen zu aben- 
teuerlichem Aufputz zu benutzen. Alle irgend erreichbaren Gegen- 



382 IX. Das manisch-depressive Irresein. 

stände werden in ihre Bestandtheile zerlegt, um zu neuen Gebilden 
Yerschiedener Art zusammengesetzt zu werden, wie es just der 
Augenblick eingiebt. Die Knöpfe werden abgedreht, die Taschen 
herausgerissen, der Rock umgekehrt, die Hosen in die Strümpfe ge- 
steckt, die Hemdzipfel zusammengeknüpft, Ringe aus Gamresten um 
die Finger geknotet. Was dem Kranken in die Hände fällt, Steine, 
Holzstückchen, Glasscherben, Nägel, sammelt er auf, um mit ihrer 
Hülfe Wände, Möbel, Fenster zu zerkratzen und kreuz und quer mit 
Malereien oder Schriftzeichen zu bedecken. Nicht selten dienen 
ihm dabei in Ermangelung anderer Hülfsmittel auch die eigenen 
Ausscheidungen. Cigarrenreste und trockene Blätter werden in 
Papier gewickelt geraucht, Papierfetzen zum Schreiben, Nägel zum 
Pfeifenstopfen, Scherben zum Bleistiftspitzen benutzt; andere Funde 
dienen als Tauschmittel, um von den Mitkranken kleine Vortheile zu 
erlangen. Bisweilen wird auch allerlei in die Nase oder die Ohren 
gesteckt, das Ohrläppchen mit Streichhölzern oder Drahtstückchen 
durchbohrt, Asche und Staub als Schnupftabak verwendet, das Bart- 
haar theilweise mit der Cigarre versengt. Mit den anderen Kranken 
geräth er wegen seiner Herrschsucht und Rücksichtslosigkeit häufig 
in Streit; er nimmt ihnen fort, was ihm gefällt. Die Erhöhung der 
gemüthlichen Reizbarkeit führt bei den geringfügigsten Anstössen 
zu Wuthausbrüchen von ungemeiner Heftigkeit, zu wahren Hoch- 
fluthen von überlautem Schimpfen und Brüllen, zu gefährlichen 
Drohungen, zu blindem Zerstören und Angreifen. Das weibliche 
Geschlecht ist zu solchen Ausbrüchen ungleich mehr geneigt als das 
männliche. Die geschlechtliche Erregung macht sich in unfläthigen 
Reden, Herandrängen an jugendliche Kranke, schamlosem Onaniren, 
beim weiblichen Geschlechte auch im Duzen der Aerzte, Auflösen 
der Haare, Salben mit Speichel, häufigem Ausspucken, Schimpfen in 
unanständigen Ausdrücken sowie in geschlechtlichen Verdächti- 
gungen des Wartpersonals Luft. 

Eine weitere, seltenere Form der manischen Erregung ist ge- 
kennzeichnet durch die rasche Entwicklung tiefer, traumhafter 
Bewusstseinstrübung mit zahlreichen Sinnestäuschungen 
und verworrenen Wahnideen (deliriöse Form). Der Anfall be- 
ginnt gewöhnlich ganz plötzlich; nur Schlaflosigkeit, Unruhe oder 
ängstliche Verstimmung kann sich schon 1 — 2 Tage, seltener einige 
Wochen vorher bemerkbar machen. Das Bewusstsein trübt sich 



Manische Zustände. 383 

rasch; die Kranken werden schwer benommen, verwirrt, verkennen 
ihre Umgebung und verlieren vollständig die zeitliche und örtliche 
Orientirung. Sofort treten massenhafte Sinnestäuschungen auf. Alles 
ist verändert; es brennt; Vögel fliegen in der Luft herum; Engel 
erscheinen ; Geister werfen den Kranken Schlangen ins Gesicht ; an 
den Wänden huschen Schatten. Sie hören Glockenläuten, Schiessen, 
Wasserrauschen; die Stimme Gottes kündigt ihnen das jüngste Ge- 
richt, die Erlösung von allen Sünden an. Der Kaffee riecht nach 
Todten, die Hände wie verwest; das Essen schmeckt wie Ziegen- 
oder Menschenfleisch, das Wasser nach Schwefel. Der Kopf ist ganz 
taumelig, voll Fieberhitze; die Kranken glauben gehoben, in Abgründe 
geworfen zu werden; alles stürzt um sie her zusammen. Zugleich 
entwickeln sich zerfahrene, traumhafte Wahnideen. Ein schreck- 
liches Unglück bricht herein; der Teufel kommt; der Kranke muss 
sterben, schreckliche Kämpfe durchmachen; er soll vergiftet, geköpft 
werden, ist verloren, verflucht, verfault, ganz allein auf der Welt. 
Alles ist vernichtet; die Angehörigen sind sämmtlich gestorben. Er 
hat das grosse Loos gewonnen, ist zum Kaiser ausgerufen, der ver- 
heissene Held, der die Welt erlösen soll. Das 1000jährige Reich ist 
angebrochen; die grosse Schlacht mit dem Antichristen wird geschlagen. 
Die Stimmung ist während dieses Deliriums sehr wechselnd, 
bald ängstlich verzweifelt („Todesgedanken"), weinerlich schreckhaft, 
bald ausgelassen heiter oder verzückt, bald theilnahmlos und gleich- 
gültig. Im Anfange bieten die Kranken vielfach die Zeichen 
der sinnlosesten Tobsucht dar, schwatzen, schreien, tanzen herum, 
wälzen sich am Boden, entkleiden sich ; sie widerstreben, zerstören, 
lassen unter sich gehen, schmieren, machen triebartige Selbstmord- 
versuche, werden rücksichtslos gewaltthätig. Sie sind gar nicht zu 
fixiren, geben keinerlei Auskunft, beten, schimpfen, bitten um Ver- 
zeihung; in ihren unverständhchen, stammelnden Reden zeigt sich 
hochgradige Ideenflucht und Ablenkbarkeit. Zeitweise werden sie 
plötzlich ruhig, sind aber dabei nicht klar, sondern unbesinnlich, 
verworren, bis ebenso rasch die Erregung wieder beginnt. Während 
der ersten Zeit pflegt fast völlige Schlaflosigkeit zu bestehen. Die 
Nahrung wird häufig verweigert; die Ernährung sinkt sehr schnell. 
Der Kopf erscheint nicht selten stark geröthet; die Reflexe sind 
lebhaft; bisweilen beobachtet man deutliches Zittern am ganzen 
Körper ohne alkoholische Grundlage. 



384 IX- Däs manisch-depressive Irresein. 

Auf voller Höhe erhält sich der Anfall gewöhnlich nur sehr 
kurze Zeit. Nach einigen Tagen, spätestens nach 3 — 4 Wochen, 
pflegt ziemlich rasch Beruhigung einzutreten. In einzelnen Fällen 
verlieren sich sämmtliche Krankheitserscheinungen von einem Tage 
zum andern; meist jedoch vollzieht sich dieser Nachlass mehr all- 
mählich. Einzelne Täuschungen, Reste der Wahnideen und nament- 
lich der Stimmungsanomalien bleiben noch kurze Zeit zurück, nach- 
dem die Aufregung und Verwirrtheit bereits geschwunden sind. Die 
Kranken sind zunächst noch misstrauisch, einsichtslos, unzufrieden, 
reizbar, auch wol leicht ideenflüchtig, namentlich in Schriftstücken, 
redselig oder unzugänglich, drängen fort, bis dann im Laufe 
einiger Wochen nach und nach auch die letzten Krankheits- 
zeichen zurücktreten. Die Erinnerung an die deliriöse Zeit ist 
meist eine ziemlich unklare; vielfach besteht sogar fast völlige 
Amnesie. — 

Die körperlichen Erscheinungen der manischen Zustände sind 
je nach der besonderen Gestaltung derselben etwas verschieden. Bei 
den Formen mit stärkerer Erregung ist der Schlaf stets sehr gestört; 
bisweilen besteht sogar fast völlige, höchstens auf wenige Stunden 
unterbrochene Schlaflosigkeit, die Wochen, selbst Monate andauern 
kann. Auch in den leichteren Erregungszuständen kommen die 
Kranken spät zur Ruhe und sind schon sehr früh wieder munter, 
scheinen aber ausserordentlich tief zu schlafen. Die Esslust ist 
vielfach gesteigert, die Nahrungsaufnahme aber dennoch in Folge der 
Hast und Unruhe unregelmässig. Das Körpergewicht sinkt bei 
der Tobsucht stets sehr bedeutend, während es in hypomanischen 
Anfällen meist ansteigt. Dem entsprechend gewinnt hier die Haut 
frische Farbe und Spannung; die Bewegungen werden elastisch und 
kräftig; das spärlich gewordene Haar wächst nach, bisweilen mit ver- 
jüngtem Pigment. Bei starker Erregung ist die Temperatur bis- 
weilen hochnormal, der Puls etwas beschleunigt; die Reflexe sind 
gesteigert. In vereinzelten Fällen treten Ohnmächten und selbst 
epileptiforme Anfälle auf; häufiger sind einzelne hysterische Er- 
scheinungen. Hie und da beobachtet man Wallungen zum Kopfe, 
geröthetes Gesicht, injicirte Bindehäute, starkes Schwitzen am Kopfe, 
Kälte der Extremitäten. Einige Male sah ich in Folge des anhaltenden 
Schreiens hochgradige Ausdehnung und Schlängelung der oberfläch- 
lichen Venen am Halse. Im Harn fand Mendel eine auffallende 



Manische Zustände. 385 

Abnahme des Phosphorgehaltes; in einzelnen Fällen wird Diabetes 
insipidus beobachtet', 

Der Verlauf des manischen Anfalles ist ein recht verschiedener. 
Die Höhe der Krankheitserscheinungen wird in der Regel ziem- 
lich rasch erreicht, bisweilen schon innerhalb weniger Tage. Von 
da ab kann der Zustand ebenso schnell wieder dem gesunden sich 
nähern, doch ist das meist nur bei den deliriösen Formen, selten 
auch einmal bei einfacher Tobsucht der Fall. In der Regel erhält 
sich die manische Erregung längere Zeit hindurch in annähernd 
gleicher Stärke, allerdings immer mit vielfachen Schwankungen. 
Sehr häufig sind Einschiebsel trauriger Verstimmung und selbst 
vorübergehenden Stupors, eine Erscheinung, die uns das Verstau dniss 
für die später zu besprechenden Mischformen eröffnet. Die end- 
gültige Beruhigung stellt sich nach längerer Krankheitsdauer stets 
ganz allmähhch ein, indem die Besserungen des Zustandes sich 
immer deutlicher ausprägen. Die Kranken werden klarer über ihre 
Umgebung, zugänglicher, aufmerksamer, gerathen aber sehr leicht 
wieder in die frühere Ideenflucht hinein. Auch dann, wenn die 
stürmischeren Störungen bereits in den Hintergrund getreten sind, 
pflegt doch eine erhöhte gemüthliche Reizbarkeit, gehobenes Selbst- 
gefühl sowie eine gewisse Unstetigkeit noch einige Zeit lang 
zurückzubleiben. Plötzliche, unerwartet heftige Zornausbrüche 
können sich an die geringfügigsten Anlässe anschliessen, auch 
nachdem anscheinend schon längst völhge Beruhigung eingetreten 
ist, namentüch bei den späteren, gern schleppend verlaufenden 
Anfällen. Oefters sieht man auch die anscheinend gänzlich ge- 
schwundene manische Erregung noch einmal aufflackern, wenn 
die Kranken in ungünstige Verhältnisse kommen oder zu trinken 
anfangen. 

Auch die Dauer der manischen Erregung ist grossen Schwan- 
kungen unterworfen. Während die deliriösen Formen meist innerhalb 
einiger Wochen ablaufen, erstreckt sich die übergrosse Mehrzahl 
der Erkrankungen über viele Monate. Aber auch Anfälle von 2 bis 
3 jähriger Dauer gehören keineswegs zu den Seltenheiten; ich habe 
sogar eine Tobsucht gesehen, die noch nach 7 Jahren in Genesung 
überging. Es scheinen namentlich die Formen mit allerlei Wahn- 
bildungen und massiger, sich nur von Zeit zu Zeit steigernder Er- 
regung zu sein, die einen so langwierigen Verlauf zeigen. 

Kraepelin, Psychiatrie. 6. Anfl. II. Band. 25 



386 IX. Das maniseh-depressive Irresein. 

Recht häufig schliesst sich an das Schwinden der manischen 
Erregung ein mehr oder weniger ausgeprägter Zustand von Schwäche 
und Kleinmüthigkeit an, der gewöhnlich als Erschöpfung nach der 
schweren Krankheit aufgefasst wird, während ich mehr geneigt bin, 
darin einfach den Umschlag in die unserer Krankheit eigenthüm- 
liche Depression zu erblicken. Die Kranken sind äusserst leicht 
ermüdbar, unfähig zu jeder geistigen oder körperlichen Anstrengung, 
meist niedergeschlagen, besorgt wegen ihrer Zukunft, einsilbig, 
schwerfällig, unentschlossen. Im weiteren Verlaufe pflegen sich 
diese Störungen unter beträchtlichem Steigen des Körpergewichtes 
nach und nach wieder zu verlieren. In einzelnen, ganz be- 
sonders schweren Fällen kann jedoch, wie es scheint, eine ge- 
wisse Abnahme der geistigen Leistungsfähigkeit (Urtheilslosigkeit 
mangelhafte Krankheitseinsicht) und namentlich der gemüthlichen 
Widerstandsfähigkeit (Reizbarkeit, Bestimmbarkeit) dauernd zurück- 
bleiben. 

Der Ausgang in Tod ist nicht sehr häufig. Derselbe kann durch 
verschiedenartige hinzutretende Erkrankungen, durch einfache Er- 
schöpfung (Collaps), durch Verletzungen und durch Eettembolien 
der Lungen in Folge von ausgedehnten Zerquetschungen oder Ver- 
eiterungen des Unterhautzellgewebes herbeigeführt werden. Sehr 
fettreiche Personen mit ungenügender Leistungsfähigkeit des Herz- 
muskels sind in schwereren manischen Anfällen entschieden ge- 
fährdet. Von irgend gesicherten Leichenbefunden ist noch keine 
Rede. Jedenfalls ist auf die häufig berichtete Hyperaemie des Hirns 
und seiner Häute wegen der bekannten Fehlerquellen, welche der 
Beurtheilung von Blutfüllungen an der Leiche anhaften, kein grosses 
Gewicht zu legen. 

Depressive Zustände. Die leichtesten Formen der Depressions- 
zustände sind gekennzeichnet durch das Auftreten einer einfachen 
psychischen Hemmung ohne Sinnestäuschungen und ohne 
ausgeprägte Wahnideen. Dem Kranken wird das Denken schwer; 
er vermag nicht mehr aufzufassen, dem Gedankengange eines Buches, 
eines Gespräches zu folgen, fühlt sich müde, abgespannt, verdummt; 
er beherrscht die ihm sonst geläufigen Kenntnisse nicht mehr, muss 
sich auf einfache Dinge lange besinnen, findet keine Worte, kann 
die Sätze nicht richtig zusammenfügen. 

Die Stimmung ist eine trübe, hoffnungslose. Nichts vermag 



Depressive Zustände. 387 

sein Interesse dauernd anzuregen; nichts macht ihm Freude; er ist 
gleichgültig geworden gegenüber seinen Angehörigen und dem, was 
ihm früher das Liebste war. Ueberall sieht er nur die Schatten- 
seiten und Schwierigkeiten; die Menschen um ihn herum sind nicht 
so gut und uneigennützig, wie er gedacht hat; eine Enttäuschung 
und Ernüchterung folgt der andern. Schwere Gedanken steigen auf: 
seine Vergangenheit wie seine Zukunft erscheinen ihm in gleich- 
massig trübem Lichte; er fühlt sich namenlos unglücklich, ohne doch 
sagen zu können, warum. Sein Leben ist verpfuscht; er passt nicht 
für seinen Beruf, will umsattein, hätte sein Leben anders einrichten, 
sich mehr zusammennehmen sollen. Er hat keinen Lebenszweck 
mehr, zweifelt an unserem Herrgott, ist ein „Enterbter des Schick- 
sals" und schleppt sich mit einer gewissen dumpfen Ergebung, die 
jeden Trost und jeden Lichtblick ausschliesst , mühsam von einem 
Tage zum andern hin. Alles ist ihm verleidet; er hat keine Freude 
in der Welt, mag nicht mehr leben, wird missmuthig, unfreundKch, 
menschenscheu, bald weinerlich-verzagt oder ängstlich, bald reizbar 
und finster. An allen Ecken und Enden kostet es Geld, mehr als 
er bezahlen kann. Der wirthschaftliche Zusammenbruch ist unaus- 
bleiblich; der Kranke fängt daher an, zu sparen und zu knausern, 
sich und Andern nichts mehr zu gönnen, trägt seine schlechtesten 
Kleider, isst sich nicht mehr satt. 

Bisweilen tauchen in diesen Zuständen allerlei Zwangsvor- 
stellungen auf. Die Kranken müssen wider ihren Willen grübeln, 
sich mit der Ausmalung unangenehmer Bilder beschäftigen. Eine 
meiner Kranken wurde auf das schwerste durch den Zwang ge- 
peinigt, an religiöse Darstellungen (Crucifixe) obscöne geschlecht- 
liche Vorstellungen anzuknüpfen. Andere quälen sich mit dem Ge- 
danken, wie man sie martern, stückweise zerreissen könnte. Auch 
Zwangsantriebe kommen gelegentlich vor, die eigene Mutter umzu- 
bringen, Feuer anzulegen. Diese Erscheinungen dürfen wir vielleicht 
als den Ausdruck einer gewissen, auch durch andere Gründe ge- 
stützten Verwandtschaft des manisch-depressiven Irreseins mit dem 
Entartungsirresein betrachten. 

Ganz besonders auffallend ist der vollständige Mangel an That- 
kraft Der Kranke ist „muthlos und willenlos'^ wie erstarrt und ver- 
steinert, spricht kaum ein Wort, sitzt oft tagelang, die Hände in den 
Schooss gelegt, stumpf vor sich hinbrütend da, unfähig, sich zu irgend 

25* 



388 IX. Das manisch-depressive Irresein. 

einer Handlung emporzuraffen. Jede kleinste Leistung kostet ihm 
eine unerhörte Anstrengung; selbst die alltäglichsten Verrichtungen, 
das Aufstehen, Ankleiden, Waschen werden nur mit der grössten 
Mühe erledigt, unterbleiben schliesslich auch wol ganz. Arbeiten, 
wichtige Briefe, Geschäfte bleiben liegen, weil der Kranke nicht die 
Kraft findet, die entgegenstehenden Hemmungen zu überwinden. 
Beim Spazierengehen bleibt er in der Hausthüre oder an der 
nächsten Ecke stehen, unschlüssig, wohin er sich wenden soll, 
fürchtet sich vor jeder Begegnung, jedem Gespräche. Bisweilen 
entwickelt sich eine förmliche Bettsucht; die Kranken versprechen 
immer wieder, „morgen" aufzustehen, haben aber stets neue Yor- 
wände, liegen zu bleiben. Gerade wegen dieser schweren Willens- 
störung kommt es verhältnissmässig selten zu ernsteren Selbst- 
mordversuchen, wenn auch der Wunsch, zu sterben, recht häufig 
auftaucht. 

Die Besonnenheit und Orientirung der -Kranken ist trotz der 
starken Erschwerung der Auffassung und des Denkens vollständig 
erhalten. Zumeist besteht auch ein sehr lebhaftes Krankheits- 
gefühl, ja nicht selten sogar eine gewisse Krankheitseinsicht, in- 
sofern die Kranken ihr Bedauern über früher vorgekommene Un- 
gehörigkeiten und die Besorgniss aussprechen, dass sie sich in der 
Aufregung aufs neue hinreissen lassen möchten. Vielfach wird 
indessen die Wiederkehr der Verstimmung auf äussere Zufälligkeiten, 
unangenehme Erfahrungen, Aenderungen in den Verhältnissen u. dergl. 
zurückgeführt. Für den unbefangenen Beobachter ist es dabei deut- 
lich, dass die psychische Wirkung jener Einflüsse überhaupt erst 
durch die krankhafte Trübung der Gemüthslage zu Stande ge- 
kommen war. 

In ihren höchsten Graden kann die psychische Hemmung bis 
zur Entwicklung eines ausgeprägten Stupors fortschreiten. Die 
Kranken sind tief benommen, vermögen die Eindrücke der Um- 
gebung nicht mehr aufzufassen und zu verarbeiten, verstehen die an 
sie gerichteten Fragen nicht, haben keine Ahnung von ihrer Lage. 
Ein bestimmter Affect ist dabei meist nicht erkennbar, doch pflegt 
sich in den erstaunten Mienen der Kranken die Rathlosigkeit gegen- 
über den eigenen Wahrnehmungen, ferner in ihren Abwehr- 
bewegungen eine gewisse ängstliche Unsicherheit auszudrücken. Die 
Willensäusserungen der Kranken sind äusserst spärliche. In der 



Depressive Zustände. 389 

Regel liegen sie stumm im Bette, geben keinerlei Antwort, ziehen 
sich höchstens scheu vor Annäherungen zurück. Bald zeigen sie 
Katalepsie und AVillenlosigkeit, bald planloses Widerstreben bei 
äusseren Eingriffen. Sie sitzen hülflos vor ihrem Essen, lassen es 
sich aber vielleicht ohne weiteres einlöffeln; sie halten fest, was man 
ihnen in die Hand drückt, drehen es langsam in der Hand, ohne 
zu wissen, wie sie sich wieder davon befreien können. Sie sind 
daher gänzlich ausser Stande, für ihre körperlichen Bedürfnisse zu 
sorgen, werden nicht selten unrein. Von dem eigenthümlich verstörten 
Gesichtsausdrucke solcher Kranker giebt die Figur 1 auf Tafel VII 
eine gute Vorstellung. Die Erinnerung ist nach der meist ziemlich 
rasch eintretenden Aufhellung des Bewusstseins sehr unklar und für 
manche Zeiten ganz erloschen. 

In einer zweiten grossen Gruppe von Fällen gesellen sich der 
Denkstörung und der psychomotorischen Hemmung verschieden- 
artige Wahnbildungen hinzu, vor allem Versündigungs- und Ver- 
folgungsideen. Der Kranke fühlt sich ganz von Gott verlassen, ist 
unnütz auf der Welt, von Jugend auf der schlechteste Mensch, ein 
grosser Sünder und Verbrecher, heimgesucht vom bösen Geist, ganz 
verworfen und verdammt; er hat seine Schuldigkeit nicht gethan, 
die Ehe gebrochen, nicht alles gebeichtet. Alle beleidigt und un- 
glücklich gemacht, ist Schuld am Krieg. Es werden ihm so Sachen 
vorgestellt, als ob er jeden Schritt und Tritt in seinem Leben nicht 
richtig gemacht hätte. Ihm ist, als müsse er fort; die Leute sehen 
ihn an; er kann nicht mehr beten, hat kein Gefühl, keine Thränen 
mehr, so roh ist er; im Gemüth fehlt's. Er hat sich verkauft, kommt 
in die Hölle; der Teufel holt ihn. Alle verachten und verspotten 
ihn; er wird eingesperrt, von den Gensdarmen abgeholt, kommt ins 
Zuchthaus, muss sterben, wird vergiftet, mit Hunden gehetzt, ver- 
stümmelt; das Schaffet wird schon gezimmert. Die ganze Familie 
wird eingesperrt; die Frau hat sich ertränkt; der Kranke wird 
schimpflich aus seiner Stellung gejagt, muss nackt und elend^ herum- 
laufen; das Vermögen reicht nicht mehr; er kann nichts zahlen, 
kommt nicht mehr durch. Häufig sind auch hypochondrische Vor- 
stellungen. Der Kranke hat seine Gedanken verloren, seine Gesund- 
heit zerstört, fühlt sich wie halb todt; er ist unheilbar, kann nie 
wieder gesund werden. Weibliche Kranke' fühlen sich schwanger, 
sind geschlechtlich gemissbraucht worden; eine Kranke fing an, zu 



390 IX. Das manisch-depressive Irresein. 

fasten und ganz dünne Röckchen zu tragen, um ihren vermeintlich 
gesegneten Zustand nicht offenkundig werden zu lassen. Eine solche 
Kranke mit tief bekümmertem Gesichtsausdrucke stellt die Figur 3 
der Tafel VII dar. 

Vielfach gewinnen die Wahnideen einen ganz abenteuerlichen 
und unsinnigen Inhalt. Alles kracht zusammen, ist verändert, ge- 
fälscht, „alles fingirt, alles Talmi"; es ist eine ganz andere Welt, gar 
nicht die richtige Stadt. Die Heimath ist vom Erdboden ver- 
schwunden; die Angehörigen sind todt. Der Kranke hat den Kaiser 
vergiftet, gehört gar nicht mehr zur Welt, ist kein Mensch mehr, 
eine Missgeburt, ein Bild, ein Gespenst, „gerade nur so eine Gestalt". 
Er kann nicht leben und nicht sterben, muss so herumschweben, 
ewig auf der Welt sein. Wenn man ihn mit der Axt vor den 
Kopf schlägt, ihm die Brust aufschneidet, ihn ins Feuer wirft, ist er 
doch nicht umzubringen. „Man kann mich nicht mehr begraben", 
sagte eine Kranke; „wenn ich mich auf die Wage setze, so heisst 
es: Null!" Das Herz schlägt nicht mehr, ist ein todtes Stück Fleisch; 
die Eingeweide sind vertrocknet und zerfressen, der Stuhlgang seit 
Monaten ausgeblieben, alle Gheder aus dem Gelenk, die Knochen 
heruntergerutscht; der Körper ist durch und durch syphilitisch, hat 
keinen Zusammenhalt mehr; der Magen ist gar nicht mehr da, der 
Kopf so gross wie Palaestina; ein Wurm steckt im Leibe, ein Stück 
Fleisch im Halse. 

Hie und da werden auch Sinnestäuschungen beobachtet. Der 
Kranke sieht drohende Schatten, Gespenster, Geister, erblickt Thiere 
mit spitzen Zähnen, die zur Thüre hereinkommen, junge Löwen, 
Schlangen, einen grauen Kopf mit grossem Munde auf seinem Bett. 
Er hört seine Angehörigen jammern, wird bedroht, beschimpft, mit 
Vorwürfen überhäuft; seine eigenen Gedanken werden laut. Man 
lässt ihm Qualm ins Zimmer; ihm wird Russ ins Gesicht geworfen, 
in die Augen geschossen. 

In einzelnen Fällen entwickeln sich bei völliger Besonnenheit 
zusammenhängende Verfolgungsideeu mit Sinnestäuschungen, die 
etwa an den Alkoholwahnsinn erinnern. Die Kranken werden miss- 
trauisch, fühlen sich beobachtet, werden von Spionen verfolgt, von 
verkappten Mördern bedroht, erbUcken einen Dolch in der Hand des 
Nachbarn. Bei anderen bestehen dauernd zahlreiche Gehörs- 
täuschungen. Sie hören auf der Strasse, im Wirthshause vom Neben- 



Kraepelin, Psychiatrie, G. Aufl. 



TAFEL VU. 





Fig. 1. Circulärer Stupor 



Fig. 2. Hypomanie 



bei derselben Kranken. 





Fig. 3. Circuläre Depression. Fig. 4. IVlanischer Stupor. 

Circuläres Irresein. 



Verlag von Johann Ambrosius Barth in Leipzig. 



Depressive Zustände. 391 

tische einzelne Bemerkungen über sich fallen. Im Nebenzimmer 
findet eine Gerichtssitzung über sie statt; es werden Intriguen ge- 
sponnen, Yersuche an ihnen gemacht; mit geheimen Worten und mit 
verdächtigen Geberden wird gedroht; die Personen werden wahnhaft 
verkannt. 

Trotz aller dieser Wahnbildungen pflegt die Besonnenheit und 
Orientirung der Kranken vollständig erhalten zu sein, obgleich sie 
vielleicht ihren Aufenthaltsort wie die Personen ihrer Umgebung 
wahnhaft umdeuten. Sie verstehen ohne weiteres alle Anreden, 
wenn sie auch mit ihren Gedanken nicht sehr dabei sind, bringen 
ihre Klagen geordnet, aber in überaus eintöniger Weise vor, kehren 
sofort zu denselben zurück, sobald man versucht, über andere Dinge 
mit ihnen zu sprechen. Sie sind denkträge, mögen und können sich 
nicht viel besinnen, versagen sehr bald, wenn man ihnen Auf- 
gaben stellt, erlahmen beim Yersuche, einen einfachen Brief zu 
schreiben. 

In leichteren Fällen kann auch ein gewisses Krankheitsver- 
ständniss vorhanden sein. Der Kranke kommt vielleicht von selbst 
in die Anstalt, wenn er nicht von vorn herein alles für nutzlos hält. 
An dieser Ansicht vermag auch der Hinweis auf frühere, glücklich 
verlaufene Anfälle nichts zu ändern. Damals war alles noch ganz 
anders; damals war noch die Möglichkeit einer Wiederherstellung, 
jetzt nicht mehr. Dieser Anfall ist viel schlimmer, als irgend 
einer zuvor. 

Die Stimmung ist muthlos, düster, verzweifelt und macht sich 
bisweilen in lebhaftem, eintönigem Jammern Luft. Vielfach aber 
erscheinen die Kranken im Zusammenhalte mit den von ihnen ge- 
äusserten Wahnvorstellungen merkwürdig stumpf, gehen wenig aus 
sich heraus, starren vor sich hin, ohne sich um die Umgebung zu 
bekümmern. Eine Kranke verkroch sich in den Keller, um Ruhe 
zu haben. Bei Besuchen der Angehörigen kann man sich indessen 
öfters überzeugen, dass die Kranken durchaus nicht gleichgültig 
sind; sie können dabei in sehr lebhafte Erregung gerathen. 

In der Regel lassen sich deutlich die Zeichen der psychomoto- 
rischen Hemmung nachweisen, leise, zögernde Antworten, langsame, 
müde Bewegungen, Fehlen selbständiger Handlungen. In anderen 
Fällen sind die Kranken lebhafter, ängstlich. Sie wollen sich selbst 
der Polizei stellen, bitten um Verzeihung, flehen um Erbarmen. 



392 IX. Das manisch-depressive Irresein. 

ISehr häufig sind Todesgedanken. Der Kranke möchte weg sein von 
der Welt; man soll ihm den Kopf herunterschlagen. Er macht 
auch Versuche, sich umzubringen, allerdings in Folge der Entschluss- 
unfähigkeit vielfach mit geringem Nachdruck, stösst mit dem Kopfe 
gegen die Wand, knüpft sich ein Tuch um den Hals, ritzt sich mit 
dem Tischmesser am Handgelenk. Eine meiner Kranken kaufte sich 
Strychninweizen und Phosphorpasta, nahm aber zum Glück nur den 
ersteren, weil der Phosphor „zu wüst roch". Eine andere trat auf 
die Fensterbrüstung im zweiten Stocke, um sich herunterzustürzen, 
kehrte aber ins Zimmer zurück, als ihr ein zufällig vorübergehender 
Polizist mit dem Finger drohte. 

Auch die wahnhaften Formen der Depressionszustände können 
sich mit tiefer, stiiporöser Trübung des Bewusstseins verbinden. 
Die Kranken versinken hier in einen Dämmerzustand, in welchem 
sie äusseren Eindrücken nahezu völlig unzugänglich sind, während 
sie von bunten, zusammenhangslosen Delirien und Sinnestäuschungen 
erfüllt werden. Ihre Umgebung verändert sich in der abenteuer- 
lichsten Weise: das Zimmer dehnt sich aus ins UnendHche, wird 
zum Himmel, in welchem sie Gott auf dem Throne sitzen sehen, oder 
zum engen Grabe, in dem sie ersticken, während draussen Todten- 
gebete gemurmelt werden. Die ganze Welt verbrennt und erstarrt dann 
wieder zu Eis; der Kranke ist der letzte Mensch, der ewige Jude, 
allein in der Verwüstung, in Sibirien. Draussen wird das Schaffot 
aufgeschlagen ; eine zahlreiche Gesellschaft beobachtet und verspottet 
ihn; der Ofen macht bissige Bemerkungen. Man lässt ihn nackt auf 
der Strasse herumlaufen, stellt ihn als siamesischen Zwilling öfient- 
lich aus, fordert ihn auf, sich aufzuhängen, um seine Schande zu 
begraben. Er befindet sich auf schaukelndem Schiffe, wohnt der 
feierlichen Beerdigung eines Fürsten mit Trauermusik und grossem 
Gefolge bei ; auf einem hohen Berge sitzt ein kleines Männchen mit 
einem Regenschirm, das immer wieder vom Winde heruntergeblasen 
wird. Die Gesichter um ihn herum verzerren sich; die Personen 
haben eine geheimnissvolle Bedeutung, sind geschichtliche Grössen, 
Gottheiten. Der Kranke selbst ist anderen Geschlechtes geworden, 
geschwollen wie ein Fass; er ist von hoher Abkunft, der Welt- 
erlöser, ein Schlachtross. 

Während dieser wechselnden, traumhaften Erlebnisse sind die 
Kranken äusserlich meist stark gehemmt, ausser Stande, ein Wort 



Depressive Zustände. ' 393 

ZU sprechen oder selbst für ihre Bedürfnisse zu sorgen, essen nicht, 
•werden unreinlich. Ohne lebhaftere Gefühlsregungen zu verrathen, 
liegen sie stumm, unzugänglich, theilnahmlos im Bett; nur der ge- 
spannte, scheue Gesichtsausdruck und das Widerstreben gegenüber 
äusseren Einwirkungen, bisweilen auch einzelne absonderliche 
Stellungen oder Bewegungen sowie unvermuthete triebartige 
Handlungen (Selbstmordversuche) deuten auf die Vorgänge in 
ihrem Innern hin. Hie und da hört man auch einzelne ab- 
gerissene, langsam, wie staunend, von ihnen vorgebrachte Aeusse- 
rungen. Die folgende Nachschrift lässt die tiefe Yerworrenheit 
deutlich erkennen: 

„Eine Stimme hat die andere verstickt — Nein, so wars nicht — Es ist 
etwas sonderbar — Es war ganz anders — Das Haus ist überzwerch — Alle haben 
Gift — Nein, die haben das geschrieen — Nein, ich hab's extra geschrieben — 
Ja, jetzt ess' ich nichts mehr — Hätten Sie es anders nun gemacht, dann wär's 
besser gewesen — Sie hätten gar nichts geschrieben — Die hat alle Leute ver- 
schreckt — Es ist halt keine richtige Schildwache droben — jetzt wird's nicht 
mehr besser — ". 

Bei dem allmählichen Erwachen aus diesem Zustande bleiben 
oft noch längere Zeit hindurch einzelne illusionäre oder hallucina- 
torische Täuschungen zurück, selbst wenn die Kranken sie schon 
richtig zu beurtheilen verstehen. 

Auch die Depressionszustände sind regelmässig von allerlei 
körperlichen Störungen begleitet. Die Kranken klagen über Druck 
und Benommenheit, Leere im Kopfe, Ohrensausen, Beklemmungs- 
gefühle, Herzklopfen, Schaudern im Nacken, Schwere in den Gliedern. 
Die Esslust ist in der Regel sehr herabgesetzt, die Zunge belegt, 
der Stuhlgang angehalten; die Kranken nehmen nur mit Wider- 
willen und auf vieles Zureden Nahrung zu sich. Der Schlaf ist 
trotz starken Schlafbedürfnisses stets empfindlich beeinträchtigt; die 
Kranken liegen stundenlang, von peinigenden Vorstellungen ge- 
quält, schlaflos im Bette, um nach wirren, ängstlichen Träumen am 
andern Morgen mit wüstem Kopfe, abgeschlagen und ermattet zu 
erwachen. Sie stehen meist sehr spät auf, bleiben auch wol Tage 
oder Wochen lang ganz liegen. Der Gesichtsausdruck und die 
Körperhaltung ist schlaff und matt, die Sprache leise, zögernd, 
die Augen glanzlos; die Haut ist fahl, runzelig, welk; das 
Körpergewicht pflegt bedeutend zu sinken, namentlich in den mit 
Wahnbildungen oder Stupor eingehenden Formen. 



394 I^' D^s manisch-depressive Irresein. 

Mischzustäiide. Wenn man genauer eine grössere Zahl von 
Fällen beobachtet, die den verschiedenen Gestaltungen des manisch- 
depressiven Irreseins angehören, so macht man bald die Bemerkung, 
dass zwischen den bisher auseinandergehaltenen Grundformen, der 
manischen Erregung und der Depression, zahlreiche üebergänge be- 
stehen. "Wir haben schon darauf hingewiesen, dass manische Kranke 
vorübergehend nicht nur traurig oder verzweifelt, sondern auch still 
und gehemmt erscheinen können. Solche plötzliche Umschläge für 
Stunden oder einzelne ganze Tage sind in der einen wie in der 
anderen Richtung ungemein häufig. Ein Kranker geht vielleicht 
verstimmt und gehemmt zu Bette, wacht plötzlich mit dem Gefühle 
auf, als ob ein Schleier von seinem Hirn weggezogen wäre, ver- 
bringt den Tag in manischer Schaffensfreudigkeit, um am nächsten 
Morgen zerschlagen, mit schwerem Kopfe das ganze Elend seines 
Zustandes wieder in sich vorzufinden. Oder der hypomanische, 
übermüthige . Kranke unternimmt ganz unvermuthet einen schweren 
Selbstmordversuch. 

Weiterhin aber beobachten wir auch wirkliche Mischungen 
gleichzeitig bestehender manischer und depressiver 
Krankheitszeichen. So begegnen uns in den Depressions- 
zuständen vielfach einzelne Zeichen heiterer Stimmung oder er- 
leichterter Auslösung von Willensantrieben. Wir sehen die tief- 
bekümmerten Kranken bei der Aeusserung einer unsinnigen Wahn- 
vorstellung plötzlich lächeln; sie machen trotz ihrer Verzweiflung 
vielleicht eine treffende, witzige Bemerkung über einen Vorfall 
in der Umgebung. Umgekehrt werden manische Kranke zeitweise 
missmuthig, unzufrieden, äussern Verfolgungsideen und ängstliche 
Befürchtungen; sie werden vergiftet, unterdrückt, von der Frau 
betrogen. 

Abgesehen aber von solchen mehr vorübergehenden Erschei- 
nungen, giebt es bei unseren Kranken auch ganze, mitunter sehr 
lange dauernde Anfälle, die wir wol am zutreffendsten als Zwischen- 
formen zwischen den bisher besprochenen Zuständen auffassen dürfen. 
In der Hauptsache lassen sich vielleicht zwei grosse Gruppen aus- 
einanderhalten, manische Zustände mit Hemmung und De- 
pressionszustände mit Erregung. 

Zu der erstgenannten Gruppe sind zunächst die Fälle zu 
rechnen, in denen die Kranken trotz unzweifelhaft manischer Störung 



Mischzustände. 395 

ganz auffallend gedankenarm und unbesinnlich sind. Die 
Kranken nehmen langsam und ungenau wahr, verstehen Frageji 
öfters erst hei mehrfacher, eindringlicher Wiederholung, passen gar 
nicht auf, geben vielfach verkehrte, ausweichende Antworten, können 
sich auf einfache Dinge nicht gleich besinnen. Sie machen darum 
nicht selten einen geradezu schwachsinnigen Eindruck, während sie 
sich später sogar als recht begabt erweisen können. Der Zustand 
ist grossen Schwankungen unterworfen, so dass die Kranken vorüber- 
gehend sehr schlagfertig und gewandt antworten, während sie zu 
anderen Zeiten gar nichts vorzubringen vermögen. 

Die Stimmung der Kranken ist heiter, vergnügt, ausgelassen; sie 
lachen mit und ohne Anlass, freuen sich über jede Kleinigkeit. Ihre 
Keden sind zusammenhangslos, faselig, oft sehr einförmig; sie sprechen 
weder besonders hastig noch viel, können sich lange Zeit hindurch 
ganz still verhalten, wenn sie nicht von aussen angeregt werden. 
Immerhin pflegt eine gesteigerte Erregbarkeit zu bestehen. Während 
die Kranken zunächst keine Worte finden, kann sich im Laufe eines 
Gespräches allmählich ein rasch anschwellender Rededrang ent- 
wickeln. Der Beschäftigungsdrang beschränkt sich vielfach auf 
Gesichterschneiden, gelegentliches Herumtanzen, übermüthiges 
Schleudern von Gegenständen, Yeränderung in Kleidung und Haar- 
tracht, ohne die rastlose Geschäftigkeit zu zeigen, wie sie sonst der 
Manie eigenthümlich ist. Manche dieser Kranken benehmen sich 
für gewöhnlich so ruhig und geordnet, dass die Erregung bei ober- 
flächlicher Beobachtung gar nicht hervortritt. Dagegen sind sie in 
gehobener, hie und da etwas gereizter Stimmung und gerathen in 
Gesprächen bei grosser Gedankenarmuth sofort in ein zusammen- 
hangsloses, ideenflüchtiges Gefasel hinein, das mit einer gewissen 
zufriedenen Selbstverständlichkeit vorgebracht wird. Allmählich be- 
merkt man dann, dass sie zu keiner geordneten Beschäftigung fähig 
sind, vielmehr Neigung zu allerlei Schabernack und unnützen 
Streichen zeigen, sammeln, zusammenstehlen, zerreissen, verknoten, 
Schlüssellöcher verstopfen, Papierfetzen an die Wand kleben, muth- 
willig verderben. Zeitweise kommt es auch zu ganz unvermittelten, 
kurzdauernden, triebartigen Ausbrüchen von grosser Heftigkeit. 
Ein solcher Kranker sprang ohne Anlass plötzlich aus dem Bade, 
schlug den Wärter mit einem Stuhle nieder, zertrümmerte einige 
Fensterscheiben und schlüpfte völlig nackt in den schneebedeckten 



396 IX- Das manisch-depressive Irresein. 

Garten hinaus, wo er sich ganz ruhig wieder einfangen liess, als 
ob nicht das Geringste geschehen wäre ; er war auch nicht im 
Stande, irgend einen Beweggrund für sein Handeln anzugeben. 
Vorübergehend kann sich auch wirkliche Tobsucht mit Ideenflucht 
und lebhaftem Rededrang einstellen. 

Am überzeugendsten vielleicht tritt die Wechsel volle Zusammen- 
setzung der Krankheitsbilder aus den einzelnen Zeichen des manisch- 
depressiven Irreseins in jenen Zuständen hervor, für die ich die 
Bezeichnung des „manischen Stupors" vorgeschlagen habe. Es 
handelt sich hier um die Mischung von stuporöser Hemmung mit 
manischer Erregung. Die Kranken sind gewöhnlich ganz unzu- 
gänglich, kümmern sich nicht um ihre Umgebung, geben keine Ant- 
wort, sprechen höchstens leise vor sich hin, lächeln ohne erkenn- 
baren Anlass, liegen vollkommen still im Bett oder nesteln an ihren 
Kleidern und Bettstücken herum, putzen sich in abenteuerlicher 
Weise heraus, alles ohne Zeichen von äusserer Unruhe oder ge- 
müthlicher Erregung. Bisweilen werden einzelne Wahnvorstellungen 
wechselnden Inhaltes geäussert. Die Kranken fühlen Kälte im 
Hirn, haben eine Zunge von Eisen, werden von Eisbären gefressen, 
sind vertauschtes Eürstenkind, Eleonora von Halberstadt. Meist 
aber erweisen sie sich als ziemlich besonnen und orientirt. Nicht 
selten lässt sich Katalepsie nachweisen. Ganz unvermuthet jedoch 
werden sie lebhaft, schimpfen laut und heftig, machen unter aus- 
gelassenem Lachen eine schnippische, treffende Bemerkung, springen 
aus dem Bett, werfen ihr Essen ins Zimmer, entkleiden sich plötz- 
lich, rennen im Sturmschritt durch einige Säle, zerreissen ein 
Kleidungsstück oder misshandeln ohne äussere Veranlassung einen 
Mitkranken, um sofort wieder in ihre frühere Unzugänglichkeit zurück- 
zuversinken. Zu anderen Zeiten trifft man sie auch wol einmal 
ruhig, besonnen und einsichtig an, meist allerdings nur ganz vor- 
übergehend. Manche Kranke wandern gemessenen Schrittes auf der 
Abtheilung herum, reden fast nichts, machen aber gelegentlich einen 
Witz, duzen den Arzt, drängen sich erotisch an ihn heran, lächeln. 
Eine solche Kranke stahl Nachts ihrer schlafenden Wärterin die 
Schlüssel und entwich damit in das Zimmer eines Arztes, freute 
sich sehr über den gelungenen Streich, ohne ein Wort zu sprechen. 
Oft haben die Kranken eine ganz genaue Erinnerung an die ver- 
flossene Zeit, vermögen aber ihr absonderliches Benehmen durchaus 



Mischzustände. 397 

nicht zu erklären. „Ich wollte keinen Willen haben," sagte mir ein 
derartiger Kranker. Er hatte die Nahrung verweigert, um leichter 
zu werden und dadurch die Gesundheit zu erlangen, fühlte sich aber 
durch den Hunger veranlasst, grosse Mengen Milch durch die Nase 
einzuschlürfen und an einer Semmel leidenschaftlich zu riechen. 
Bei diesen absonderlichen Veranstaltungen lächelte er selbst, sprach 
aber kein Wort und liess sich nicht davon abbringen. 

Eine gewisse Vorstellung von diesem Zustande kann vielleicht 
die Figur 4 der Tafel VII geben. In dem mürrischen, finsteren Ge- 
sichtsausdrucke der immer starr auf demselben Flecke stehenden 
Kranken giebt sich deutlich die Verstimmung nnd Hemmung zu 
erkennen, die sie viele Monate lang beherrschte und stumm machte. 
Gleichzeitig aber trat in der fast unüberwindlichen Neigung zum 
Zerreissen und Schmieren die manische Erregung hervor, die in dem 
Schmucke aus abgerupften Blättern und Zweigen auch auf dem 
Bilde erkennbar ist. Bisweilen, wie bei dieser Kranken, dauert der 
manische Stupor während eines ganzen Anfalles an. Oefters aber schiebt 
sich dieser Zustand nur vorübergehend in einen ausgeprägt manischen 
Anfall ein. Noch häufiger bildet er den üebergang zwischen einem de- 
pressiven Stupor und der an ihn sich anschliessenden Manie. Man 
kann dann schrittweise die verschiedenen Zwischenstufen verfolgen, 
das Nachlassen der traurigen Verstimmung, das Auftreten des ersten 
Lächelns, das Freierwerden der Bewegungen, die Entwicklung einer 
gewissen Unruhe mit leisem Flüstern und endlich das Schwinden 
der Hemmung auch auf sprachlichem Gebiete mit Hervorbrechen 
von Rededrang und Ideenflucht. 

Auf eine Mischung von manischen und depressiven Krankheits- 
zeichen lassen sich ferner wol auch die nicht seltenen nörgelnden 
Formen der Manie zurückführen, auf deren leichteste Gestaltungen 
Heck er besonders hingewiesen hat. Hier zeigen die Kranken wol 
ein gehobenes Selbstgefühl, aber durchaus keine heitere Stimmung. 
Vielmehr sind sie unzufrieden, unleidlich, vielleicht sogar leicht 
ängstlich, haben an allem etwas auszusetzen, fühlen sich bei jeder 
Gelegenheit schlecht behandelt, bekommen schlechtes Essen, können 
es in der entsetzlichen Umgebung nicht aushalten, in den miserablen 
Betten nicht schlafen, mit den anderen Kranken nicht verkehren. 
Bei ihrer völligen Besonnenheit haben sie eine grosse Neigung und 
Fähigkeit, Andere zu verletzen und zu kränken, sie unter einander 



398 I^- Das manisch-depressive Irresein. 

ZU verhetzen, aufzuwiegeln, überall das Unangenehme herauszufinden 
und in den Vordergrund zu stellen. Jeden Tag bringen sie neue 
Klagen vor, bevormunden ihre Umgebung, werden gereizt, wenn 
man ihnen nach ihrer Meinung nicht genügend Gehör schenkt. Die 
manische Grundlage deutet sich in leichter Ideenflucht, grosser Un- 
stetigkeit und Rastlosigkeit an, die den Kranken dazu treibt, viel 
herumzuwandern, alle möglichen Curen zu beginnen, ohne eine 
einzige durchzuführen, übermässig zu rauchen und zu trinken. 

Die richtige Deutung dieser Fälle wird uns durch die Er- 
fahrung gegeben, dass derartige Zustände ungemein häufig in der 
Uebergangszeit zwischen manischer Erregung und Depression 
beobachtet werden. Die bis dahin gehemmten und traurig ver- 
stimmten Kranken sehen wir allmählich unruhiger werden, aber sie 
erscheinen zunächst mit sich und aller "Welt zerfallen, bringen in 
immer lebhafterer Weise alle möglichen Klagen über ihren Zustand 
und bald auch über die Umgebung vor, machen treffende, oft bissige 
Bemerkungen, beschäftigen sich gewandt, aber ruhelos, sind immer- 
fort in Bewegung, sprechen viel, einförmig, bis endlich ein ge- 
legentliches Lächeln, Neigung zu Eeimereien und Wortspielen, Unter- 
nehmungslust die Ausbildung des manischen Krankheitszustandes 
immer deutlicher verkündet. Umgekehrt verliert sich bei manischen 
Kranken die ausgelassene und übermüthige Stimmung; sie werden 
missmuthig, unverträglich, unlenksam, quälerisch für ihre Umgebung, 
drängen und nörgeln, bis nach und nach die Unruhe immer 
mehr zurücktritt und die Zeichen der psychomotorischen Hemmung 
das Uebergewicht erhalten. Während aller dieser Uebergangszustände, 
in denen sich traurige Verstimmung ohne ausgesprochene Hemmung 
findet, sind die Kranken sich selbst am gefährlichsten, obgleich ihr 
Zustand vielleicht weniger schwer erscheint, als auf der Höhe der 
Verstimmung oder Erregung. Mehrfach sah ich gerade dann Selbst- 
mordversuche, die vorher wegen der Willenlosigkeit trotz schweren 
Lebensüberdrusses nicht zu Stande gekommen waren. Ein Kranker 
mit sehr leichter Verstimmung erhängte sich wenige Tage vor seiner 
Entlassung auf einem freien Ausgange, nachdem er bereits auf- 
fallend heiter erschien. 

Wir erkennen bei diesen Zuständen unmittelbar, dass sie durch 
die Verbindung von psychomotorischer Erregung mit depressiver 
Verstimmung gekennzeichnet sind, und werden diese Auffassung 



Ursachen. 399 

daher auch für diejenigen Fälle festhalten dürfen, bei denen das 
Krankheitsbild dauernd die Erscheinungen der depressiven Erregung 
aufweist. 

In einer kleinen Zahl von Fällen habe ich neben schweren 
depressiven Wahnvorstellungen und verzweifelter Stimmung geradezu 
ausgeprägte Ideenflucht beobachtet. Eine Kranke mit Yersün- 
digungswahn schrieb zu meinem Erstaunen ausserordentlich flott 
bogenlange Briefe voll von Selbstanklagen und wahnhaften Be- 
fürchtungen. Manche traurig verstimmte Kranke sind ungemein 
redselig und überschütten ihre Umgebung mit zusammenhangslosen 
Klagen über ihr schreckliches Unglück. Da wir auch diese Erscheinung 
vielfach in der Uebergangszeit zur manischen Erregung beobachten, 
bin ich geneigt, darin schon das Umschlagen der psychomotorischen 
Hemmung in erleichterte Auslösung von Bewegungsantrieben zu 
sehen. Nicht selten erfahren wir von gehemmten Kranken, sobald 
sie wieder anfangen, sich über ihre Zustände zu äussern, dass sie 
ihre Gedanken gar nicht festhalten können, dass ihnen immerfort 
massenhafte Dinge in den Kopf kämen, an die sie niemals gedacht 
hätten. Im Hinblicke auf die sonstigen Erfahrungen über Mischung 
der Krankheitszeichen läge die Annahme nahe, dass wir es in 
solchen Fällen mit dem Auftreten einer Ideenflucht zu thun haben, 
die nur wegen der Hemmung der sprachlichen Bewegungen 
nach aussen hin nicht erkennbar wird. Gesellt sich späterhin der 
Rededrang hinzu, so haben wir das gewöhnliche Bild der manischen 
Ideenflucht vor uns. — 

Das manisch-depressive Irresein in dem hier umgrenzten Sinne 
ist eine recht häufige Krankheit; etwa IO—W^Jq der Aufnahmen in 
meiner Klinik gehören demselben an. Die Ursachen desselben 
haben wir, wie es scheint, wesentlich in krankhafter Veranlagung 
zu suchen. Erbliche Belastung konnte ich in etwa 80% meiner 
Fälle nachweisen, vielfach gerade auch circuläres oder periodisches 
Irresein bei anderen Familienmitgliedern. Nicht selten findet sich 
bei den Kranken eine vortreffliche verstandesmässige oder künst- 
lerische Begabung. Bei anderen wird berichtet, dass sie von Jugend 
auf ungewöhnliche, aufgeregte Menschen mit häufigem, grundlosem 
Stimmungswechsel oder im Gegentheil grüblerisch, übertrieben 
fromm, scheu und still gewesen seien. Hie und da besteht auch 
geradezu angeborener Schwachsinn. In einer Reihe von Fällen 



400 



IX. Das manisch-depressive Irresein, 



treten namentlich während der Anfälle, aber auch schon vorher, 
allerlei hysterische Züge hervor, Schreianfälle, Magenkrämpfe, Ohn- 
mächten, grosse Anfälle. Auch körperliche Entartungszeichen, be- 
sonders Schädelverbildangen, Kleinheit desselben, Skoliosen, hydro- 
cephalische Ausbuchtung, finden sich öfters. Das weibliche Geschlecht 
liefert nahezu zwei Drittel der Kranken. Die Vertheilung der ersten 
Anfälle auf die einzelnen Lebensalter erhellt aus der nebenstehen- 




-SO '-25 ' -JW '-ja '-«7 '-45 ^iO 
•fahre 



den Darstellung. Die Krankheit beginnt demnach in mehr als 2/3 
der Fälle vor dem 25. Lebensjahre; hie und da reichen ihre 
ersten Andeutungen schon vor das 10. Lebensjahr zurück. Ganz 
besonders stark ist das Ueberwiegen der jugendlicheren Lebensalter 
beim weiblichen Geschlechte. Hier fallen ^/^ der Fälle vor das 
25. Jahr; auch im Rückbildungsalter findet sich bei den Frauen 
wieder eine etwas stärkere Neigung, in der hier geschilderten Weise zu 
erkranken. Bisweilen setzt die Krankheit mit dem ersten Auftreten der 
Menses ein; auch späterhin beobachten wir häufig Verschlimmerungen 



Ursachen. 401 

des Zustandes während der Regel. Umgekehrt deutet das Wieder- 
erscheinen [derselben nach längerem Aussetzen während der De- 
pression auf eine bevorstehende Aenderung des Krankheitsbildes 
hin. Nicht ganz selten sieht man einen Anfall im Wochenbette 
beginnen. Bei einer meiner Kranken erfolgten die drei ersten Anfälle im 
Anschlüsse an Geburten, die späteren dann freilich ohne solchen 
Anlass; eine andere erkrankte zunächst nach einem von ihr selbst 
herbeigeführten Abortus und dann wieder in einem Wochenbette, 
gebar aber dazwischen einmal ohne Störung. 

Yon sonstigen äusseren Anlässen ist die Entwicklung der Krank- 
heit im allgemeinen unabhängig, wenn auch gewöhnlich vom Kranken 
und seiner Umgebung irgend welche Zufälle zur Erklärung herbei- 
gezogen werden. Immerhin können allerlei Schädigungen, eine heftige 
Oemüthserschütterung, ein körperliches Unwohlsein, eine fieberhafte 
Krankheit, auf vorbereitetem Boden den letzten Anstoss zum Ausbruche 
der Störung geben. Eine meiner Kranken wurde manisch nach einem 
Bauchschnitte. Kopfverletzungen werden öfters als Ursachen der 
Krankheit angegeben, doch lässt sich der Nachweis des Zusammen- 
hanges wol kaum jemals in überzeugender Form erbringen. Auf 
der anderen Seite beobachten wir vielfach eine erstaunliche Unab- 
hängigkeit der gesammten Krankheitsanfälle von äusseren Ein- 
wirkungen, so dass wir an der inneren Verursachung derselben 
nicht wol zweifeln können. 

Vielleicht der wichtigste Beweisgrund für diese Auffassung ist 
aber die Thatsache, dass die manisch-depressiven Geistesstörungen 
eine sehr ausgesprochene Neigung haben, im Leben mehrfach, ja 
sogar sehr häufig wiederzukehren; in manchen Fällen können die 
verschiedenartigen Formen desselben Jahrzehnte lang ununterbrochen 
mit einander abwechseln. Diese Eigenthümlichkeit der Krankheit 
hat von jeher die Aufmerksamkeit der Irrenärzte in besonderem 
Maasse auf sich gezogen und ihnen Anlass gegeben, die Haupt- 
masse der Beobachtungen unter dem Namen des periodischen 
Irreseins zusammenzufassen. Da man die selbständige Periodicität 
als ein wesentliches Kennzeichen der Krankheit betrachtete, schloss 
man aus dem Bilde alle diejenigen Formen aus, welche jene Eigen- 
schaft anscheinend oder wirklich nicht darboten. Zunächst ins Auge 
fielen unter diesem Gesichtspunkte diejenigen Beobachtungen, in denen 
die einzelnen Anfälle, seien sie manischer oder depressiver Gestaltung, 

Kraepelin. Pgychiatrie. 6. Aufl. IT. Band. 26 



402 IX. Das manisch-depressive Irresein. 

mit grösster Regelmässigkeit wiederkehrten. So unterschied man 
eine periodische Manie, eine periodische Melancholie und 
das circuläre Irresein mit regelmässigem Wechsel zwischen 
„Manie" und „Melancholie". Diese Umgrenzung ist noch heute in 
Deutschland die verbreitetste. Schwierigkeiten entstehen dabei einmal 
für die Mischformen und für die Fälle mit ausgeprägten Wahn- 
bildungen, die auch wol als „periodische Paranoia" bezeichnet wer- 
den, andererseits für jene Fälle, in denen die einzelnen, bald mani- 
schen, bald depressiven Anfälle ganz unregelmässig auf einander 
folgen. Meist wird hier die Zugehörigkeit zum ,,periodischen" oder„cir- 
culären" Irresein verneint oder doch stark bezweifelt. Vielmehr handelt 
es sich dabei nach der landläufigen Anschauung um einzelne, von 
einander unabhängige Erkrankungen an „Manie" und „Melancholie". 
Tor allem gilt das natürlich für die Fälle mit sehr wenigen oder 
gar nur einem einzigen Anfalle im Leben. Allerdings hat die Er- 
fahrung überall gezeigt, dass die Zahl solcher Fälle bei genauerer 
Untersuchimg merkwürdig stark einschrumpft und die einfache 
Manie eine immer seltenere Krankheit wird*); immerhin aber giebt 
es ohne Zweifel vereinzelte Beobachtungen, in denen nur ein einziger 
Anfall manischer Erkrankung im ganzen Leben nachgewiesen 
werden kann. 

Wer meinen bisherigen Darlegungen gefolgt ist, wird leicht 
erkennen, dass diese Thatsache, um deren Festlegung sich eine 
Reihe von Forschern bemüht haben, in keiner Weise geeignet ist, 
die hier vertretene Anschauung von der Einheitlichkeit des manisch- 
depressiven Irreseins zu erschüttern. Auf dem Wege einer mehr 
oder weniger angreifbaren Statistik kann diese Frage überhaupt 
nicht entschieden werden. Vielmehr kommt es offenbar darauf an, 
festzustellen, ob die Wiederkehr der Anfälle bei dieser Krankheit 
ein wesentliches oder ein mehr nebensächliches Krankheitszeichen 
darstellt. Im ersteren Falle werden wir die „periodischen" Formen 
den „einfachen" als besondere Krankheitsgruppe gegenüberzustellen 
haben, im letzteren nicht. 

Zu dieser Frage ist zunächst zu bemerken, dass die mehr oder 
weniger regelmässige Wiederkehr gewisser Störungen eine allgemeine 



») von Erp Taalman Kip, Allgem. Zeitschr. f. Psychiatrie, LIV, 119; 
Hinrichsen, ebenda, 8G. 



Periodicität. 403 

Eigenschaft aller derjenigen Formen des Irreseins ist, die aus einem 
gleichraässigen psychischen Schwächezustande hervorwachsen oder 
zu einem solchen führen. Alle aus krankhafter Veranlagung ent- 
stehenden Geistesstörungen, das Entartungsirresein im engeren 
Sinne, die Epilepsie, die Hysterie, andererseits wieder die Endzustände 
der Dementia praecox zeigen die Neigung, von Zeit zu Zeit sich in 
heftigeren Krankheitserscheinungen zu entladen, in „Krisen", An- 
fällen, Aufregungen u. s. f. Bisweilen spielen dabei auslösende An- 
stösse eine gewisse Rolle, bisweilen auch nicht, ganz wie bei den 
sogenannten periodischen Geistesstörungen. In manchen Fällen ist 
die Wiederkehr eine streng regelmässige, so namentlich hie und da 
in der Epilepsie; meist aber wird die Periodicität durch allerlei 
unberechenbare Einflüsse derart gestört, dass nur ganz im all- 
gemeinen die häufigere Wiederholung derselben Zufälle ins Auge 
fällt. Ueberall aber, auch in der sonst am meisten zu gesetzmässiger 
Periodicität neigenden Epilepsie, kann man einzelne Beobachtungen 
sammeln, in denen die eigenartigen Störungen nicht häufig, sondern 
nur wenige oder gar nur ein einziges Mal im Leben zur Entwick- 
lung kommen. Wie wir wol annehmen dürfen, scheint in derartigen 
Fällen die krankhafte Grundlage so wenig ausgeprägt zu sein, dass 
sich der schlummernde Krankheitskeim nur unter besonders un- 
günstigen Umständen wirklich einmal zur geistigen Störung 
ausbildet. Trotzdem sprechen wir auch in solchen Ausnahmefällen von 
epileptischen, hysterischen Zuständen, von Zwangsirresein u. dergl., 
ohne die häufigere Wiederkehr der Erscheinungen als durchaus 
massgebend für die Diagnose zu betrachten. 

Mit vollem Recht. Entscheidend ist uns das klinische Krank- 
heitsbild selbst, dessen sämmtliche Einzelheiten sich widerspruchslos 
in den Rahmen der bekannten Formen einordnen lassen müssen. Wie 
mir scheint, ist nicht abzusehen, warum wir bei den sogenannten 
periodischen Geistesstörungen ein anderes Verfahren einschlagen 
sollten. Zunächst ist von einer wirklich streng periodischen Wieder- 
kehr der Anfälle nur in einer verhältnissmässig recht kleinen Zahl von 
Beobachtungen die Rede. Yon diesen aber führt eine unabsehbare 
Schaar allmählicher Uebergänge zu den Formen mit ganz un- 
regelmässigem Verlaufe hinüber, ja wir sehen — und darauf möchte 
ich besonderes Gewicht legen — überaus häufig, dass auch bei sonst 
ausgeprägter Periodicität die Anfälle im Beginne des Leidens oder 

26* 



404 IX. Das manisch-depressive Irresein. 

selbst nach längerer Dauer sehr unregelmässig einsetzen oder eine 
Eeihe von Jahren plötzlich ausbleiben. Mit anderen Worten, die 
Fälle mit grosser Regelmässigkeit unterscheiden sich nur nach dem 
Grade, nicht nach dem Wesen der Störung von den übrigen. 

Ganz ähnliche Erwägungen aber gelten für die Zahl der An- 
fälle bei dem einzelnen Kranken. Wir kennen Beobachtungen, in 
denen viele Dutzende von Anfällen in unabsehbarer Reihe zu ver- 
zeichnen sind. Sodann giebt es Kranke mit 6, 8, 10 Anfällen im 
Leben, die in grösseren Pausen auf einander folgen. Wird hier die 
Zugehörigkeit zum periodischen Irresein zugestanden, so wird man 
sie auch nicht ablehnen können, wenn etwa alle 15 — 20 Jahre von 
der Entwicklungszeit an ein Anfall eintritt, also im ganzen 3 — 4 
während des Lebens. Wer aber will behaupten, dass hier die 
Grenze des ,,periodischen" Irreseins endgültig erreicht wäre? Es 
giebt Fälle, in denen zwischen den Anfällen 17, 23, ja, wie es mir 
kürzlich vorgekommen ist, sogar 32 Jahre liegen ; natürlich schrumpft 
hier die Zahl der Erkrankungen auf höchstens 2 — 3 zusammen. 
Erkrankt Jemand mit so langen Zwischenzeiten erst in höherem 
Lebensalter oder dehnt sich die Pause noch länger aus, so kann es 
leicht geschehen, dass er einen späteren Anfall überhaupt nicht 
mehr erlebt, ganz abgesehen von der Möglichkeit, dass er gar 
schon in verhältnissmässig frühen Jahren stirbt. 

Wie man sieht, könnte man die vereinzelten Ausnahmefälle 
mit nur einmaliger Erkrankung auch unter der Voraussetzung recht 
wol erklären, dass wir es bei unserer Krankheitsform überall 
wirklich mit einer strengen Periodicität zu thim hätten. Da aber 
davon schlechterdings gar keine Rede sein kann und wir vielmehr 
nur von einer allgemeinen Neigung zu häufigerer Wiederkehr 
sprechen dürfen, so bedürfen wir derartiger Künsteleien gar nicht. 
Worauf es uns vielmehr einzig und allein ankommt, das ist die 
grundsätzliche und vollkommene Uebereinstimmung des 
allgemeinen klinischen Krankheitsbildes. Bis auf den 
heutigen Tag hat man sich immer wieder abgemüht, die einfache 
und die periodische Manie aus den Krankheitszeichen selbst von 
einander abzugrenzen, aber stets vergebens, weil diese Grenze eine 
künsthche ist, von der die Natur nichts weiss. So sicher wir bei 
gehöriger klinischer Erfahrung die Zugehörigkeit eines gegebenen 
Krankheitsfalles zu dem vielgestaltigen Formenkreise des manisch- 



Verlauf. 405 

depressiven Irreseins zu erkennen vermögen, so unmöglich ist es, 
irgend ein Kennzeichen anzugeben, welches uns gestatten soll, den 
,,einfachen" von dem „periodischen" manischen Anfalle zu unter- 
scheiden. Dass uns hier die Thatsache der Wiederkehr allein nicht 
helfen kann, liegt auf der Hand; wir müssten ja sonst unter um- 
ständen 30 und mehr Jahre warten, bis wir unserer Diagnose ge- 
wiss wären. Oder will man den Punkt ganz willkürlich besthnmen, 
jenseits dessen ein sich wiederholender Anfall nicht mehr der Aus- 
druck einer periodischen, sondern eine Neuerkrankung an einfacher 
Manie ist? Wären beide Krankheiten nicht wirklich wesensgleich, 
so müssten sich wenigstens nachträglich bei den Fällen mit nur 
einer Erkrankung irgend welche Eigenthümlichkeiten auffinden 
lassen, die wir bei den übrigen nicht finden. Bis das geschehen 
ist, halte ich die Ansicht für berechtigt, dass wir es hier mit einer 
einheitlichen Krankheit zu thun haben, die zwar in der Regel, 
aber nicht ausnahmslos mehrfach, bisweilen sogar sehr oft im Leben 
wiederkehrt.- 

J^^Die einzelnen Anfälle des manisch-depressiven Irreseins sind, wie 
schon aus der klinischen Schilderung hervorgeht, unter einander nicht 
gleich, sondern können sich recht verschieden gestalten. Vor allem 
können wir diejenigen Beobachtungen auseinanderhalten, deren sämmt- 
liche Anfälle wenigstens die gleiche Stimmungsfärbung aufAveisen, 
die sogenannte periodische Manie bezw. Melancholie, und diejenigen 
mit einem Wechsel von manischen und depressiven Anfällen, das 
circuläre Irresein. Auch ich habe früher diese drei Formenkreise 
unterschieden, freilich mehr der Ueberlieferung, als der eigenen 
Ueberzeugung folgend. Im Laufe der Zeit bin ich zu der Ansicht 
gelangt, dass alle diese Gruppenbildungen nur eine sehr unter- 
geordnete Bedeutung haben. Zwischen periodischer Manie und 
circulärem Irresein ist eine scharfe Grenze schlechterdings nicht zu 
ziehen. Bei der ungeheuren Mehrzahl der Manien beobachtet man, 
sobald man einmal darauf aufmerksam geworden ist, einleitende 
oder abschliessende Depressionszustände, die freilich oft nur einige 
Tage andauern und wenig ausgeprägt sind. Auch in den Verlauf 
der Erregung schieben sich ungemein häufig Stunden oder Tage 
von ganz entgegengesetzter Färbung ein, und endlich entdeckt man 
oft genug, dass leichtere Verstimmungen in den Zwischenzeiten 
zwischen den manischen Anfällen vorhanden gewesen sind. Um- 



406 IX- Däs manisch-depressive Irresein. 

gekehrt folgt den hierher gehörigen Depressionszuständen vielfach 
eine auffallende „reactive" Heiterkeit, die von Aerzten und Kranken 
gewöhnlich als Ausdruck der Freude über die Genesung angeseheu 
wird, wie die reactive „Melancholie" nach Manie als Erschöpfung 
oder als Trauer wegen der überstandenen Geisteskrankheit. Während 
der Depression beobachten wir plötzliche EiTegungszustände, vorüber- 
gehende Lustigkeit, oder wir erfahren, dass die Kranken sich vorher 
oder nachher auffallend geputzt, gegen ihre Gewohnheit Vergnügungen 
besucht haben, reizbar und aufgeregt gewesen seien. Von ganz 
besonderer Bedeutung aber sind die Mischzustände, die uns auf das 
eindringlichste lehren, dass manische und depressive Bilder in aD er- 
nächstem Grade mit einander verwandt sind. Sehen wir doch auch un- 
gezählte Male die anscheinend so verschiedenartigen Zustände ganz 
unvermittelt in einander übergehen! Wie mir scheint, ist demnach 
der Schluss unabweisbar, dass alle die geschilderten Gestaltungen 
des Krankheitsbildes nichts anderes sind, als Erscheinungsformen 
eines und desselben grundlegenden Krankheitsvorganges, 
Aequivalente, wie es die mannigfachen Abarten des epileptischen 
Anfalles sind. 

Eine wichtige Bestätigung erhält dieser Satz durch die Er- 
fahrung, dass thatsächlich in einem und demselben Krankheitsfälle 
die verschiedenartigsten Zustandsbilder für einander eintreten können. 
Man beobachtet zwar im allgemeinen, dass die einzelnen Anfälle 
bei einem Kranken eine gewisse Aehnlichkeit mit einander dar- 
bieten, die sich hie und da zur „photographischen'' Gleichheit 
steigern kann. Allein andererseits hat man nicht selten Gelegenheit, 
in demselben Krankheitsverlaufe eine ganze Anzahl der hier ge- 
schilderten Zustände nach einander auftreten zu sehen, von der 
leichten Depression und dem Stupor durch die mannigfachsten 
Mischzustände hindurch zur Hypomanie und zur schweren Tobsucht. 
Irgend eine Gesetzmässigkeit dabei aufzufinden, ist mir bisher 
nicht gelungen. Namentlich ist auch ein ganz regelmässiger Wechsel 
zwischen manischen und depressiven Krankheitsabschnitten ver- 
hältnissmäs&ig selten. Weit häufiger ist die unregelmässige Auf- 
einanderfolge oder ein starkes Ueber\viegen der Anfälle einer 
Färbung. In eine ganze Reihe von manischen Anfällen schiebt 
sich unvormuthet einmal ein depressiver oder ein Mischzustand und 
umgekehrt. Die klinischen Zeichen der manischen Anfälle selbst 



Verlauf; Grundlage. 407 

sind auf ein Haar dieselben, gleichviel, ob sie mit depressiven ge- 
mischt auftreten oder nicht. Auf Grund aller dieser Erwägungen 
und Erfahrungen sehe ich keine Möglichkeit, die periodische Manie 
im allgemeinen wie im einzelnen Falle vom circulären Irresein 
abzutrennen. 

"Weniger einfach liegt die Frage vielleicht hinsichtlich der 
periodischen „Melancholie". Da es ohne Zweifel Beobachtungen mit 
nur manischen Anfällen giebt, so lässt sich die Wahrscheinlichkeit 
nicht von der Hand weisen, dass auch hierher gehörige Erkrankungen 
vorkommen, deren sämmtliche Anfälle depressive Bilder aufweisen. 
In der That kennen wir solche wiederkehrende Formen, deren 
einzelne Anfälle in allen klinischen Kennzeichen, namentlich in der 
ausgeprägten psychomotorischen Hemmung, den depressiven Ab- 
schnitten circulär verlaufender Erkrankungen entsprechen. Auf der 
anderen Seite sehen wir aber auch die klimakterischen Melancholien 
sich öfters mehrmals wiederholen. Freilich pflegen hier die späteren 
Anfälle, anders als bei circulären Fällen, deutlich die fortschreitende 
Grreisenschwäche zu zeigen. Ausserdem dürfte auch das klinische 
Bild gewisse, früher näher besprochene, eigenartige Züge aufweisen. 
Immerhin ist die genauere Umgrenzung derjenigen Formen perio- 
discher Depressionszustände, die der hier behandelten Krankheit 
angehören, einstweilen noch etwas erschwert. So lange wir die 
Kennzeichen der circulären Depressionszustände noch nicht bis in 
ihre feinsten Einzelheiten erforscht haben, werden wir vielleicht im 
einzelnen Falle zweifelhaft bleiben, ob wir uns auf die Möglichkeit 
einer späteren Manie gefasst machen müssen oder nicht. Dass diese 
Schwierigkeit indessen nicht im Wesen der Sache, sondern nur in 
unserer unvollkommenen Kenntniss beruht, bedarf keiner besonderen 
Begründung. — 

Ueber das Wesen des manisch-depressiven Irreseins sind wir 
noch gänzlich im Unklaren. Sowol die häufige Wiederkehr der 
Anfälle wie der eigenthümliche Wechsel zwischen Erregung und 
Hemmung sind durchaus räthselhafte Thatsachen. Wir können vor- 
erst nur darauf verweisen, dass in unserem Nervensysteme die 
Neigung zu periodischem Ablaufe der Hemmungs- und Erregungs- 
vorgänge auf den verschiedensten Gebieten wiederkehrt. Meynert 
hat die Erklärung für den Wechsel gegensätzlicher Zustände in 
periodischen Störungen der vasomotorischen Innervation gesucht. 



408 I^- I^äs inaniscIl-depresRive Irresein. 

In Folge von gesteigerter Reizbarkeit des Gefässcentriims soll sich 
ein verstärkter SpannuEgszustand im gesammten Arteriengebiete mit 
gleichzeitiger Hirnanaemie als Ursache der depressiven Yerstimmung 
entwickeln. Gerade die so entstandene mangelhafte Ernährung des 
vasomotorischen Centrums soll dann weiterhin eine Lähmung des- 
selben, Erweiterung der Gefässe und Hyperaemie des Gehirns herbei- 
führen, als deren Ausdruck die Entwicklung der manischen Erregung 
betrachtet wird. Zweifellos ist es, dass Veränderungen im Verhalten 
der Pulsbilder den beiden Abschnitten des Anfalles entsprechen; im 
übrigen jedoch rechnet die vorgetragene Anschauung mit völlig 
unbekannten Grössen. Zudem versagt sie durchaus vor der Thät- 
sache der Mischzustände. 

Die sehr beträchtlichen Schwankungen des Körpergewichtes 
könnten auch hier an allgemeinere Umwälzungen im Bereiche 
der Stoffwechselvorgänge denken lassen, doch reichen unsere Kennt- 
nisse durchaus nicht zur Aufstellung brauchbarer Gesichtspunkte 
aus. Erwähnen will ich, dass mir einige Male von den Kranken 
über epileptiforme Anfälle berichtet wurde. Das würde etwa 
auf eine chemische Theorie hinweisen können, um so mehr, 
als man jetzt auch bei der ebenfalls periodischen Epilepsie 
sich der Annahme einer Selbstvergiftung zu nähern scheint. 
Lange*) hat eigenthümliche periodische Depressionszustände mit 
psychischer Hemmung beschrieben, für die er eine gichtische 
Entstehungsweise annimmt. Nach seiner Schilderung kann ich, wie 
Heck er, nicht zweifeln, dass er leichte Formen des manisch- 
depressiven Irreseins im Auge gehabt hat, deren manische Ab- 
schnitte ihm entgangen sind. Dass wirklich die Gicht eine Avesent- 
liche Ursache bilden sollte, ist jedoch bis jetzt weder erwiesen noch 
auch wahrscheinlich; immerhin dürfte von Stoffwechseluntersuchungen 
vielleicht einmal Aufklärung in dieser Frage zu erwarten sein. 

Den Beginn der ganzen Krankheit bildet am häufigsten, in 
etwas über 60 o/^ der Fälle, ein Depressionszustand, namenthch beim 
weiblichen Geschlechte und bei den in jugendlichem Alter ein- 
setzenden Formen. Die Färbung des ersten Anfalls ist bald eine 
einfach traurige oder ängstliche, bald diejenige eines stärkeren oder 



*) Periodische Depressionszustände und ihre Pathogenesis auf dem Boden der 
harnsauren Diathese, deutsch von Kurella. 1896. 



Beginn; Dauer der Anfälle, 409 

schwächeren Stupors. Auf diesen ersten Anfall folgt etwa in der 
Hälfte der Fälle eine freie Zwischenzeit; ebenso häufig jedoch 
schliesst sich an die Depression sogleich eine manische Erregung, 
die meist in vorläufige Genesung überführt. Nur in einer kleineu 
Zahl von Fällen beginnt nun sofort die Depression von neuem, um 
wieder einer Erregung Platz zu machen u. s. f. "Wo die Krankheit 
mit einem manischen Anfalle beginnt, scheint in der Regel zunächst 
eine Eemission einzutreten; weit seltener knüpft sich schon jetzt 
eine Verstimmung oder ein Stupor an. Auch der nächste oder so- 
gar mehrere der folgenden Anfälle sind oft noch manisch, so dass 
es längere Zeit den Anschein haben kann, es handle sich um eine 
periodische Manie, bis unvermuthet ein depressiver Anfall sich ein- 
schiebt. Ebenso können sich mehrere depressive Anfälle mit freien 
Zwischenzeiten wiederholen, bevor einmal die manische Erregung 
sich zeigt. Bei den Fällen, welche nicht schon im ersten Anfalle 
beide Bilder vereinigt darbieten, ist zunächst die gleichartige Fort- 
setzung der Unfälle sogar das häufigere Verhalten. Auch im weiteren 
Verlaufe der Krankheit ist ein regelmässiger Wechsel zwischen 
manischen und depressiven Zuständen eher die Ausnahme. Viel- 
mehr sind die Fälle gar nicht selten, bei denen die überwiegende 
Mehrzahl der Anfälle eine gleichartige Färbung aufweist, während 
einige wenige oder auch wol nur ein einziger dem anderen 
Formenkreise angehört. Vielfach entwickelt sich ein regelmässigerer 
Wechsel nach längerer Krankheitsdauer, wenn in der ersten Zeit 
die eine Art von Anfällen überwog oder allein vorhanden war. 
Auch die Mischformen, insbesondere der manische Stupor, kommen, 
wie es scheint, gewöhnlich erst nach wiederholten Anfällen zur 
Ausbildung. 

Die Dauer der einzelnen Anfälle ist eine ungemein verschiedene. 
Es giebt solche, die nur 8 — 14 Tage währen, ja wir sehen bisweilen, 
dass zweifellos krankhafte Verstimmungen oder Erregungen bei diesen 
Kranken nur einen oder zwei Tage anhalten können. Meist pflegt 
jedoch ein einfacher Anfall 6 — 8 Monate zu dauern. Andererseits 
sind die Fälle nicht ganz selten, bei denen sich ein Anfall 1 — 2, 
ja 3 und 4 Jahre hindurch, ein Doppelanfall die doppelte Zeit fort- 
setzt. Die depressiven Anfälle verlaufen meist etwas schleppender, 
doch pflegen die ersten Anfälle verhältnissmässig selten die Dauer von 
einigen Monaten zu überschreiten. 



410 IX. Das manisch-depressive Irresein. 

Fast immer liegen zvvischeD je zwei einfachen oder Doppel- 
anfällen freie Zwischenzeiten. Die Dauer derselben ist ebenfalls 
ausserordentlichen Verschiedenheiten unterworfen und steht, soviel 
ich sehen kann, in keinem bestimmten Verhältnisse zu derjenigen 
der Anfälle selbst. Leichte Anfälle können sich rasch wiederholen, 
schAvere durch längere Zwischenzeiten getrennt sein und umgekehrt. 
Im Beginne der Krankheit betragen die Pausen meist einige Jahre, 
können sich aber bis zu 10 Jahren und darüber, ja soweit aus- 
dehnen, dass überhaupt nur noch ein oder zwei Anfälle im späteren 
Leben folgen. Bisweilen ist die Dauer der Zwischenzeiten so regel- 
mässig, dass sich die Kranken zur gewohnten Zeit pünktlich wieder 
in der Anstalt einstellen; meist aber zeigt die Krankheit die Neigung, 
späterhin in rascherem Zeitmaasse zu verlaufen und die Zwischen- 
zeiten abzukürzen, selbst bis zum vollständigen Fortfallen der- 
selben. Dabei pflegt die Dauer der Anfälle allmählich zu wachsen. 
So sah ich bei einer Kranken im Laufe von 13 Anfällen die 
Dauer dieser letzteren von 3 — 4 auf 6 — 7 Monate wachsen, während 
die Zwischenzeiten von 1 Jahre auf 6 — 7 Monate abnahmen. Uebrigens 
kann auch trotz langen Bestandes der Krankheit ein Anfall einmal 
unerwartet rasch verlaufen, besonders bei den Formen mit langen 
Zwischenzeiten. 

In den Rückbildungsjahren nehmen die Zwischenzeiten gern ab, 
bisweilen um sich später wieder zu verlängern. In einzelnen Fällen 
sieht man nach den ersten Anfällen im Entwicklungsalter eine Pause 
bis zum Ende der 40er Jahre eintreten, wo die Krankheit wieder- 
kehrt, nun vielleicht ohne weitere Unterbrechung. 

Zuweilen beginnt das Leiden mit einer abgeschlossenen Reihe 
sehr kurzer und sehr rasch auf einander folgender AnfäUe von 
manischer oder manisch-stuporöser Färbung, denen dann eine längere, 
mehrjährige Pause folgt. Besonders ist das der Fall bei einer kleinen 
Gruppe von jugendlichen, wie es scheint, vorzugsweise weiblichen 
Kranken. Die einzelnen Erregungen dauern dabei oft nur wenige 
Tage, können aber sehr heftig sein und mit starker Verworrenheit 
einhergehen. Nur eine kleine Minderzahl, wol kaum mehr als 
4 — ö^'/o, bilden die Fälle, in denen vom ersten Anfalle an die 
Krankheit in regelmässigem Wechsel der Färbung das ganze Leben 
gleichmässig und vollständig ausfüllt. Mehrfach sah ich dabei die 
Verstimmung im Herbste einsetzen, um im Frühling, „wenn der Saft 



Verlaufsarten. 41 1 

in die Bäume schiesst'', in Erregung überzugehen, in gewissem Sinne 
den Stimmungswaudlungen entsprechend, welche auch den gesunden 
Menschen im Wechsel der Jahreszeiten überkommen. In der Regel 
dürfte es sich dabei um sehr leicht verlaufende Formen, Hypomanie 
und einfache Hemmung, handeln. Auch nach längerem, ununter- 
brochenem Verlaufe kann übrigens doch immer gelegentlich noch 
eine Remission sich einsteilen. 

Die verschiedenen Verlaufsarten des manisch - depressiven 
Irreseins, wie sie durch das wechselnde Verhalten in Dauer und 
Färbung der einzelnen Anfälle wie in der Länge der Zwischenzeiten 
bedingt werden, sind, namentlich von französischen Forschern, in 
eine Reihe von klinischen Abarten zerlegt worden. Ich glaube mich 
überzeugt zu haben, dass derartige Bestrebungen zur Gruppirung an 
der Regellosigkeit der Krankheit noth wendig scheitern müssen. 
Die Art und Länge der Anfälle und Zwischenzeiten bleibt im ein- 
zelnen Falle durchaus nicht die gleiche, sondern kann vielfach 
wechseln, so dass derselbe immer neuen Formen zugerechnet werden 
müsste. Bis jetzt sind auch alle meine Bemühungen vergebens ge- 
blieben, aus den Eigenthümlichkeiten eines Anfalles einigermassen 
zuverlässige Schlüsse für die weitere Gestaltung des Krankheits- 
falles zu gewinnen; vielleicht aber gelingt es bei sehr ausgedehntem 
Beobachtungsstoffe doch einmal, gewisse prognostische Regeln abzu- 
leiten, wenn auch die unberechenbaren Einflüsse der persönlichen 
Veranlagung und Lebensführung stets bedeutende Fehlerquellen dar- 
stellen werden. Immerhin kann man etwa sagen, dass sich Hypo- 
manie am häufigsten mit einfacher Hemmung verbindet, während 
auf schwere Tobsucht leicht tiefer Stupor folgt. Sinnestäuschungen 
und Wahnbildungen scheinen gern beide Abschnitte der Krankheit 
zu begleiten, wenn sie überhaupt auftreten. 

In den Zwischenzeiten erscheinen die Krauken zunächst wenig- 
stens vollkommen gesund. Vielleicht fällt nach einer Depression 
das besonders blühende Aussehen und die Lebensfrische, nach einer 
Manie die Muthlosigkeit und Verdrossenheit auf, die der Kranke 
lange Zeit hindurch nicht überwinden kann. Bei längerer Dauer 
der Krankheit und bei häufigerer Wiederholung der Anfälle pflegen 
sich die psychischen Veränderungen auch während der Zwischen- 
zeiten deutlicher herauszustellen. Wenn auch keine auffallenden 
Krankheitszeichen mehr nachweisbar sind, so ist doch eine gewisse 



412 IX. Das manisch-depressive Irresein. 

Unfreiheit iind Unselbständigkeit, gedrücktes, menschenscheues, „ver- 
zweiflerisches" Wesen, leichte Ermüdbarkeit, grosses Schlafbedürfniss 
und Herabsetzung der Arbeitskraft, andererseits Keizbarkeit, stark ge- 
hobenes Selbstgefühl, Streitsucht, Unstetigkeit, Aufgeregtheit vielfach 
unverkennbar. Oefters gewinnen die Kranken auch keine volle Klarheit 
über den Umfang und die Bedeutung ihres Leidens. Sie geben wol zu, 
aufgeregt oder schwermüthig gewesen zu sein, schieben aber die 
Schuld zum grossen Theile auf zufällige Umstände, das Verhalten 
ihrer Umgebung, die Verbringung in die Anstalt. Darum werden 
sie auch nicht gern an die Zeit der Krankheit erinnert, weichen 
allen Erörterungen darüber aus, gehen dem Arzte bei späteren zu- 
fälligen Begegnungen aus dem Wege. 

Ausserordentlich häufig sind während der Zwischenzeiten ganz 
leichte, angedeutete Anfälle, deren krankhafte Natur nur aus genauer 
Kenntniss der ausgebildeteren Anfälle und dieser Krankheitsformen 
überhaupt erschlossen werden kann, plötzlich erwachende Lebenslust, 
ungewöhnlicher Unternehmungsgeist, Abschütteln der Alltagssorgen, 
Geschwätzigkeit, Ausgelassenheit, Reizbarkeit, oder unbegründet 
sorgenvolles, in sich gekehrtes Wesen, wochenlange ünthätigkeit und 
Theilnahmlosigkeit, die dann auf Ueberarbeitung, einen Aerger oder 
dergl. zurückgeführt wird, aber ebenso rasch wieder verschwindet, 
wie sie gekommen war. Einer meiner Kranken liess sich in einem 
hypomanischen Anfalle von einer Hochstaplerin ausbeuten; die 
dann folgende Verstimmung wurde von der Familie durch die 
erlittene Enttäuschung anscheinend ganz natürlich erklärt. Kürzere 
Erregungen schliessen sich bei Frauen leicht an die Menses an. 

Das Herannahen eines neuen Anfalles fühlen . die Kranken 
selbst bisweilen schon Tage oder gar Wochen vorher, ohne sich 
darüber klare Rechenschaft zu geben. Eine meiner Kranken machte 
häufig einige Zeit vor dem Ausbruche des Anfalls einen sonst ganz 
zwecklosen Besuch in der Anstalt, bei dem sie noch keine Spur 
von Krankheitszeichen darbot. Andere haben noch Zeit, vor dem 
Beginne der Erregung ihr Haus zu bestellen und sich dann frei- 
willig in die Behandlung zu begeben; ein derartiger Kranker sprang 
einmal mitten in der Nacht über die hohe Mauer in die Anstalt 
herein, nachdem er schon mehrere Stunden weit gelaufen war. 

Der Uebergang der beiden Krankheitsabschnitte in einander voll- 
zieht sich bisweilen ganz plötzlich und dann regelmässig in der Nacht. 



Wechsel der Zustände. 413 

Der deprimirte Kranke wacht zur gegebenen Zeit wider sonstige Ge- 
wohnheit sehr früh auf und ist nun manisch; der Erregte fühlt sich 
eines Morgens müde, abgeschlagen, gehemmt. Häufiger sieht man 
den Wechsel der Zustände sich schon von langer Hand vorbereiten. 
Der Gesichtsausdruck und die Haltung des bis dahin deprimirten 
Kranken wird allmählich freier, sein Auge lebhafter; Esslust und 
Ernährung heben sich. Seine Haut gewinnt die frühere Spannung 
seine Bewegungen ihre Spannkraft wieder. Nach und nach wird 
er zugänglicher, zeigt mehr Antheilnahme für seine Umgebung, 
beginnt sich andauernder zu beschäftigen, fühlt sich frischer und 
wohler, äussert die Sehnsucht nach Freiheit und Berufsthätigkeit, 
„nach Frühling und Waldesgrün", fasst seine Entlassung ins Auge 
und macht oft längere Zeit hindurch den Eindruck eines Genesenden 
Eine entlassene Kranke schrieb in diesem Zustande, sie wolle als 
Wärterin eintreten, „aber nur auf der ruhigen Abtheilung". 

Die krankhafte Natur der anscheinenden Besserung deutet sich 
oft schon jetzt an. „Es geht mir unnatürlich gut," erklärte mir eine 
später durch Selbstmord endende Kranke; sie fühle sich um Jahre 
verjüngt, schlafe ganz kurze Zeit und sei dabei doch immer frisch: 
„so kann es doch eigentlich nicht weiter gehen". Einzelne Hand- 
lungen tragen vielleicht bereits einen manischen Anstrich, während 
im ganzen noch die Zeichen der Hemmung überwiegen. Ich be- 
handelte eine Kranke, die nach schwerer Depression trotz völliger 
Besonnenheit kaum im Stande war, ein Wort hervorzubringen, dabei 
körperlich aufblühte, häufig lächelte und zum allgemeinen Erstaunen 
plötzlich blitzschnell eine Ohrfeige austheilte. Eine Dame, die noch 
von schweren Yerfolgungsideen geplagt wurde, erfasste unversehens 
eine Bauersfrau, um mit ihr um den Tisch herumzutanzen. Eine 
andere hatte, als sie verzweifelnd an einem Putzgeschäfte vorüber- 
ging, den Einfall, sich ein Ballkleid zu kaufen, und erschien zur 
grössten Verwunderung ihrer Angehörigen in demselben zwei Tage 
später auf einem Balle, den sie bereits abgesagt hatte. Mehr und mehr 
gewinnt dann die gehobene Erregung die Oberhand. „Charfreitag 
ist heute, aber bei mir ist schon Ostern geworden," schrieb eine 
Kranke in ihr Tagebuch. 

In ähnlicher Weise spielt sich die entgegengesetzte Wandlung 
ab. Das Körpergewicht, welches sich trotz der Erregung in der 
letzten Zeit gehoben hatte, beginnt langsam wieder zu sinken. Nun 



414 IX. Das manisch-depressive Irresein. 

lässt die Yielgeschäftigkeit allmählich nach ; die grossen Pläne treten 
in den Hintergrund; der Kranke hat „keinen solchen Muth mehr"'; 
die Stimmung wird ruhiger, ernster, trüber. Ein junger Jurist, der 




Schriftprobe Xu. Manisch-depressives Irresein: Erregung nach Streit 
mit einer Wärterin (13. 11. 92, Mittags 2 U.). 

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Schriftprobe Xlü. Depression (14. II. 92, Morgens 8 U.). 

in der Erregung eine Preisarbeit verfasst hatte, besass in der folgenden 
Yerstimmung nicht den Muth, sie einzureichen. Zum Glücke kehrte 
die Erregung noch rechtzeitig wieder, und er gewann den Preis. 
Hie und da tauchen einzelne Betrachtungen über getäuschte Hofl- 



Wechsel der Zustäude. 



415 



nungen, verfehlte Anläufe, schwere Lebenserfahrungen auf; die Be- 
wegungen werden langsamer, schlaffer, kraftloser, der Gesichtsausdruck 
matt, abgespannt, der Blick müde, und nun treten auch alle die 
übrigen Erscheinungen der früheren Depressionszustände eine nach 
der andern wieder hervor. 

Der gesetzmässige Verlauf dieser allmählichen Uebergänge ist 
oft in hohem Grade schlagend. Bis in die kleinsten Einzelheiten der 
Lebensführung, Kleidung, Haartracht, in alle Neigungen und Ab- 
neigungen hinein pflegt sich der durchgreifende Gegensatz der Zu- 
stände zu erstrecken, so dass man glauben möchte, zwei vollständig 
verschiedenartige Menschen vor sich zu haben. Sehr deutlich wird 
das bei Vergleichung der Figuren 1 und 2 auf Tafel VII, welche 



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Hypomanie | Hemmung 



Hypomanie | 

Curve XL 

Manisch-depressives Irresein: 2 Doppelanfälle 



Hemmung | 



dieselbe Kranke einmal im Stupor und wenige Wochen später in 
hypomanischer Erregung darstellt, das letztere Mal mit riesigem 
Strausse an der Brust und geziertem Lächeln. Ebenso sind die 
Schriftproben XII und XIII geeignet, diesen Wechsel zu zeigen. 
Die erste mit den flüchtigen, zusammenhangslosen, stark abge- 
kürzten Zügen ist in der Erregung nach einem Streite mit der 
Wärterin geschrieben; die zweite dagegen, welche in der kleinen, 
gedrängten, stark geneigten Schrift die eingetretene Depression an- 
deutet, stammt vom Morgen des nächsten Tages. Auch der Unter- 
schied in Ton und Inhalt der kleinen Briefe ist ungemein be- 
zeichnend. 



416 IX. Das manisch-depressive Irresein. 

Den Gang des Körpergewichtes in zwei Doppelanfällen von 
einer Kranken mit leichter Hypomanie imd einfacher Hemraimg 
zeigt die Curve XL Wir erkennen, wie dasselbe während der Er- 
regung ansteigt und genau mit dem Einsetzen der Verstimmung 
wieder sinkt. 

Die Prognose des manisch-depressiven Irreseins ist für den 
einzelnen Anfall eine günstige. Seit langer Zeit gelten namentlich 
die Heilungsaussichten bei manischer Erregung als recht gute. In 
der That kann man auch nach sehr langer Dauer der Erregung oder 
Yerstimmung bei zuverlässiger Diagnose noch mit grosser Wahr- 
scheinlichkeit auf völlige Wiederherstellung hoffen. Insbesondere 
darf man sich nicht durch die anscheinend während der Manie oder 
nach schwerer Tobsucht öfters bestehende geistige Trägheit täuschen 
lassen, die gewöhnlich nur der Ausdruck der Denkhemmung ist 
und sich später, wenn auch langsam, völlig wieder auszugleichen 
pflegt. Dagegen müssen wir es in jedem Falle, der dem Formen- 
kreise des manisch-depressiven Irreseins angehört, für äusserst 
wahrscheinlich halten, dass der erste Anfall nicht der letzte sein 
wird, sondern dass die Krankheit sich mehrfach oder selbst sehr 
häufig im Leben wiederholen wird. Leider lässt sich der Zeitpunkt 
der Wiederkehr, wenn sich nicht schon eine gewisse Regelmässig- 
keit herausgestellt hat, bis jetzt auch nicht annähernd voraussagen. 
Im allgemeinen freilich dürfte bei den sehr früh und ohne äusseren 
Anlass einsetzenden Fällen auf vielfache Wiederkehr der Anfälle 
mit kurzen Pausen zu rechnen sein. Tritt jedoch das Leiden erst 
später und im Anschlüsse an tiefer greifende Schädigungen, etwa 
im Wochenbette, auf, so pflegen die späteren Anfälle weniger zahl- 
reich zu sein. Im Klimakterium muss man auf die Wiederkehr 
früherer Anfälle gefasst sein; die Formen, die in diesem Alter zu- 
erst auftreten, schienen mir eine gewisse Neigung zu mehrfacher 
Aneinanderreihung wechselnder Anfälle zu haben. 

Auch bei sehr langer Dauer der Krankheit entwickelt sich kein 
eigentlicher Schwachsinn, wenn die Anfälle selbst in milden Formen 
verlaufen. Im Gegentheil giebt es zahlreiche derartige Kranke, die 
in ihren Zwischenzeiten recht tüchtige geistige Leistungen aufzuweisen 
haben. Kahl bäum hat diese leichteren Gestaltungen der Krankheit 
als „Cyclothvmie" den schwereren, zum Schwachsinn führenden 
gegenübergestellt, die er als „Yesania typica circularis'' bezeichnete. 



Prognose. 



4r 



Von der Berechtigung einer derartigen grundsätzlichen Scheidung 
habe ich mich nicht zu überzeugen vermocht, zumal wir in dem- 
selben Krankheitsverlaufe ganz leichte und sehr schwere Anfälle 
nach einander auftreten sehen. Auch giebt es Kranke genug mit 
heftigen, aber seltenen Tobsuchtsanfällen, die keine Einbusse ihrer 
geistigen Fähigkeiten erkennen lassen. Es ist jedoch richtig, dass 
namentlich sehr lange anhaltende und häufige, schwere Krankheits- 
anfälle auf die Dauer nicht ohne schädigenden Einfluss bleiben. 
Solche Kranke sind während der Zwischenzeiten zwar besonnen, 
orientirt, behalten ein leidliches Gedächtniss, aber sie werden 



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Curve XL 

Manisch-depressives Irresein. Rascher, ununterbrochener Wechsel von Tobsucht und Stumpfheit. 
Bei jedem Einsetzen der Erre^ng Sinken des Körpergewichtes. 



schliesslich dauernd urtheilslos. reizbar, ungemein schwankend in 
ihrer Stimmung, oder stumpf, gleichgültig und willenlos. Eegel- 
mässig handelt es sich dabei um Kranke, bei denen das Leiden in 
der Entwicklungszeit begonnen hat, während die später einsetzenden 
Formen meistens leichter verlaufen. 

Eine ganz besonders ungünstige Bedeutung dürfte die Kürze 
der Zwischenzeit zwischen den Anfällen haben. Wir kennen 
eine kleine Gruppe von Fällen, bei denen Anfälle wie Zwischen- 
zeiten- nur wenige Wochen andauern, so dass ein ziemlich 
regelmässiger Wechsel zwischen Erregung und Beruhigung ent- 
steht Das eigentliche Krankheitsbild ist fast immer das einer 

Kraepelin, Psychiatrie. 6. Aufl. 11. Band. -' 



418 IX. Das manisch-depressive Irresein. 

ganz acut sich entwickelnden und rasch verlaufenden Tobsucht. 
Beim weiblichen Geschlechte schliesst sich der Ausbruch der- 
selben häufig an die Menstrualperioden an, in der "Weise, dass 
mit dem Eintritte der Menses oder kurz vorher auch der Anfall 
beginnt, um dann etwa 1 — 2 Wochen anzudauern, bis er einer ge- 
wöhnlich etwas längeren freien Zwischenzeit weicht (menstruelles 
Irresein). Nachdem höchstens leichte Andeutungen des beginnenden 
Anfalles, grundloses Lächeln, Blitzen der Augen, Herumwandern, 
voraufgegangen sind, werden die Kranken von einem Tage zum 
andern, oft mitten in der Nacht, unruhig, aufgeregt, verwirrt, stark 
ideenflüchtig, sind in gehobener Stimmung, reizbar und zeigen leb- 
haften Beschäftigungsdrang. Sie tanzen und singen, fangen an, zu 
zerreissen und zu schmieren, ihre Umgebung zu necken, sind oft 
geschlechtlich stark erregt, essen in ihrer Unruhe wenig und schlafen 
fast gar nicht. Das Körpergewicht nimmt dabei regelmässig 
rasch ab, bisweilen um 5 — 8 Pfund in 24 Stunden (Fürstner). 
Die Curve XI veranschaulicht den Gang desselben während einer 
längeren Keihe von Anfällen. 

Der Eintritt der Beruhigung vollzieht sich in der Regel ebenso 
schnell wie derjenige der Erregung, wenn man auch meist schon 
gegen das Ende des Anfalles eine leichte Abnahme der Ideenflucht 
und der Unruhe bemerken kann. Mehrfach schien mir die arffäng- 
lich heitere und übermüthige Stimmung späterhin mehr reizbar und 
unwirsch zu werden. Der Kranke ist nun mit einem Male geordnet, 
aber auffallend still, gleichgültig, stumpf und gewinnt in der Regel 
keine vollständige Einsicht in die krankhafte Natur seines Zustandes, 
wenn er sich auch vieler Einzelheiten desselben noch gut erinnert. 
Vielmehr sucht er die überstandene Aufregung als etwas ganz Harm- 
loses oder als durch die Umgebung, die Zurückhaltung in der An- 
stalt und dergl. veranlasst hinzustellen. Eine gewisse körperliche 
Erholung pflegt sich dann rasch zu vollziehen, doch bleibt das 
Körpergewicht auch während der nun folgenden Zwischenzeit häufig 
niedriger, als in früheren, gesunden Zeiten. 

Gerade diese Form führt gewöhnlich ziemlich rasch zur Ver- 
blödung, wenn nicht nach einer Reihe von Anfällen ein Stillstand 
des Leidens eintritt. In diesem Falle pflegen späterhin neue Gruppen 
von Anfällen aufzutreten, die durch längere Zwischenzeiten von 
einander geschieden sind. Folgen die Anfälle dauernd rasch auf 



Erkennung. 419 

einander, so zeigen sie regelmässig die Neigung, sich im Laufe der 
Zeit immer mehr auszudehnen, und es kommt auf diese Weise all- 
mählich zu einem Zustande dauernder ideenflüchtiger Verwirrtheit 
und Aufregung, der nur hie und da in unregelmässigen, selteneren 
Zwischenräumen durch plötzlich eintretende und ebenso plötzlich 
wieder abschneidende ruhigere Zeiten unterbrochen wird. 

Das gesammte Seelenleben der Kranken pflegt bei diesem Ver- 
laufe sehr empfindlich zu leiden. Verstand und Gedächtniss nehmen 
stark ab, wenn die Kranken auch bisweilen in den Zwischenzeiten 
noch durch einzelne Ueberbleibsel aus gesunden Tagen überraschen. 
Das ürtheil über die Umgebung und namentlich über den eigenen 
Zustand ist stets äusserst unklar: die Kranken halten sich schon 
am ersten Tage der eingetretenen Beruhigung für völlig gesund und 
drängen auf Entlassung. Ebenso hat die gemüthliche Seite aus- 
nahmslos sehr gelitten. Ist auch oft die äussere Form ihrer Gefühls- 
beziehungen^ annähernd wenigstens, die frühere geblieben, so ver- 
mag sie doch den tieferblickenden Beobachter nicht über die innere 
Leere und Theilnahmlosigkeit dieser schwachsinnig gewordenen 
Kranken hinwegzutäuschen. 

Die Erkennung des manisch-depressiven Irreseins ist leicht 
in denjenigen Fällen, in denen bereits eine Reihe von wechselnden 
oder gleichartigen Anfällen voraufgegangen ist. Immerhin ist zu 
bemerken, dass auch in der Paralyse und in der Dementia praecox 
ein ähnlicher "Wechsel zwischen Erregung und trauriger Verstimmung 
oder Stupor vorkommen kann wie hier. Die Unterscheidung hat in 
solchen Fällen die besonderen klinischen Zeichen der Anfälle selbst 
zu